Irena Kichewko, Agnieszka Strama, Barbara Grześ,
Elżbieta Kawecka-Janik, Jerzy Heimrath
Analiza statystyczna
wybranych patologii w obrębie szyjki macicy
w populacji kobiet z południowej części
województwa lubuskiego
Statistical Analysis of the Selected Cervical Pathology
in the Female Population of the South Part
of Lubuskie Voivodeship/Province
Katedra Ginekologii i Położnictwa, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Cel pracy. Retrospektywna ocena wynikow badań przesiewowych za pomocą analizy porównawczej badań
cyto-logicznych i histopatocyto-logicznych w odniesieniu do wyników uzyskanych w III etapie pogłębionej diagnostyki Populacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy.
Materiał i metody. Badania przeprowadzono w 2007 r. w Poradni Patologii Szyjki Macicy Szpitala Wojewódzkiego
w Zielonej Górze. Analizowany materiał obejmował wyniki cytologiczne, z którymi pacjentki zgłaszały się do poradni oraz wyniki histopatologiczne wycinków z szyjki macicy i wyskrobin z kanału szyjki macicy. Dane zostały opracowane pod względem statystycznym. Wyniki przedstawiono w sposób liczbowy i procentowy.
Wyniki. U pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC w badaniu histopatologicznym zmiany o typie zapalnym
występowały w 55%. W rozpoznaniach LSIL także największa grupa to zmiany zapalne, potwierdzone badaniem histopatologicznym w 43%. Nieprawidłowe rozpoznania cytologiczne stanowiły w HSIL 41%. Wyniki wstępnego badania cytologicznego korelowały z wynikiem badania histopatologicznego.
Wnioski. Analiza badanego materiału wykazała, że badania cytologiczne znalazły potwierdzenie w wynikach badań
rozszerzonej diagnostyki zmian chorobowych szyjki macicy (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 135–139).
Słowa kluczowe: dysplazja szyjki macicy, cytologiczne badania przesiewowe, badania kolposkopowe.
Abstract
Objectives. The aim of this work was to retrospectively evaluate effects of screening through comparative analysis
of cervical smears and histopathology with reference to results gathered in the third stage of detailed diagnosis of Cervical Cancer Early Detection Program.
Material and Methods. The research was conducted in 2007 in Cervix Pathology Clinic at regional hospital in
Zielona Góra. The material comprised cytological results provided by the clinics patients and histopathological findings from cervix impressions and endocervical curettages. The data were processed statistically. The results were presented numerically and in percentages.
Results. 55% patients with atypical squamous cell (ASC) diagnosed in histopathology displayed inflammatory
changes. In diagnosed low grade squamous intraepithelial lesions (LSILs) the largest group (43%) displayed inflam-matory changes proved in histopathology. Abnormal cytological smears with high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) constituted 41%. The results from preliminary cervical smears correlated with the results from his-topathology.
Conclusions. The analysis of the material proved that cervical smears were confirmed by the results from extended
diagnosis of cervix pathology (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 135–139).
Key words: uterine cervical neoplasms, cytological screening, colposcopy research.
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 135–139 ISSN 2082-9876
PRACE oRyGINALNE
Zachorowania na raka szyjki macicy od wielu lat są nierozwiązanym problemem epidemiolo-gicznym w naszym kraju. Należy podkreślić, że no-wotwór tego typu można wykryć w stadium bez-objawowym, na wczesnym etapie rozwoju dzięki zastosowaniu metod nieinwazyjnych, a wprowa-dzone w tym czasie leczenie jest bardzo skuteczne. Bez wątpienia dużą rolę w profilaktyce odgrywają badania przesiewowe, w wyniku których znacznie zmniejsza się śmiertelność pacjentek [1, 2].
Do głównych czynników epidemiologicznych mających wpływ na powstawanie stanów przedno-wotworowych i raka szyjki macicy zalicza się: prze-wlekłe zakażenie wirusem HPV 16/18 lub innymi typami wysokoonkogennymi, wiek, wczesne rozpo-częcie współżycia płciowego, dużą liczbę partnerów płciowych, liczbę porodów (powyżej 3), czynnik genetyczny (np. mutacja genu p53), wieloletnie pa-lenie papierosów, niski status socjoekonomiczny, wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, dietę ubogą w antyoksydanty, zakażenie HIV, infekcję wirusem opryszczki, prze-wlekłe stany zapalne pochwy wywołane m.in. przez
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhhoea,
bak-teryjną waginozę pochwy, narażenie w życiu płodo-wym na działanie dwuetylstilbestrolu.
