Porównanie wyników rynomanometrii aktywnej
przedniej przeprowadzonej u pacjentów z zaburzeniami
oddychania w czasie snu w pozycji siedzącej i leżącej
The role of active anterior rhinomanometry performed in horizontal and
sitting postures as the additional test for sleep-disordered breathing diagnosis
Tomasz Grochowski, Magdalena Tomaszewska, Maria Sarzyńska, Adam Gałązka,
Zuzanna Gronkiewicz, Joanna Radzikowska, Wojciech Kukwa, Andrzej Kukwa
Klinika Otolaryngologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoWprowadzenie. W patomechanizmie obturacyjnych zaburzeń
oddychania w czasie snu podkreśla się istotną rolę ujemnego ciśnienia generowanego podczas wdechu. Jest ono jedną z sił powodujących zapadanie się ścian gardła. Ciśnienie to zależy od oporu górnych dróg oddechowych. Rynomanometria aktywna przednia (RMMAP) jest jedną z metod oceny drożności górnych dróg oddechowych, podobnie jak i pulsoksymetria.
Cel pracy. Ocena porównawcza oporów oddechowych w
obrę-bie jamy nosa w pozycji siedzącej i leżącej w połączeniu z oceną saturacji mierzonej na podstawie badań pulsoksymetrii nocnej.
Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 60 pacjentów:
34 mężczyzn i 26 kobiet. Średnia wieku: 51 lat. Na podstawie wyników badania pulsoksymetrii w czasie snu badanych pacjen-tów podzielono na dwie grupy: 1. z zaburzeniami oddychania w czasie snu (ze wskaźnikami DI4>5) 2. bez zaburzeń oddycha-nia w czasie snu (ze wskaźnikami DI4<5). W obu grupach wyko-nano RMMAP w dwóch pozycjach: 1. siedzącej oraz 2. leżącej na wznak – wykonywanej po ok. 15 min od chwili położenia się. Przy ocenie porównywano liczbę nieprawidłowych wyników badań RMMAP w obu grupach w obu pozycjach ciała.
Wyniki. U pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu
częściej obserwowano nieprawidłowe opory nosowe w RMMAP, zarówno w pozycji siedzącej jak i leżącej. Zarejestrowano także wzrost nieprawidłowych wartości wyników RMMAP w pozycji leżącej w stosunku do badań w pozycji siedzącej.
Wnioski. Wyniki badań potwierdzają zależność pomiędzy
wzmożonym oporem nosowym i zaburzeniami oddychania w cza-sie snu. U pacjentów z podejrzeniem zespołu snu z bezdechami rynomanometria powinna być wykonywana rutynowo nie tylko w pozycji siedzącej, lecz także w pozycji leżącej na wznak.
Słowa kluczowe: zaburzenia oddychania w czasie snu,
pulsoksymetria, rynomanometria
Introduction. Negative inspiratory pressure is an important
factor in the pathomechanism of sleep apnoea syndrome. It causes pharyngeal walls collapse. This pressure depends on upper airway resistance. Anterior rhinomanometry (ARMM) and pulsoxymetry are methods used to measure the nasal flow resistance.
Aim. The aim of the study was to investigate the nasal resistance
in patients with sleep-disordered breathig (SDB) and how the body posture changes rhinomanometry results in patients with SDB, as well as to assess the saturation from the results of sleep pulsoxymetry.
Material and methods. The study group consisted of 60 patients:
26 women and 34 men, average age: 51. According to the results of pulsoxymetry, the patients were divided into two groups: 1. examined group: with SDB (desaturation index (DI4)>5); 2. control group: without SDB (desaturation index (DI4)<5). The next step was active anterior rhinomanometry (ARMM). The test was carried out in two postures: 1. sitting posture (vertical); 2. supine posture (horizontal) – performed after about 15 minutes of resting in that posture. We compared the number of pathological results of ARMM in both groups in two postures.
Results. The nasal flow resistance evaluated by ARMM in both
postures was more frequently elevated in patients with sleep apnoea syndrome. The number of pathological results of ARMM was significantly higher in the group of patients with sleep apnoea syndrome in supine posture compared to the sitting posture.
Conclusions. There is a relationship between increased nasal
resistance and SRB. Active anterior rhinomanometry should be routinely performed in supine posture, especially when sleep apnoea syndrome is suspected.
Key words: sleep disordered breathig (SDB), anterior
rhinomanometry (ARMM)
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Tomasz Grochowski
Oddział Otolaryngologii, ul. Stępińska 19/25, 00-739 Warszawa; tel. 22 3186266; e-mail: tgro@mp.pl
© Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 121-125
wieku 51 lat). Byli to pacjenci poradni przyszpitalnej z różnego stopnia nasileniem zaburzeń drożności nosa, u których na podstawie wywiadu można było podejrzewać zaburzenia oddychania podczas snu.
