Artyku³ przegl¹dowy Review
U zwierz¹t najczêstsz¹ przyczyn¹ powstawania zros-tów wewn¹trzotrzewnowych s¹ wykonywane wczeniej operacje w obrêbie jamy brzusznej i jamy miednicznej. Zrosty maj¹ istotne znaczenie kliniczne. Po uszkodze-niu otrzewnej tworz¹ siê w³óknikowe po³¹czenia tka-nek i narz¹dów, które w normalnych warunkach s¹ od siebie oddzielone. Zrosty mog¹ zlepiaæ równie¿ trze-wia z wewnêtrzn¹ cian¹ jamy brzusznej. Z przegl¹du dostêpnego pimiennictwa wynika, ¿e postêpowanie s³u¿¹ce zapobieganiu zrostom pooperacyjnym jest bar-dzo rzadko poruszane w literaturze weterynaryjnej. Je-dyne doniesienia na temat u¿ycia preparatów przeciw-zrostowych (antadhezyjnych) dotycz¹ prac badawczych z u¿yciem zwierz¹t laboratoryjnych i testowanych na nich preparatów stosowanych nastêpnie u ludzi. Celem opracowania jest przedstawienie wspó³czesnej wiedzy w zakresie patofizjologii zrostów i sposobów im zapo-biegania.
Tworzenie siê pooperacyjnych zrostów jest najczêst-sz¹, jednak¿e bardzo rzadko rozpoznawaln¹ komplika-cj¹. Zrosty mog¹ wystêpowaæ w wielu partiach cia³a. Najczêciej dochodzi do ich powstawania po operacjach wykonywanych w obrêbie jamy brzusznej, miednicznej oraz klatki piersiowej (1, 7). Z danych statystycznych wynika, ¿e 55-100% wszystkich przypadków powik³añ pooperacyjnych w obrêbie jamy brzusznej to zrosty; mog¹ byæ one odpowiedzialne za wystêpowanie prze-wlekle lub nawracaj¹co bólów brzucha (2). Przypusz-cza siê, ¿e wynika to ze zmniejszonej ruchomoci na-rz¹dów w jamie brzusznej. Najpowa¿niejszym
klinicz-nym nastêpstwem zrostów jest niedro¿noæ jelit (ileus), w przypadku tej patologii miertelnoæ siêga 6-8%. U kobiet istnienie zrostów stanowi dobrze poznan¹ przyczynê niep³odnoci (20). Bior¹c pod uwagê zabie-gi zabie-ginekolozabie-giczne, zrosty powstaj¹ najczêciej po usu-niêciu miêniaków (13, 14), operacjach na jajowodach i jajnikach, jak równie¿ po wyciêciu macicy i ciêciu cesarskim. Istnienie zrostów wp³ywa równie¿ na eko-nomiczny wymiar leczenia, na który zwraca siê coraz baczniejsz¹ uwagê. W Szwecji roczne koszty leczenia ludzi chorych, u których rozpoznano lub podejrzewa-no niedro¿podejrzewa-noæ zrostow¹ wynios³y 13 milionów USD. Do tego nale¿y dodaæ wydatki zwi¹zane z d³u¿szym trwaniem operacji i wiêksz¹ liczb¹ powik³añ poopera-cyjnych u pacjentów. Zrosty pojawiaj¹ siê u 93% cho-rych poddawanych zabiegowi laparotomii. Wiele z tych przypadków wymaga operacji, których celem jest usu-niêcie zrostów ródbrzusznych. Na podstawie badañ przeprowadzonych w USA w latach 1979-1989 stwier-dzono, ¿e niedro¿noæ pooperacyjna jelit jest u 54-59% pacjentów spowodowana zrostami wystêpuj¹cymi w ja-mie brzusznej; wiêkszoæ z nich, tj. 60-70%, obejmowa³a jelita cienkie. W 2004 r. National Hospital Discharge Survey poda³, ¿e z blisko 305 000 operacji leczenia nie-dro¿noci jelit, 180 000 spowodowanych by³o zrostami otrzewnowymi. Z danych wynika, ¿e po chirurgicznym usuniêciu zrostów nawroty niedro¿noci jelit zdarzaj¹ siê u 8-32% chorych. Wród cierpi¹cych na noæ jelit oko³o 3-5% umiera z powodu prostej niedro¿-noci, a oko³o 30% z powodu zapêtlenia jelit,
martwi-Sposoby zapobiegania zrostom pooperacyjnym
MA£GORZATA LEGIEÑ, KORNEL RATAJCZAKKatedra i Klinika Chirurgii Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, Pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw
Legieñ M., Ratajczak K.