Analiza zachorowań dowodzi, iż wiele czynni-ków wpływa na duże zróżnicowanie częstości wy-stępowania i umieralności z powodu nowotworów [3–9].
Udowodniono, że utrzymujące się przewlekłe zakażenie wirusem HPV 16/18 jest głównym czyn-nikiem sprawczym rozwoju raka szyjki macicy. Jednak na tym etapie kończy się możliwość prze-widywania progresji, która nie wystąpi u wszyst-kich kobiet z utrzymującym się przewlekłym za-każeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Prace badawcze zmierzają w kierunku znalezienia dodat-kowych, oprócz obecności DNA HPV 16/18, czyn-ników umożliwiających precyzyjne monitorowanie rozwoju przekształceń komórkowych charaktery-stycznych dla neoplazji w obrębie szyjki macicy.
Ryzyko przeniesienia zakażenia HPV w związ-ku partnerskim wynosi 65% [9]. HPV powodują miejscowe infekcje w obrębie nabłonka bez wy-woływania stanu zapalnego, nasilonej odpowiedzi immunologicznej, wiremii i rozprzestrzeniania się zakażenia do odległych narządów. Reakcje immu-nologiczne organizmu obejmują swoistą i nieswo-istą odpowiedź immunologiczną. Możliwe są wie-lokrotne reinfekcje, gdyż przebycie zakażenia nie pozostawia trwałej odporności.
W obrębie szyjki macicy wyróżnia się trzy kla-syczne postacie infekcji HPV, tj.:
– I, postać klinicznie jawną – zmiany bro-dawczakowate, w szczególności brodawczaki oraz kłykciny kończyste,
– II, postać subkliniczna – brak makrosko-powych cech zakażenia, zmiany są widoczne w obrazach cytologicznych i kolposkopowych. Klasycznym morfologicznym wykładnikiem tej postaci w rozmazie cytologicznym są koilocyty; czynnikiem wywołującym zmiany koilocytarne jest gen E4 wirusa brodawczaka,
– III, postać utajona – obecność wirusa jest potwierdzona za pomocą metod molekularnych, nie ma żadnych zmian morfologicznych infekcji. Taki stan trwa do wystąpienia warunków uaktywniają-cych wirus. Rozwój nowotworu szyjki macicy od chwili zakażenia nabłonka przez HPV trwa średnio 14 lat, wystarczająco długo, aby prowadząc badania przesiewowe, wykryć wszystkie zmiany chorobowe szyjki macicy we wczesnym stadium klinicznego zaawansowania. Powstawanie raka inwazyjnego jest poprzedzone występowaniem różnie nasilonych zmian dysplastycznych w obrębie zarówno nabłon-ka płaskiego, jak i gruczołowego szyjki macicy.
Definicja dysplazji zaproponowana przez Świa-tową organizację Zdrowia w 1975 r. określa ten stan jako zmianę, w której część warstw nabłonka płaskiego jest zastąpiona przez komórki wykazują-ce różne stopnie atypii. W zależności od nasilenia i rozległości zmian histopatologicznych dysplazję podzielono na trzy stopnie:
– I – dysplazja małego stopnia – CIN 1 (zabu-rzenia architektury zajmujące 1/3 nabłonka; rów-nież zmiany typowe dla zakażenia wirusowego – atypia koilocytarna), 10% przechodzi w CIN 3, aż 60% ulega samoistnej remisji,
– II – dysplazja średniego stopnia – CIN 2 (charakteryzuje się większą atypią, gęstością komórkową i dużą liczbą figur podziału, zajmuje 2/3 nabłonka), 20% przechodzi w CIN 3, a około 40% ulega samoistnej remisji,
– III – dysplazja dużego stopnia – CIN 3 jest synonimem raka wewnątrznabłonkowego
(car-cinoma intraepitheliale, car(car-cinoma in situ – CIS, carcinoma praeinvasivum); zmiany dysplastyczne
obejmują całą grubość nabłonka; ryzyko rozwinię-cia się raka inwazyjnego wynosi 40% w ciągu 20 lat; według klasyfikacji FIGo jest to rak szyjki macicy w stopniu 0 [4, 10–13].
