• Nie Znaleziono Wyników

Niepełnosprawność i choroba psychiczna są odrębnymi jednostkami i powinny być oceniane osobno

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Niepełnosprawność i choroba psychiczna są odrębnymi jednostkami i powinny być oceniane osobno"

Copied!
2
0
0

Pełen tekst

(1)

221 Czym jest „upoœledzenie funkcjonowania”? Jak oddzieliæ niepe³nosprawnoœæ od istotnoœci klinicznej

pe³nosprawnoœci. Mo¿emy to osi¹gn¹æ zaczynaj¹c pos³ugi-waæ siê w sposób operacyjny obszarami wyodrêbnionymi w ICF. Dziêki temu mo¿na by lepiej zdefiniowaæ wartoœci progowe dla ka¿dego obszaru funkcjonowania.

Ani funkcjonowanie, ani niepe³nosprawnoœæ nie po-winny pojawiaæ siê w ¿adnym z tych systemów jako czêœæ progu rozpoznawania zaburzeñ. Po ustaleniu rozpoznania nale¿a³oby osobno oszacowaæ nasilenie zaburzenia (w ka-tegoriach: ³agodne, umiarkowane, ciê¿kie), na podstawie oceny przebiegu choroby, jej rozprzestrzenienia, ci¹g³oœci, lub jakiegokolwiek innego wskaŸnika niezale¿nego od parametrów niepe³nosprawnoœci, tak, aby unikn¹æ wspó³-zmiennoœci liniowej.

Aby zrównaæ zdrowie psychiczne z pozosta³ymi dzia³a-mi opieki zdrowotnej oraz w³¹czyæ problematykê zdrowia psychicznego do systemów informatycznych ogólnego zdrowia, nie mo¿emy sobie pozwoliæ na to, by nadal odrêb-nie opracowywano klasyfikacje zaburzeñ psychicznych – nale¿y w nich przyj¹æ wspólne modele i elementy, m.in. wspóln¹ terminologiê i ontologiê w zakresie obja-wów podmiotowych i przedmiotowych, funkcjonowania oraz innych jednostek. Umo¿liwi to prowadzenie lepszych badañ naukowych, które doprowadz¹ do ulepszenia oceny wyników leczenia i do porównywania efektywnoœci inter-wencji zdrowotnych.

PODZIÊKOWANIA

Pogl¹dy przedstawione w tym artykule wyra¿aj¹ oso-biste opinie autorów i niekoniecznie reprezentuj¹ oficjal-ne stanowisko ich pracodawców, instytucji i organizacji z WHO w³¹cznie, a tak¿e rz¹du USA. Wœród osób, którym autorzy dziêkuj¹ za pomocne dyskusje i komentarze, s¹: Angelo Barbato, Tae-Yeon Hwang, Aleksander Janca,

Marianne Kastrup, Venos Mavreas, William Narrow, Martti Virtanen, Nenand Kostanjsek, Somnath Chatterji oraz Robert Jakob.

PIŒMIENNICTWO

1. Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. Cambridge: Harvard School of Public Health on be-half of the World Health Organization and the World Bank, 1996. 2. Üstün TB. Global burden of mental disorders. Am J Publ Health

1999; 89: 1315–8.

3. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Ge-neva: World Health Organization, 1993.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington: American Psychiatric Association, 2000.

5. Stengel E. Classification of mental disorders. WHO Bull 1959; 21: 601–3.

6. World Health Organization. International classification of func-tioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization, 2001.

7. Regier DA, Kaelber CT, Rae DS et al. Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders: impli-cations for research and policy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 109–15.

8. Spitzer RL, Wakefield JC. DSM-IV criteria for clinical signifi-cance. Does it help solve the false positive problem? Am J Psy-chiatry 1999; 156: 1856–64.

9. Üstün TB, Chatterji S, Rehm J. Limitations of diagnostic para-digm: it doesn‘t explain “need”. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1145–6.

10. World Health Organization. World Health Organization Disabi-lity Assessment Schedule (WHODAS). Geneva: World Health Organization, 2000.

