XXXII Konferencja „Postępy w anestezjologii, intensywnej terapii i leczenia bólu”
21
0
0
Pełen tekst
(2) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. #JPFUZD[OFK,# CZZXTQØĕOBTPXBOF[FʯSPELØX/$/ OSHSBOUV#/; Wyniki W badanej grupie pacjentów z aSAH skurcz wystąpił u 18 osób. W tej grupie stwierdzono istotnie wyższe wartości CBFV (54,39±25,48 (cm/s) vs. DNT p=0,003) oraz istotnie wyższe wartości amplitudy zmian objętościowych tętniczej krwi mózgowej (p=0,022), w porównaniu do pacjentów bez skurczu naczyniowego. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w ABP pomiędzy obiema grupami. U pacjentów ze skurczem naczyniowym zaobserwowano również istotnie niższe wartości oporu naczyń mózgowych w porównaniu z pacjentami bez skurczu (1,51±1,09 (mmHg s/cm) vs. 2,32±1,24 (mmHg TDN p=0,006). Zaobserwowano istotnie niższe wartości CrCP (8,11±7,86 (mmHg)) w porównaniu z CrCP w grupie bez TLVSD[V p=0,04. Wnioski Kluczową strategią terapeutyczną u chorych z ostrym uszkodzeniem mózgu jest utrzymanie przepływu krwi w mózgu, tak aby dostarczanie tlenu i glukozy odpowiadało potrzebom metabolicznym. Podczas gdy niewystarczający przepływ krwi mózgowej prowadzi do uszkodzenia komórek i rozwoju stref niedokrwiennych, nadmierny przepływ krwi może prowadzić do uszkodzenia poprzez obrzęk naczyniowy i/lub krwotok śródczaszkowy. Dlatego też dąży się do utrzymania takiego gradientu ciśnienia w całym łożysku naczyń mózgowych – określanego jako mózgowe ciśnienie perfuzyjne (ang. cerebral perfusion pressure – CPP) – który zapewni odpowiedni do potrzeb metabolicznych przepływ krwi. Klinicznie CPP jest określany jako różnica między dwiema mierzalnymi wielkościami: ABP i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ang. intracranial pressure – ICP). Definicja CPP jest przydatna, ale pomija skutki aktywnego napięcia ściany naczyń. W rzeczywistości prawdziwy gradient ciśnienia napędzający przepływ krwi mózgowej to różnica pomiędzy ABP a CrCP. CrCP to krytyczne ciśnienie zamykające krążenie mózgowe. Przepływ krwi mózgowej ustaje, gdy ABP spada poniżej CrCP, co z kolei zależy zarówno od ICP, jak i aktywnego napięcia ściany w małych tętniczkach i zwieraczy przedkapilarnych. W badaniach podczas skurczu naczyń mózgowych obserwowano znaczny spadek CrCP. Zakładając niewielkie zmiany ICP, zmiany CrCP mogą odzwierciedlać zmniejszone napięcie naczynioruchowe i związane z tym rozszerzenie małych miąższowych naczyń tętniczych w obszarze o niskiej perfuzji, ale dystalnie od skurczu. Może to również świadczyć o zaburzeniach autoregulacji. Ocena mikrokrążenia poprzez CrCP może stanowić użyteczne narzędzie w diagnostyce i ocenie podejmowanych działań terapeutycznych u chorych z aSAH.. EPIZODY DESATURACYJNE U PACJENTÓW Z KRWOTOKIEM PODPAJĘCZYNÓWKOWYM Z PĘKNIĘTEGO TĘTNIAKA A WCZESNE WYNIKI LECZENIA Burzyńska M1 | Uryga A2 | Kasprowicz M2 | Kędziora J3 | Kübler A4 1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Wydział Podstawowych Problemów Techniki Katedry Inżynierii Biomedycznej Politechniki Wrocławskiej 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 4 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Wstęp Jednym z głównych celów terapii stosowanej u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka (ang. aneurysmal subarachnoid haemorrhage – aSAH) jest zapewnienie prawidłowej perfuzji mózgu w celu zaspokojenia jego potrzeb metabolicznych. Brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a jego dostarczeniem do mózgu może prowadzić do hipoksji, która jest jedną z przyczyn wczesnych uszkodzeń mózgu (ang. early brain injury – EBI). Monitorowanie regionalnego utlenowania mózgu z wykorzystaniem nieinwazyjnej metody spektroskopii w bliskiej podczerwieni (ang. near infrared spectroscopy – NIRS) może wspomóc terapię pacjentów z aSAH poprzez wczesne wykrywanie lokalnych spadków saturacji mózgu. Materiał i metody W badaniach analizowano grupę 38 pacjentów hospitalizowanych z powodu aSAH na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Mediana wieku w badanej grupie wynosiła 57±22 lata. Regionalne utlenowanie mózgu (rSO2) monitorowano za pomocą NIRS (Casmed Fore-Sight). Epizody desaturacji mózgu definiowano jako czas, w którym wartości rSO2 były poniżej 60% przez okres co najmniej 30 minut. Wczesne wyniki leczenia oceniono w skali Glasgow Outcome Scale (GOS). Rozległość krwotoku oceniono w skali Hunta-Hessa (H-H). Wyniki Epizody desaturacyjne wystąpiły u 17 pacjentów (44% gruQZ VڀPTØC[EJBHOP[PXBOPKFQPPCVTUSPOBDINØ[HV BڀXڀQS[ZQBELBDIUZMLPQPKFEOFKTUSPOJFNØ[HVɭNJFSUFMOPʯʉ w grupie chorych z regionalną desaturacją mózgu wynosiła 35%. Stwierdzono istotne różnice w ocenie ciężkości krwotoku pomiędzy pacjentami, u których wystąpiły epizody desaturacyjne (H-H: 4) w stosunku do pacjentów, u których desaUVSBDKJOJFTUXJFSE[POP )) p=0,016. Zaobserwowano gorsze wczesne wyniki leczenia w grupie osób z regionalnymi FQJ[PEBNJEFTBUVSBDZKOZNJ (04 XڀPEOJFTJFOJVEPHSVQZCF[FQJ[PEØX (04 p=0,013. Łączny czas trwania epizodów desaturacyjnych wyniósł (h:min) 4:18 (2:40–6:13) po stronie ipsilateralnej do tętniaka oraz 6:26 (1:28–10:35) dla strony kontralateralnej. Na podstawie krzywej ROC stwierdzono, iż łączny czas trwania epizodów desaturacyjnych po stronie. 128. © Evereth Publishing, 2019.