Prevention of postoperative adhesions a review of methods Summary
Postoperative adhesion formation is a natural consequence of injured tissue surfaces (following incision, cauterization, suturing, or other means of trauma) fusing together to form scar tissue. Peritoneal adhesions are fibrous bands of tissues formed between organs that are normally separated and/or between organs and the internal body wall after peritoneal injury. Adhesions may cause subsequent serious sequels, including: small bowel obstruction, chronic abdominal and pelvic pain which require difficult reoperative surgery. A good surgical technique is a good injury minimalizing method and a crucial part of adhesion prevention, but technique alone cannot effectively eliminate adhesions. Although a variety of different products for preventing adhesions is available, no universal method has been developed so far. This review article will introduce the pathophysiology of adhesion formation in the peritoneal cavity. And it will also review the current methods for adhesion prevention, e.g. fluids, gels, mechanical barriers and others pharmaceuticals.
cy lub perforacji (15, 24). Tak dok³adnych statystyk nie prowadzi siê w stosunku do zwierz¹t, mo¿na jednak zak³adaæ, ¿e w weterynarii wystêpowanie tego rodzaju powik³añ ma podobny wymiar, jak w medycynie cz³o-wieka. Z tego wzglêdu potrzebna jest lepsza znajomoæ mechanizmu powstawania zrostów oraz dzia³ania rod-ków, wspó³czenie dostêpnych w chirurgicznym postê-powaniu antyadhezyjnym.
Aby dok³adnie opisaæ problem, nale¿y na wstêpie przedstawiæ strukturê i funkcjê otrzewnej, gdzie naj-czêciej dochodzi do zrostów i zwi¹zanych z tym gro-nych powik³añ. Otrzewna jest najwiêksz¹ sporód b³on surowiczych, wyciela jamê brzuszn¹ oraz pocz¹tko-wy odcinek jamy miednicznej. Zajmuje ona bardzo du¿¹ powierzchniê, przyjmuje siê, ¿e jest to wielkoæ zbli-¿ona do powierzchni skóry (28). Jako ca³oæ otrzewna tworzy obszerny worek charakteryzuj¹cy siê tym, ¿e jest znacznie wiêkszy od obszaru jamy brzusznej i mied-nicznej razem wziêtych. Nadmiar worka otrzewnowe-go formuje swoiste, liczne fa³dy i wystêpy wchodz¹ce do jego wnêtrza. Otrzewna g³ównie tworzy zewnêtrzn¹ okrywê surowicz¹ dla narz¹dów po³o¿onych w jamie brzusznej i miednicy, okrelanych ogólnie mianem trzewi. St¹d wywodzi siê termin otrzewna trzewna dla okrelenia tej czêci worka otrzewnowego, która spo-wija narz¹dy wewnêtrzne. Z kolei terminem krezka okrela siê twór surowiczy zbudowany przez dwulist-kowe fa³dy otrzewnej, podwieszaj¹cy np. jajniki, jelita. G³ównym zadaniem krezki jest funkcja stabilizuj¹ca w stosunku do okrelonych narz¹dów; równie¿ stano-wi ona drogê dla naczyñ i nerwów. Otrzewna cienna to najbardziej wewnêtrzna warstwa worka otrzewno-wego, która w postaci g³adkiej i napiêtej b³ony surowi-czej zespala siê ze cian¹ jamy brzusznej i miednicznej. Nab³onek ciany otrzewnej zbudowany jest z komórek w kszta³cie wielobocznych p³askich p³ytek, uk³adaj¹-cych siê jednowarstwowo (28). Stanowi on powierzch-niê czynn¹, produkuj¹c¹ p³yn otrzewnowy. Dziêki temu powierzchnia otrzewnej jest stale wilgotna (27, 34). Nab³onek otrzewnej charakteryzuje siê bardzo du¿¹ wra¿liwoci¹ na dzia³anie czynników dra¿ni¹cych. Drobne urazy, takie jak dotkniêcie instrumentami, rê-kawiczkami lub nara¿enie na wysychanie podczas ope-racji, powoduj¹ przerwanie jego ci¹g³oci. W czasie trwania procesów zapalnych w otrzewnej dochodzi do odklejenia siê komórek nab³onka od b³ony podstawnej, komórki zaokr¹glaj¹ siê i przechodz¹ do p³ynu suro-wiczego jako elementy fagocytuj¹ce. Uszkodzenie lub brak warstwy nab³onkowej przyczynia siê do obni¿enia funkcji otrzewnej, traci ona funkcjê warstwy granicznej i doprowadza do powstawania zrostów otrzewnowych (14, 29).
