ZNACZENIE EDUKACJI I OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W PROFILAKTYCE
DŁUGOTERMINOWEJ ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO.
CZĘŚĆ 2. EDUKACJA I OPIEKA POOPERACYJNA W PROFILAKTYCE
ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO
ROLE OF EDUCATION AND NURSING CARE IN THE LONG-TERM PREVENTION OF SURGICAL SITE
INFECTION. PART 2. EDUCATION AND POST-OPERATIVE CARE IN THE PROPHYLAXIS OF SURGICAL SITE
INFECTION
STRESZCZENIE: Najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia liczby zakażeń związanych z opieką medyczną oraz ich powikłań jest prowadzenie kompleksowej profilaktyki. W profilak-tyce zakażenia miejsca operowanego (ZMO) ważne jest podejście wielokierunkowe, obejmu-jące okres przed-, śród- i pooperacyjny oraz angażuobejmu-jące wszystkie osoby z otoczenia chorego. W pierwszej części artykułu omówiono zakres profilaktyki przedoperacyjnej. Część druga od-nosi się do okresu pooperacyjnego. Przedstawiono w niej m.in. zadania pielęgniarki chirurgicz-nej podejmowane wobec chorych w oddziałach zabiegowych.
SŁOWA KLUCZOWE: edukacja, opieka pielęgniarska, profilaktyka, zakażenie miejsca opero-wanego
ABSTRACT: The most effective way to reduce the number of infections associated with me-dical care and the prevention of complications is comprehensive prophylaxis. In the prophyla-xis of surgical site infection, crucial is a multidirectional approach, covering the period pre-, in-tra- and post-operative and involving all the people around the patient. In the first part of the article, published earlier, the scope of poperative prophylaxis was discussed. This paper re-fers to the postoperative period and discusses the tasks of surgical nurse undertaken towards patients in surgical wards.
KEY WORDS: education, nursing care, prophylaxis, surgical site infection
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy
2 Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 3 Oddział Kliniczny i Chirurgii Ogólnej,
Gastroenterologicznej, Kolorektalnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy } JUSTYNA CWAJDA-BIAŁASIK
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych
Collegium Medicum im. L. Rydygiera Uniwersytetu M. Kopernika w Bydgoszczy, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, Tel.: (52) 585 58 03, e-mail: jcwajda@wp.pl Wpłynęło: 24.06.2015 Zaakceptowano: 15.07.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015037
WSTĘP
Zakażenie miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infection – SSI) jest tematem często podejmowanym w pu-blikacjach naukowych, dyskutowanym w środowiskach me-dycznych, a także poruszanym w mediach czy w literatu-rze popularnonaukowej. Wynika to z faktu, że ZMO nale-ży do zakażeń związanych z opieką zdrowotną (ang. health-care-associated infection – HAI) i stanowi jedno z najczęst-szych i najpoważniejz najczęst-szych powikłań współczesnej medycy-ny. W piśmiennictwie podaje się, że zakażenia miejsca ope-rowanego mogą dotyczyć nawet do 20% chorych operowa-nych (zależnie od procedury chirurgicznej, a także od sto-sowanych kryteriów nadzoru, obserwacji i liczby zebranych danych) [1]. Obecnie w Polsce oraz w krajach Unii Europej-skiej obowiązują definicje i kryteria rozpoznawania ZMO przedstawione w Tabeli 1 [2–5].
PROFILAKTYKA ZAKAŻENIA MIEJSCA
OPEROWANEGO
Dzięki przełomowym odkryciom (m.in.: Semmelweisa, Pasteura, Listera) i rozwojowi antyseptyki w XIX i XX wieku udało się zwiększyć kontrolę nad zakażeniami szpitalnymi, w tym pooperacyjnymi. Obecnie pojawiły się nowe aspekty powikłań septycznych w chirurgii, związane m.in. z narasta-jącą antybiotykoopornością drobnoustrojów i rozprzestrze-nianiem się szczepów szpitalnych, w tym patogenów grupy ESKAPE (nazwa pochodzi od akronimu lekoopornych:
En-terococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneu-moniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aerugino-sa, gatunki Enterobacter), a także zakażeń grzybiczych,
za-każeń związanych ze stosowaniem biomateriałów i implan-tów oraz infekcji specyficznych dla chirurgii małoinwazyj-nej [6, 7].
Najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia ilości zaka-żeń szpitalnych oraz ich powikłań jest kompleksowa profilak-tyka. Profilaktyka ZMO obejmuje elementy ujęte w rekomen-dacjach Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. Cen-ters for Disease Control and Prevention – CDC), a także w niedawno opublikowanych Zaleceniach profilaktyki za-każenia miejsca operowanego w okresie przedoperacyjnym (część I) i pooperacyjnym (część II) [4, 5, 8, 9, 10]. Omawiane są w nich m.in. zadania pielęgniarki chirurgicznej, podejmo-wane wobec chorych w oddziałach zabiegowych.