Celem pracy była retrospektywna ocena wy-ników badań przesiewowych, za pomocą analizy porównawczej badań cytologicznych i histopato-logicznych w odniesieniu do wyników uzyskanych w III etapie pogłębionej diagnostyki.
Materiał i metody
Wybrano losowo 184 respondentki. Badania przeprowadzono w Poradni Patologii Szyjki Ma-cicy w Szpitalu Wojewódzkim SP ZoZ w Zielonej
Górze, od stycznia do grudnia 2007 r. Poradnia wykonuje badania w ramach III etapu diagnostycz-nego Programu Wczesdiagnostycz-nego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Do poradni są kierowane pacjent-ki z całego rejonu południowej części wojewódz-twa lubuskiego, u których na I etapie podstawo-wym stwierdzono nieprawidłowy wynik badania cytologicznego. Pacjentka na poziomie poradni, w której jest wykonywane badanie przesiewowe jest informowana o konieczności i celowości ba-dań dodatkowych, a następnie uzyskuje skierowa-nie do III etapu pogłębionej diagnostyki. W zakres tej diagnostyki wchodzi badanie kolposkopowe. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości jest pobierany materiał do badania histopatologicz-nego z tarczy szyjki macicy (wycinki celowane) oraz kanału szyjki macicy (wyskrobiny). Po ok. 2 tygodniach kobieta zgłasza się kolejny raz po wy-nik badania. Wywy-nik nieprawidłowy jest podstawą skierowania do dalszego leczenia szpitalnego. Wy-bór szpitala zależy od pacjentki. Badaniami objęto kobiety, które leczyły się na oddziale ginekologii i ginekologii onkologicznej Szpitala Wojewódzkie-go w Zielonej Górze.
Metodą badawczą była analiza dokumentacji szpitalnej indywidualnych przypadków umożliwia-jąca określenie stopnia korelacji wyników cytolo-gicznych i histopatolocytolo-gicznych.
Wyniki
Najliczniej reprezentowaną grupą były kobiety w przedziale wiekowym 25–39 lat, stanowiły 44% badanej grupy. Kobiety rodzące 2 i więcej dzieci stanowiły 65%.
W 2007 r. w Polsce wykonano łącznie 686 623 rozmazy cytologiczne [14]. W województwie lubu-skim do badania przesiewowego zgłosiło się 13 983 kobiety. Jest to 14% rocznej populacji do zbada-nia. Wynik ten jest niezadowalający, ponieważ do kobiet w wieku 25–59 lat wysyłano od marca do czerwca 2007 r. imienne zaproszenia. Tego ty-pu działania wykonano po raz pierwszy od 50 lat. Należy mieć nadzieję, że ponowne wysłanie zapro-szeń, które zostało wznowione w 2008 r., znacznie poprawiło zgłaszalność kobiet.
Dodatnie wyniki cytologiczne stanowiły 2,2% wszystkich badań z południowej części wojewódz-twa lubuskiego. Mała liczba nieprawidłowych wy-ników cytologicznych może świadczyć o tym, że do badań profilaktycznych nadal zgłasza się tzw. „zdrowa” część populacji, a kobiety potencjalnie chore nie korzystają z badań. Zwiększenie świa-domości i wiedzy całego społeczeństwa może mieć wpływ na podjęcie decyzji uczestnictwa w bada-niach profilaktycznych.
Do dalszej diagnostyki w rejonie objętym ba-daniem zgłosiło się w 82% wszystkich kobiet, które otrzymały informację o potrzebie kontynuowania diagnostyki w III etapie i był to zadowalający sto-pień. Jest to satysfakcjonujące, gdyż średnio w Pol-sce diagnostykę w ramach programu realizowało zaledwie 21% kobiet z nieprawidłowym wynikiem cytologicznym [14]. Należy mieć nadzieję, że po-zostałe 78% kobiet było diagnozowanych w gabi-netach prywatnych lub innych placówkach.