(3) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. LPOUSBMBUFSBMOFKKFTUQSFEZLUPSFNOJFLPS[ZTUOZDIXD[FTOZDIXZOJLØXMFD[FOJB "6$ p=0,039). Wnioski Przedstawione wyniki badań wskazują, iż w grupie pacjentów z aSAH, u których stwierdzono występowanie epizodów desaturacyjnych, wystąpiły niekorzystne wczesne wyniki leczenia. Związek pomiędzy zaburzeniami regionalnego utlenowania z rokowaniami pacjentów z aSAH jest wskazaniem do rozszerzenia monitorowania o NIRS i może przyczynić się do lepszego rokowania w tej grupie chorych.. ZAKAŻENIA ODCEWNIKOWE I INNE ZAKAŻENIA ŁOŻYSKA KRWI U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO WE WROCŁAWIU Duszyńska W1 | Litwin A2 | Zajączkowska K3 | Fułek M3 | Zaborowska J3 | Hebda B3 | Tomaszewski J3 1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Laboratorium Mikrobiologiczne Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 3 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Wstęp Dane z piśmiennictwa wskazują, że „odcewnikowe” zakażenia krwi mogą stanowić nawet 48% szpitalnych zakażeń łożyska krwi diagnozowanych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii (OIT). W Polsce szpitalne zakażenia krwi stwierdzano u 6,3% pacjentów, a w badaniu europejskim HELICS – u 3,4%. Opisywano redukcję, a nawet eliminację tzw. odcewnikowych zakażeń krwi po wdrożeniu standardów profilaktyki oraz monitorowania. Cel Ocena częstości występowania sepsy, zakażenia łożyska krwi (potwierdzonego dodatnim posiewem mikrobiologicznym), czynników etiologicznych zakażenia łożyska krwi, zakażeń związanych z cewnikiem w żyle centralnej – tzw. odcewnikowych (CLABSI) oraz przestrzegania elementów prewencyjnych „CLA-BSI bundles”. Analiza częstości występowania CLA-BSI oraz porównanie danych z wynikami raportów międzynarodowych i opublikowanymi badaniami własnymi. Materiał i metody Badanie przeprowadzono prospektywnie (1 stycznia 2018 roku – 31 grudnia 2018 roku) w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii we Wrocławiu. Oceniano: ogólną częstość występowania sepsy o różnej etiologii, w tym potwierdzonej dodatnim posiewem krwi, oraz BSI/1000 osobodni hospitalizacji, wykorzystanie cewników (C-UR), częstość występowania CLA-BSI/1000 cewnikodni, profil mikrobiologiczny zakażeń i czynniki prewencyjne. Wyniki W grupie 578 pacjentów (K – 219/M – 359) podczas 5829 osobodni hospitalizacji potwierdzone zakażenie łożyska krwi zdiagnozowano u 119 chorych (20,58%), w tym CLA-BSI – u 18 (3,11%) chorych, pozostałe – u 101 (17,47%). Sepsę przy przyjęciu stwierdzono u 134 osób (23%), w trakcie pobytu – u 88 (15%). Zakażenie łożyska krwi (BSI) inne niż CLA-BSI zdiagnozowano u 36 kobiet i 65 mężczyzn, 66 pacjentów chirurgicznych (65,35%) i 35 internistycznych (34,65%). CLA-BSI stwierdzono u 10 (55,56%) pacjentów chirurgicznych i 8 (44,44%) internistycznych. Częstość występowania BSI/1000 PTPCPEOJIPTQJUBMJ[BDKJXZOPTJB OBUPNJBTUD[ʒTUPʯʉXZTUʒQPXBOJB$-"#4*DFXOJLPEOJo $63XZOPTJP 1BUPHFOBNJ#4*CZZ.3$/4o HSPOLPXDF[PDJTUF ʇD[OJF[ڀ.34" o Acinetobacter baumannii.%3o CandidaTQQo Escherichia colio Enterococcus spp. – 5,27%, Klebsiella pneumoniae – 6,14%, Pseudomonas aeruginosa – 3,51%. Najczęstszymi patogenami CLA-BSI były: MRCNS – 35%, Klebsiella pneumoniae ESBL(+) – 20%, Acinetobacter baumannii MDR – 15%, Candida spp. – 15%. Częstość występowania CLA-BSI/1000 w obserwowanym okresie (3,45) była niższa niż w 2010 roku (4,01), a także w porównaniu do raportu INICC z 2016 roku (4,11) oraz wyższa w stosunku do raportu NHSN z 2010 roku (1,4) i ECDC (1,7), a także badań własnych z 2017 roku (1,63). Ocena pakietów prewencyjnych u 552 chorych z cewnikiem w żyle centralnej wykazała przestrzeganie >90% w przypadku zachowania jałowości podczas zakładania, stosowania chlorheksydyny do odkażania skóry, konieczności utrzymywania cewnika, odnotowania czasu założenia, jałowego przepłukiwania układu. Elementy paLJFUVPڀOJFXZTUBSD[BKʇDZNQS[FTUS[FHBOJVUPNZDJFDJBBDIVTUFD[LBNJ[ڀDIMPSIFLTZEZOʇo EPCSZTUBOPQBUSVOLVo PQBUSVOFLTUFSZMOZo Wnioski 1. Potwierdzone zakażenia łożyska krwi stanowią ważny problem epidemiologiczny, gdyż dotyczą ponad 20% chorych leczonych w OIT. 2. Znaczący udział gronkowców CNMR i MRSA, a także Candida spp. w patogenezie BSI związany jest z faktem, iż występują one częściej u pacjentów chirurgicznych niż internistycznych. 3. Duży odsetek szczepów wieloopornych, takich jak Acinetobacter baumannii, Klebsiella ESBL+ w patogenezie CLA-BSI jest odzwierciedleniem aktualnej sytuacji epidemiologicznej oddziału/szpitala. 4. Infekcje tzw. odcewnikowe w badanym materiale stanowią niewielki odsetek zakażeń łożyska krwi, jednak obserwowany wzrost ich częstości występowania wymaga wdrożenia czynników prewencyjnych. 5. Monitorowanie pakietów prewencyjnych pozwala na ujawnienie elementów o niedostatecznym przestrzeganiu, mogących mieć wpływ na liczbę zakażeń związanych z obecnością cewnika.. © Evereth Publishing, 2019. 129.
(4) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. ZAKAŻENIA DRÓG ODDECHOWYCH U PACJENTÓW ODDZIAŁU INTENSYWNEJ TERAPII UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO WE WROCŁAWIU Duszyńska W1 | Idziak M1 | Smardz K2 | Burkot A2 | Latocha A2 | Bodkowski F2 | Jodłowski G2 1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Wstęp Dane z piśmiennictwa wskazują, że infekcje dróg oddechowych stanowią znaczący odsetek zakażeń u pacjentów przyjmowanych i leczonych w oddziale intensywnej terapii (OIT). Zapalenia płuc nabyte podczas hospitalizacji w OIT są najczęstszą postacią kliniczną zakażeń szpitalnych i dotyczą około 25% chorych. Redukcję zapalenia płuc u osób wentylowanych mechanicznie stwierdzano po wdrożeniu standardów profilaktyki oraz monitorowania. Cel Ocena częstości występowania przedszpitalnego zapalenia płuc (CAP), szpitalnego zapalenia płuc (HAP) oraz zapalenia płuc u pacjentów wentylowanych mechanicznie (VAP) i elementów zapobiegania VAP oraz porównanie danych z wynikami raportów międzynarodowych i opublikowanymi badaniami własnymi. Materiał i metody Badanie przeprowadzono prospektywnie (1 stycznia 2018 roku – 31 grudnia 2018 roku) w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Oceniano: ogólną częstość występowania infekcji dróg oddechowych, gęstość VAP/1000 dni wentylacji, wykorzystanie wentylacji (V-UR), profil mikrobiologiczny zakażeń i elementy zapobiegania. Wyniki Wśród 578 pacjentów (K – 219/M o PTPCPEOJIPTQJUBMJ[BDKJ [BQBMFOJFQVDSP[QP[OBOPVڀDIPSZDI *OGFLDKFESØHPEEFDIPXZDIQS[Z przyjęciu do OIT stwierdzono u 76 chorych (13%), w tym CAP u 34 (5,9%), a HAP – u 42 (7,3%). Podczas leczenia w OIT HAP rozpoznano u 10 chorych (1,7%), natomiast VAP (podczas 4660 dni wentylacji) u 50 chorych (8,65%), ponadto zakażenia górnych dróg oddechowych u 35 chorych (6%). Szpitalne zapalenia płuc występowały częściej u pacjentów chirurgicznych niż internistycznych. Wykorzystanie wentylacji mechanicznej (V-UR) wynosiło 79,96%. Częstość występowania VAP/1000 osobodni wentylacji określono na 10,8. Patogenami wywołującymi CAP były: MSSA (ang. methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) – 45%, Escherichia coli – 8,5%, Streptococcus pneumoniae – 6%, Enterobacteriaceae – 6%, Pseudomonas aeruginosa – 4%, MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus) – 2%, Chlamydia pneumoniae – 2%. Patogenami przyczyniającymi się do rozwoju HAP były: Acinetobacter baumannii MDR – 15%, Klebsiella pneumoniae ESBL(+) – 12%, MSSA – 11%, Enterobacteriaceae – 11%, Klebsiella pneumoniae ESBL(-) – 9%, Pseudomonas aeruginosa – 9%, MRSA – 9%, inne Gram-ujemne ESBL(-) – 6%. Najczęstszymi patogenami wywołującymi VAP były: Acinetobacter baumannii MDR – 45%, Klebsiella pneumoniae ESBL(+) – 13,5%, MRSA – 8%, Pseudomonas aeruginosa – 8%, Enterobacteriaceae – 7%. Częstość występowania VAP/1000 osobodni wentylacji w obserwowanym okresie (10,8) była niższa niż w 2010 roku (18,2), a także w porównaniu do raportu INICC z 2016 roku (13,1) oraz wyższa w stosunku do raportu NHSN z 2013 roku (0,9/1,6), ECDC (3,8) oraz porównywalna z badaniami własnymi z 2013 i 2017 roku (10,3/10,36). Ocenę „VAP bundles” przeprowadzono u 236 chorych. Najczęściej przestrzeganym elementem zapobiegania tzw. odrespiratorowego zapalenia płuc było uniesienie wezgłowia łóżka (u 94%) i toaleta jamy ustnej roztworem środka odkażającego (83%), najmniej przestrzeganym elementem było odsysanie podgłośniowe (5% chorych). Wnioski 1. Zakażenia dróg oddechowych (w tym zapalenia płuc) stanowią poważny problem epidemiologiczny u pacjentów przyjmowanych i leczonych w OIT, gdyż dotyczą 30% (25%) chorych. 2. Z uwagi na profil oddziału, szpitalne zapalenia płuc stwierdzano częściej u pacjentów chirurgicznych niż internistycznych. 3. Częstość/gęstość występowania VAP utrzymuje się na wysokim poziomie i wymaga wdrożenia czynników zaradczych. 4. Monitorowanie częstości występowania zakażeń i profilu mikrobiologicznego oraz elementów prewencyjnych pozwala na znajomość epidemiologii oddziału i ujawnienie elementów profilaktyki o niewystarczającym przestrzeganiu.. OCENA WIEDZY PIELĘGNIAREK ODDZIAŁÓW ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII W ZAKRESIE PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ ODCEWNIKOWYCH KRWI Dyk D | Matusiak A | Miętkiewicz S | Nowaczyk B Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Wstęp Obecność centralnego żylnego cewnika naczyniowego (CVC) wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia zakażeń krwi. Uważa się, że jest to jedna z głównych przyczyn zachorowalności, śmiertelności i wysokich kosztów leczenia. Cel Ocena wiedzy personelu pielęgniarskiego w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii w zakresie profilaktyki tzw. zakażeń odcewnikowych krwi. Materiał i metody Badania ogólnopolskie wśród pielęgniarek oddziałów anestezjologii i intensywnej. 130. © Evereth Publishing, 2019.