Metody
U wszystkich pacjentów wykonywano w czasie snu badanie pulsoksymetrii nocnej w warunkach szpitalnych. Pacjent spędzał noc w szpitalu z czujni-kiem wysycenia tlenem krwi na palcu. Na podstawie różnic we właściwościach absorpcyjnych hemoglo-biny odtlenowanej i hemoglohemoglo-biny utlenowanej przy dwóch różnych długościach fal świetlnych wylicza się wysycenie tlenem krwi (saturację). Badania wykonywano za pomocą pulsoksymetru DPO 210 firmy Infoscan z czujnikami firmy Nonin Medical, Inc. z częstością próbkowania 1 Hz. Na podstawie badania pulsoksymetrii pacjentów podzielono na dwie grupy:
1. Grupa badana. W grupie tej w badaniu pulsok-symetrii zanotowano powyżej 5 spadków wysy-cenia tlenem krwi o 4 punkty % (w porównaniu do wartości wyjściowej) na godzinę
(desatura-tion index – DI4 > 5). Wynik taki wskazuje na
występowanie istotnych zaburzeń oddychania w czasie snu.
2. Grupa kontrolna. W tej grupie podczas badania nie rejestrowano więcej niż 5 spadków wysyce-nia tlenem krwi o 4 punkty % (w porównaniu do wartości wyjściowej) na godzinę (DI4 < 5). Wskazuje to, że u tych pacjentów występujące zaburzenia oddychania w czasie snu są na tyle łagodne, że nie powodują ujemnych skutków w postaci okresowego niedotlenienia.
Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej podana jest w tabeli I.
Następnie w obu grupach wykonywano RMMAP. Do badań rynomanometrycznych posłużyliśmy się urządzeniem Lungtest 1000 firmy MES. Badanie to wykonywano w dwu pozycjach. Najpierw pacjent miał wykonywaną rynomanometrię w sposób stan-dardowy – w pozycji siedzącej. Następnie to samo badanie powtarzano w pozycji na plecach. Przed wykonaniem drugiej części badania pacjent przez 15 minut leżał w pozycji na wznak.
Pomiaru przepływu dokonywano przy wartości ciśnienia 150 mPa i metodą Broms’a w pierścieniu o średnicy 200 mPa, rejestrując pomiar przy wdechu i wydechu oddzielnie dla prawej i lewej strony nosa. Z otrzymanych danych wyliczono wartość oporu (tab. II i III).
U poszczególnych pacjentów za prawidłowy wynik badania RMMAP uznano wartości oporu nieprzekraczające 0,5 Pa/cm3/s we wszystkich 8
WSTĘP
Rynomanometria aktywna przednia (RMMAP) jest uznanym badaniem do oceny drożność gór-nych dróg oddechowych na poziomie jamy nosa [1]. Wpływ upośledzonej drożności nosa na wystę-powanie i nasilenie zespołu snu z bezdechami jest przedmiotem wielu aktualnie prowadzonych badań oraz licznych kontrowersji [2-5]. Wyniki badań ry-nomanometrycznych u pacjentów z potwierdzony-mi zaburzeniapotwierdzony-mi oddychania w czasie snu nie zawsze są jednak jednoznaczne, co może wynikać z faktu wykonywania pomiaru oporów nosowych jedynie w pozycji siedzącej. Wartości oporu nosowego mogą ulec zmianie w pozycji leżącej w wyniku: 1. Odru-chowego wypełnienia się naczyń pojemnościowych małżowin nosowych dolnych. 2. Wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w obrębie głowy. 3. Zapadania się tkanek miękkich gardła prowadząc do zmian ciśnienia w obrębie nozdrzy tylnych. 4. Obturacji nozdrzy tylnych przez wydłużone bieguny tylne małżowin nosowych.
Pacjenci diagnozowani w kierunku zaburzeń oddychania w czasie snu często zgłaszają uczucie „zatkania nosa” po położeniu się do łóżka, a także suchość w jamie ustnej po wybudzeniu. W literaturze sugeruje się, że badania oceniające drożność górnych dróg oddechowych należy wykonywać w pozycji fizjologicznej dla snu. W związku z pozycją hory-zontalną zajmowaną podczas spoczynku nocnego, badania takie jak na przykład endoskopia wykonuje się w pozycji leżącej i we śnie farmakologicznym [6]. Pośrednim dowodem wskazującym na związek pomiędzy drożnością przestrzeni oddechowej nosa i zaburzeniami oddychania w czasie snu jest fakt, że zwiększony opór nosowy zbadany przed zasto-sowaniem przez pacjentów protezy powietrznej (CPAP) wskazuje na większe prawdopodobieństwo odrzucenia tej formy postępowania [7].