Najliczniej reprezentowaną grupą III etapu pogłębionej diagnostyki szyjki macicy były kobie-ty, u których badaniem cytologicznym stwierdzo-no dysplazję dużego stopnia HSIL CIN 2, CIN 3/ CIS. Stanowiło to prawie 41% wszystkich kobiet, które zgłosiły się do Poradni Patologii Szyjki Ma-cicy. Niepokojące jest wykrycie już na I etapie pod-stawowej diagnostyki raka płaskonabłonkowego (2,17%). W badaniach na trzecim etapie diagno-stycznym wykazano duży odsetek nieprawidłowo-ści wykrytych w badaniach kolposkopowych. ob-razy nieprawidłowe stanowiły 73,9% wszystkich badań. U kobiet, u których stwierdzono zmiany w obrazie kolposkopowym pobrano wycinki i wy-skrobiny z kanału szyjki macicy w celu oceny histo- patologicznej.
Analiza badań pogłębionej diagnostyki wy-kazała zgłoszenie się 62 kobiet z cytologicznym rozpoznaniem atypowych zmian w komórkach nabłonka płaskiego ASC (atypical squamous cells). W tej grupie u 66% badanych wykonano tylko ba-danie kolposkopowe, u 44% stwierdzono nieprawi-dłowy obraz kolposkopowy i dodatkowo wykona-no biopsję celowaną z tarczy części pochwowej. Na ryc. 1 przedstawiono procentowy udział wyników histologicznych wycinków pobranych u pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC. Z poniższych danych wynika, że zmiany zapalne stanowiły 55% wyników, zmiany o typie CIN 1 – 26%, CIN 2 – 8%, a CIN 3 – 11% z całości.
Kolejna grupa kobiet zgłaszających się do po-radni to 34 pacjentki z cytologicznym rozpozna-niem śródnabłonkowych zmian dysplastycznych małego stopnia odpowiadającym CIN 1 i infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, tzw. LSIL (low
grade squamous intraepithelial lesion). około 39%
pacjentek z tej grupy miało wykonane tylko badanie kolposkopowe, a u ok. 62% stwierdzono nieprawi-dłowy obraz kolposkopowy i poszerzono diagnosty-kę o biopsję celowaną z oceną histopatologiczną.
Pacjentki z rozszerzoną diagnostyką stanowiły 62% wszystkich, które zgłosiły się do poradni z wy-nikiem cytologicznym LSIL HPV/CIN 1. Na ryc. 2 przedstawiono liczbowy udział poszczególnych wyników histologicznych wycinków pobranych u pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym LSIL HPV/CIN 1.
Z nieprawidłowym wynikiem cytologicznym, odpowiadającym śródnabłonkowym zmianom dysplastycznym dużego stopnia (CIN 2/CIN 3), tzw. HSIL (high grade SIL), do poradni zgłosiło się 75 kobiet. U wszystkich w badaniu kolposkopo-wym wykryto nieprawidłowości i pobrano mate-riał diagnostyczny z tarczy i kanału szyjki macicy. W zbadanym histopatologicznie materiale w 10% przypadków stwierdzono zmiany zapalne, CIN 1 i CIN 2 stanowiły po 8%, CIN 3 – 64%, natomiast rak in situ wykryto w 5% przypadków, a rak inwa-zyjny stanowił 4% ogółu. Analizując powyższe wy-niki, należy podkreślić bardzo dużą korelację mię-dzy wynikiem cytologicznym, z którym pacjentka zgłosiła się do poradni, a wynikiem histopatolo-gicznym wycinków. W czasie badań diagnostycz-nych wykryto aż 64% zmian typu CIN 3.
Kolejną grupę zgłaszających się do poradni ko-biet stanowiło 9 pacjentek, u których badaniem cy-tologicznym stwierdzono obecność atypowych ko-mórek gruczołowych, tzw. AGC (atypical glandular
cells). U wszystkich w badaniu kolposkopowym
wykryto nieprawidłowości i pobrano materiał dia-gnostyczny z tarczy i kanału szyjki macicy. W
wy-nikach histopatologicznych w 89% stwierdzono zmiany zapalne, a w 11% zmiany typu CIN 3.
ostatnią grupę badawczą stanowiły 4 pacjent-ki, u których na etapie podstawowym wykryto zmiany nowotworowe. Pacjentkom pobrano wy-cinki i wyskrobiny z kanału szyjki macicy do bada-nia histopatologicznego. W analizie procentowej tej grupy stwierdzono w 25% zmiany odpowiada-jące CIN 3, a w 75% raka inwazyjnego. Pacjentki z nieprawidłowymi zmianami, wymagające dal-szego postępowania leczniczego, miały możliwość wyboru miejsca leczenia.
