WSTĘPNE DOŚWIADCZENIA Z ZASTOSOWANIEM OPATRUNKÓW Z PIANKI POLIURETANOWEJ
ZE SREBREM – OPISY PRZYPADKÓW
Chrapusta A
Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie
Wstęp Leczenie głębokich ran oparzeniowych pośredniej grubości jest wyzwaniem wymagającym nie tylko
zastoso-wania metod chirurgicznych, lecz także zaangażozastoso-wania odpowiednich opatrunków specjalistycznych. Ich szeroka rola ma na celu przyspieszenie wydzielania martwicy i ułatwienie tworzenia nowego naskórka oraz ochronę przeciwbakteryjną rany. W terapii zachowawczej lub w terapii wspomagającej leczenie chirurgiczne oparzeń powszechnie stosowane są różno-rodne maści, które wymagają częstej zmiany opatrunków oraz rozmaite opatrunki specjalistyczne (jak np. hydrowłókniste czy alginianowe ze srebrem jonowym), które należy zmieniać raz na tydzień. Nowością na rynku produktów wspomagają-cych pracę z raną oparzeniową są opatrunki z pianki poliuretanowej ze srebrem. Celem badania była ocena zastosowania tych opatrunków w leczeniu oparzeń. Materiał i metody Piankę poliuretanową ze srebrem zastosowano u ponad 30 pacjen-tów z oparzeniami stopnia IIb okolicy ręki i kończyny górnej oraz podudzi. Opatrunek stosowano na ranach o powierzchni do 5% całkowitej powierzchni ciała. Aplikowano go na 5–7 dni po chirurgicznym oczyszczeniu rany w znieczuleniu ogól-nym. Ostatecznie zdjęcie opatrunku odbywało się w warunkach sali operacyjnej albo ambulatoryjnie. Opatrunek ten stoso-wano również po stycznej nekrektomii. Wyniki We wszystkich przypadkach uzyskano zadowalający wynik. Wszystkie rany stopnia IIb wygoiły się w czasie krótszym niż 16 dni. W dwóch przypadkach opatrunek okazał się przydatny w przygotowa-niu rany pod przeszczep, gdy leczenie zachowawcze było zbyt długie. Wnioski Różnorodność ran, ich głębokość, lokalizacja czy potrzeby związane z wiekiem pacjenta lub trybem leczenia warunkują potrzebę poszukiwania produktów optymalnych w praktyce klinicznej. Wyniki zastosowania pianki poliuretanowej ze srebrem jonowym w leczeniu głębokich oparzeń po-średniej grubości są bardzo dobre i zachęcają do stosowania ich w leczeniu oparzeń IIb stopnia.
VII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM
Z CYKLU „BIOFILM TWORZONY PRZEZ
DROBNOUSTROJE W PATOGENEZIE ZAKAŻEŃ”
KUDOWA ZDRÓJ, 16–18 PAŹDZIERNIKA 2014
STRESZCZENIA ZGŁOSZONE DO 2 PAŹDZIERNIKA 2014 ROKU*
NEW TRENDS IN THE TREATMENT OF
HELICOBACTER PYLORI INFECTIONS
Clarke AM1, Dube C1, Paterson A21 Microbial Pathogenicity and Molecular Epidemiology Research Group, Department of Biochemistry and Microbiology, Faculty of Science and Agriculture, University of Fort Hare, South Africa
2 South African Institute for Aquatic Biodiversity
Discovery of world-class antibiotics and their use as chemotherapeutic agents once brought hope in the medical field towards eradication of infectious diseases. Despite such a medical development, many of human pathogen including
He-licobacter pylori (H. pylori) related infections are still one of the most common worldwide threats. Approximately 50% of
the world’s population in both developed and developing countries is infected with this pathogen. High prevalence of this bacterium has been recorded in different countries globally, affecting different population groups either symptomatically or asymptomatically. As a class 1 carcinogen, H. pylori persistence worldwide is to some extent influenced by age, geographi-cal location, ethnicity and socioeconomic factors, with higher incidences in developing countries than in the developed. Infection with H. pylori is usually acquired in early childhood and persists for life. Long-term infection is made possible by vacuolating cytotoxin VacA and the cagA pathogenicity island, the two known bacterial virulence factors with an impor-tant role in the pathogenesis of this organism. The importance of H. pylori as a causal agent in gastroduodenal diseases had suggested antibiotic treatment as a main remedy for the eradication of the infection. Several eradication protocols have been developed against H. pylori infection since its discovery. However, incidences of treatment failures against H. pylori are now a health concern globally. It seems as though antibiotic resistant strains of H. pylori are one of the imperative factors behind treatment failures. Treatment failure has been observed in many studies after an anti-H. pylori therapy. Of late, a number of studies have recorded a treatment trend showing the waning nature of some H. pylori therapies. In their study of a South African population, Tanih et al. noted a 15.38% resistance to clarithromycin as well as 10.26% resistance to fluoroquinolone. In a study by Seck et al., resistance to clarithromycin was 1%, in addition, this study population from Senegal recorded a high rate of resistance to metronidazole of 85%. However, both studies displayed point mutations in the 16S rRNA region, implying clarithromycin resistance. Significant cost of combination therapy to counteract drug resistance, therapy failures and adverse side effects of the drugs, attracts alternative use and easily available means of preventing and treating infections. The aim of this talk is to highlight the alternative approaches to the treatment of H. pylori, using both terrestrial as well as marine sources.