(5) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. terapii w okresie od sierpnia 2016 roku do kwietnia 2017 roku. Do oceny wiedzy pielęgniarek zastosowano zmodyfikowaną polską wersję kwestionariusza ankiety, opracowaną przez Labeau i innych. Wyniki Spośród 750 rozdanych kwestionariuszy uzyskano zwrotnie 468. Kobiety stanowiły 95,73% wszystkich respondentów. Ponad 80% osób posiadało wyższe wykształcenie. Większość badanych pielęgniarek (85,9%) wcześniej odbyła szkolenie w zakresie wytycznych dotyczących CVC i tym samym ponad 82% oceniało swoją wiedzę jako dobrą lub bardzo dobrą. Głównym deklarowanym źródłem pozyskiwania informacji były wytyczne wprowadzone w szpitalach, ponadto ponad połowa (68%) respondentów znała także wytyczne międzynarodowe. Prawie wszyscy (98,5%) badani prawidłowo wskazywali, że CVC wymienia się tylko w przypadku wskazań, a nie rutynowo (co określoną liczbę dób). Wymianę czystego opatrunku transparentnego prawidłowo co 7 dni wskazało 73% badanych, włókninowego co 2 dni – 87%. Większość pielęgniarek/pielęgniarzy (79,91%) błędnie stwierdziła, że jedynym zalecanym opatrunkiem na CVC jest opatrunek transparentny. Ponad 90% respondentów dezynfekowało miejsce wprowadzenia CVC roztworem chlorheksydyny, ale jedynie niecałe 58% wiedziało, że roztworem prawidłowym jest 0,5–2% alkoholowy glukonian chlorheksydyny, a nie 2% roztwór chlorheksydyny. Ponad połowa (61,11%) poprawnie dezynfekowała odprowadzenie CVC. Większość badanych słusznie nie stosowała maści z antybiotykiem w okolicy wkłucia i prawidłowo wskazywała czas wymiany zestawów do przetoczeń. Wnioski W badaniach wskazano, że należy ujednolicić wytyczne profilaktyki tzw. zakażeń odcewnikowych krwi w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, a także prowadzić ustawiczne szkolenia personelu w tym zakresie.. CZY ZAWSZE JEST TAK JAK SIĘ WYDAJE? PUŁAPKI DIAGNOSTYCZNE U PACJENTKI Z ARDS Dyla A | Mielnicki W | Zybura J | Zając M Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ZOZ w Oławie Wstęp Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) pozostaje trudnym problemem diagnostycznym w związku ze zróżnicowanym obrazem i zmieniającym się profilem epidemiologicznym. Nawet w 90% przypadków IZW objawia się gorączką oraz ogólnoustrojową reakcją zapalną. Taki niespecyficzny obraz choroby może opóźniać diagnostykę, szczególnie u chorych spoza oczywistych grup ryzyka, bez objawów naczyniowych lub immunologicznych. Wysunięcie podejrzenia IZW jest także trudne u osób z infekcją o nieznanej etiologii. Wypracowanie własnego standardu częstego wykonywania echokardiografii przezklatkowej (TTE) u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii (OIT) może stanowić niezwykle przydatną metodę diagnostyczną. Zastosowanie TEE jest niezbędne u pacjentów z podejrzeniem IZW, pozwala potwierdzić rozpoznanie i wyselekcjonować osoby, którzy wymagają leczenia operacyjnego. Opis przypadku Zaprezentowano przypadek 33-letniej pacjentki z powikłanym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, wymagającym czujności diagnostycznej i różnicowania z wczesnym VAP. Chora została przyjęta ze Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) z powodu ciężkiej niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu zapalenia płuc. Pacjentka była dotąd zdrowa, nieobciążona chorobowo. Od 3 dni poprzedzających hospitalizację występowały u niej objawy grypopodobne (wysoka gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe), a następnie narastająca duszność. W SOR chora wymagała intubacji i wdrożenia wentylacji z wysokim stężeniem tlenu w mieszaninie oddechowej. Po kwalifikacji i wstępnej stabilizacji pacjentka została przewieziona do OIT. Przy przyjęciu stan chorej był bardzo ciężki (SOFA – 11 pkt, SAPS 3 – 63 pkt), dominował obraz ciężkiego ARDS (PaO2/FiO2 – 52, SpO2 68%). Konieczna była stabilizacja MAP wlewem noradrenaliny. W badaniu USG uwidoczniono profil B nad całymi polami płucnymi. W USG serca stwierdzono zachowaną funkcję skurczową i rozkurczową LV, brak pozytywnej odpowiedzi na płyny w dynamicznej próbie uniesienia nóg, TVR do 2,9 m/s oraz szeroką do 2,5 cm, niepodatną oddechowo IVC. W moOJUPSPXBOJVIFNPEZOBNJD[OZN-*%$PSBQJE$*o o 473*o o 477o8ڀCBEBOJBDIEPEBULPXZDI[XSBDBły uwagę podwyższone parametry zapalne: WBC – 34,2×103/uL, PCT – 16,5 ng/mL. Po zabezpieczeniu materiału do badań mikrobiologicznych wdrożono leczenie empiryczne w kierunku pozaszpitalnego zapalenia płuc (ceftriakson, lewofloksacyna) oraz oseltamiwir. Za najbardziej prawdopodobny scenariusz uznano zakażenie wirusem grypy z nadkażeniem bakteryjnym. Główny problem kliniczny stanowiła ciężka postać ARDS. Stosowano wentylację protekcyjną, zwiotczenie, prone position. W związku z cechami przewodnienia i ograniczeniem diurezy włączono terapię nerkozastępczą (SCUF). W pobranych posiewach mikrobiologicznych nie zidentyfikowano patogenu, nie potwierdzono również zakażenia wirusem grypy. Stosowano empiryczną antybiotykoterapię oraz oseltamiwir przez 5 dni. Uzyskano stabilizację i poprawę stanu pacjentki, redukcję parametrów oddechowych i amin presyjnych. W 5. dobie leczenia możliwe było włączenie chorej w tryb PAV i uwalnianie od wentylacji. W 6. dobie hospitalizacji stan pacjentki znacznie się pogorszył. Kobieta zaczęła ponownie wysoko gorączkować, doszło do nasilenia cech niewydolności oddechowej, zmiany charakteru wydzieliny w drzewie oskrzelowym, hipotonii. W badaniu hemodynamicznych zaobserwowano spadek oporu obwodowego (SVRI – 900–1000, CI – 5,. © Evereth Publishing, 2019. 131.