Proces gojenia otrzewnej doprowadza do endoteli-zacji ca³ej powierzchni w jednym czasie, dziêki temu uszkodzona powierzchnia pokrywa siê jednoczenie nab³onkiem. Zarówno du¿e uszkodzenia otrzewnej, jak i mniejsze ulegaj¹ procesowi gojenia w podobnym cza-sie, to jest zazwyczaj w ci¹gu 3-5 dni. Ten proces jest
szybki i czasem odbudowa uszkodzeñ powsta³ych w otrzewnej przebiega bez tworzenia siê zrostów. Pod-czas w³aciwego mechanizmu gojenia w obszarze rany dochodzi do nagromadzenia siê z³ogów w³óknika, a w nich powstaje cienka warstwa naczyñ przylegaj¹cych do najbli¿szych tkanek. Tworzenie unaczynionych warstw w³óknika jest etapem przejciowym. Wytwo-rzone i unaczynione z³ogi w³óknika poddawane s¹ fi-brynolizie, fizjologicznie przebiegaj¹cej w otrzewnej (25). Uszkodzenie tkanek i ich niedotlenienie mog¹ hamowaæ fibrynolizê i sprzyjaæ powstawaniu zlepów. Niektóre ród³a podaj¹, ¿e mechaniczne zeskrobanie otrzewnej lub jej otarcie mo¿e prowadziæ do zmniejsze-nia zdolnoci fibrynolitycznej (37). Równie¿ aktywa-tor aktywnoci plazminogenu (AAP), zlokalizowany w nab³onku mezotelialnym otrzewnej, decyduje o tym, czy w³óknik tworz¹cy siê pod wp³ywem dzia³ania czyn-nika uszkadzaj¹cego ulegnie rozpuszczeniu, czy te¿ na-st¹pi tworzenie siê zrostów. Mechanizm procesu przed-stawia siê nastêpuj¹co: wstêpnie czynnik uszkadzaj¹cy lub zapalny oddzia³uje na powierzchniê b³ony surowi-czej, stymuluj¹c powstanie wysiêku surowiczo-w³ók-nikowego. Mediatorami chemicznymi tego odczynu s¹ nastêpuj¹ce czynniki zwiêkszaj¹ce przepuszczalnoæ naczyñ: prostaglandyny, limfokiny, lizozym, bradyki-nina, serotobradyki-nina, histamina i inne. Czynniki chemotak-tyczne powoduj¹ migracje leukocytów, makrofagów i limfocytów do miejsca uszkodzenia. Histamina oraz inne czynniki chemotaktyczne maj¹ wp³yw na iloæ pro-dukowanego p³ynu wysiêkowego. Kolejnym etapem jest agregacja p³ytek krwi i aktywacja kaskady krzepniêcia poprzez tkankow¹ tromboplastynê. Fibrynogen podda-wany jest przekszta³ceniu do fibryny, która daje pocz¹tek tworzeniu siê podcieliska w³óknikowego. Po stronie nieuszkodzonej otrzewnej powstaje cienka beznaczy-niowa b³onka, wi¹¿¹ca siê z uszkodzon¹ powierzchni¹. Przy prawid³owej aktywnoci fibrynolitycznej aktywa-tora aktywnoci plazminogenu wspomniane zmiany poddawane s¹ fibrynolizie w ci¹gu 3 dób, za proces regeneracji mezotelium zachodzi do koñca 5.-7. doby po urazie. Gdy aktywnoæ AAP jest obni¿ona, stwier-dza siê upoledzenie procesu oczyszczania ze z³ogów surowiczo-w³óknikowych, czego efektem jest odk³ada-nie fibroblastów, tworzeodk³ada-nie naczyñ krwiononych, od-k³adanie kolagenu oraz formowanie siê grubych zros-tów w jamie brzusznej (12, 16, 25).
Powsta³e zrosty mog¹ mieæ ró¿ny wygl¹d. Spotyka siê ogniskowe zmiany zlokalizowane w jednym punk-cie, jak równie¿ zmiany zlokalizowane na wiêkszej powierzchni w postaæ litych pasm lub b³on. Przy oce-nie powsta³ych zrostów bierze siê pod uwagê rozleg³oæ zmian, przezroczystoæ, stopieñ przymocowania oraz waskularyzacjê. Najczêciej zrosty lokalizuj¹ siê w ope-rowanym rejonie, zatem g³ównie w s¹siedztwie blizn pow³ok cia³a. Do nich mog¹ byæ przyroniête ruchome struktury, takie jak: jelita, sieæ wiêksza oraz inne narz¹-dy zlokalizowane blisko linii ciêcia, jak ¿o³¹dek, w¹t-roba, ledziona. Zrosty prowadz¹ do niedro¿noci jelit
poprzez spajanie ich z otrzewn¹ cienn¹, innymi pêtla-mi jelit oraz krezk¹. Doprowadza to w wielu przypad-kach do tworzenia siê du¿ych konglomeratów w jamie otrzewnej zawieraj¹cej zlepione narz¹dy wewnêtrzne (24). Najskuteczniejszym narzêdziem profilaktyki anty-zrostowej, jakim dysponuje chirurg, jest w³aciwa tech-nika operacyjna, wykluczaj¹ca lub ograniczaj¹ca obec-noæ czynników decyduj¹cych o tworzeniu siê zrostów. Bardzo istotne jest zmniejszenie traumatyzacji tkanek, co mo¿na uzyskaæ przez ostro¿ne i delikatne manipula-cje w trakcie operacji. Staranne tamowanie krwawienia w polu operacyjnym odnosi podobny skutek. Innym wa¿nym elementem