AKTUALNE REKOMENDACJE LECZENIA ZAKAŻEŃ WYWOŁYWANYCH PRZEZ
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Dzierżanowska-Fangrat KInstytut – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Szacuje się, że zakażenie Clostridium difficile (ang. Clostridium difficile infection – CDI) jest przyczyną 15–25% biegu-nek poantybiotykowych, a częstość tych infekcji w krajach rozwiniętych istotnie wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat. Większość CDI (70–100%) występujących u pacjentów hospitalizowanych ma charakter zakażeń szpitalnych, a ponad 90% chorych w ciągu trzech miesięcy poprzedzających epizod zakażenia przyjmowało antybiotyk. Według raportów europejskich CDI powoduje wydłużenie hospitalizacji o 16–37 dni, a śmiertelność 30-dniowa związana z zakażeniem waha się od 3 do 30%. W 2014 roku Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ang. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases – ESCMID) wydało nowe zalecenia dotyczące leczenia CDI, w zależności od stanu klinicznego pacjenta oraz dotychczasowego przebiegu zakażenia. Zostały one przedstawione w tabeli poniżej.
Sytuacja kliniczna Poziom rekomendacji I epizod CDI o łagodnym/umiarkowanym nasileniu – leczenie doustne
MTZ 500 mg 3×dziennie przez 10 dni AI
Wankomycyna 125 mg 4×dziennie przez 10 dni BI
Fidaksomycyna 200 mg 2×dziennie przez10 dni BI
Wankomycyna 125 mg 4×dziennie przez 10 dni BI
Fidaksomycyna 200 mg 2×dziennie przez 10 dni BI
MTZ 500 mg 3×dziennie przez 10 dni CI
Wielokrotne nawroty – leczenie doustne
Wankomycyna 125 mg 4×dzienie przez 10 dni, a następnie terapia pulsacyjna zmniejszającymi dawkami wankomycyny
BII
Fidaksomycyna 200 mg 2×dziennie przez 10 dni BII
Wankomycyna 500 mg 4×dziennie przez 10 dni CII
MTZ DI (przeciwwskazany)
Leczenie doustne niemożliwe – CDI o łagodnym/umiarkowanym nasileniu
MTZ 500 mg 3×dziennie i.v. przez 10 dni AII
Leczenie doustne niemożliwe – CDI o ciężkim przebiegu
MTZ 500 mg 3×dziennie i.v. + wankomycyna dojelitowo 500 mg 4×dziennie przez 10 dni
AII + BIII
Tygecyklina 50 mg 2×dziennie i.v. przez 14 dni CIII
* MTZ – metronidazol
LECZENIE CIĘŻKICH ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII – ROLA
FLUCYTOZYNY
Gaszyński W
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uogólnione zakażenie grzybicze – kandydoza – u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT) często prze-biega w postaci ciężkiej sepsy, potencjalnie prowadząc do zgonu. Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniu kli-nicznym. Ze względu na brak charakterystycznych cech i trudności w izolacji patogenu, w przypadku każdego zakażenia, którego objawy (w tym gorączka) nie ustępują pomimo prawidłowo prowadzonej antybiotykoterapii, należy brać pod uwa-gę możliwość rozwoju zakażenia grzybiczego. Do czynników ryzyka ciężkiego zakażenia grzybami w OIT zalicza się: nie-przestrzeganie procedury opieki nad sztuczną wentylacją płuc, nienie-przestrzeganie procedury opieki nad cewnikiem do ży-wienia pozajelitowego, stosowanie szerokospektralnej antybiotykoterapii, nieprzestrzeganie procedury opieki nad wkłucia-mi centralnywkłucia-mi, operacje w obrębie jamy brzusznej, neutropenię, steroidoterapię, nieprawidłowo leczoną cukrzycę, wyso-ką punktację w skali APACHE II. Index Candida (IC) jest zalecany jako czynnik decyzyjny włączenia terapii przeciwgrzy-biczej, a decyzja o podjęciu leczenia zapada najczęściej po izolacji grzybów i określeniu ich lekowrażliwości. Relacja pomię-dzy skalą Candida (ang. Candida score – CS) a IC pozwala wyróżnić kolonizację od inwazji Candida sp. Wartość referencyj-na dla CS wynosi <3. Skala Candida to system oceny ryzyka kandydozy, który pozwala referencyj-na wczesne włączenie leczenia prze-ciwgrzybiczego u pacjentów OIT. CS bazuje na wartości predykcyjnej czynników ryzyka. Wartość predykcyjna jest następu-jąca: żywienie pozajelitowe (+0,908), uprzedni zabieg chirurgiczny (+0,997), wieloogniskowa kolonizacja Candida (+1,112), ciężka sepsa (+2,038). CS >2,5 kwalifikuje pacjenta do wczesnego leczenia przeciwgrzybiczego (czułość – 81%, specyficz-ność – 74%). W przypadkach nałożenia się kandydemii na inny trudny problem medyczny, jakim jest zespół MODS, tych pacjentów w OIT zalicza się do grupy najwyższego ryzyka związanego z niepowodzeniem leczenia. Przeciwgrzybicze stra-tegie terapeutyczne w oddziale intensywnej terapii: 1. Niestabilność hemodynamiczna jest jednym z głównych czynników wyboru terapii. 2. Ostateczny wybór leku powinien bazować na indywidualnej charakterystyce pacjenta (m.in. niewydol-ność wielonarządowa) oraz możliwych interakcjach międzylekowych. 3. Rekomendowana jest wczesna terapia deeskalacyj-na. 4. Zgodnie z wytycznymi IDSA echinokandyny stosuje się jako leczenie podstawowe. 5. Flucytozynę podaje się zazwy-czaj w terapii alternatywnej razem z amfoterycyną B w ciężkim zapaleniu opon mózgowych, zapaleniu mięśnia sercowego oraz zapaleniu dróg moczowych.