W kompleksowych działaniach uwzględnia się czynni-ki ryzyka zależne od stanu zdrowia pacjenta oraz związa-ne z polem operacyjnym (Tabela 2) [1, 11]. Niezwykle waż-ne jest podejście wielokierunkowe, obejmujące kolejno eta-py okresu przed-, śród- i pooperacyjnego oraz angażujące wszystkie osoby z otoczenia chorego. Przestrzeganie pro-cedur szpitalnych – w tym organizacyjnych i higienicznych – dotyczy nie tylko personelu oddziałów chirurgii i blo-ku operacyjnego, lecz także (w niektórych aspektach) sa-mych operowanych, innych chorych oraz osób odwiedzają-cych [7, 12, 13]. W planowaniu działań profilaktycznych na-leży uwzględnić edukację pacjenta i rozpocząć ją już na eta-pie kwalifikacji do zabiegu. W opracowanych przez zespół ekspertów Zaleceniach profilaktyki zakażenia miejsca ope-rowanego podkreśla się znaczenie opieki pielęgniarskiej, a także aktywnej współpracy i włączenia chorego w proces pielęgnowania oraz w działania profilaktyczne [9, 10].
Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w okresie przedoperacyjnym omówiono w pierwszej części artyku-łu [11]. Niniejsze opracowanie stanowi kontynuację tema-tu i odnosi się do okresu pooperacyjnego.
ROLA PIELĘGNIARKI W PROFILAKTYCE
POOPERACYJNEJ ZAKAŻENIA MIEJSCA
OPEROWANEGO
W opiece pooperacyjnej, ukierunkowanej na profilakty-kę ZMO, personel pielęgniarski powinien uwzględnić nastę-pujące aspekty:
t udział w utrzymaniu homeostazy ustroju, zapewnie-nie choremu bezpieczeństwa w sferze fizycznej i psy-chicznej;
t pielęgnację rany pooperacyjnej;
t przestrzeganie zasad aseptyki, antyseptyki oraz hi-gieny rąk;
t kompleksową edukację pacjenta, przygotowanie go do samoopieki w okresie hospitalizacji i w warun-kach domowych.
Zgodnie z jednoznaczną klasyfikacją, wprowadzoną w 2015 roku przez CDC, ZMO definiuje się jako infekcję tkanek w miejscu operacji. Zakażenie może obejmować tkanki w miejscu nacięcia (powierzchowne – ZMO typ I; głę-bokie – ZMO typ II) i/lub inną część anatomiczną (np. narządy, przestrze-nie) otwieraną lub naruszoną w trakcie zabiegu operacyjnego (ZMO typ III) Zgodnie z aktualizacją wprowadzoną przez CDC, obowiązuje zmienne kry-terium czasowe, wynoszące 0–30 dni lub 0–90 dni, zależne nie od zastoso-wania implantu, ale od procedury chirurgicznej
Szczegółowe kryteria rozpoznawania poszczególnych typów ZMO, obowią-zujące w Polsce i w krajach Unii Europejskiej, zostały opublikowane: t na stronach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków t w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej L262/1 (2012/506/UE)
Tabela 1. Definicja i kryteria rozpoznawania ZMO (opracowano na pod-stawie [2–5]).
Rodzaj czynnika Opis Przykład
Zależne od pacjenta, ogólnoustrojowe Stany kliniczne, choroby przewlekłe i układowe, obniżające skuteczność systemowej reakcji układu odpornościowego na uraz
Wiek >65. roku życia, noworodki Otyłość
Palenie tytoniu Niedożywienie
Cukrzyca, choroby układu krążenia Choroby nowotworowe, immunosupresja Określające pole operacyjne Zwiększające ryzyko endogennej kontaminacji
pola operacyjnego
Niedostateczne przygotowanie skóry w polu operacyjnym Otwarcie światła przewodów, np. pokarmowego Zwiększające ryzyko egzogennej kontaminacji
pola operacyjnego
Rozległe cięcie operacyjne
Długotrwała ekspozycja pola operacyjnego Nieprawidłowa wentylacja sali operacyjnej
Niedostateczna/nieprawidłowa pielęgnacja rany pooperacyj-nej
Upośledzające miejscową reakcję immunologiczną i gojenie rany
Nadmierna traumatyzacja tkanek Hipotermia okołooperacyjna Niedostateczna hemostaza Obecność ciała obcego Drenaż Związane z mikrobiologicznym czynnikiem infekcyjnym Gatunek drobnoustroju Stopień wirulencji Wrażliwość na antybiotyki
Źródło pochodzenia i bezpośredniego skażenia
Bakterie chorobotwórcze, grzyby
Bakterie tlenowe/beztlenowe/flora mieszana
Kilka gatunków drobnoustrojów chorobotwórczych (efekt synergistyczny)
Drobnoustroje oporne na antybiotyki
UTRZYMANIE HOMEOSTAZY OGÓLNOUSTROJOWEJ
Badania potwierdzają, że ryzyko zakażenia miejsca ope-rowanego jest mniejsze u chorych, u których w okresie oko-łooperacyjnym utrzymano homeostazę wewnątrzustrojo-wą [14–17]. Zarówno zabieg operacyjny, jak i znieczule-nie mogą powodować zaburzeznieczule-nie składowych homeostazy, takich jak: natlenienie i perfuzja tkanek, temperatura cia-ła, poziom glukozy we krwi [8, 16, 18, 19]. Niezamierzone obniżenie ciepłoty ciała jest najczęstszym ze znanych powi-kłań śród- i pooperacyjnych. Występuje u około 70% ope-rowanych [18, 19]. W piśmiennictwie podaje się, że obniże-nie temperatury ośrodkowej o 2°C może być przyczyną na-wet trzykrotnego wzrostu ryzyka zakażenia i jednocześnie mniejszej reaktywności układu immunologicznego w od-powiedzi na infekcję rany [19]. Podobne konsekwencje do-tyczą zaburzeń metabolicznych, zwłaszcza zaburzeń glike-mii. Występują one nie tylko u chorych z cukrzycą, lecz tak-że u osób po rozległych i poważnych zabiegach operacyj-nych, które wiążą się ze zwiększoną odpowiedzią stresową na uraz. Wykazano, że wczesna pooperacyjna hiperglike-mia zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych (np. zgonu, zawału serca, udaru), a również powikłań w postaci opóźnionego gojenia i infek-cji rany pooperacyjnej [16]. W przebiegu hiperglikemii wy-kazano trzykrotny wzrost ryzyka ZMO i towarzyszących im komplikacji [1].