(6) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. SVV – 4–6%). W badaniu USG zwracały uwagę obustronne konsolidacje miąższu płucnego z obecnością płynu w obu jamach opłucnowych. Biorąc pod uwagę obraz kliniczny, okno czasowe oraz czynniki ryzyka za oczywistą przyczynę stanu pacjentki uznano wczesny VAP. Planując ponowne wdrożenie pakietu septycznego, wykonano obligatoryjne w takiej sytuacji badanie TTE. Stwierdzono ciężką, nie obserwowaną kilkanaście godzin wcześniej, niedomykalność mitralną. Rozszerzając badanie o TEE, uwidoczniono wypadnięty płatek przedni MV z zerwaniem nici ścięgnistej oraz perforację z podejrzeniem wegetacji. Włączono empiryczną antybiotykoterapię w kierunku IZW (ampicylina, kloksacylina, gentamycyna). Zastosowano restrykcje płynowe, diuretyki, redukowano wlew noradrenaliny w celu obniżenia oporu obwodowego. Pacjentkę referowano do zabiegu kardiochirurgicznego. Wskutek zastosowanego leczenia możliwa była optymalizacja stanu pacjentki, ekstubacja i uzyskanie świadomej zgody na zabieg. W 9. dobie hospitalizacji chorą przekazano do Śląskiego Centrum Chorób Serca, gdzie w tym samym dniu przeszła zabieg plastyki MV. Śródoperacyjnie potwierdzono zerwanie mięśnia brodawkowatego oraz perforację płatka przedniego zastawki. Nie obserwowano żadnych powikłań w okresie pooperacyjnym, chora po zakończeniu antybiotykoterapii została wypisana do domu. Wnioski 1. Wiele stanów zagrażających życiu może przybiegać pod postacią ciężkich infekcji. Nie należy pomijać diagnostyki różnicowej z rzadszymi sytuacjami klinicznymi. 2. Rutynowo wykonywane badanie TTE jest cennym uzupełnieniem codziennego badania pacjenta w oddziale intensywnej terapii. Poprzedzenie wdrożenia każdej nowej terapii takim badaniem pozwala upewnić się o słuszności podjętych decyzji. 3. W przedstawionym przypadku badanie TTE pozwoliło uniknąć planowanego nieprawidłowego kierunku leczenia (podaż płynów, zwiększenie dawki noradrenaliny, leczenie VAP), umożliwiło wdrożenie odpowiedniej terapii i przyczyniło się do sukcesu terapeutycznego. 4. W dążeniu do optymalnej diagnostyki konieczny jest dostęp do głowicy przezprzełykowej i możliwość wykonania badania TEE u każdego pacjenta leczonego w OIT.. CZY IDZIEMY DO PRZODU? CODZIENNOŚĆ Z PROTOKOŁEM OGRANICZENIA TERAPII DAREMNEJ NA PODSTAWIE DOŚWIADCZEŃ NOWO POWSTAŁEGO OIT Dyla A | Mielnicki W | Zybura J | Zając M Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ZOZ w Oławie Wstęp Rozwój technologii medycznych, którego oddział intensywnej terapii jest głównym beneficjentem i odbiorcą, niesie za sobą ogromne ryzyko podtrzymywania funkcji narządowych u pacjentów bez szans na wyleczenie. Unikanie terapii daremnej stanowi obecnie jedno z najważniejszych zadań lekarza zaangażowanego w leczenie krytycznie chorych. Wytyczne PTAiT dotyczące postępowania w przypadku braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów określają jasno najlepszą praktykę kliniczną w takiej sytuacji. Wydaje się jednak, że w środowisku lekarskim wprowadzanie założeń protokołu nadal stanowi trudny temat, niesie za sobą wiele obaw, a w wielu oddziałach jest praktyką niezmiernie rzadką. W prezentacji przedstawiono własne doświadczenia pracy z protokołem ograniczenia terapii daremnej w nowo powstałym oddziale intensywnej terapii w szpitalu powiatowym. Materiał i metody Analizą objęto wszystkich pacjentów leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii ZOZ w Oławie w okresie od stycznia 2018 do kwietnia 2019 roku, z wyłączeniem hospitalizacji do wytworzenia portu naczyniowego. Ryzyko chorych przy przyjęciu oceniano w oparciu o skalę SAPS II w pierwszej dobie hospitalizacji. Protokół postępowania wobec nieskuteczności podtrzymywania funkcji narządów wprowadzano zgodnie z wytycznymi PTAiT, skąd zaczerpnięto także wzór formularza. W przypadku pacjentów przekazanych z oddziałów szpitalnych w uzasadnionych przypadkach do dyskusji i współpracy zapraszani byli przedstawiciele odpowiednich specjalności. W przedstawionej analizie oceniono częstość zastosowania protokołu ograniczenia terapii daremnej, najczęstsze przyczyny wprowadzenia protokołu oraz rodzaj postępowania przy ograniczeniu terapii daremnej. Analizie poddano także dalsze losy chorych, takie jak czas przeżycia po wprowadzeniu założeń protokołu oraz możliwość kontynuowania opieki paliatywnej poza OIT. Oceniono bezpieczeństwo stosowania protokołu w aspekcie potencjalnych pretensji oraz roszczeń ze strony rodzin pacjentów. Wyniki Spośród 254 pacjentów objętych leczeniem, u 35 (13,8%) wprowadzono protokół ograniczenia terapii daremnej. Grupa ta stanowiła jednocześnie 15,8% spośród chorych, którzy przeżyli co najmniej dobę w OIT. Decyzję o ograniczeniu terapii daremnej podejmowano po 2–59 dniach hospitalizacji (mediana – 6 dni). Z założenia nie sporządzano protokołu w pierwszej dobie hospitalizacji. Grupę pacjentów objętych takim postępowaniem stanowiło 20 kobiet i 15 mężczyzn w wieku 24–96 lat (mediana – 78 lat). Skalę ryzyka przy przyjęciu na podstawie SPAS II oceniono na 35–103 punkty (mediana – 70), co odpowiadało przewidywanej śmiertelności na poziomie 17–99% (mediana – 84%). Wśród przyczyn objęcia chorych protokołem ograniczenia terapii daremnej u 25 (71,4%) wskazano nieodwracalną progresję wcześniej diagnozowanych przewlekłych niewydolności narządowych. U 8 (22,8%) dodatkowo wzięto pod uwagę współistniejące choroby przewlekłe o złym rokowaniu lub istotnie wpływające na jakość życia. Ważny i częsty element oceny terapii jako daremnej stanowiło u 22 (62,8%) pacjentów dodatkowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i niski stan neurologiczny. 132. © Evereth Publishing, 2019.
(7) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. U 4 (11,4%) przesłanki do wprowadzenia protokołu stanowiła źle rokująca choroba nowotworowa. Niemożliwy do wyleczenia problem chirurgiczny wystąpił u 2 (5,7%) pacjentów. Dodatkowo u 2 (5,7%) przytomnych, świadomych swojej sytuacji chorych wzięto pod uwagę jasną deklarację braku zgody na rozszerzenie leczenia o określone procedury medyczne. U 17 (48,6%) dodatkowy aspekt stanowił zaawansowany wiek pacjentów – powyżej 80 lat. Najczęstszą formę ograniczenia terapii stanowiło niepodejmowanie określonych procedur terapeutycznych, czyli niewdrażanie nowego leczenia lub niezwiększenie leczenia dotąd stosowanego. Znacznie rzadziej odstępowano od stosowanej terapii i były to raczej takie formy leczenia, których zaprzestanie nie wiązało się z bezpośrednim pogorszeniem stanu pacjenta. U wszystkich chorych zdecydowano o niepodejmowaniu: resuscytacji, elektroterapii serca, mechanicznego wspomagania układu krążenia, pozaustrojowego wspomagania funkcji narządów, zabiegów operacyjnych i innych inwazyjnych procedur medycznych oraz żywienia pozajelitowego. U 33 (94,3%) badanych nie przetaczano preparatów krwiopochodnych. W zakresie podaży antybiotyków u 26 (74,3%) podjęto decyzję o niewdrażaniu nowej terapii, a u 4 (11,4%) wycofano się z aktualnie stosowanego leczenia. U wszystkich pacjentów, którzy nie byli dotąd dializowani, podjęto decyzję o niewdrażaniu terapii nerkozastępczej. Pośród pozostałych u 6 wycofano się ze stosowanej terapii, a u 3 kontynuowano dotychczasowe leczenie. W zakresie wentylacji mechanicznej prowadzona była strategia utrzymania dotychczasowej terapii, bez jej eskalacji. Aminy katecholowe stosowano bez zwiększania dawek, a w przypadku MAP <50 mmHg odstawiano wlew jako nieskuteczny w utrzymaniu ciśnienia perfuzyjnego. Spośród pacjentów, u których zastosowano protokół ograniczenia terapii daremnej, 24 (68,6%) zmarło w OIT do 13 dni po wprowadzeniu protokołu (mediana przeżycia wyniosła jeden dzień). Pozostałych 11 (31,4%) chorych wypisano z OIT, ich leczenie było kontynuowane w oddziałach zachowawczych. Jeden spośród pacjentów wypisanych z oddziału intensywnej terapii przebywał od 9 miesięcy w hospicjum i był leczony jedynie paliatywnie. Kolejną pacjentkę w terminalnej fazie choroby przekazano do domu pod opiekę rodziny. Pozostali chorzy zmarli od 1 do 18 dni po wprowadzeniu założeń protokołu (mediana przeżycia łącznie wyniosła w tej grupie 8 dni). Obserwując postawę rodzin chorych objętych protokołem ograniczenia terapii daremnej, w jednym przypadku spotkano się z artykułowanym brakiem akceptacji dla takiego postępowania, nie wiązało się to jednak z żadnymi roszczeniami ze strony tej rodziny. Pozostali bliscy przyjmowali decyzję ze zrozumieniem. Wydaje się, że na dobry poziom współpracy z rodzinami ma wpływ polityka informowania o stanie zdrowia w miarę możliwości przez stałego lekarza. W przypadku znacznie obciążonych pacjentów priorytetowo traktowano przedstawienie rodzinie planu, celu terapeutycznego i granic leczenia już od początku pobytu w OIT. Wnioski 1. Protokół ograniczenia terapii daremnej jest koniecznym narzędziem, ułatwiającym pracę i podejmowanie decyzji w oddziale intensywnej terapii. 