KARBAPENEMAZY PAŁECZEK
ENTEROBACTERIACEAE – SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA W POLSCE
Gniadkowski MNarodowy Instytut Leków w Warszawie
Bez wątpienia największym światowym zagrożeniem ze strony lekoopornych drobnoustrojów są obecnie pałeczki z rodziny
Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy (ang. carbapenemase-producing Enterobacteriaceae – CPE). W Polsce
po-ważnym problemem epidemiologicznym stały się dopiero w drugiej połowie 2008 roku, kiedy zaczęto odnotowywać szybkie rozprzestrzenianie się szczepów Klebsiella pneumoniae ST258 z karbapenemazami typu KPC (ang. Klebsiella pneumoniae car-bapenemases; KPC-2 lub KPC-3). Przez kilka lat dominowały one wśród CPE w naszym kraju. W 2013 roku Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) potwierdził 111 przypadków zakażeń lub kolonizacji szczepami KPC+, co w porównaniu ze 155 przypadkami w 2012 roku mogło sugerować początek pewnej stabilizacji problemu (i co zdają się potwierdzać bieżące dane za 2014 rok). Drobnoustroje KPC+ izolowano przede wszystkim w regionach, w których w po-szczególnych latach doszło do dużych epidemii, tj. w województwach: mazowieckim (głównie w Warszawie), świętokrzyskim, lubelskim, podlaskim i śląskim. Oprócz nich, pojedyncze przypadki lub niewielkie epidemie szpitalne odnotowywano rów-nież w innych miejscach na terenie kraju, gdzie dochodziło do przemieszczania się pacjentów z miast dotkniętych wspomnia-nymi epidemiami regionalwspomnia-nymi, z zagranicy lub gdzie nie udało się ustalić pochodzenia szczepu. Jednak w 2013 roku tematem numer jeden stały się szczepy CPE wytwarzające karbapenemazy zależne od jonów metali, MBL (ang. metallo-β-lactamases), a to głównie za sprawą ich nowego rodzaju, czyli tzw. karbapenemaz NDM (ang. New Delhi metallo-β-lactamases). Szczepy CPE MBL+ obserwuje się w Polsce od 2006 roku, jednak według danych KORLD ich liczba do końca 2012 roku była wyraźnie niższa niż szczepów KPC+ (np. 43 przypadki w 2012 roku) i były one rozproszone w niemal całym kraju. Pierwszy szczep z en-zymem NDM, Escherichia coli ST410, pojawił się w Warszawie w 2011 roku wraz z pacjentem przetransportowanym po wy-padku w Kongo i nie uległ rozprzestrzenieniu. Pod koniec 2012 roku w jednym z poznańskich ośrodków odnotowano czte-ry przypadki zakażeń K. pneumoniae NDM+ niejasnego pochodzenia, po czym w 2013 roku nastąpił prawdziwy wysyp zaka-żeń i kolonizacji tym drobnoustrojem. Ogółem w 2013 roku KORLD potwierdził 111 unikatowych szczepów z ośmiu szpitali i dwóch ambulatoriów w Poznaniu i województwie wielkopolskim, dwóch szpitali w Warszawie (w wyniku hospitalizacji pa-cjenta z Poznania), jednego szpitala w województwie mazowieckim, jednego szpitala w województwie warmińsko-mazurskim (pacjent szpitala w Warszawie) i jednego w województwie lubuskim. Gromadzone na bieżąco dane za 2014 rok są alarmują-ce: liczba potwierdzonych do końca sierpnia przypadków przewyższyła liczbę za cały rok 2013, zwiększyła się też liczba ośrod-ków i miejsc na terenie kraju. Pomimo licznych wysiłośrod-ków podejmowanych przez ich zespoły ds. kontroli zakażeń, w niektó-rych szpitalach w Poznaniu i Warszawie sytuacja wydaje się daleka od opanowania. Przypadki w nowych ośrodkach lub mia-stach w zdecydowanej większości można przypisać przemieszczeniom pacjentów z ośrodków najpoważniej dotkniętych pro-blemem. Przeprowadzone dotychczas badania genetyczno-molekularne szczepów wskazują na silnie klonalny charakter epi-demii, wywołanej przez K. pneumoniae ST11, co odpowiada danym kliniczno-epidemiologicznym, gdy tylko są one dostęp-ne. Jedyny przypadek wystąpienia K. pneumoniae NDM+ niezwiązany z epidemią, to przypadek z województwa lubuskiego o niewyjaśnionym pochodzeniu. Oprócz omówionej sytuacji, w 2013 roku KORLD potwierdził warszawski przypadek zaka-żenia szczepem Klebsiella oxytoca NDM+ pacjentki po wypadku i hospitalizacji w Czarnogórze, śląski przypadek kolonizacji szczepem E. coli NDM+ uczestniczki wycieczki