Prawidłowe gojenie tkanek wymaga dobrego natlenie-nia (saturacja ≥95%), perfuzji i nawodnienatlenie-nia oraz opty-malnej temperatury ciała (36,6°C), a także glikemii (100– 180 mg/ dl) [8, 20]. Pielęgniarka może zapewnić pa-cjentowi odpowiednie warunki poprzez podejmowanie pro-stych działań, obejmujących m.in.:
t kontrolę parametrów życiowych, ukierunkowaną obserwację chorego i szybką interwencję w przypad-ku wystąpienia zaburzeń;
t transport pacjenta z bloku operacyjnego w ogrza-nym łóżku i okrycie wyziębionego chorego dodat-kowym kocem;
t ogrzewanie płynów infuzyjnych do temperatury 37°C, a irygacyjnych – do temperatury 38–40°C; t stosowanie elektrycznych podkładów, koców
grzew-czych, bawełnianych skarpet na stopy i/lub ogrzewa-nia wymuszonego powietrzem;
t udział w nawodnieniu chorego do czasu podjęcia normalnego żywienia;
t w uzasadnionych przypadkach doraźne zastosowa-nie tlenoterapii;
t stałą obserwację i pomiar stężenia glukozy we krwi [8, 10, 18, 19].
Ponadto w profilaktyce powikłań oraz we wspomaganiu procesu gojenia rany pooperacyjnej istotne znaczenie mają proste działania pielęgniarskie, obejmujące:
t wczesne uruchamianie i rehabilitację ruchową chorych;
t nadzorowanie gimnastyki oddechowej, naukę efek-tywnego kaszlu;
t instruktaż asekuracji rany pooperacyjnej (podczas kaszlu, kichania, wypróżniania);
t zalecenie stosowania pasa brzusznego (wyłącznie u pacjentów z ryzykiem) do czasu pełnego wygoje-nia rany i uzyskawygoje-nia optymalnej wytrzymałości me-chanicznej blizny;
t pielęgnację drenów, cewników i dostępów naczynio-wych, zgodną z obowiązującymi zasadami;
t udział w optymalnym żywieniu chorego (w tym: po-krycie zwiększonego zapotrzebowania na składniki pokarmowe, regulacja rytmu wypróżnień, profilak-tyka i eliminacja wzdęć);
t optymalne postępowanie przeciwbólowe (udział w leczeniu farmakologicznym, zastosowanie niefar-makologicznych metod zwalczania bólu);
t profilaktykę powikłań zakrzepowo-zatorowych [10– 13, 21].