2. Decyzja o ograniczeniu terapii daremnej nie jest nigdy uwarunkowana względami organizacyjnymi, jednak pośrednio przyczynia się do redukcji kosztów i optymalizacji wykorzystania miejsc OIT. Możliwe staje się wypisanie z oddziału chorego w stanie nieoptymalnym i takie postępowanie jest akceptowane przez współpracujące oddziały szpitalne. 3. Konieczne wydaje się wprowadzenie podobnych wytycznych w innych towarzystwach naukowych, co przyczyni się do poprawy świadczeń w OIT i zapobiegnie nieuzasadnionym hospitalizacjom. 4. Wbrew wielu obawom protokół ograniczenia terapii daremnej jest bezpieczny. W powiązaniu z odpowiednią polityką rozmów z rodzinami pacjentów, jego wprowadzenie nie wiąże się z roszczeniami prawnymi.. MIEJSCE PLAZMAFEREZY W LECZENIU OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI U PACJENTKI Z HIPERTRÓJGLICERYDEMIĄ OPIS PRZYPADKU Dyla A | Zając M | Mielnicki W | Zybura J Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ZOZ w Oławie Wstęp Hipertrójglicerydemia jest trzecią co do częstości przyczyną ostrego zapalenia trzustki (OZT) w populacji zachodniej, po kamicy żółciowej i toksyczności alkoholu. Stanowi przyczynę około 10% wszystkich zachorowań, jednak jej udział wciąż narasta – w związku z siedzącym trybem życia, bogatotłuszczową dietą, otyłością, nadużywaniem alkoholu i współistnieniem cukrzycy. Jednocześnie OZT związane z zaburzeniami gospodarki lipidowej przebiega ciężej i wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań oraz zgonu. W ciężkiej hipertrójglicerydemii (TGL >1000 mg/dL) zalecane jest szybkie obniżenie poziomu trójglicerydów. Leczenie zachowawcze obejmuje interwencję żywieniową i zastosowanie leków hipolipemizujących (MCT, kwasy omega-3, fibraty, kwas nikotynowy, insulina, heparyna). Terapeutyczna afereza jest zalecana w medycznych stanach nagłych, takich jak OZT, gdzie wskazane jest obniżenie jednoczasowo zarówno poziom trójglicerydów, jak i prozapalnych cytokin. Brakuje analiz dotyczących skuteczności plazmaferezy w obniżaniu poziomu trójglicerydów, nie ma także jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o wyższość tej metody nad leczeniem farmakologicznym. Opis przypadku Przedstawiono przypadek skutecznego obniżenia poziomu trójglicerydów w surowicy przy pomocy plazmaferezy u pacjentki z ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki. 37-letnia kobieta leczona objawowo w oddziale chirurgii z powodu postaci obrzękowej ostrego zapalenia trzustki, została przyjęta do oddziału intensywnej terapii (OIT) z powodu SIRS. Pacjentka obciążona © Evereth Publishing, 2019. 133.
(8) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. alkoholizmem, nieleczonym nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami gospodarki lipidowej. Przy przyjęciu stan ogólny oceniono jako ciężki (SAPS II – 51, SOFA – 7). Dominowały objawy niewydolności oddechowej (tachypnoe kompensacyjne do kwasicy metabolicznej, wysokie ustawienie przepony utrudniające wentylację, SpO2<80%), tachykardia 120/minutę, znaczne powiększenie obwodu brzucha. W badaniach obrazowych stwierdzono: cechy obrzękowej postaci zapalenia trzustki, powiększenie i stłuszczenie wątroby, niewielką ilość płynu w obu jamach opłucnowych. USG serca wykazało hiperkinezę mięśnia sercowego. W pomiarach hemodynamicznych wysoki rzut serca z niskim oporem obwodowym (CI – 8l/minutę, SVRI – 700, SVV – 12%). W badaniach laboratoryjnych dominowały zaburzenia lipidowe, leukocytoza i nieznacznie podwyższony poziom amylazy. Wdrożono wentylację mechaniczną, wlew amin katecholowych, analgosedację, żywienie dojelitowe, profilaktykę przeciwzakrzepową i profilaktykę owrzodzenia stresowego. Korygowano zaburzenia elektrolitowe. Ze względu na narastające parametry uszkodzenia nerek i ograniczenie diurezy włączono CVVHDF z antykoagulacją cytrynianową. Jako przyczynę OZT ustalono nadużycie alkoholu oraz ciężkie zaburzenia lipidowe. Zastosowano leczenie farmakologiczne (wlew heparyny, fibraty i statyny, MCT i kwasy omega-3). W 2. dobie pobytu, w związku ze znacznym pogorszeniem wydolności narządów (SOFA – 13), przeprowadzono zabieg plazmaferezy, z użyciem filtra TPE2000 i aparatu PrismaFlex®. Wykonano jedną wymianę osocza w oparciu o masę ciała i hematokryt, z antykoagulacją heparynową i substytucją 4% albumin. Czas zabiegu ustalono na 5 godzin. Podczas terapii jednokrotnie przeprowadzono kontrolę APTT. Nie obserwowano powikłań procedury. Uzyskano spektakularny spadek lipemii (spadek TGL z 4978 mg/dL do 308 mg/dL, spadek cholersterolu z 728 mg/dL do 62 mg/dL), jednak bez wpływu na stan pacjentki. Kontynuowano leczenie objawowe hipertrójglicerydemii przez cały okres hospitalizacji. W kolejnych tygodniach stan chorej pozostawał skrajnie ciężki. Stosowano objawowe leczenie SIRS (wentylacja mechaniczna, żywienie dojelitowe, ciągła terapia nerkozastępcza, leczenie wazokonstrykcyjne). Z powodu brzusznego zespołu kompartmentowego oraz zakażonych torbieli trzustki pacjentka dwukrotnie wymagała laparotomii. Obserwowano wiele powikłań choroby podstawowej oraz terapii: kilkukrotne uogólnione zakażenia z punktem wyjścia w jamie otrzewnej, zakażenie odcewnikowe, gastroparezę i niewydolność przewodu pokarmowego, zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy w wyniku podrażnienia nerwu błędnego. Ostatecznie pacjentka zmarła z powodu wstrząsu septycznego po 74 dniach hospitalizacji. Wnioski Opis przypadku potwierdza wysoką skuteczność plazmaferezy w obniżaniu poziomu trójglicerydów w osoczu. Pozostaje dyskusyjne, czy taki rodzaj postępowania zmienia losy chorych leczonych z powodu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki.. KRANIOTOMIA WYBUDZENIOWA DO OPERACJI GUZÓW OKOLIC ELOKWENTNYCH MÓZGU. ŚWIADOMA SEDACJA Z ZASTOSOWANIEM DEKSMEDETOMIDYNY Głogowska E1 | Tabakow P2 | Fortuna W2 | Burzyńska M1 | Duszyńska W1 1 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Wstęp Kraniotomia wybudzeniowa (KW) jest obecnie „złotym standardem” postępowania u pacjentów kwalifikowanych do operacji resekcji guzów okolic elokwentnych mózgu. Konieczność śródoperacyjnego monitorowania funkcji elokwentnych oraz intelektualnych i psychologicznych mózgu wymaga zastosowania unikalnego postępowania anestezjologicznego do tych operacji. Bezpieczeństwo, komfort i satysfakcja pacjenta oraz operatora muszą być zagwarantowane. Możliwość szybkiego wybudzenia pacjenta, na żądanie neurofizjologa i operatora, oraz powrót pełnej świadomości są głównym celem postępowania anestezjologicznego w tych procedurach. Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu mózgu to podstawa w neuroanestezji i neurochirurgii. Dlatego należy unikać: hiper- i hipokapnii, hiper- i hipoksji. Trzeba zapewnić optymalną podatność, perfuzję mózgową oraz prawidłowe wartości glikemii, elektrolitów, gospodarki kwasowo-zasadowej, wolemii, Hb, Ht, temperatury ciała. Aktualnie brak jest jednoznacznie określonego, polecanego jako bezpieczny i w pełni satysfakcjonujący, okołooperacyjnego postępowania anestezjologicznego do KW. Unikalne właściwości deksmedetomidyny – α2 mimetyku, który wywołuje sen zbliżony do fizjologicznego, działa anksjolitycznie i zmniejsza odczuwanie bólu, nie powodując depresji oddechowej – otwierają możliwości zastosowania tego środka podczas KW. Materiał i metody Przeprowadzono kliniczne, prospektywne badanie obserwacyjne w celu oceny ryzyka i korzyści z zastosowania deksmedetomidyny do planowych operacji resekcji guzów mózgu u pacjentów zakwalifikowanych do kraniotomii wybudzeniowej. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej oraz świadomą zgodę chorych na udział w badaniu i procedurze. Spośród 32 osób (18–77 lat, ASA: 1–4), zakwalifikowanych przez klinicznego psychologa do KW, badaniem objęto 29, a analizie poddano 26 spośród nich. Chorzy z zespołem lękowym, depresją i słabą motywacją do tego rodzaju postępowania nie byli kwalifikowani do KW. Ciężka otyłość, trudne drogi oddechowe, ciężkie schorzenia serca i płuc oraz nietypowe ułożenie. 134. © Evereth Publishing, 2019.