szkolnej do Indii (bez kontaktu ze służbą zdrowia w tym kraju) oraz bydgo-ski przypadek obywatela Afganistanu, ofiary wojny, zakażonego szczepem Proteus mirabilis NDM+. W odróżnieniu od szere-gu innych krajów, np. Francji, drobnoustroje wytwarzające trzeci z najważniejszych typów karbapenemaz, tzw. enzymy typu OXA-48, jak dotąd obserwowano w KORLD sporadycznie. W 2012 roku w warszawskim szpitalu odnotowano pierwszy przy-padek chorego zakażonego szczepem Enterobacter cloacae OXA-48+ po uprzedniej hospitalizacji w województwie podlaskim. W 2013 roku potwierdzono obecność enzymów tego typu w szczepach K. pneumoniae (chora z Poznania po pobycie w szpi-talu w Rosji) oraz E. coli (pacjenci w Warszawie, w jednym przypadku zgłoszono wcześniejszy pobyt w Egipcie). W 2014 roku do końca sierpnia odnotowano 6 przypadków w różnych miastach, związanych z pobytami w Egipcie, Gruzji lub niewiadome-go pochodzenia. Dane rejestrowane przez KORLD w ścisłej współpracy z licznymi laboratoriami mikrobiologicznymi i ośrod-kami klinicznymi w całej Polsce wyraźnie wskazują na bardzo dynamiczny obraz sytuacji epidemiologicznej występowania CPE. Liczne szpitale odniosły spektakularne sukcesy w zakresie kontroli występowania tych niebezpiecznych drobnoustrojów, niemniej zagrożenie jest bardzo duże. Wiele przykładów wyraźnie wskazuje, jak łatwo szczepy CPE przedostają się do środo-wisk szpitalnych wraz z pacjentami leczonymi wcześniej w innych placówkach oraz osobami, które podróżowały do regionów endemicznych. Istnienie jakichkolwiek luk w systemach kontroli zakażeń szpitalnych w krótkim czasie może doprowadzić
KLINICZNE ROZPOZNANIE BIOFILMU. CZY TO SIĘ NAM UDA?
Kozioł-Montewka MKatedra Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zakażenia biofilmowe – niezależnie od miejsca lokalizacji, gatunku tworzących je bakterii oraz choroby podstawowej pacjenta – różnią się od zakażeń bakteriami wolno żyjącymi trudnościami w diagnostyce klinicznej i mikrobiologicznej, skutecznością antybiotykoterapii oraz metodami prewencji. Dotyczy to biofilmów tworzonych na obcej powierzchni im-plantów ortopedycznych, własnych martwych tkanek, zakażeń biofilmowych wsierdzia, ucha środkowego oraz powstałych w związku z obecnością cewników. Jedną z metod nieinwazyjnej detekcji infekcji w niektórych zakażeniach biofilmowych są specjalistycznie wzbogacone badania USG o wysokiej częstotliwości, które w połączeniu ze skaningową mikroskopią akustyczną pozwalają na wykrycie zarówno biofilmu wczesnego, jak i w fazie późnej. Diagnostyka zakażeń biofilmowych implantów stawu biodrowego jest kompleksowa, obejmuje metody diagnostyki ortopedycznej, radiologicznej i mikrobiolo-gicznej skierowanej na metody molekularne oraz biomarkery immunologiczne. Diagnostyka zakażeń implantów stawu bio-drowego u pacjentów poddanych operacji obejmuje również konwencjonalną diagnostykę mikrobiologiczną poprzedzoną rozbiciem biofilmu w procesie sonikacji. Diagnostyka biofilmowych przewlekłych zakażeń ran jest z jednej strony stosun-kowo łatwo dostępna i obejmuje klasyczną diagnostykę mikrobiologiczną, z drugiej jednak strony trudność stanowi inter-pretacja wyników oraz dobór antybiotyków, gdyż są to najczęściej infekcje mieszane zawierające wielogatunkową mikroflo-rę. Mając na względzie, że biofilmowe zakażenia ran posiadają najczęściej przewlekły charakter oraz z uwagi na fakt, że ce-chuje je duża toksyczność, ból oraz uszkodzenia tkanek, prowadzone są badania nad opracowaniem odpowiednich proce-dur diagnostycznych i terapeutycznych obejmujących opracowanie rany, stosowanie chirurgicznego (ang.) debridement i antyseptyków, odpowiednich opatrunków i terapii podciśnieniowej. Niezależnie od problemów diagnostycznych, podsta-wowe trudności antybiotykoterapii zakażeń biofilmowych wiążą się z ograniczoną penetracją antybiotyków do biofilmu, ni-ską skutecznością w związku ze zwolnionym metabolizmem bakterii oraz opornością w stosunku do szerokiego spektrum antybiotyków.