PIELĘGNACJA RANY POOPERACYJNEJ
Na bloku operacyjnym każda rana jest dokładnie oczysz-czana z resztek krwi i wydzielin, a następnie pokrywa-na jałowym opatrunkiem. Zadaniem opatrunku jest m.in. ochrona rany i nowo tworzonej tkanki przed zabrudze-niem, kontaminacją i urazem oraz wchłanianie krwi i wy-dzielin [8]. W przypadku ran zamykanych pierwotnie ze-wnętrzną ochronę w postaci opatrunku należy stosować mi-nimum do 48 godzin po zabiegu [10, 21]. Dłuższy czas za-opatrzenia rany nie ma znaczącego wpływu na ryzyko wikłań septycznych, ale jest akceptowany, jeśli np. rana po-zostaje w miejscu drażnionym przez odzież lub eksponowa-nym na środowisko zewnętrzne. W zaleceniach profilakty-ki ZMO podkreśla się, że decyzję o całkowitym czasie sto-sowania oraz rodzaju opatrunku należy zawsze podejmo-wać indywidualnie, uwzględniając: aspekty kliniczne, eko-nomiczne i komfort chorego [10]. Pacjent powinien otrzy-mać rzetelną informację o możliwościach wyboru opatrun-ku i ewentualnych kosztach w przypadopatrun-ku produktów nie-refundowanych. Dotyczą one np. specjalistycznych opa-trunków chirurgicznych, które są metodą zaopatrzenia rany preferowaną u chorych z obecnością licznych miejscowych i ogólnych czynników ryzyka ZMO [10, 22]. Większość nie-powikłanych ran chirurgicznych można zaopatrzyć również tradycyjnym opatrunkiem pooperacyjnym, np. kompresem z gazy lub włókniny [23–25]. Szczególne zasady postępo-wania dotyczą ran zagrożonych ryzykiem infekcji i zainfe-kowanych, tak jak przedstawiono w aktualnych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran [26]. W przebiegu za-każenia rany rekomenduje się opatrunki specjalistyczne,
wykazujące działanie przeciwdrobnoustrojowe i/ lub sekwe-strujące drobnoustroje i wysięk. Kompatybilnym elemen-tem działań jest również lawaseptyka (umożliwiająca fizycz-ne usunięcie zanieczyszczeń) oraz antyseptyka (niszcząca drobnoustroje kolonizujące lub infekujące ranę). Wskazane może być także opracowanie chirurgiczne [26]. W ranach niepowikłanych, czystych i czystych-skażonych, gojących się przez rychłozrost, nie zaleca się rutynowego stosowania środków antybakteryjnych. Wskazane jest fizyczne oczysz-czenie ubytku za pomocą sterylnego roztworu soli fizjolo-gicznej, roztworu Ringera lub płynu fizjologicznego wielo-elektrolitowego izotonicznego [8, 10, 26].
ZASADY HIGIENY I ANTYSEPTYKI
Przestrzeganie zasad aseptyki, antyseptyki oraz higie-ny rąk jest jedhigie-nym z podstawowych obowiązków persone-lu medycznego. W wytycznych Światowej Organizacji Zdro-wia (ang. World Health Organization – WHO) podkre-śla się, że higiena rąk – rozumiana jako wykonanie zaled-wie kilku prostych czynności – jest podstawowym środkiem zapobiegawczym i ograniczającym występowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną, w tym ZMO [27]. W bada-niach wykazano, że wprowadzenie strategii na rzecz popra-wy higieny rąk i jej przestrzegania przyczyniło się do trwa-łego spadku występowania szczepów wielolekoopornych i zmniejszenia kolonizacji pacjentów, niezależnie od obser-wowanych wskaźników zakażeń [27, 28].
W celu zapewnienia wysokiej jakości opieki i bezpie-czeństwa chorego z raną pooperacyjną należy konsekwent-nie przestrzegać zaleceń w zakresie higieny rąk, obejmują-cych m.in.:
t wskazania WHO (Tabela 3);
t technikę higienicznego mycia i dezynfekcji rąk (zgodnie z normami PN-EN 1499 i 1500);
t miejsce realizacji (przeprowadzenie dekontaminacji rąk w punkcie sprawowania opieki, tj. tuż przy cho-rym lub w miejscu wykonywania procedury) [10, 27–29].
Wykonanie przez pielęgniarkę „czystych” procedur tera-peutycznych powinno odbywać się w warunkach aseptycz-nych. Oznacza to, że czynności związane z pielęgnacją rany i miejsc wyprowadzenia drenów, zmianą opatrunku rany i usuwaniem szwów należy przeprowadzać w miejscu bez-piecznym pod względem mikrobiologicznym, np. w gabine-cie zabiegowym lub opatrunkowym [10]. Zaleca się wyko-rzystanie aseptycznej techniki bezdotykowej, uwzględnia-jącej m.in.: zmianę opatrunku rany w jałowych rękawicach lub przy użyciu jałowych narzędzi, jednorazowe użycie ste-rylnych elementów zestawu opatrunkowego oraz wykona-nie higienicznej dezynfekcji rąk w pięciu kluczowych mo-mentach, zgodnie z zaleceniami WHO [10, 21, 27, 29].
EDUKACJA CHOREGO
Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób uwzględnia konieczność aktywnego uczestnictwa chorego w profilak-tyce powikłań pooperacyjnych. Dlatego też na stronie in-ternetowej CDC udostępniono praktyczne wskazówki dla osób przed zabiegiem operacyjnym [30]. Każdy pacjent, przed wyrażeniem zgody na zabieg, ma prawo uzyskać wy-czerpujące informacje w zakresie potencjalnych zdarzeń niepożądanych i ryzyka związanego z procedurą chirur-giczną. Równocześnie powinien on zostać zaznajomiony
Zwykłe (socjalne) mycie rąk Higieniczne mycie rąk* Higieniczna dezynfekcja rąk* Pacjent
Rodzina, osoby odwiedzające
Personel medyczny Przed jedzeniem, karmieniem lub przygotowywaniem posiłku
Po dotykaniu surowej żywności, np. jajek, mięsa
Po wizycie w toalecie, zmianie pieluszki, wkładki higienicznej lub podpaski, po skorzystaniu z naczyń sanitarnych w łóżku, np. basenu, kaczki sanitarnej (pielęgniarka powinna wówczas umożliwić choremu umycie rąk w łóżku)
Po kontakcie z krwią lub wydzielinami ciała, np.: wymiotami, śliną, wydzieliną z nosa (koniecz-ne zasłanianie twarzy ręką podczas kaszlu, kichania) itp.