Celem badań była ocena porównawcza oporów oddechowych w obrębie jamy nosa w pozycji sie-dzącej i leżącej w połączeniu z oceną saturacji mie-rzonej na podstawie badań pulsoksymetrii nocnej. Badania przeprowadzono u pacjentów Kliniki Oto-laryngologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Chcieliśmy potwierdzić hipotezę, że wartość badania RMMAP w diagnosty-ce zaburzeń oddychania podczas snu jest większa, jeżeli będzie ono wykonywane w pozycji leżącej.
MATERIAŁ I METODY Pacjenci
Grupę badaną stanowiło 60 pacjentów: 34 mężczyzn i 26 kobiet w wieku od 19–75 lat (średnia
punktach pomiarowych. Uzyskane w ten sposób wyniki pozwoliły na podział pacjentów na 4 grupy, w zależności od wyników badania pulsoksymetrii nocnej i RMMAP.
Przeprowadzając analizę statystyczną porów-nywano liczbę nieprawidłowych wyników badań RMMAP w grupach w poszczególnych pozycjach (tab. IV). Dane opracowano z zastosowaniem testu Chi2 Pearson w programie Statistica.
WYNIKI
Porównując wartości średnie wyników ba-dania RMMAP zaobserwowano, że u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu częściej rejestrowane były nieprawidłowe opory nosowe w RMMAP zarówno w pozycji leżącej, jak i w po-zycji siedzącej (ryc. 1, tab. II i III). Dane te jednak nie były znamienne statystycznie.
Po zastosowaniu wypracowanej w Klinice zasady oceny badania rynomanometrycznego zaobserwo-wano, że pacjenci z zaburzeniami oddychania w cza-sie snu mają istotnie częściej podwyższone wartości oporu w RMMAP w pozycji leżącej w stosunku do badań w pozycji siedzącej (ryc. 2 i 3, tab. IV). Tylko 4 pacjentów z 40 osobowej grupy badanej miało prawidłowe wartości RMMAP (tab. IV).
Tabela I. Charakterystyka grupy badanej i kontrolnej (wartości średnie)
Parametr kontrolnaGrupa SD badanaGrupa SD
Ilość osób 20 40 K:M 14:6 17:23 Wiek 51,35 17,31 50,70 15,73 Waga [kg] 73,3 9,33 83,65 18,28 Wzrost [cm] 167,05 10,00 170,90 9,19 BMI 26,43 4,07 28,59 5,63 DI4 2,58 1,40 19,50 16,64
Tabela II. Wyniki badań RMMAP w pozycji siedzącej (wartości średnie)
Parametr kontrolnaGrupa SD badanaGrupa SD Rn RSIn 0,461 0,19 0,580 0,37 Rn RBIn 0,305 0,21 0,429 0,43 Rn RSEx 0,557 0,24 0,566 0,33 Rn RBEx 0,426 0,27 0,505 0,45 Rn LSIn 0,516 0,20 0,492 0,21 Rn RBIn 0,361 0,23 0,317 0,23 Rn LSEx 0,561 0,24 0,511 0,25 Rn LBEx 0,445 0,28 0,401 0,28
Tabela III. Wyniki badań RMMAP w pozycji leżącej (wartości średnie)
Parametr kontrolnaGrupa SD badanaGrupa SD Rn RSIn 0,538 0,30 0,598 0,24 Rn RBIn 0,409 0,35 0,464 0,27 Rn RSEx 0,621 0,34 0,698 0,33 Rn RBEx 0,469 0,38 0,601 0,39 Rn LSIn 0,581 0,31 0,583 0,27 Rn RBIn 0,461 0,34 0,440 0,33 Rn LSEx 0,691 0,44 0,669 0,42 Rn LBEx 0,616 0,55 0,537 0,44 Tabela IV. Liczba pacjentów w poszczególnych grupach
RMMAP Pozycja siedząca Pozycja leżąca prawidłowa nieprawidłowa prawidłowa nieprawidłowa
DI4>5 14 26 4 36 DI4<5 8 12 9 11 p=0,00192 Wykaz skrótów: Rn – rynomanometria R – strona prawa L – strona lewa
S – strefa standardu 150 mPa B – pierścień Broms’a 200 mPa In – wdech Ex – wydech Legenda: Rn – rynomanometria R – strona prawa L – strona lewa
S – strefa standardu 150 mPa B – pierścień Broms’a 200 mPa In – wdech
Ex – wydech
Ryc. 1. Porównanie wartości średnich RMMAP dla grupy badanej (DI4>5) w pozycji leżącej i siedzącej
0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
Rn RSIn Rn RBIn Rn RSEx Rn RBEx Rn LSIn Rn LBIn Rn LSExRn LBEx poz. siedząca poz. leżąca
DYSKUSJA
Wyniki naszych badań wskazują na częstsze występowanie wzmożonego oporu nosa w RMMAP u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu. Korelacja jest wyraźniejsza kiedy badanie to jest wykonywane w pozycji leżącej. Wskazuje to na udział zmian zachodzących w obrębie błony śluzowej małżowin nosowych na wzrost oporu oddechowego górnych dróg oddechowych w czasie snu. Wzrost tego oporu może sięgać nawet 230% [8].