PÓŹNE ROZPOZNANIE NOWOTWORU PRZYCZYNĄ NIEPOWODZEŃ W LECZENIU OWRZODZEŃ GOLENI
Kózka M1, 2, Tusiński M1, Trybus M1, Kucharzewski M31 II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 2 5. Wojskowy Szpital Kliniczny w Krakowie
3 Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu
Wstęp Leczenie owrzodzeń goleni to jeden z najpoważniejszych problemów terapeutyczno-ekonomicznych
w medycy-nie. Ponad 80% przypadków to owrzodzenia na tle niewydolności żylnej. Pozostałe 20% posiada inny charakter, w tym no-wotworowy. Proces nowotworowy może rozwijać się na podłożu wieloletniej rany przewlekłej lub jako proces pierwotny, manifestuje się w formie owrzodzenia. Z uwagi na lokalizację w okolicy goleni lub stopy, zmiana nowotworowa nakładająca się na objawy niewydolności żylnej lub towarzysząca cukrzycy może być identyfikowana przez długi okres czasu jako rana przewlekła, co opóźnia rozpoznanie. Cel Celem pracy była ocena częstości występowania nowotworu w owrzodzeniach go-leni. Materiał i metody Przeanalizowano grupę 267 chorych leczonych w II Katedrze Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krako-wie i 5. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Krakow Krako-wie, w okresie od 2004 do 2012 roku z powodu owrzodzeń zlokalizowa-nych w okolicy goleni i stopy. Wszyscy chorzy byli leczeni wcześniej z powodu rany przewlekłej dłużej niż 6 miesięcy. Z ba-danej grupy wyłączono chorych, którzy zgłosili się z podejrzeniem lub ze zmianą zweryfikowaną histopatologicznie jako nowotwór. Wyniki W analizowanej grupie pacjentów nowotwór w ranie przewlekłej stwierdzono u 8,2% badanych.
Wnio-ski 1. Rany przewlekłe kończyn dolnych, rozpoznane wcześniej jako owrzodzenie w przebiegu niewydolności żylnej,
tęt-niczej lub cukrzycy, w przypadku braku oczekiwanego postępu w gojeniu, powinny być weryfikowane histopatologicznie. 2. Każde opóźnione rozpoznanie nowotworu w ranie przewlekłej jest przyczyną niepowodzeń w leczeniu owrzodzeń goleni.
WPŁYW BIOFILMU BAKTERYJNEGO NA PROCES GOJENIA RAN
Kucharzewski M, Wilemska-Kucharzewska K, Rojczyk-Gołębiewska E, Pałasz A Śląski Uniwersytet Medyczny KatowiceW następstwie zranienia w organizmie ludzkim zachodzą różnorodne procesy, których wspólnym celem jest odbudowa uszkodzonych tkanek. Klasyczne gojenie rany przebiega w trzech zachodzących na siebie etapach, prowadzących do całko-witego wyleczenia. Natomiast w ranach przewlekłych i zakażonych następuje znaczące opóźnienie procesu gojenia. Jednym z czynników odpowiedzialnych za ten fakt są drobnoustroje tworzące biofilm. W pracy został przedstawiony wpływ biofil-mu na proces gojenia rany.
THE INFLUENCE OF BIOFILM ON HEALING WOUND PROCESS
Kucharzewski M, Wilemska-Kucharzewska K, Rojczyk-Gołębiewska E, Pałasz A Medical University of Silesia, KatowiceFollowing the injury, in the human body various processes occur, which common goal is to rebuild damaged tissues. Classical wound healing takes place in three overlapping stages, leading to a complete cure. However, in chronic and infec-ted wounds there is a significant delay in the healing process. Microorganisms forming the biofilm are one of the factors re-sponsible for this fact. In present paper the authors describe the influence of biofilm on wound healing process.
ZAKAŻENIA W ZESPOLE STOPY CUKRZYCOWEJ
Mrozikiewicz-Rakowska BKatedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zakażenia w zespole stopy cukrzycowej (ZSC) są najczęstszym powodem hospitalizacji pacjentów z cukrzycą i jedno-cześnie przyczyniają się do zwiększenia ryzyka amputacji. Jak wykazało badanie Eurodiale, aż u 58% pacjentów w chwili rozpoznania pierwszego w życiu owrzodzenia na stopie stwierdzano cechy infekcji. Specyfika zakażeń w ZSC wynika z wa-runków, jakie stwarza cukrzyca dla rozwoju środowiska drobnoustrojowego w ranie. Hiperglikemia powoduje, że funkcje obronne zależne od czynników komórkowych i humoralnych są znacznie upośledzone. Mieloperoksydaza i dysmutaza nad-tlenkowa zawarte w ziarnistościach azurofilnych granulocytów obojętnochłonnych mają zmniejszoną aktywność, co osła-bia ich właściwości bakteriobójcze. Niedobory NADPH związane m.in. z aktywacją szlaku poliowego w cukrzycy powodu-ją, że