(9) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. do operacji nie stanowiły przeciwwskazania do KW. Wlew deksmedetomidyny rozpoczynano po uruchomieniu monitorowania. Nie stosowano bolusa początkowego. Deksmedetomidynę podawano we wlewie ciągłym w dawce 0,2–1 mcg/ kg/minutę, aby uzyskać poziom sedacji odpowiadający w skali RASS (ang. Richmond Analgosedation Scale) poziomowi 0/-3, zależnie od etapu operacji. Przed założeniem pinów klamry Mayfielda podczas otwarcia czaszki podawano dodatkowo niewielkie dawki propofolu, a w fazie zamykania, w celu poprawy komfortu pacjenta, także niewielkie dawki midazolamu czy fentanylu. Dla zapewnienia analgezji wykonywano blokadę skalpu z zastosowaniem 0,75% ropiwakainy z adrenaliną 1:200 000. Przed nacięciem skóry podawano metamizol lub perfalgan, dodatkowo stosowano steroid i ondansetron (zmniejszenie obrzęku okołoguzowego, prewencja nudności, wymiotów), a w celu poprawy podatności i zmniejszenia traumatyzacji mózgu mannitol w dawce 0,5g/kg w infuzji trwającej około 30 minut, zakończonej przed nacięciem opony mózgu. W wybranych momentach czasowych (T0 – przed rozpoczęciem, T5, 10, 15, 30, 60 – odpowiednio: 5, 10, 15, 30 i 60 minut od rozpoczęcia wlewu oraz Tp – 60 min po zakończeniu wlewu deksmedetomidyny) odnotowywano wartości parametrów krążenia (MAP – średnie ciśnienie tętnicze, SABP – ciśnienie tętnicze skurczowe, DABP – ciśnienie tętnicze rozkurczowe – pomiar bezpośredni, HR – częstość akcji serca) i oddechowego (Sat, etCO2, PaO2, PaCO2) oraz głębokość sedacji (BIS, RASS), a także wykonywano gazometrię krwi tętniczej. Oceny warunków operacji dokonywał operator (zmodyfikowana skala Bristowa) po nacięciu opony mózgu. Ponadto oceniano: jakość monitorowanych potencjałów mózgowych, śródoperacyjnych testów neuropsychofizjologicznych i współpracy pacjenta podczas zabiegu, a także szybkość powrotu pełnej świadomości chorego po zaprzestaniu wlewu deksmedetomidyny w celu prowadzenia testów neurofizjologicznych. Ponadto odnotowywano powikłania okołooperacyjne: konieczność przyrządowego wspomagania wentylacji lub udrożnienia dróg oddechowych spowodowanych depresją oddechową, wystąpienie obrzęk mózgu, epizodów padaczkowych, nowych neurologicznych deficytów ubytkowych, nudności, wymiotów, ruchów mimowolnych, zadowolenie i komfort pacjenta oraz operatora z przeprowadzonej procedury, całkowity czas operacji, czas hospitalizacji, konieczność reoperacji. Wyniki Spośród 29 chorych włączonych do protokołu KW, u 2 konieczne było przeprowadzenie znieczulenia ogólnego z intubacją, z powodu ich nagłej rezygnacji z operacji w warunkach KW. W jednym wypadku, w czasie wstępnej fazy znieczulenia, doszło do wystąpienia niebezpiecznych ruchów mimowolnych. 26 osób poddano KW w warunkach świadomej sedacji z zastosowaniem deksmedetomidyny i blokady skalpu, zgodnie z przyjętym protokołem. Nie wykazano istotnego wpływu stosowanych dawek deksmedetomidyny na obserwowane parametry układu krążenia i oddechowego w badanych interwałach czasowych. Wykazano korelację BIS i RASS (test Spearmanna). U 4 pacjentów wystąpiły śródoperacyjnie napady drgawek, które udało się opanować roztworem lodowatej soli, podanym na powierzchnię mózgu, a KW mogła być kontynuowana. U innych 4 pacjentów obserwowano przejściowe dodatkowe ubytki neurologiczne, które ustąpiły w kolejnych kilku dniach. Wszystkie zabiegi przeprowadzono bez konieczności wspomagania wentylacji czy konwersji do znieczulenia ogólnego. Jakość badanych potencjałów mózgowych, współpracy z pacjentem, warunków w polu operacyjnym, komfort operatora i pacjenta oceniano dobrze lub bardzo dobrze. W ciągu zaledwie 2–3 minut od zaprzestania wlewu deksmedetomidyny (RASS: -2) lub 7–10 minut (RASS: -3) obserwowano powrót pełnej, świadomej współpracy z pacjentem. Nie było konieczności intubacji, wspomagania oddechu czy konwersji do znieczulenia ogólnego. 24/26 chorych było zadowolonych lub bardzo zadowolonych ze sposobu przeprowadzenia procedury i wyraziło chęć ponownego poddania się jej, gdyby zaistniała taka potrzeba. Jedynie dwóch chorych (ASA 3,4) przekazano po operacji do OIT (24 godziny) w celu obserwacji, pozostali pacjenci byli kierowani na salę pooperacyjną (2–3 godziny) i na oddział, a kilka godzin po niepowikłanej operacji mogli spożywać posiłki i być pionizowani. W dwóch przypadkach, po upływie 48 godzin, pacjenci byli wypisani do domu, pozostali byli dłużej hospitalizowani (2–30 dni, przeciętnie 14 dni), w większości z powodu braku dobrej organizacji systemowego nadzoru po wypisaniu do domu. Innych powikłań nie obserwowano. Zebrane dane i wyniki przedstawiono w tabelach i rycinach oraz w załączniku. Wnioski Kraniotomia wybudzeniowa z zastosowaniem blokady skalpu i świadomej sedacji z użyciem deksmedetomidyny, jako głównego anestetyku, bez konieczności przyrządowego udrażniania dróg oddechowych, jest bezpiecznym, dobrze tolerowanym przez pacjentów, komfortowym dla operatorów sposobem postępowania anestezjologicznego. Prezentowana metoda może być dedykowana szczególnie pacjentom z dużymi czynnikami okołooperacyjnego ryzyka anestezjologicznego, w tym chorym z ciężką niewydolnością oddechową i krążenia, trudnymi drogami oddechowymi, operowanych w nietypowych ułożeniach, a nawet wielogodzinnych (8–10 godzin) zabiegów z zastosowaniem śródoperacyjnego MRI. Należy podkreślić istotną i coraz większą rolę psychologa biorącego udział w przygotowaniu pacjenta przed operacją, jak też będącego integralnym członkiem całego zespołu operacyjnego. Buduje on zaufanie, zwiększa szansę powodzenia całego przedsięwzięcia, a także – przede wszystkim – zminimalizowania uszkodzenia wyższych funkcji intelektualnych, behawioralnych, zaburzeń psychicznych, które na równi z kalectwem fizycznym mogą wykluczyć chorego z życia społecznego i pracy. W celu jednoznacznego określenia skutecznego i bezpiecznego sposobu okołooperacyjnego postępowania do KW potrzebne są dalsze obserwacje.. © Evereth Publishing, 2019. 135.