Autorzy podobnych badań nie wykazali pre-dykcyjnej wartości wzmożonego oporu nosowego u pacjentów z zaburzeniami oddychania w czasie snu, jednak podobnie jak w uzyskanych przez nas wynikach wskazują na wyższą korelację badań wy-konywanych w pozycji leżącej [9]. Kolejne badania, podczas których także wykonywano RMMAP w po-zycji leżącej wykazało, że u pacjentów z prawidłową wagą niezależnymi czynnikami korelującymi ze wskaźnikiem bezdechów i spłyceń oddychania są zmiana pozycji żuchwy i wzrost oporu nosowego w pozycji leżącej [10].
W celu potwierdzenia dotychczasowych obser-wacji zamierzamy przeprowadzić to badanie na większej grupie pacjentów. Dokładniejsze określe-nie stopnia zaburzeń oddychania w czasie można uzyskać badaniem polisomnograficznym. Istotna okazać się może także modyfikacja schematu przeprowadzania badania np. wydłużenie czasu przebywania w pozycji leżącej przed wykonaniem drugiej części badania. Wstępne badania pozwalają na wysunięcie wniosku, że u pacjentów z podejrze-niem zespołu snu z bezdechami rynomanometria powinna być wykonywana rutynowo także w po-zycji leżącej na plecach.
Dalszą konsekwencją tego może być także odpo-wiednie przygotowanie pacjenta do innych badań, które pozwalają na ocenę drożności nosa, jak np. tomografia komputerowa lub endoskopia.
Ryc. 2. Częstość prawidłowych i nieprawidłowych wyni-ków RMMAP wykonanej w pozycji siedzącej w grupie badanej (DI4>5) i kontrolnej (DI4<5). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie.
0 5 10 15 20 25 30 liczba pacje ntów prawidłowa nieprawidłowa DI4>5 DI4<5
Wyniki badań RMMAP w pozycji siedzącej
Ryc. 3. Częstość prawidłowych i nieprawidłowych wy-ników RMMAP wykonanej w pozycji leżącej w grupie badanej (DI4>5) i kontrolnej (DI4<5). W grupie badanej istotnie częściej obserwowano nieprawidłowe wyniki RMMAP DI4>5 DI4<5 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Wyniki badań RMMAP w pozycji leżącej
prawidłowa nieprawidłowa
liczba pacje
ntów
1. Krzeski A, Samoliński B. Standardization of the rhinomanometry: recommendation of the international rhinomanometry standardization committee. Otolaryngol Pol. 1994; 48 Suppl. 17: 108-11.
2. Namysłowski G, Mrówka-Kata K, Scierski W, Wylezoł M, Pardela M. The nasal airway evaluation in morbid obesity. J Physiol Pharmacol. 2005; 56 Suppl 6: 67-75.
3. Virkkula P, Bachour A, Hytönen M, Malmberg H, Salmi T, Maasilta P. Patient- and bed partner-reported symptoms, smoking, and nasal resistance in sleep-disordered breathing. Chest. 2005; 128(4): 2176-82.
4. Olsen KD, Kern EB. Nasal influences on snoring and obstructive sleep apnea. Mayo Clin Proc. 1990; 65(8): 1095-105.
5. Bican A, Kahraman A, Bora I, Kahveci R, Hakyemez B. What is the efficacy of nasal surgery in patients with obstructive sleep apnea syndrome? J Craniofac Surg. 2010; 21(6): 1801-6.
Piśmiennictwo
6. Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268(8):1233-6.
7. Sugiura T, Noda A, Nakata S, Yasuda Y, Soga T, Miyata S, Nakai S, Koike Y. Influence of Nasal Resistance on Initial Acceptance of Continuous Positive Airway Pressure in Treatment for Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Respiration. 2007; 74(1): 56-60.
8. Lopes JM, Tabachnik E, Muller NL, Levison H, Bryan AC. Total airway resistance and respiratory muscle activity during sleep. J App Physiol 1983; 54: 773-777.
9. Masdeu MJ; Seelall V; Patel AV; Ayappa I; Rapoport DM. Awake Measures of Nasal Resistance and Upper Airway Resistance on CPAP during Sleep. J Clin Sleep Med 2011; 7(1): 31-40.
10. Virkkula P, Hurmerinta K, Loytonen M, Salmi T, Malmberg H, Maasilta P. Postural cephalometric analysis and nasal resistance in sleep-disordered breathing. Laryngoscope 2003; 113: 1166-74.