tlenowe mechanizmy odpowiedzialne za unieszkodliwianie drobnoustrojów przez granulocyty obojętnochłonne nie są w pełni sprawne (m.in. powstawanie wolnych rodników tlenowych na błonie komórkowej). Niedobory insuliny wywoła-ne insulinoopornością w cukrzycy typu 2 lub jej całkowity brak w cukrzycy typu 1 zmniejszają aktywność enzymów zależ-nych od insuliny zawartych w granulocytach obojętnochłonzależ-nych. Chemotaksja i fagocytoza zależne od monocytów i ma-krofagów także ulegają upośledzeniu. Zaburzenia krążenia, zarówno na poziomie mikro-, jak i makronaczyniowym są bez-pośrednim czynnikiem wydłużającym czas gojenia ran, a często całkowicie je uniemożliwiającym (krytyczne niedokrwie-nie). Neuropatia autonomiczna dodatkowo zaburza przepływ skórny, zwiększając przepływ przez anastomozy tętniczo-żyl-ne, co zmniejsza dostarczanie substratów odżywczych do małych kapilar. Wnikanie bakterii w głąb skóry ułatwia jej pęka-nie na skutek początkowo osłabienia, a następpęka-nie zaniku wydzielania potu, co jest także zależne od neuropatii autonomicz-nej. Utrata czucia bólu, dotyku i temperatury (neuropatia czuciowa) powoduje, że urazy mechaniczne, termiczne czy che-miczne są zauważane zbyt późno, by móc ograniczać ich zasięg i nie dopuścić do rozwoju zakażenia. Opóźnione w czasie makroskopowe cechy świadczące o toczącym się zakażeniu wynikają także z uszkodzenia pozazwojowych niezmielinizo-wanych włókien C odpowiedzialnych również za odczuwanie bólu. Neuropatia ruchowa powoduje utrwalanie się deforma-cji w obrębie stóp, to zaś zwiększa urazowość. Zmiany miażdżycowe w dużych gałęziach tętniczych mogą nie tylko stać się bezpośrednim powodem amputacji, lecz także pogarszać ukrwienie naczyń mikrokrążenia. Uważa się, że endoteliopatia cu-krzycowa w tym obszarze w dużej mierze jest zależna od miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Wszystkie wymienione wyżej czynniki sprawiają, że biofilm uzyskuje szczególne warunki do utrzymywania się w ranie u chorych z cukrzycą, przy czym owrzodzenie nie musi przybierać cech stanu zapalnego. Rana klinicznie prezentująca się jako niezakażona może nie goić się
i Gram-ujemnymi. Lokalizują się one w głębszych warstwach rany, co powoduje, że tradycyjne posiewy pobierane za po-mocą powierzchownych wymazów, a nawet biopsji, mogą nie wykazać właściwego czynnika chorobotwórczego. Przykła-dem bakterii wnikającej głęboko w łożysko rany jest P. aeruginosa. Przedłużone utrzymywanie się bakterii w ranie powodu-je wzmożoną ich tolerancję na stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo środki przeciwdrobnoustrojowe. Wielomiesięczna obecność owrzodzeń w cukrzycy powoduje, że mechanizmy oporności bakteryjnej odgrywają coraz większą rolę w niepo-wodzeniach terapeutycznych. Bakterie „narażone” na wielomiesięczne stosowanie antyseptyków i antybiotyków przyczy-niają się do różnego typu mechanizmów uniemożliwiających działanie tych środków, np. wytwarzania enzymów unieszko-dliwiających pierścień beta-laktamowy, zmiany miejsca wiązania białek dla penicylin czy zmiany docelowych miejsc wiąza-nia dla enzymów receptorowych. Niewłaściwy sposób postępowawiąza-nia z raną – polegający m.in. na zbyt częstym i długim sto-sowaniu danego środka – sprzyja selekcji szczepów opornych i przekazywaniu ich kolejnym podatnym pacjentom. Dlatego strategia postępowania u chorych z ZSC powinna być nakierowana na szybkie działania prowadzące do eradykacji bakterii i innych czynników chorobotwórczych z uwzględnieniem właściwej oceny stopnia nasilenia cech stanu zapalnego, stopnia ukrwienia łożyska tętniczego oraz zabezpieczenia w obuwie odciążające, niepozwalające na utrzymywanie i rozprzestrze-nianie się zakażenia. Ważna jest także ocena radiologiczna umożliwiające na wykluczenie lub potwierdzenie obecności za-każenia kości i szpiku kostnego. Poprawa wyrównania metabolicznego, realizowana najczęściej poprzez włączenie lub in-tensyfikację insulinoterapii, dopełnia niezbędnego minimum do stworzenia optymalnych warunków dla prawidłowego go-jenia się owrzodzeń stóp w cukrzycy.
OZNACZANIE LEKOWRAŻLIWOŚCI GRZYBÓW Z RODZAJU
CANDIDA NA ECHINOKANDYNY
– AKTUALNE ZALECENIA
Nowacki MR
Dział Medyczny, Pfizer Polska Sp. z o.o.