(10) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. KRYTYCZNE ZWĘŻENIE DRÓG ODDECHOWYCH W PRZEBIEGU INFEKCJI GRZYBICZEJ U DZIECKA Z ANEMIĄ APLASTYCZNĄ Gołębiowski W1 | Zielińska M1 | Kubica-Cielińska A2 | Chęcińska M3 | Kośmider-Żurawska M2 1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu 2 Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu 14-letnia dziewczynka była leczona w Klinice Hematologii Dziecięcej z powodu anemii aplastycznej. Leczenie choroby podstawowej powikłane było pojawieniem się infekcji grzybiczej, czego wyrazem było utrzymywanie się dodatniego poziomu antygenu Aspergillus, pomimo adekwatnej wielolekowej terapii przeciwgrzybiczej, oraz stopniowe narastanie duszności. W wykonanym wówczas badaniu tomograficznym stwierdzono koncentryczny obrzęk i pogrubienie ścian tchawicy oraz oskrzeli na całej ich długości. Pacjentka początkowo wymagała stałej tlenoterapii, a następnie – z uwagi na pogarszanie się wydolności oddechowej – konieczne było przyjęcie dziewczynki do OITD, intubacja i wdrożenie wentylacji mechanicznej. W trakcie leczenia w OITD dynamicznie narastały cechy obturacji dróg oddechowych. W kolejnym kontrolnym TK klatki piersiowej stwierdzono progresję dotychczasowych zmian, wyraźne zwężenie w okolicy podgłośniowej oraz długoodcinkowe zwężenie lewego oskrzela do wartości krytycznych 1–2 mm. Dwukrotnie u dziewczynki wykonano diagnostyczną bronchofiberoskopię z pobraniem popłuczyn oskrzelowych do badania mikrobiologicznego oraz biopsję szczoteczkową. W pobranym materiale mikrobiologicznym kilkukrotnie stwierdzono obecność Blastoschizomyces capitatus oraz Aspergillus fumigatus, czemu towarzyszył stały wzrost poziomu antygenu Aspergillus. Przez cały okres leczenia stosowano szerokospektralną terapię przeciwgrzybiczą (worykonazol, amfoterycyna B, mykamina, kaspofungina). Pomimo prowadzenia zaawansowanych technik wentylacyjnych nie uzyskano akceptowalnych parametrów utlenowania krwi, narastała hiperkapnia. Gwałtownie również narastała u pacjentki niewydolność krążenia pomimo wsparcia aminami katecholowymi i wazopresyną. Zastosowane leczenie nie przyniosło jakiejkolwiek poprawy i w 14. dobie pobytu na OITD dziewczynka zmarła.. ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH I SEPSA O ETIOLOGII NEISSERIA MENINGITIDIS SEROGRUPY C U PACJENTA PEDIATRYCZNEGO Kijańska M Oddział Pediatryczny Szpitala Wojewódzkiego im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu Wstęp Według ostatnich danych z 2017 roku, KOROUN (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego) potwierdził laboratoryjnie 204 przypadki inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM). Zapadalność u dzieci poniżej 5. roku życia wyniosła 4,89/100 000 i była najwyższa u dzieci poniżej 1. roku życia. Wyższą zapadalność obserwowano także u osób w wieku 5–9 i 15–19 lat. Inwazyjna choroba meningokokowa może przebiegać pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a także pod postacią sepsy. Czynnikiem etiologicznym jest bakteria otoczkowa Neisseria meningitidis. Źródłem zakażenia jest człowiek chory oraz bezobjawowy nosiciel. Zarażenie następuje drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni lub pośredni. W Polsce zakażenia najczęściej wywołuje Neisseria meningitidis serogrupy B i C. Choroba ma uogólniony charakter i piorunujący przebieg, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością i dużym odsetkiem trwałych skutków odległych. Początkowe objawy infekcji mogą być niejednoznaczne, co często opóźnia prawidłowe postępowanie. W niniejszej pracy przedstawiono przebieg, diagnostykę i leczenie inwazyjnej choroby meningokokowej u 3-letniego dziecka. Opis przypadku 3-letni chłopiec został skierowany do Oddziału Pediatrycznego z powodu gorączki do 39°C, utrzymującej się od czterech dni, z towarzyszącymi wymiotami i kaszlem. Tuż przed przyjęciem dziecko było podsypiające, apatyczne, miało osłabiony apetyt i pragnienie. Pacjent był szczepiony według kalendarza szczepień, nie wykonano szczepienia przeciwko meningokokom. Dziecko przebywało na stałe z matką w Ośrodku Rehabilitacyjno-Readaptacyjnym. W chwili przyjęcia chłopiec był w stanie ogólnym ciężkim, podsypiający, postękujący, wydolny krążeniowo i oddechowo (temperatura ciała 36,8°C, czynność serca miarowa o częstości 80/minutę, saturacja 95%, ciśnienie tętnicze w granicach normy). W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladą skórę o obniżonej sprężystości, podsychającą błonę śluzową jamy ustnej, zaczerwienione gardło, nad polami płucnymi obecny był szmer pęcherzykowy zaostrzony i furczenia. Obecne były dodatnie objawy oponowe (sztywności karku, Kerniga oraz Brudzińskiego górny i dolny). Pobrano badania laboratoryjne krwi, badanie ogólne moczu, zlecono RTG klatki piersiowej. W znieczuleniu ogólnym wykonano punkcję lędźwiową. Uzyskano także posiewy krwi, moczu i płynu mózgowo-rdzeniowego. Zabezpieczono próbkę krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w celu przesłania do KOROUN. Natychmiast po pobraniu badań laboratoryjnych włączono 136. © Evereth Publishing, 2019.
(11) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. antybiotykoterapię zgodnie z wytycznymi empirycznego leczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ceftriakson i wankomycyna). Stosowano także glikokortykosteroid (pierwszą dawkę podano przed włączeniem antybiotykoterapii), 20% mannitol, leki przeciwgorączkowe oraz nawadnianie pozajelitowe. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie stężenie białka CRP (17,13 mg/dl przy normie do 0,5 mg/dl), bez zaburzeń hemostazy. W badaniu ogólnym moczu nie zaobserwowano istotnych odchyleń, w posiewie moczu wyhodowano bakteriurię nieznamienną. W RTG płuc opisano zmiany zapalne. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego wykazała cytozę 2801/μl, obniżone stężenie glukozy (1 mg/dl) oraz podwyższone stężenie białka (105,9 mg/dl). Z posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi wyhodowano bakterię Neisseria meningitidis. Rozpoznano zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsę o etiologii meningokokowej. Mieszkańcy ośrodka, w którym przebywał na stałe chłopiec i personel oddziału mający bliski kontakt z dzieckiem, zostali poddani chemioprofilaktyce. W drugiej dobie hospitalizacji na Oddziale Pediatrycznym pacjenta przewieziono do Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dzieci. Uzyskano informację z KOROUN, że czynnikiem etiologicznym zakażenia była Neisseria meningitidis serogrupy C. Kontynuowano antybiotykoterapię zgodnie z uzyskanym antybiogramem (ceftriakson, penicylina krystaliczna), leczenie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Początkowo chłopiec był w stanie ogólnym ciężkim, w ograniczonym kontakcie. Obserwowano przeczulicę skóry, tendencję do ułożenia odgięciowego i dodatnie objawy oponowe. W kolejnych dobach stan dziecka ulegał stopniowej poprawie, wypowiadało pojedyncze słowa, nastąpiła normalizacja wskaźników stanu zapalnego. Z uwagi na trudności w samodzielnym chodzeniu (chód chwiejny na szerokiej podstawie) wdrożono rehabilitację ruchową. Pobrany kontrolnie płyn mózgowo-rdzeniowy wodojasny, przejrzysty, cytoza z tendencją do normalizacji, stężenie białka i glukozy w normie. Posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi jałowe. Badanie ogólne moczu prawidłowe, w posiewie moczu wyhodowano bakterię Enterobacter cloacae w wysokim mianie oporną na antybiotyki z grupy cefalosporyn. W wykonanych badaniach obrazowych (CT głowy z kontrastem oraz USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej) nie stwierdzono odchyleń. W RTG klatki piersiowej opisano płuca o wzmożonym rysunku prawdopodobnie tylko naczyniowym. W trzecim tygodniu hospitalizacji do leczenia włączono meropenem z uwagi na dwukrotne kilkudniowe incydenty wzrostu temperatury ciała przy prawidłowych parametrach zapalnych. Po kilku dniach terapii uzyskano normalizację temperatury ciała. Ze względu na obserwowaną tachykardię do 140–160/minutę w okresach międzygorączkowych i w spoczynku wykonano echo serca, w którym nie opisano nieprawidłowości. Pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany ze szpitala po upływie około pięciu tygodni. Chłopiec w dniu wypisu był pogodny, zainteresowany otoczeniem, chodził sprawniej, ale nadal na szerokiej podstawie, wymagał dalszej rehabilitacji ruchowej, zajęć logopedycznych i psychologicznych w warunkach ambulatoryjnych. Wnioski Opisany przypadek potwierdza, że dużą zapadalność na IChM obserwuje się w grupie poniżej piątego roku życia. W Polsce powyżej 90% zakażeń meningokokowych wywołuje serogrupa B i C. W zamkniętych środowiskach nosicielstwo bakterii może być powszechne, sięgające nawet 80%. Objawy infekcji często są niespecyficzne i mogą przebiegać bardzo gwałtownie, z rosnącą w ciągu kilku godzin śmiertelnością. Istotne jest jak najwcześniejsze wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii, optymalnie cefalosporyny III generacji w skojarzeniu z innym antybiotykiem, w zależności od podejrzewanej etiologii zakażenia. Zawsze należy zabezpieczyć materiał badawczy dla KOROUN. U przedstawionego pacjenta powikłaniem choroby były zaburzenia neurologiczne, rozwojowe i psychospołeczne. Należy pamiętać o chemioprofilaktyce poekspozycyjnej, która polega na podaniu leku przeciwbakteryjnego osobom z bliskiego otoczenia chorego. Mając na uwadze poważne powikłania IChM, należy zalecać dostępne w Polsce szczepienia przeciw Neisseria meningitidis serogrup A, B, C, W-135, Y.. ZESPÓŁ KRUCHOŚCI U CHORYCH W WIEKU 80+ HOSPITALIZOWANYCH NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII Kozera N1 | Kupiec A1 | Goździk W2 | Adamik B3 | Strożecki Ł4 1 Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu 2 Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu 3 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 4 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Wstęp Starzenie się populacji jest zjawiskiem powszechnym i nieodwracalnym. W 2040 roku osoby 80+ (starość sędziwa) będą stanowiły ponad ⅓ osób starszych, a w skali kraju 10,4% ludności ogółem. W najbliższych latach przewiduje się dalszy wzrost liczby chorych w wieku sędziwym hospitalizowanych na Oddziale Intensywnej Terapii (OIT). Niezależnie od stwierdzanych często w tej grupie chorych licznych chorób towarzyszących, poważnym problemem jest współwystępowanie zespołu kruchości (ang. frailty syndrome). Charakteryzuje się on postępującym, skumulowanym obniżaniem wydolności różnych układów fizjologicznych i zwiększonej wrażliwości starzejącego się organizmu na działanie czynników stresogennych. Materiał i metody Retrospektywnej analizie poddano dokumentację medyczną chorych powyżej 80. roku życia, hospitalizowanych © Evereth Publishing, 2019. 137.