techniki operowania jest dok³adne zbli¿anie do siebie p³aszczyzn tkankowych. Urazy tka-nek mog¹ obni¿yæ poziom AAP i w ten sposób sprzy-jaæ ich zlepianiu. Udowodniono równie¿, ¿e d³ugotrwa³e utrzymywanie wysuszonej powierzchni otrzewnej pod-czas operacji prowadzi do znacznego uszkodzenia na-b³onka, dlatego konieczne jest ci¹g³e przep³ukiwanie otrzewnej (43). Najlepsze dzia³anie antyadhezyjne wykazuj¹ roztwory izotoniczne, podobne w³aciwoci posiadaj¹ niezbuforowane roztwory soli fizjologicznej stosowane przez d³u¿szy czas. Wa¿na jest równie¿ tem-peratura stosowanych p³ynów. Stwierdzono, ¿e p³uka-nie otrzewnej roztworem o temperaturze powy¿ej 37°C powoduje wystêpowanie zrostów otrzewnowych (33). Kolejnym elementem zmniejszaj¹cym ryzyko po-wstawania zrostów jest usuniêcie wszystkich cia³ ob-cych z pola operacyjnego, szczególnie takich, jak: gaza, tampony oraz serwety. Te dzia³ania maj¹ na celu unik-niêcie tworzenia siê ziarniaków i zrostów wewn¹trz brzucha. Bardzo istotna jest tak¿e dba³oæ o nale¿yte ukrwienie tkanek. Ischemia miejscowa stanowi silny bodziec adhezyjny. W czasie zabiegu unikaæ trzeba tech-nik operacyjnych, które doprowadzaj¹ do przerwania zaopatrzenia otrzewnej w krew, szczególnie jej mia¿d¿e-nia. Podczas szycia warto u¿ywaæ tylko takiego mate-ria³u szewnego, który powoduje powstanie niewielkie-go odczynu zapalneniewielkie-go. Zalecane s¹ nici rozpuszczalne, syntetyczne, jak najmniejszej rednicy. Przyk³adem mo¿e byæ niæ typu Dexon, która w porównaniu z inny-mi materia³ainny-mi wywo³uje bardzo ³agodnie przebiega-j¹c¹ reakcjê zapaln¹ na obecnoæ cia³a obcego (12, 16). W ostatnich latach coraz wiêksze zainteresowanie skupia na sobie technika laparoskopowego wykonywa-nia zabiegów. Zwi¹zane jest to z mniejszym uszkodze-niem operowanych tkanek, jak równie¿ z ni¿szym ry-zykiem infekcji. Rana pooperacyjna jest niewielka, przez co ryzyko powstawania zrostów staje siê mniej-sze ni¿ w przypadku operacji wykonywanej technik¹ klasyczn¹ (39). Wad¹ tak przeprowadzonej operacji jest wy¿szy koszt zabiegu oraz, co wykazano ostatnio, dwu-tlenek wêgla, stosowany do wytworzenia odmy otrzew-nowej. Gaz ten sprzyja formowaniu siê zrostów drog¹ hipoksji wywo³ywanej uciskiem na naczynia powierzch-niowej warstwy otrzewnej (35).
Poznanie negatywnych skutków zrostów otrzewno-wych zaowocowa³o intensyfikacj¹ badañ nad
sposoba-mi ich elisposoba-minowania lub przynajmniej ograniczania. Udowodniono, ¿e nawet najstaranniej wykonana ope-racja nie zabezpiecza przed powstawaniem zrostów. Na wiecie prowadzona jest ogromna liczba badañ nad znalezieniem najbardziej odpowiedniego preparatu, któ-ry zastosowany ³¹cznie z odpowiedni¹ technik¹ chirur-giczn¹ zapobiegnie tworzeniu siê zrostów. Stosuje siê p³yny, ¿ele, metody barierowe oraz inne rodki farma-ceutyczne, ograniczaj¹ce proces adhezjogenezy. Ostat-nio coraz czêciej pojawiaj¹ siê informacje o aplikacji kombinacji powy¿szych leków, jednak wyniki takiego sposobu postêpowania nie s¹ jednoznacznie pozytyw-ne (8).
Liczba farmaceutyków znajduj¹cych zastosowanie w terapii przeciwzrostowej jest doæ znaczna. Wiele ka-tegorii preparatów wykazuje korzystne efekty dzia³a-nia w dowiadczedzia³a-niach przeprowadzonych na zwierzê-tach. Wiêkszoæ z nich posiada podobn¹ skutecznoæ w stosowaniu u ludzi. Farmaceutyki, które z powodze-niem zastosowano w zapobieganiu zrostom otrzew-nowym, zazwyczaj wyprodukowane zosta³y z myl¹ leczenia innych chorób (50).
Wród leków wspieraj¹cych profilaktykê przeciw-zrostow¹ czêsto stosuje siê leki przeciwzakrzepowe. Najczêciej jest to heparyna, która jest inhibitorem pro-cesów krzepniêcia i tworzenia siê w³óknika. W bada-niach przeprowadzonych na szczurach zaobserwowa-no pozytywne efekty jej dzia³ania, charakteryzuj¹ce siê brakiem wp³ywu na proces krzepniêcia. Niestety, u ludzi nie uzyskano ju¿ tak korzystnych wyników; stosowanie heparyny o niskiej masie cz¹steczkowej skutkowa³o krwawieniami oraz spowolnieniem proce-su gojenia (4, 46).