Po dotykaniu skażonego miejsca lub przedmiotów, np.: kubła na śmieci, ścierki do czyszcze-nia, pieniędzy
Przed i po zmianie opatrunku, przygotowaniu i podaniu leków, założeniu/zdjęciu szkieł kon-taktowych, protezy zębowej itp.
Po kontakcie z inną osobą chorą (odwiedzający również przed i po wizycie w szpitalu) Zawsze, gdy ręce w widoczny sposób są zabrudzone
W warunkach pozaszpitalnych również po kontakcie ze zwierzętami, po zakończeniu aktyw-ności/zajęć na świeżym powietrzu, po powrocie do domu
W przypadku widocznych za-brudzeń
W przypadku rozpoznania zakażenia Clostridium
diffi-cile**
Pięć punktów higieny rąk w placówkach opieki zdrowot-nej:
1. Przed kontaktem z pacjen-tem 2. Przed czystą/aseptyczną procedurą 3. Po ekspozycji na płyny ustrojowe 4. Po kontakcie z pacjentem. 5. Po kontakcie z otoczeniem chorego
Tabela 3. Wskazania do socjalnego mycia rąk oraz wykonania standardowej procedury higienicznego mycia i higienicznej dezynfekcji rąk według WHO (opracowano na podstawie [27]).
* – zgodnie z zaleceniami WHO nie należy jednocześnie myć i dezynfekować rąk. Dezynfekcja rąk z zastosowaniem preparatów alkoholowych poprzedzona każdora-zowo myciem rąk zwiększa ryzyko podrażnień skóry, a niedokładne osuszenie rąk przed dezynfekcją może zmniejszyć skuteczność działania środka antyseptycznego; ** – zalecane mycie rąk ze względu na brak skuteczności środka alkoholowego (używanego do higienicznej dezynfekcji rąk) wobec przetrwalników (spor)
Rola pielęgniarki chirurgicznej Rola chorego
Okres przedoperacyjny – przygotowanie w warunkach ambulatoryjnych Identyfikacja czynników ryzyka ZMO
Kompleksowe przygotowanie chorego w warunkach ambulatoryjnych (umoż-liwia skrócenie czasu hospitalizacji przedoperacyjnej)
Przygotowanie długoterminowe pacjenta, uwzględniające edukację w zakre-sie samokontroli modyfikowalnych czynników ryzyka zależnych m.in. od sty-lu życia
Współudział w przygotowaniu ambulatoryjnym do zabiegu operacyjnego Zaprzestanie palenia tytoniu minimum na 6–8 tygodni przed zabiegiem ope-racyjnym
Zmiana nawyków żywieniowych i stylu życia, prowadząca do kontrolowanej redukcji masy ciała i jej stabilizacji po osiągnięciu pożądanych wartości BMI Współpraca w zakresie kontroli i terapii chorób współistniejących wpływają-cych na ryzyko okołooperacyjne, m.in.: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nie-wydolność serca, nienie-wydolność nerek, inne
Okres przedoperacyjny – hospitalizacja Udział w ocenie stanu odżywienia chorego i ewentualnym wsparciu
żywienio-wym (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego), zwłaszcza u cho-rych wyniszczonych, niedożywionych lub z ryzykiem niedożywienia Przygotowanie przewodu pokarmowego i oczyszczenie jelita z mas kałowych w przebiegu operacji kolorektalnych
Edukacja chorego w zakresie higieny okresu okołooperacyjnego
Przygotowanie pola operacyjnego i usunięcie owłosienia: tylko w uzasadnio-nych sytuacjach, nie wcześniej niż 2 godziny przed zabiegiem operacyjnym, w sposób nieuszkadzający naskórka, np. z użyciem strzyżarki chirurgicznej Dekolonizacja jamy nosowej wyłącznie w uzasadnionych przypadkach – in-struktaż aplikacji preparatu przeciwdrobnoustrojowego
W dniu zabiegu pozostanie na czczo (zgodnie z wytycznymi Europejskiego To-warzystwa Anestezjologicznego): minimum 6 godzin przed zabiegiem opera-cyjnym wstrzymanie się od przyjmowania pokarmów stałych, minimum 2 go-dziny przez zabiegiem wstrzymanie się od przyjmowania płynów
Wykonanie dwukrotnej kąpieli przedoperacyjnej (w przeddzień oraz w dniu zabiegu) zgodnie z instruktażem udzielonym przez pielęgniarkę: w ciepłej, bieżącej wodzie, z użyciem mydła antyseptycznego, ze starannym umyciem okolicy pach, pachwin, krocza, pośladków, fałdów skórnych oraz pępka, wy-tarcie ciała czystym ręcznikiem kąpielowym lub jednorazowym, założenie czystej odzieży operacyjnej
Higiena jamy ustnej według ogólnych zasad higieny: umycie zębów lub wyję-cie i zabezpieczenie protez zębowych, płukanie jamy ustnej preparatem usu-wającym biofilm
Okres pooperacyjny – hospitalizacja Udział w utrzymaniu homeostazy wewnątrzustrojowej chorego