Cztery kobiety z wcześniejszym rozpoznaniem cytologicznym ASC były leczone w Szpitalu Wo-jewódzkim w Zielonej Górze. Z analizy opera-cyjnego materiału histopatologicznego wynika, że zmiany zapalne to 25%, zmiany o typie CIN 2 również 25%, pozostałe 50% to nieprawidłowości o typie CIN.
Najliczniej reprezentowaną grupą, leczoną w Szpitalu Wojewódzkim były kobiety, u których stwierdzono dysplazję dużego stopnia CIN 3 i wy-nosiła ona 68% całości. Pozostałe procentowe da-ne przedstawiają się następująco: zmiany zapalda-ne – 8%, CIN I – 4%, CIN II – 8%, rak in situ – 4%, rak inwazyjny – 8%. Dwie z czterech pacjentek, u któ-rych na etapie diagnostycznym rozpoznano raka płaskonabłonkowego były operowane w Szpitalu Wojewódzkim w Zielonej Górze. W obu przypad-kach w materiale operacyjnym rozpoznano zmia-ny typu CIN 3.
Omówienie
Rak szyjki macicy nadal pozostaje wyzwaniem dla lekarzy. Każdego roku w Polsce notuje się ok. 13 przypadków raka szyjki macicy na 100 tys. ko-biet [15]. Aby poprawić tę niekorzystną sytuację, wprowadzono masowe badania przesiewowe. Ma-ją one na celu wykrycie zmian chorobowych we wczesnym stadium za pomocą badania cytologicz-nego. Badanie kolposkopowe i histopatologiczne z biopsją są badaniami uzupełniającymi i pozwa-lają na potwierdzenie zmiany patologicznej stwier-dzonej w rozmazie cytologicznym. W ramach Po-pulacyjnego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w 2007 r. łącznie wykonano 686 623 rozmazy cytologiczne. W województwie lubuskim do badania zgłosiło się zaledwie 14% populacji objętej badaniami. W południowej czę-ści województwa nieprawidłowe rozpoznania cy-tologiczne stanowiły 2,2%. W tym rejonie do III etapu diagnostycznego zgłosiło się 82% kobiet, które otrzymały informację o konieczności konty-nuowania diagnostyki. Na tle innych województw jest to znaczny procent.
Ryc. 1. Procentowy udział wyników histopatolo-
gicznych uzyskanych z cyt. ASC
Fig. 1. Percentage of histopathological findings
obtained from the ASC cytology
11% 8% 26% 55% zmiany zapalne CIN 1 CIN 2 CIN 3
Ryc. 2. Procentowy udział wyników histopatolo-
gicznych uzyskanych z cyt. LSIL HPV/CIN 1
Fig. 2. Percentage of histopathological findings
obtained from the LSIL HPV/CIN 1 cytology
19% 0% 38% 43% zmiany zapalne CIN 1 CIN 2 CIN 3
Podczas badania pacjentek z rozpoznaniem cytologicznym ASC w badaniu histopatologicz-nym największą grupę stanowiły zmiany o typie zapalnym (55%), lecz stwierdzono w tej grupie również nieprawidłowości o charakterze CIN 1, które stanowiły 26%, dodatkowo w 8% i 11% po-twierdzono zmiany o typie CIN 2 i CIN 3.