(12) FORUM ZAKAŻEŃ 2019;102. !. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym druk i umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.. na OIT Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu z przyczyn nagłych w okresie od 1 października 2018 roku do 31 marca 2019 roku. Występowanie zespołu kruchości oceniono przy użyciu Klinicznej Skali Kruchości (anh. The Clinical Frailty Scale – CFS). Współczynnik chorobowości oceniono przy użyciu skali Charlsona. Wyniki W badanym okresie w OIT hospitalizowano 29 chorych w wieku 80+ (mediana 84, odchylenie kwartylowe 81–86). 10 pacjentów przyjęto z przyczyn chirurgicznych, 12 z powodu sepsy lub wstrząsu septycznego, a 7 z innych przyczyn. Zespół kruchości stwierdzono u 16 chorych (55%), u 3 osób nie uzyskano danych z dokumentacji, które pozwoliłyby na ocenę CFS. Średnia wartość SOFA przy przyjęciu do OIT XZOPTJB '4
(13) '4 p ʯSFEOJ"1"$)&**XZOPTJ '4
(14) '4 p=0,98). Średni współD[ZOOJLDIPSPCPXPʯDJXFEVH$IBSMTPOBXZOPTJ '4
(15) '4 p=0,01). Średni czas leczenia w OIT wynosił 10,31 dnia '4
(16) '4 p ʯSFEOJD[BTXFOUZMBDKJNFDIBOJD[OFKo EOJB '4
(17) '4 p=0,59). Śmiertelność 30-dnioXBPTJʇHOʒBXBSUPʯʉ '4
(18) '4 Wnioski U ponad połowy pacjentów 80+ przyjmowanych do OIT z przyczyn nagłych występuje zespół kruchości. Dodatkowo ta grupa pacjentów jest obarczona występowaniem schorzeń towarzyszących. Ocena wpływu zespołu kruchości na rokowanie wymaga badań na większej grupie chorych.. CZY W LECZENIU ZAKAŻEŃ RAN MAMY ANTYSEPTYKI CELOWANE? Kuberka I | Ośmiałowska E | Juzwiszyn J | Błaszczuk J Zakład Specjalności Zabiegowych Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Wstęp Eksponowanie ran przewlekłych na warunki niejałowe powoduje duże ryzyko zakażeń oraz ich częstych nawrotów. Do grupy ran szczególnie narażonych na rozprzestrzenianie się zakażenia należą: odleżyny pokryte tkanką martwiczą, owrzodzenia pokryte biofilmem bakteryjnym trudnym do oczyszczenia oraz rany poddawane zbyt późno opracowaniu chirurgicznemu z zakażonych tkanek. Długoletnie doświadczenia wykazały, że duże znaczenie w postępie gojenia owrzodzeń oraz zapobiegania zakażeniom ma oczyszczenie z tkanek martwiczych, z jednoczesnym stosowaniem skutecznej antyseptyki. Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię zakażeń, również z udziałem patogenów (bakterii, grzybów) o różnych mechanizmach oporności, zasadnym jest fakt doboru antyseptyku o największej skuteczności. Opublikowany w 2018 roku konsensus Profesora Axela Kramera i wsp. zaktualizował i usystematyzował wiedzę związaną z antyseptyką stosowaną w leczeniu ran zakażonych. W pracy ukazano zarówno możliwości, jak i ograniczenia w stosowaniu antyseptyków, biorąc pod uwagę czynnik etiologiczny zakażenia. W takiej sytuacji istotne jest, aby przed przystąpieniem do dekontaminacji rany i doborem antyseptyku dokonać oceny stanu rany poprzez ocenę mikrobiologiczną. W przypadku zakażeń obecnie ważną rolę pełnią lawaseptyki i antyseptyki zawierające skuteczne związki czynne, między innymi takie jak: poliheksametylen biguanid, PHMB, PVP-I, dichlorowodorek oktenidyny, chlorheksydyna, związki chloru (podchloryn sodu i kwas podchlorawy). Cel Przedstawienie korzystnych praktyk terapeutycznych w zwalczaniu zakażeń ran oraz w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się zakażenia. Materiał i metody Badaniem objęto pacjentów z zakażonymi ranami przewlekłymi leczonych ambulatoryjnie. W pracy przedstawiono złożoność problemu, do jakiego należy walka z infekcją oraz możliwości i ograniczenia w stosowaniu dostępnych środków lawaseptycznych oraz antyseptycznych. Wskazano również na ważne składowe postępowania holistycznego z raną niegojącą się z powodu postępującego zakażenia. Wyniki Obserwuje się, że w przypadku wystąpienia zakażenia miejscowego zastosowanie właściwych, celowanych lawaseptyków i antyseptyków ma kluczowe znaczenie w zwalczaniu postępującej infekcji. Należy również skupić się na leczeniu holistycznym, biorącym pod uwagę poprawę odporności pacjenta oraz dołączeniu w postępowaniu miejscowym opatrunków specjalistycznych o właściwościach przeciwbakteryjnych, kompatybilnych ze stosowanymi środkami laweseptycznymi i antyseptycznymi. Wnioski Użycie celowanego środka lawaseptycznego lub antyseptycznego stanowczo skraca czas leczenia infekcji oraz zapobiega rozprzestrzenianiu się zakażenia na okoliczne tkanki, prowadząc do wystąpienia zakażenia uogólnionego. Można wnioskować, że korzystny efekt w zwalczaniu infekcji w terapii miejscowej przynosi połączenie kompatybilnych środków lawaseptycznych i antyseptycznych z opatrunkami przeciwbakteryjnymi.. AKUPUNKTURA W ŁAGODZENIU BÓLU CHRONICZNEGO STUDIUM PRZYPADKU Latajka AM Pododdział Chirurgii Piersi Oddziału Chirurgii II Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu Wstęp Akupunktura jest metodą leczenia wywodzącą się ze wschodniej Azji, nazwa pochodzi od łacińskich słów: acus (igła) i punctio (ukłucie). System medyczny oparty na akupunkturze istnieje od co najmniej pięciu tysięcy lat. Mechanizmy mogące wyjaśnić skuteczność tej metody koncentrują się głównie na teoriach związanych z pracą układu nerwowego i hormonalnego oraz reakcjach naczynioruchowych w tkankach. Akupunktura uruchamia zdeterminowane w ewolucji fizjologiczne 138. © Evereth Publishing, 2019.
Powiązane dokumenty
The article’s author, Monika Kołtun, on the example of Witold Gombrowicz’s Ferdydurke and its English translation demonstrates how the initial norms adopted by a translator impact
As for actions taken with regard to the instructor’s markings for the potentially justifiable translation decisions regarding meaning transfer and functionality, the
Z kolei 10 sędziów przeniesiono do Piotrkowa z innych są- dów okręgowych w Królestwie Polskim, z Sądu Handlowego w Warszawie oraz awansowano ze stanowiska sekretarza
Rezultaty recepcji „niemieckiej” zostały zresztą wzmocnione dodatkowo, jako że w okresie międzywojennym daje się zaobser- wować poważny wpływ niemieckiej nauki prawa
Sumując, należy stwierdzić, iż Skrzetuski w swoich rozważaniach o Trybu- nale Koronnym i Litewskim przedstawił przede wszystkim najistotniejsze infor- macje na temat tych
Podatkowi od lokali podlegały mieszkania, zakłady przemysłowo-handlowe lub inne „ubikacje” bez względu na to, czy mieszkania lub „ubikacje” były wy- najęte bądź oddane