Przyjêcie koncepcji, któr¹ przedstawiaj¹ Üstün i Ken-nedy, ma ogromne znaczenie dla psychiatrii i ca³ej medy-cyny. Niepe³nosprawnoœæ, definiowana czy to jako upoœle-dzenie funkcjonowania w kategoriach DSM-IV, czy te¿ jako ograniczenie aktywnoœci jednostki, jak w International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, Miêdzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Nie-pe³nosprawnoœci i Zdrowia) [1], musi byæ oceniana oddziel-nie, a nie jako czêœæ choroby psychicznej danego cz³owie-ka. B³êdem by³oby rozpoznawanie zaburzenia na podstawie

wystêpowania lub braku niepe³nosprawnoœci. Nie-pe³nosprawnoœæ jest spowodowana przez zaburzenie psy-chiczne, lecz zale¿y tak¿e od równoczeœnie istniej¹cych chorób czy schorzeñ. Ten ostatni czynnik nabiera coraz wiêkszego znaczenia. Du¿y odsetek osób z chorob¹ psy-chiczn¹ cierpi równoczeœnie na schorzenia somatyczne, co utrudnia, a mo¿e nawet uniemo¿liwia ocenê, w jakim stopniu ich niepe³nosprawnoœæ spowodowana jest przez zaburzenie psychiczne, a w jakim wynika ze wspó³istniej¹-cych stanów chorobowych.

Niepe³nosprawnoœæ i choroba psychiczna s¹ odrêbnymi jednostkami

i powinny byæ oceniane osobno

Disability and mental illness are different entities and should be assessed separately NORMAN SARTORIUS

Association for the Improvement of Mental Health Programmes, Genewa, Szwajcaria

K O M E N T A R Z E

–

C O M M E N T A R I E S

(2)

222 FORUM: Rola upoœledzenia funkcjonowania w diagnostyce zaburzeñ psychicznych: w stronê ICD-11 i DSM-V Niepe³nosprawnoœæ musi odnosiæ siê do osoby, która

cierpi na jak¹œ chorobê (lub choroby), ¿yje w okreœlonym otoczeniu, otrzymuje okreœlone leczenie i ma cechy osobo-woœci decyduj¹ce o tym, w jaki sposób bêdzie ¿y³a ze sw¹ chorob¹. Mocne strony chorego – np. uzdolnienia artystycz-ne czy maj¹tek – równie¿ bêd¹ mia³y wp³yw na wyst¹pie-nie i stopieñ jego wyst¹pie-niepe³nosprawnoœci. Uœwiadomiewyst¹pie-nie so-bie, ¿e niepe³nosprawnoœæ zwi¹zana jest z konkretn¹ osob¹, a nie z chorob¹, ma znaczenie dla rozwoju œwiadczeñ reha-bilitacyjnych, dla oceny poziomu wsparcia, jakiego udzieli spo³eczeñstwo osobie niepe³nosprawnej, oraz dla okreœle-nia, jakie leczenie mo¿na jej zaoferowaæ w razie pojawie-nia siê choroby.

Dane psychopatologiczne definiuj¹ rozpoznanie, lecz musz¹ byæ uzupe³nione przez inne procedury diagnostycz-ne, jeœli maj¹ s³u¿yæ identyfikowania przypadku (caseness) pod k¹tem œwiadczenia opieki zdrowotnej czy oszacowania zapotrzebowania na takie œwiadczenia. Przy identyfikowa-nia przypadku trzeba uwzglêdniæ dane psychopatologicz-ne, niepe³nosprawnoœæ oraz cierpienie (distress), które jed-nostka przejawia i wi¹¿e ze swoim stanem chorobowym, ogólnomedycznym lub psychiatrycznym. Osoby z okreœlo-nym rozpoznaniem psychiatryczokreœlo-nym mog¹ staæ siê „przy-padkami” dla psychiatrycznej opieki zdrowotnej, kiedy ich niepe³nosprawnoœæ pog³êbi siê (np. wskutek zmian w oto-czeniu), albo gdy nasili siê ich cierpienie (np. przez to, ¿e dowiedz¹ siê o rokowaniu swojej choroby).

W pracy klinicznej i do celów badañ naukowych rozpo-znaniu obecnoœci choroby, niepe³nosprawnoœci i cierpienia musi towarzyszyæ ocena ich ciê¿koœci. Ciê¿koœæ choroby ocenia siê zwykle odwo³uj¹c siê do liczby i czêstoœci wy-stêpowania objawów, ciê¿koœæ niepe³nosprawnoœci – do rodzaju i liczby aktywnoœci, w których jednostka nie jes w stanie uczestniczyæ, zaœ nasilenie cierpienia – przez ana-logiê do stanów znanych z doœwiadczenia zarówno osobie prze¿ywaj¹cej cierpienie, jak i diagnoœcie. Ciê¿koœæ mo¿na mierzyæ jako wymiar lub jako cechê podzielon¹ na kilka kategorii zdefiniowanych operacyjnie. To samo odnosi siê do niepe³nosprawnoœci i do cierpienia, lecz ju¿ nie do obja-wów psychopatologicznych, które musz¹ mieæ cechy po-woduj¹ce, ¿e s¹ rozpoznawalne jako coœ jakoœciowo od-miennego od normalnego funkcjonowania.