w bezpośred-nim okresie pooperacyjnym: zapobieganie wystąpieniu u chorego hipoter-mii, szczególnie w pierwszej godzinie po zabiegu, kontrola parametrów życio-wych i saturacji, kontrola parametrów biochemicznych, w tym glikemii u cho-rych z cukrzycą, udział w dożylnym nawodnieniu pacjenta do czasu podjęcia normalnego żywienia
Pielęgnacja rany pooperacyjnej: zastosowanie aseptycznej techniki bezdoty-kowej podczas zmiany opatrunku, fizyczne oczyszczanie rany jałowym roz-tworem soli fizjologicznej, ochrona rany sterylnym opatrunkiem minimum do 48 godzin po zabiegu, indywidualny dobór rodzaju opatrunku (u chorych z licznymi czynnikami ryzyka ZMO preferowane specjalistyczne opatrunki chi-rurgiczne), zalecana zmiana opatrunku w gabinecie zabiegowym/opatrunko-wym
Edukacja chorego w zakresie zachowań higienicznych i higieny rąk Przestrzeganie zasad higieny rąk obowiązujących w placówkach opieki me-dycznej: higieniczne mycie lub dezynfekcja rąk zgodnie ze wskazaniami (pięć kroków higieny rak według WHO), technika mycia i dezynfekcji rąk zgodnie z normami europejskimi PN-EN 1499 i PN-EN 1500, wykonywanie higienicz-nej dezynfekcji rąk w punkcie opieki (w odległości nie większej niż 1,5–2 m od miejsca wykonywania procedury)
Współpraca z zespołem terapeutycznym w zakresie terapii choroby podsta-wowej i chorób współistniejących
Możliwie jak najwcześniejsze uruchomienie i podjęcie aktywności, zgodnie ze wskazaniami medycznymi
Wczesne korzystanie z prysznica całego ciała, zależnie od możliwości urucho-mienia
Unikanie samodzielnego zdejmowania opatrunku, odkrywania rany i dotyka-nia okolicy cięcia brudnymi rękami
Przestrzeganie zasad higieny rąk i wskazań do socjalnego mycia rąk
Okres pooperacyjny – po zakończeniu okresu hospitalizacji Edukacja chorego w zakresie: obserwacji typowych objawów miejscowych
i ogólnoustrojowych ZMO, wymagających konsultacji medycznej, samoopieki i pielęgnacji rany pooperacyjnej, stylu życia oraz innych, indywidualnych za-leceń wynikających ze specyfiki zabiegu operacyjnego/choroby podstawowej
Pielęgnacja rany pooperacyjnej zgodnie z uzyskanym instruktażem: prze-strzeganie zasad higieny, w tym mycie rąk przed i po wykonaniu opatrunku, zdjęcie opatrunku z rany i wrzucenie go do osobnego worka na odpady (nie-zwłoczne usunięcie wszystkich zużytych materiałów), oczyszczenie rany jało-wym gazikiem nasączonym w roztworze 0,9% NaCl lub preparatu antysep-tycznego (jeśli występują wskazania), założenie i umocowanie jałowego opa-trunku bez dotykania strony kontaktującej się z raną, jeśli istnieje koniecz-ność docięcia plastra – należy użyć czystych nożyczek, przeznaczonych tylko do tego celu (wcześniej zdezynfekowanych antyseptykiem), konsultacja me-dyczna w przypadku objawów stanu zapalnego, wystąpienia gorączki lub po-gorszenia samopoczucia
Tabela 4. Wybrane zadania pielęgniarki oraz chorego w zakresie przed- i pooperacyjnej profilaktyki ZMO.
z informacjami na temat możliwości zapobiegania powi-kłaniom, w tym ZMO [13]. Wzrost świadomości zdrowot-nej i wiedzy chorego zobowiązuje go do przestrzegania kon-kretnych zasad, np. w zakresie zachowań higienicznych [10, 30]. Niektórzy pacjenci po zabiegu operacyjnym zupełnie nieświadomie mogą podejmować niekorzystne działania,
ponieważ nie zdają sobie sprawy z zagrożeń wynikających np. z: odsłaniania opatrunku i podglądania rany, dotyka-nia jałowych elementów opatrunku, szwów i miejsca cię-cia (brudnymi) rękami. Wiele osób nie dostrzega zasadno-ści mycia rąk w określonych sytuacjach związanych ze zdro-wiem. Z raportu CDC wynika, że ponad 20% społeczeństwa
nie myje rąk po skorzystaniu z toalety. W badaniach sonda-żowych przeprowadzonych w Polsce przyznało się do tego zaledwie 5% mężczyzn i 1% kobiet, jednak badania obser-wacyjne wykazały, że problem ma szerszy zasięg i dotyczy 40–70% osób dorosłych [31]. Chorzy, którzy w codziennym życiu nie wypracowali dobrych nawyków higienicznych, prawdopodobnie nie będą ich przestrzegali również w szpi-talu. Rolą pielęgniarki jest zatem ukierunkowana obserwa-cja i zdiagnozowanie deficytu wiedzy oraz potrzeb eduka-cyjnych chorego w tym zakresie.