Celem pracy było podsumowanie aktualnych zaleceń EUCAST (ang. European Committee on Antimicrobial Susceptibi-lity Testing) dotyczących oznaczania lekowrażliwości Candida na echinokandyny z uwzględnieniem realiów laboratorium wykonującego diagnostykę rutynową. Oporność grzybów z rodzaju Candida na echinokandyny nie jest częstym zjawiskiem – wśród szczepów izolowanych z zakażeń inwazyjnych nie przekracza kilku procent. Najczęstszym mechanizmem jest mu-tacja w obszarach genów fks1 oraz fks2 i ten rodzaj oporności jest krzyżowy, tzn. dotyczy wszystkich echinokandyn. Inny mechanizm polega na zmianie zawartości chityny w ścianie komórkowej Candida i bywa opisywany sporadycznie. Opor-ność z reguły dotyczy sytuacji, w których pacjent był wcześniej eksponowany na echinokandyny. Przy nieobecności presji antybiotykowej obniżona zdolność dostosowawcza (ang. fitness) mutantów lekoopornych nie sprzyja ich przetrwaniu w po-pulacji. Pewnym wyjątkiem jest grupa Candida parapsilosis, u której w sposób naturalny występuje subpopulacja szczepów ze zmienionym genem fks i zmniejszonej wrażliwości na echinokandyny. Oznaczanie lekowrażliwości na te leki jest zatem uzasadnione przede wszystkim w przypadkach nasuwających podejrzenie zakażenia szczepem potencjalnie opornym (in-fekcje odcewnikowe, uprzednia terapia echinokandynami, nieskuteczność aktualnie prowadzonego leczenia, wyizolowanie
C. parapsilosis). Od momentu implementacji systemu EUCAST obowiązują ujednolicone kryteria oceny lekowrażliwości
drobnoustrojów. W przypadku Candida odnoszą się one tylko do wartości MIC (ang. minimal inhibitory concentration); nie opracowano kryteriów dla metody krążkowo-dyfuzyjnej. Wartości MIC należy oznaczać metodą referencyjną EUCAST, co w praktyce jest uciążliwe ze względu na konieczność posługiwania się czystą substancją. Alternatywne sposoby ozna-czania lekowrażliwości są obarczone dużym prawdopodobieństwem błędnej klasyfikacji szczepu. Po licznych pytaniach ze strony mikrobiologów, eksperci z grupy EFISG (ang. ESCMID Fungal Infection Study Group) dokonali analizy przydat-ności oznaczania MIC Candida dla echinokandyn metodą E-testu. Po dokonanej walidacji uznali, że w celu wykrycia szcze-pów krzyżowo opornych dopuszczalne jest stosowanie E-testu dla anidulafunginy przy zachowaniu kryteriów wrażliwości z metody referencyjnej. Analogiczna walidacja E-testów wobec metody referencyjnej została przeprowadzona przez CLSI (ang. Clinical and Laboratory Standards Institute). Możliwość posługiwania się E-testami dla anidulafunginy jest szczegól-nie istotna w świetle szczegól-niekompletnych kryteriów EUCAST dla mykafunginy (brak ich dla Candida krusei i Candida
WYKRYWANIE INWAZYJNYCH ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH W MATERIALE BEZPOŚREDNIM
– DOŚWIADCZENIA WŁASNE
Ochman E
Zakład Mikrobiologii Klinicznej Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłododwskiej-Curie w Warszawie
Objawy kliniczne u pacjentów, u których podejrzewa się zakażenie grzybicze, często nie są jednoznaczne, przypominają zarówno choroby spowodowane przez bakterie, jak i przez wirusy. W takim przypadku należy przeprowadzić pełną diagno-stykę mikologiczną, obejmującą: posiew materiału klinicznego, ocenę preparatu bezpośredniego pod mikroskopem, bada-nia serologiczne, poszukiwanie antygenów krążących oraz diagnostykę molekularną. Diagnostyka zakażeń grzybiczych jest trudna, kosztowna i czasochłonna. Tym bardziej należy ją wykonać prawidłowo: właściwie dobierając badania, zwracając uwagę na przygotowanie pacjenta do pobrania materiału, na sam etap uzyskania oraz przechowywania próbek, ich prawi-dłowe zabezpieczenie i transport. Wszystkie te elementy mają olbrzymie znaczenie dla uzyskania wiarygodnego materiału klinicznego, a co za tym idzie – miarodajnego wyniku badania mikologicznego. Wśród czynników etiologicznych dominu-ją różne gatunki grzybów z rodzajów Candida, Aspergillus oraz Cryptococcus. Obecnie coraz częściej hoduje się inne rodzaje grzybów: wielu przedstawicieli z gromady Ascomycota oraz z gromady Zygomycota (Rhizopus, Absidia, Mucor). Obserwuje się wzrost liczby zakażeń wywołanych przez grzyby z rodzaju Fusarium, które obrazem klinicznym przypominają aspergilo-zę. Grzyby te izoluje się z posiewów krwi, ponieważ w zakażonych tkankach mogą występować w postaci komórek pączku-jących, które łatwo przemieszczają się w krwiobiegu. Takie same własności mają niektóre grzyby ciemnostrzępkowe, coraz częściej opisywane jako czynnik zakażeń określanych mianem feohyfomikozy, np. Scedosporium prolificans, Paecilomyces
li-lacinus. W etiologii zakażeń istotne są grzyby jasnostrzępkowe, np. Scedosporium sp., Acremonium sp. czy grzyby
drożdżo-podobne z rodzaju Trichosporon wywołujące zakażenie o obrazie klinicznym podobnym do kandydozy. U pacjentów odży-wianych pozajelitowo z suplementacją tłuszczową diagnostyka powinna uwzględniać lipofilny grzyb Malassezia furfur, by-tujący na skórze chorego, hodowany z krwi czy wymazów z nosa. Ważne jest leczenie grzybic powierzchownych,
np. Pity-riasis versicolor czy pleśnic paznokci, będących źródłem grzybów pleśniowych z rodzajów: Scopulariopsis, Aspergillus, Acre-monium i innych. Często obserwuje się zakażenia mieszane kilkoma gatunkami grzybów. Diagnozowanie grzybic
układo-wych nadal pozostaje problematyczne. Warto ocenić, jakie grzyby kolonizują pacjenta i stale monitorować zmiany, pamię-tając, że dla chorego z obniżoną odpornością każdy gatunek grzyba jest potencjalnym patogenem.