Nasilenie cierpienia i nasilenie niepe³nosprawnoœci jest zwykle skorelowane z ciê¿koœci¹ zespo³u klinicznego, lecz nie zawsze tak bywa. Cierpienie mo¿e siê wi¹zaæ bardziej z wizj¹ przysz³oœci ni¿ z poziomem niepe³nosprawnoœci czy ciê¿koœci stanu klinicznego. Podejrzenie, ¿e ciemna bro-dawka to czerniak bêdzie Ÿród³em wielkiego cierpienia, chocia¿ wtedy nie ma ¿adnych ograniczeñ aktywnoœci, ani ¿adnej pewnoœci, ¿e brodawka zawiera z³oœliwe komórki nowotworowe lub ¿e bêdzie szybko ros³a. Ciê¿koœæ niepe³-nosprawnoœci mo¿e byæ zwi¹zana z ciê¿koœci¹ obrazu kli-nicznego, lecz nie przez wiêkszoœæ czasu trwania choroby danej osoby – z wyj¹tkiem najbardziej zaawansowanych stadiów zaburzenia, np. w g³êbokim otêpieniu czy w œpi¹cz-ce. Ludzie z najró¿niejszymi objawami psychopatologicz-nymi czêsto ¿yj¹ w swojej spo³ecznoœci, z niewielkim ogra-niczeniem aktywnoœci lub w ogóle bez takich ograniczeñ.

Przydatnoœæ do celów badawczych przedstawionej wy¿ej koncepcji zale¿y od mo¿liwoœci mierzenia w sposób rzetel-ny i trafrzetel-ny zespo³ów, niepe³nosprawnoœci, cierpienia, oraz ich nasilenia. Opracowanie narzêdzi, które umo¿liwi¹ badaczom taki pomiar, niew¹tpliwie stanowi du¿e wyzwanie dla zespo-³ów zajmuj¹cych siê konstrukcj¹ ICD i DSM. Przydatnoœæ tej samej koncepcji dla praktyki klinicznej bêdzie zale¿a³a od jasnego postawienia sprawy – ¿e istnieje potrzeba takich pomiarów, oraz od przeszkolenia praktyków w zakresie prze-prowadzania koniecznych procedur diagnostycznych.

Zajmuj¹c siê ludŸmi, którzy przyszli z proœb¹ o pomoc, praktycy pos³ugiwali siê wy¿ej wymienionymi czterema wymiarami odk¹d wynaleziono medycynê. Badanie sposo-bu dzia³ania klinicystów mo¿e dostarczyæ cennych infor-macji o ich metodach diagnozy. W po³¹czeniu z wynikami badañ przeprowadzonych przy u¿yciu trafnych i rzetelnych narzêdzi diagnostycznych pozwoli³yby one stworzyæ pro-gramy szkolenia, które doprowadzi³yby do zaakceptowania tej klasyfikacji chorób i przyjêcia jej za podstawê w bada-niach naukowych i w praktyce.

PIŒMIENNICTWO

1. World Health Organization. International classification of func-tioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization, 2001.

Zgodnie z postulatem, jaki wysuwaj¹ Üstün i Kennedy, „ani funkcjonowanie, ani niepe³nosprawnoœæ nie powinny pojawiaæ siê jako czêœæ progu rozpoznawania” jakiegokol-wiek zaburzenia. Autorzy twierdz¹, ¿e oddzielenie niepe³-nosprawnoœci/upoœledzenia funkcjonowania od zaburzenia

zwiêkszy³oby dostosowanie DSM do ICD. Tak naprawdê jednak chodzi o zagadnienie teoretyczne: czy kryteria nie-pe³nosprawnoœci – rozumianej tak, jak w kryteriach istot-noœci klinicznej w DSM, jako pogorszenie funkcjonowania w rolach spo³ecznych (czego nie nale¿y myliæ z dysfunkcj¹

Niepe³nosprawnoœæ a diagnoza: czy pogorszenie funkcjonowania

w rolach nale¿y wyeliminowaæ z kryteriów diagnostycznych DSM/ICD?

Disability and diagnosis: should role impairment be eliminated from DSM/ICD diagnostic criteria? JEROME C. WAKEFIELD

School of Social Work, Department of Psychiatry, oraz InSPIRES (Institute of Social and Psychiatric Initiatives – Research, Education and Services). New York State University, Nowy Jork, NY 10003, USA

Cytaty

Powiązane dokumenty