Kortykosterydy przyczyniaj¹ siê do redukcji komór-kowego odczynu zlepnego, zmniejszenia przepuszczal-noci naczyñ oraz stabilizacji lizozymów komórkowych. W pracach badawczych przeprowadzonych na szczu-rach obserwowano znaczne obni¿enie liczby zrostów po dootrzewnowym podaniu kortykosterydów (10). Spodziewanych rezultatów nie zaobserwowano w przy-padku ogólnoustrojowego podania takich leków, jak: deksametazon, metylprednizolon czy hydrokortyzon (44). Ze wzglêdu na du¿¹ zdolnoæ absorpcyjn¹ otrzew-nej farmaceutyki w bardzo szybki sposób rozprowa-dzane s¹ do innych czêci organizmu, co ogranicza ich miejscowe, przeciwzrostowe dzia³anie, a potêguje ne-gatywne, ogólnoustrojowe efekty. Doæ czêsto stoso-wane jest równie¿ ³¹czenie kortykosterydów z lekami antyhistaminowymi. Dzia³anie tych ostatnich ³¹czy siê z takimi efektami ubocznymi, jak immunosupresja oraz wolniejsze tempo gojenia siê ran (38).
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to grupa leków, która zmniejsza stê¿enia prostaglandyn i trom-boksanu, wskutek tego blokuje tworzenie siê zrostów. Udowodniono, ¿e podanie prostaglandyny F2 alfa i E do jamy otrzewnowej prowadzi do tworzenia siê zros-tów (18). NLPZ poprzez zmniejszenie stê¿enia pored-nich produktów metabolizmu kwasu arachidonowego
mog¹ wp³ywaæ na obni¿enie intensywnoci odczynu zapalnego w obrêbie uszkodzonej otrzewnej, a tym sa-mym hamowaæ tworzenie siê podcieliska w³ókniko-wego (7). Wykazano du¿¹ skutecznoæ w zapobieganiu zrostom po dootrzewnowym podaniu tolmetinu u szczu-rów i królików. Podobne korzystne efekty osi¹gniêto po zastosowaniu tenoxicamu (17, 32, 41, 45, 51). Ba-daniom poddany zosta³ równie¿ ibuprofen. W tym wy-padku wyniki badañ by³y niejednoznaczne. U ludzi lek ten nie wykaza³ skutecznoci, u królików zaobserwo-wano du¿¹ efektywnoæ po podaniu dootrzewnowym, natomiast u szczurów nie zauwa¿ono tak korzystnego dzia³ania (6). Wyniki innych badañ sugeruj¹, ¿e wp³yw na tworzenie zrostów maj¹: wielkoæ dawki oraz czas podania niesterydowych leków przeciwzapalnych. Za-obserwowano, ¿e u zwierz¹t, którym podawano lek przed operacj¹, liczba zrostów by³a znaczne ni¿sza w porównaniu z grup¹ zwierz¹t, które otrzyma³y lek w czasie zabiegu (36). NLPZ wymagaj¹ dalszych, do-k³adniejszych badañ, jednak ju¿ dzi wiadomo, ¿e ich zastosowanie wi¹¿e siê z opónieniem gojenia siê ran i zwiêkszeniem ryzyka krwawienia.
Innymi preparatami farmaceutycznymi wykazuj¹-cymi dzia³anie przeciwzrostowe s¹ nastêpuj¹ce grupy leków: przeciwhistaminowe (szczególn¹ skutecznoæ wykazuje difenhydramina), inhibitory konwertazy an-giotensyny oraz leki immunosupresyjne (5). Pewne po-zytywne efekty u zwierz¹t wykazuje tak¿e witamina E (11). Badania prowadzono równie¿ nad zastosowaniem dootrzewnowym opioidów, takich jak opium i morfina. Mechanizm ich dzia³ania przeciwzrostowego nie jest do koñca poznany, przypuszcza siê, ¿e zmniejszaj¹ re-akcjê zapaln¹. W dowiadczeniach przeprowadzonych na zwierzêtach z t¹ grup¹ leków zauwa¿ono znaczne zmniejszenie rozleg³oci oraz gruboci powsta³ych zros-tów u szczurów (26).
Sporód p³ynnych i ¿elowych preparatów prowadz¹-cych do ograniczenia powstawania zrostów stosuje siê buforowany mleczanami roztwór Ringera. Wykazano jego pozytywne efekty w badaniach przeprowadzonych na zwierzêtach (42). Niestety, z powodu szybkiego pro-cesu wch³aniania z jamy otrzewnej jego dzia³anie i efek-tywnoæ s¹ ograniczone. Du¿¹ skutecznoæ wykazuje dekstran, wysokocz¹steczkowy polimer, który dobrze rozpuszcza siê w wodzie. Sposób dzia³ania dekstranu polega na silnym efekcie osmotycznym, powoduj¹cym przenikanie p³ynów z tkanek do jamy brzusznej. Praw-dopodobnie w ten sposób chronione s¹ miejsca otrzew-nej pozbawione nab³onka, który szybciej ulega odno-wie. Jednoczenie przypuszcza siê, ¿e dekstran dziêki dzia³aniu zbli¿onemu do silikonu os³abia si³ê przylega-nia skrzepów i odk³adanie siê w³óknika. Mechanizmy te i ich przydatnoæ kliniczna nie s¹ do koñca poznane i wymagaj¹ dalszych badañ prowadzonych w cile za-planowanym modelu dowiadczalnym i klinicznym (23, 47). Kolejnym preparatem jest roztwór karboksymety-locelulozy, któr¹ cechuje wysoki ciê¿ar w³aciwy. Jego dzia³anie, podobnie jak dekstranu, prowadzi do
powsta-nia p³ynnej bariery w jamie otrzewnej (22). Stosun-kowo czêsto stosowanym i maj¹cym du¿¹ skutecznoæ produktem jest polimer glukozy w postaci 4% roztwór ikodekstryny (Adept), który utrzymuje siê w jamie otrzewnej oko³o czterech dni. W tym czasie przep³yw p³ynów w jamie brzusznej tworzy barierê mechaniczn¹ pomiêdzy powierzchniami otrzewnej. Jednoczenie powoduje on nasilon¹ migracjê fibroblastów otrzew-nowych, stanowi¹cych sedno dzia³ania antyadhezyj-nego, potwierdzonego badaniami na zwierzêtach (48). W Stanach Zjednoczonych jest on zatwierdzony do u¿y-cia po operacjach ginekologicznych (1). Stosowanie powy¿szych preparatów wi¹¿e siê z ryzykiem wyst¹-pienia obrzêków, przejciowego wzrostu masy cia³a oraz zaburzeñ krzepniêcia. Zwi¹zane jest to z dostarczeniem organizmowi du¿ych objêtoci p³ynów do jamy otrzew-nej (16, 24).