Ogólne zasady higieny, obowiązujące pacjenta i jego ro-dzinę oraz osoby odwiedzające, zwykle są zawarte w regu-laminie szpitala lub oddziału. Należy je uzupełnić o zasady związane z postępowaniem okołooperacyjnym, pielęgnacją rany i samoopieką w warunkach szpitalnych, a – po zakoń-czeniu hospitalizacji – również w warunkach domowych:
t zwykłe (socjalne) mycie rąk należy wykonać w każ-dej wymagającej tego sytuacji, zgodnie ze wskazów-kami WHO (Tabela 3);
t chorym zaleca się codzienną kąpiel lub prysznic całe-go ciała – zarówno przed, jak i po zabiegu operacyj-nym (pierwszą kąpiel pooperacyjną można przeprowa-dzić nawet 12 godzin po zabiegu, jeśli nie ma przeciw-wskazań do pełnego uruchomienia i aktywizacji chore-go) – w celu usunięcia potu i brudu z ciała oraz okolicy rany. Pacjent powinien przestrzegać kilku zasad: – myć ciało w bieżącej, ciepłej (nie gorącej!) wodzie,
unikać celowego moczenia rany,
– do mycia używać jednorazowych myjek (osobnej do okolicy rany i reszty ciała) lub ręki i łagodne-go środka myjącei łagodne-go, o kwaśnym pH (nigdy szare-go mydła w kostce!),
– okolicę rany należy osuszyć dokładnie i delikat-nie, najlepiej jednorazowym lub osobnym, czy-stym ręcznikiem (chorego należy poprosić, aby do szpitala przyniósł kilka ręczników i zmian pi-dżamy oraz bielizny osobistej),
– po kąpieli należy założyć czystą pidżamę lub bie-liznę,
– do 48 godzin po zabiegu operacyjnym po ką-pieli ranę należy osłaniać jałowym opatrunkiem (w warunkach szpitalnych zmianę opatrunku po-winna wykonać pielęgniarka);
t w pierwszych kilku dniach po zabiegu operacyjnym chory nie powinien bez uzasadnienia zdejmować opa-trunku, odsłaniać, dotykać ani drapać okolicy rany. Samodzielną zmianę opatrunku w domu należy prze-prowadzić zgodnie z instruktażem, po uprzednim umyciu rąk i przygotowaniu niezbędnych materiałów; t osoby odwiedzające chorego w szpitalu powinny do-kładnie umyć ręce ciepłą wodą z mydłem lub zde-zynfekować je odpowiednim („szpitalnym”) prepa-ratem zarówno przed, jak i po wizycie w szpitalu;
t osoby odwiedzające chorego w szpitalu, rodzina i przyjaciele nie powinni dotykać opatrunku, a tym bardziej odsłoniętej rany pooperacyjnej, drenów, cewników i dostępów naczyniowych;
t w okresie okołooperacyjnym chorego nie powin-ny odwiedzać osoby z objawami infekcji bakteryjnej lub wirusowej (np. górnych dróg oddechowych) oraz z widocznymi zmianami skórnymi;
t osoby odwiedzające chorego w szpitalu powinny przestrzegać regulaminu szpitala/oddziału w zakre-sie stosowania odzieży ochronnej, liczby osób od-wiedzających, czasu odwiedzin, innych zaleceń, np. zakazu siadania na łóżku chorego [4, 5, 8, 10, 13, 23, 30].
Ogólne zadania pielęgniarki oraz udział chorego w za-kresie przed- i pooperacyjnej profilaktyki ZMO przedsta-wiono w Tabeli 4.
PODSUMOWANIE
Zakażenie miejsca operowanego jest złożonym powi-kłaniem, wynikającym z wpływu wielu czynników ogólno-ustrojowych, miejscowych i mikrobiologicznych. Oddziału-ją one na różnych etapach leczenia zabiegowego, a ich re-dukcja zależy od zaangażowania wszystkich osób uczestni-czących w tym procesie. Chory powinien stanowić integral-ną część zespołu i aktywnie uczestniczyć zarówno w przy-gotowaniu do zabiegu, jak i w okresie pooperacyjnym. Zna-czącą rolę w przygotowaniu pacjenta do operacji i jego edu-kacji odgrywa pielęgniarka chirurgiczna. Jej rolą, poza spra-wowaniem opieki okołooperacyjnej, jest również aktywna współpraca z chorym, zwiększająca jego świadomość zdro-wotną i umożliwiająca mu współudział w odpowiedzialno-ści za przebieg pooperacyjny oraz wynikające z niego powi-kłania.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenie miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Fo-rum Zakażeń 2013;4(5):275– 282.
2. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI). Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online); http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Definicje-zakazen-szpitalnych.pdf 3. Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 262/1. Decyzja wykonawcza
komi-sji z dnia 8 sierpnia 2012 r. zmieniająca decyzję 2002/253/WE ustanawiającą definicje przypadku w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólno-towej na podstawie decyzji nr 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (2012/506/UE).
4. CDC/NHSN protocol clarifications. Centers for Disease Control and Prevention (online) 2013; http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanu-al/9 icurrent.pdf 5. Surgical site infection (SSI) event. Centers for Disease Control and Prevention
Zero”. Kardiochir Torakochir Pol 2010;7(4):383– 387.
7. Siczyńska B, Miętkiewicz S, Dyk D. Analiza czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego oraz możliwości ich modyfikacji. Pielęg Chir Angiol 2014;2:56– 61.
8. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. NICE guidelines [CG74], October 2008. NICE (online) 2008; https://www.nice. org.uk/guidance/cg74
9. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Mościcka P et al. Zalecenia profilaktyki zaka-żeń miejsca operowanego i stosowania antybiotykoterapii w okresie przed-operacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:39– 55.
10. Szewczyk MT, Mościcka P, Cwajda-Białasik J et al. Zalecenia profilaktyki za-każeń miejsca operowanego w okresie pooperacyjnej opieki pielęgniarskiej na oddziałach zabiegowych. Pielęg Chir Angiol 2015;2:73– 91.
11. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Mościcka P, Cierzniakowska K. Znaczenie edukacji i opieki pielęgniarskiej w profilaktyce długoterminowej zakażenia miejsca operowanego. Część 1. Rola pielęgniarki podstawowej opieki zdro-wotnej i pielęgniarki chirurgicznej w przygotowaniu chorego do planowego zabiegu operacyjnego. Forum Zakażeń 2014;5(4):217– 223.
12. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka za-każenia miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2014;5(3):171– 176. 13. Karwacka M, Mączyńska AT, Świerczyńska B. Przygotowanie pacjenta
do za-biegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego. Forum Zakażeń 2013;4(1):73– 76.
14. Belda FJ, Aguilera L, García de la Asunción J et al. Supplemental perioperati-ve oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(16):2035– 2042.
15. Grey NJ, Perdrizet GA. Reduction of nosocomial infections in the sur-gical intensive-care unit by strict glycemic control. Endocr Pract 2004;10(Suppl. 2):S46– S52.
16. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD et al. Intensive intraoperative insulin therapy
versus conventional glucose management during cardiac surgery:
a rando-mized trial. Ann Intern Med 2007;146(4):233– 243.
17. Torossian A. Thermal management during anesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(4):659– 668.
18. Harzowska J, Kózka M. Czynniki wpływające na wystąpienie hipotermii w okresie pooperacyjnym. Pielęg Chir Angiol 2011;2:47– 53.
Anaest Int Ther 2013;45(1):41– 47.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Klin 2014;3(Suppl. A):A1-A71.
21. Szewczyk MT, Jawień A. Pielęgniarstwo Angiologiczne. 1st edn. Termedia,
Po-znań, 2010.
22. Burke NG, Green C, McHugh G, McGolderick N, Kilcoyne C, Kenny P. A pro-spective randomized study comparing the jubilee dressing method to a standard adhesive dressing for total hip and knee replacements. J Tis-sue Viability 2012;21(3):84– 87.
23. Dumville JC, Walter CJ, Sharp CA, Page T. Dressings for the prevention of sur-gical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD003091. 24. Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA, Page T. Systematic review and
meta-ana-lysis of wound dressings in the prevention of surgical-site infections in sur-gical wounds healing by primary intention. Br J Surg 2012;99(9):1185– 1194. 25. Arroyo AA, Casanova PL, Soriano JV, Torra I Bou JE. Open-label clinical trial
comparing the clinical and economic effectiveness of using a polyurethane film surgical dressing with gauze surgical dressings in the care of postopera-tive surgical wounds. Int Wound J 2013;12(3):285– 292.
26. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne postępowa-nia miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59– 75.
27. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge “Clean care is safer care”. World Health Organization (online) 2009; http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf 28. Girou E, Legrand P, Soing-Altrach S et al. Association between hand
hy-giene compliance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus preva-lence in a French rehabilitation hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(10):1128– 1130.
29. Ciuruś M. Higiena rąk obowiązkiem personelu mającego kontakt z pacjenta-mi. Forum Zakażeń 2013;4(3):199– 205.
30. FAQs about “surgical site infections”. SHEA/IDSA HAI Prevention Compen-dium (online); http://www.shea-online.org/Assets/files/patient%20guides/ NNL_SSI.pdf
31. Cianciara D, Miller M, Przewłocka T. Zwyczaje higieniczne Polaków. Prz Epide-miol 2002;56(1):159–168.