U pacjentek z rozpoznaniem LSIL również największą grupę stanowiły zmiany zapalne, po-twierdzone badaniem histopatologicznym w 43%. Śródnabłonkowe zmiany o typie CIN 1 CIN 3 po-twierdzono odpowiednio w 38 i 19%. Największa liczbą nieprawidłowych rozpoznań cytologicz-nych stanowiły rozpoznania HSIL – 41%. Wyni-ki wstępnego badania cytologicznego korelowały z wynikiem badania histopatologicznego – CIN 3 stwierdzono w 65%. Niepokojące jest wykrycie w tej grupie zmian o charakterze raka in situ – 5% i raka inwazyjnego – 4%. W grupie pacjentek z cy-tologicznym rozpoznaniem atypowych komórek gruczołowych dominowały zmiany zapalne, które
w badaniu histopatologicznym stanowiły 89%, lecz stwierdzono również w 11% zmiany o charakterze CIN 3. Pacjentki ze wstępnym rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego uzyskały potwierdzenie hi-stopatologiczne wstępnego rozpoznania w 75%.
Wnioski
Jest duża korelacja wstępnego, przesiewowego badania cytologicznego z ostatecznym rozpozna-niem histopatologicznym, uzyskanym na III etapie diagnostycznym Populacyjnego Programu Wczes- nego Wykrywania Raka Szyjki Macicy.
Warunkiem powodzenia badań przesiewo-wych jest: poddanie badaniu jak największej popu-lacji kobiet, duża liczba kobiet, które zgłosiły się do badań, prawidłowo prowadzona dalsza diagnosty-ka oraz odpowiednie leczenie zmian chorobowych szyjki macicy.
Piśmiennictwo
Knypl K.:
[1] Profilaktyka – przeszłość, teraźniejszość, przyszłość. Med. Rodz. 2000, 10, 27–28.
Łoś J.:
[2] Skryning cytologiczny raka szyjki macicy. Ginekol. Prakt. 2006, 88, 10–14.
Bąk B.:
[3] Poradnictwo, edukacja, skrining. Mag. Piel. Położ. 2007, 12, 15.
Ball C., Madden J.E.:
[4] Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy. Medycyna po dyplomie 2003, 12, 49–56.
Lenczewski A.J., Terlikowski S.J., Kulikowski M.:
[5] Molekularne czynniki prognostyczne w raku szyjki macicy.
Ginekologia po dyplomie 2006, 8, 23–31.
Przestrzelska M., Knihinicka-Mercik Z., Kazimierczak I., Mess E.:
[6] Zachowania zdrowotne kobiet w profilaktyce
nowotworu szyjki macicy i sutka. onkol. Pol. 2006, 9, 172–175.
Knihinicka-Mercik Z., Kazimierczak I., Mess E., Przestrzelska M.:
[7] Styl życia kobiet przed rozpoznaniem raka
szyjki macicy. onkol. Pol. 2006, 9, 141–144.
Reroń A., Trojnar-Podleśny M.:
[8] Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wciąż aktualny. Ginekol. Prakt. 78, 10–17.
Wilk M., Równicka J., Sylla J., Zubik-Skupień I., Sułkowska A.:
[9] Rak szyjki macicy (RSM). onkologia Info 2007,
4, 31–36.
Krasnodębski J., Dawid P., Chudyba R.:
[10] Współczesne sposoby profilaktyki raka szyjki macicy. Ginekol. Prakt. 2007, 93, 11–14.
Nowakowski A., Kotarski J.:
[11] Kliniczne postacie zakażeń HPV. Ginekol. Pol. 2007, 78, 709–713.
Majewski S., Sikorski M.:
[12] Szczepienia przeciw HPV. Profilaktyka raka szyjki macicy i innych zmian związanych z zakażeniami HIV. Czelej, Lublin 2006, 165.
Pęczek A., Bobkiewicz P.:
[13] Histopatologia. [W:] Diagnostyka szyjki macicy. Red.: Szamborski J. PZWL, Warszawa 2001, 54.
Spaczyński M., Małkowska-Walczak B.:
[14] Podsumowanie Populacyjnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Ginekol. Pol. 2008, 79, 308–312.
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 86/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
[15]
Adres do korespondencji:
Agnieszka Strama
Katedra Ginekologii i Położnictwa Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich ul. K. Bartla 5
51-618 Wrocław tel.: 504 387 996 e-mail: strama@o2.pl
Konflikt interesów: nie występuje
Praca wpłynęła do Redakcji: 1.03.2011 r. Po recenzji: 4.04.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 4.05.2011 r. Received: 1.03.2011
Revised: 4.04.2011 Accepted: 4.05.2011