Kwas hialuronowy pod postaci¹ gêstego ¿elu o wy-sokim wspó³czynniku lepkoci pozwala na tworzenie siê wewnêtrznych po³¹czeñ w procesie autosieciowa-nia. W ten sposób blokuje on kontakt uszkodzonych tkanek z s¹siednimi narz¹dami. Takie dzia³anie potwier-dzono w dowiadczeniach na zwierzêtach, którym po-wierzchniowo uszkadzano róg macicy (30). Inne bada-nia eksperymentalne i kliniczne wykaza³y skutecznoæ ³¹cznego u¿ycia karboksymetylocelulozy z kwasem hialuronowym (19, 49). Stosowanie substancji ¿elowych i p³ynnych jest niekiedy znacznie korzystniejsze ni¿ u¿ycie preparatów tworz¹cych bariery mechaniczne (16, 50).
Wród tych ostatnich wymienia siê tzw. b³onê chi-rurgiczn¹ zbudowan¹ z rozszerzalnego politetrafluoro-etylenu (Gore-Tex). Jest to materia³, który przymoco-wuje siê do pod³o¿a za pomoc¹ szwów, zostawiaj¹c jed-nocentymetrowy margines pokrywaj¹cy prawid³ow¹ otrzewn¹. B³ona ta nie ulega absorpcji, wiêc pozostaje w organizmie przez czas nieokrelony. Pozostawienie jej in situ powoduje tylko minimalny odczyn tkankowy na obecnoæ cia³a obcego. Udowodniono du¿¹ skutecz-noæ tej b³ony w dowiadczeniach przeprowadzonych na szczurach i myszach (40). Innym preparatem okre-lanym mianem bariery chirurgicznej jest oksydowana regenerowana celuloza wystêpuj¹c¹ w preparacie Interceed. Jej dzia³anie polega na formowaniu b³ony o okrelonym utkaniu i porowatoci, która zabezpiecza powierzchnie surowicze przed stykaniem siê ze sob¹. Badania na królikach wskazuj¹, i¿ preparat ten tworzy delikatn¹ galaretowat¹ masê w postaci filmu separuj¹-cego tkanki w czasie gojenia nab³onka surowiczego (3). Interceed jako jedna z dwóch mechanicznych barier zosta³a zatwierdzona do u¿ycia w Stanach Zjednoczo-nych przez instytucjê Food and Drug Administration. Drugim lekiem jest Seprafilm preparat z³o¿ony, zbu-dowany z biodegradowalnej karboksymetylocelulozy i kwasu hialuronowego. Umieszczony w jamie otrzew-nej w ci¹gu 24 godzin przekszta³ca siê w hydrofilowy ¿el. Oddziela uszkodzone tkanki przez okres 7 dni. Mimo udowodnionej w wielu pracach skutecznoci jego
dzia³ania jako bariery, Seprafilm budzi ci¹gle kontro-wersje, ze wzglêdu na jego ma³¹ elastycznoæ utrud-niaj¹c¹ aplikacjê, szczególnie w technice laparoskopo-wej. Niemniej wielu badaczy wykaza³o, i¿ preparaty tworz¹ce bariery mechaniczne odznaczaj¹ siê przydat-nymi cechami dzia³ania (3, 9, 50). W tej grupie leków zawieraj¹ siê równie¿: silikonowe elastomery, b³ony wykonane z tlenku etylenu i kwasu mlekowego, kola-genowe membrany, folie fibrynowe oraz wodne ¿ele poloksamerowe (21, 31).