NEUROPSYCHOLOGIA CHOROBY OPARZENIOWEJ
Pąchalska MKatedra Neuropsychologii Krakowskiej Akademii im. A. Frycza Modrzewskiego Center for Cognition and Communication, New York, NY, USA
Neuropsychologia choroby oparzeniowej narodziła się zaledwie kilka lat temu. Znajdujemy się w niezwykłym momen-cie, kiedy zmienia się cała naukowa podstawa zdrowia psychicznego, z XX-wiecznej historii psychiatrii, psychologii i neu-ropsychologii staje się dyscypliną neuronauk klinicznych XXI wieku. Badania naukowe, w których są wykorzystywane nowe neurotechnologie, ze szczególnym uwzględnieniem potencjałów związanych ze zdarzeniem (ang. Event Related Potentials – ERPs), są prowadzone przez zespoły specjalistów z dziedziny neuronauk klinicznych przy ścisłej współpracy z kliniką opa-rzeń. Pozwalają one na ukazanie pracy mózgu w milisekundach, a więc zobrazowanie nawet niewielkich dysfunkcji mózgu i przeprowadzenie symulacji wzorców neuroterapii pozwalającej na redukcję tych dysfunkcji. W pracy podjęto się próby udzielenia odpowiedzi na pytanie: co dzieje się w mózgu osoby oparzonej? Referat zostanie wzbogacony analizami przypad-ków z chorobą oparzeniową. Analizie zostaną poddane dysfunkcje procesów poznawczych, emocjonalnych i/lub zachowa-nia związane z oparzeniem głowy, ze szczególnym uwzględnieniem dynamiki i przenikazachowa-nia objawów. Przyjęty w interpreta-cji uzyskanych wyników badań nowy paradygmat pracy mózgu, oparty na teorii mikrogenetycznej, pozwala ukazać struk-tury i procesy psychiczne w dynamiczny sposób. W dyskusji omówiono nowe perspektywy takiego postępowania z pacjen-tem cierpiącym na chorobę oparzeniową, ze szczególnym uwzględnieniem jego jakości życia związanej ze stanem zdrowia.
TRUDNOŚCI W LECZENIU ZAKAŻEŃ MIESZANYCH. NANOTECHNOLOGIA W ZWALCZANIU BIOFILMÓW
Trafny EACentrum Inżynierii Biomedycznej Instytutu Optoelektroniki Wojskowej Akademii Technicznej w Warszawie
Drobnoustroje w środowisku naturalnym rosną w postaci wielogatunkowych biofilmów. Stwierdzenie to zostało poparte wynikami wielu badań w mikrobiologii środowiskowej. Natomiast występowanie tych złożonych konsorcjów bakterii w or-ganizmach żywych nadal jest przedmiotem dokładnych studiów, a intensywny rozwój badań wielogatunkowych biofilmów występujących in vivo właśnie się rozpoczyna. Świadczy o tym narastająca liczba publikacji poświęconych roli tych biofil-mów w rozwoju zakażeń człowieka. Z dostępnych już danych wynika, że dotychczasowa wiedza na ten temat, oparta głów-nie na laboratoryjnych eksperymentach prowadzonych z udziałem pojedynczych gatunków bakterii, głów-nie jest wystarczają-ca dla opisu złożonych wielogatunkowych populacji bakterii, powiązanych ze sobą wielorakimi oddziaływaniami. Oddzia-ływania te oraz wypadkowy fenotyp biofilmu należałoby uwzględniać podczas diagnostyki i leczenia przewlekłych i nawra-cających zakażeń człowieka dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. W tym celu niezbędne jest poznanie profilu ekspresji genów w biofilmach wielogatunkowych (zwłaszcza genów kodujących czynniki zjadliwości), sygnałów indukujących syn-tezę i wydzielanie czynników chorobotwórczości oraz struktur biofilmów wielogatunkowych. Dotychczasowe doniesienia wskazują, że złożone wielogatunkowe populacje drobnoustrojów mogą mieć obniżoną, w porównaniu do biofilmów jed-nogatunkowych, tolerancję na środki przeciwbakteryjne. Ze względu na brak możliwości eradykacji biofilmów za pomo-cą znanych dotychczas leków, testowane są obecnie możliwości wykorzystania w terapii zakażeń przebiegających z udzia-łem biofilmów ostatnich zdobyczy nanotechnologii medycznej. Badane są nowe nośniki leków, takie jak nanoliposomy i na-noemulsje. Duże nadzieje wiąże się z wykorzystaniem tlenków metali oraz metali w postaci przeciwbakteryjnych nanopre-paratów. Testowane jest także zastosowanie fulerenów, nanorurek węglowych, utlenowanego grafenu i grafenu jako pokry-cia biomateriałów w celu otrzymania biozgodnych powierzchni, na których nie będą powstawały biofilmy. W tym celu wy-korzystuje się też techniki optoelektroniki, np. laserową litografię dla otrzymania odpowiedniej nanotopografii powierzch-ni przeciwbakteryjnych. Obiecujące wydaje się też wykorzystapowierzch-nie kropek kwantowych w fotodynamicznej terapii zakażeń bakteryjnych. W związku z intensywnym rozwojem nanotechnologii medycznych można przyjąć założenie, że w niedalekiej przyszłości możliwe będzie opracowanie efektywnej strategii zwalczania biofilmów, w tym biofilmów wielogatunkowych.