Zebrane informacje oparte na eksperymentach i ob-serwacjach klinicznych wskazuj¹, i¿ dla zmniejszenia wystêpowania zrostów otrzewnowych potrzebne jest wdro¿enie z³o¿onego postêpowania lekarskiego. Powin-no oPowin-no uwzglêdniaæ obok technik chirurgicznych, mi-nimalizuj¹cych uszkodzenia i niedokrwienie tkanek, zastosowanie preparatów farmakologicznych. Wiele z nich budzi nadziejê, jednak ¿aden z dot¹d sprawdzo-nych nie mo¿e byæ nazwany lekiem idealnie zabezpie-czaj¹cym przed odczynem zlepnym trzewi. Wskazane s¹ dalsze studia prowadzone w modelu dowiadczeñ na zwierzêtach, które pozwol¹ na znalezienie leku lub kombinacji leków efektywniej chroni¹cych jamê otrzewnej przed zjawiskiem adhezji.
Pimiennictwo
1.Al-Jaroudi D., Tulandi T.: Adhesion prevention in gynecologic surgery. Obstet Gynecol Surv. 2004, 59, 360-362.
2.Alpay Z., Saed G., Diamond M.: Postoperative adhesions: from formation to prevention. Semin Reprod. Med. 2008, 26, 13-21.
3.Alponat A., Lakshminarasappa S., Yavuz N.: Prevention of adhesions by Sepra-film, an absorbable adhesion barrier: An incisional hernia model in rats. Am. Surg. 1997, 63, 818-821.
4.Arikan S., Adas G., Barut G.: An evaluation of low molecular weight heparin and hyperbaric oxygen treatment in the prevention of intra-abdominal adhe-sions and wound healing. Am. J. Surg. 2005, 189, 155-157.
5.Avsar A., Avsar F., Sahin M.: Diphenhydramine and hyaluronic acid derivatives reduce adnexal adhesions and prevent tubal obstructions in rats. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003, 106, 50-55.
6.Bateman B., Nunley W., Kitchen J.: Prevention of postoperative peritoneal adhesion: an assessment of ibuprofen. Fertil Steril. 1982, 38, 107-115. 7.Boland G., Weigel R.: Formation and prevention of postoperative abdominal
adhesions. J. Surg. Res. 2006, 132, 3-5.
8.Buckenmaier C., Summers M., Hetz S.: Effect of the antiadhesive treatments, carboxymethylcellulose combined with recombinant tissue plasminogen activa-tor and Seprafilm, on bowel anastomosis in the rat. Am. Surg. 2000, 66, 1041--1043.
9.Burns J., Colt M., Burgees L.: Preclinical evaluation of Seprafilm bioresorbable membrane. Eur. J. Surg. Suppl. 1997, 40, 120.
10.Cohen B., Heyman T., Mast D.: Use of intraperitoneal solutions for preventing pelvic adhesions in the rat. J. Reprod. Med. 1983, 28, 649-653.
11.Corrales F., Corrales M., Schirmer C.: Preventing intraperitoneal adhesions with vitamin E and sodium hyaluronate/carboxymethylcellulose: A comparative study in rats. Acta Cir Bras. 2008, 23, 36-40.
12.Damario M., Rock J.: Methods to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery. J. Gynecol. Technol. 1995, 1, 77-87.
13.De Wilde R., Trew G.: Postoperative abdominal adhesions and their prevention in ginaecological burgery. Expert consensus position. Gynacol. Surg. 2007, 4, 161-168.
14.De Wilde R., Trew G.: Postoperative abdominal adhesions and their prevention in ginaecological burgery. Expert consensus position. Part-2 steps to reduce adhesions.Gynecol. Surg. 2007, 4, 243-253.
15.Ellis H.: The clinical significance of adhesions: Focus on intestinal obstruction. Eur. J. Surg. Suppl. 1997, 577, 5-7.
16.Ergul E., Korukluoglu B.: Peritoneal adhesions: Facing the enemy. Internatio-nal JourInternatio-nal of Surgery 2008, 6, 253-260.
17.Ezberci F., Bulbuloglu E., Ciragil P.: Intraperitoneal tenoxicam to prevent abdominal adhesion formation in a rat peritonitis model. Surg. Today 2006, 36, 361-369.
18.Golan A., Stolik O., Wexler S.: Prostaglandins: A role in adhesion formation. An experimental study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1990, 69, 339-341.
19.Goldberg E., Burns J., Yaacobi Y.: Prevention of postoperative adhesions by precoating tissues with dilute sodium hyaluronate solutions. Prog. Clin. Biol. Res. 1993, 381, 191-194.
20.Gonzalez-Quintero V., Cru-Pachano F.: Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures. Rev. Obstet. Gynecol. 2009, 2, 38-45. 21.Harris E., Morgan R., Rodeheaver G.: Analysis of the kinetics of peritoneal
adhesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhesive agents. Surgery 1995, 117, 663-669.
22.Heidrick G., Pippitt C., Morgan M.: Efficacy of intraperitoneal sodium carbo-xymethylcellulose in preventing postoperative adhesion formation. J. Reprod. Med. 1994, 39, 575-579.
23.Holtz G., Baker E., Tsai C.: Effect of 32% dextran 70 on peritoneal adhesions. Fertility and Sterility 1980, 34, 394-395.
24.Imai A., Suzuki N.: Topical non-barrier agents for postoperative adhesion prevention in animal models. European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2010, 149, 131-135.
25.Jackson B.: Observations on intraperitoneal adhesions: An experimental study. Surgery 1958, 44, 507-514.
26.Khorram-Manesh A., Ardakani J., Behjati H.: The effect of opioids on the development of postoperative intra-abdominal adhesions. Dig. Dis. Sci. 2006, 51, 560-562.
27.Kryszak K., wie¿yñski K.: Anatomia zwierz¹t. Narz¹dy wewnêtrzne i uk³ad kr¹¿enia. T. 2, PWN, Warszawa 2009, 26-34.
28.Kuryszko J., Zarzycki J.: Anatomia mikroskopowa zwierz¹t domowych i cz³o-wieka. PWN, Warszawa 1995, s. 177-178.
29.Kuryszko J., Zarzycki J.: Histologia zwierz¹t. PWRiL, Warszawa 2000, s. 382--384.
30.Leach R., Burns J., Dawe E.: Reduction of postsurgical adhesion formation in the rabbit uterine horn model with use of hyaluronate/carboxymethylcellulose gel. Fertil Steril. 1998, 69, 415-420.
31.Leach R., Henry R.: Reduction of postoperative adhesions in the rat uterine model with poloxamer 407. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162, 1317-1319. 32.LeGrand E., Rodgers K., Girgis W.: Efficacy of tolmetin sodium for adhesion
prevention in rabbit and rat models. J. Surg. Res. 1994, 56, 67-70.
33.Levinson C., Swolin K.: Postoperative adhesions: Etiology, prevention and therapy. Clin. Obstet. Gynecol. 1980, 23, 1213-1220.
34.Loeffer K.: Anatomie und Physiologie der Haustiere. Eugen Ulmer GmbH&Co, Stuttgart 1994, 234-235.
35.Nappi C., Di Spiezio S., Greco E.: Prevention of adhesions in gynaecological endoscopy. Hum. Reprod. Update. 2007, 13, 379-394.
36.Nishimura K., Shimanuki T., DiZerega G.: Ibuprofen in the prevention of expe-rimentally induced postoperative adhesions. Am. J. Med. 1984, 77, 102-106. 37.Porter J., McGregor F., Mullen D.: Fibrinolytic activity of mesothelial surfaces.
Surg. Forum 1969, 20, 80-82.
38.Querleu D., Vankeerberghen D., Deffense F.: Adjuvant treatment of tubal surgery. Randomized prospective study of systemically administered cortico-steroids and noxythiolin. J. Gynecol. Obstet. Bio I Reprod. 1989, 18, 935-940. 39.Revaux A., Ducarme G., Luton D.: Preventionof intrauterine adhesions after
hysteroscopic surgery. Ginecol. Obstet. Fertil. 2008, 36, 311-317.
40.Revuelta J., Garcia-Rinaldi R., Val F.: Expanded polytetrafluoroethylene surgical membrane for pericardial closure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985, 89, 451-455.
41.Rodgers K., Girgis W., DiZerega G.: Intraperitoneal tolmetin prevents post-surgical adhesion formation in rabbits. Int. J. Fertil. 1990, 35, 40-45. 42.Roman H., Canis M., Kamble M.: Efficacy of three adhesionpreventing agents
in reducing severe peritoneal trauma induced by bipolar coagulation in a laparo-scopic rat model. Fertil Steril. 2005, 83, 1113-1116.
43.Ryan G., Groberty J., Majno G.: Mesothelial injury and recovery. Am. J. Pathol. 1973, 71, 93-112.
44.Sanfilippo J., Cox J., Nealon N.: Comparison of corticosteroid therapy in the prevention of pelvic tissue reaction and adhesion formation. Int. J. Fertil. 1986, 30, 57-61.
45.Tarhan O., Barut I., Sutcu R.: Pentoxifylline, a methylxanthine derivative, redu-ces peritoneal adhesions and increases peritoneal fibrinolysis in rats. Tohoku J. Exp. Med. 2006, 209, 249.
46.Turkcapar A., Ozarslan C., Erdem E.: The effectiveness of low molecular weight heparin on adhesion formation in experimental rat model. Int Surg. 1995, 80, 92-95.
47.Utian W., Goldfarb J., Starks G.: Role of dextran 70 in microtubal surgery. Fertility and Sterility 1979, 31, 79-82.
48.Verco S., Peers E., Brown C.: Development of a novel glucose polymer solution (icodextrin) for adhesion prevention: Pre-clinical studies. Hum. Reprod. 2000, 15, 1764-1769.
49.Wallwiener M., Brucker S., Hierlemann H.: Innovative barriers for peritoneal adhesion prevention: Liquid or solid? A rat uterine horn model. FertilSteril. 2006, 86, 1266-1269.
50.Ward B. C., Panitch A.: Abdominal Aghesions: Current and Novel Therapies. Journal of Surgical Research 2011, 165, 91-111.
51.Wiseman D., Huang W., Johns D.: Time-dependent effect of tolmetin sodium in a rabbit uterine adhesion model. J. Invest. Surg. 1994, 7, 527-530.
Adres autora: prof. dr hab. Kornel Ratajczak, Pl. Grunwaldzki 51, 50-366 Wroc³aw; e-mail: kornel.ratajczak@up.wroc.pl
