Ropień tarczycy o etiologii Salmonella enteritidis w przebiegu nieleczonego wola guzowatego

(1)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101:5760 © Evereth Publishing, 2019

KATARZYNA SUSZKIEWICZKILIAŃCZYK1_{| JADWIGA SNARSKA}1, 2_{| MACIEJ MICHALAK}3_{| ARTUR ZALEWSKI}1

ROPIEŃ TARCZYCY O ETIOLOGII SALMONELLA ENTERITIDIS

W PRZEBIEGU NIELECZONEGO WOLA GUZOWATEGO

THYROID ABSCESS OF SALMONELLA ENTERITIDIS ETIOLOGY IN THE COURSE OF UNTREATED

NODULAR GOITER

OPIS PRZYPADKU

ORCID*: 0000-0003-2508-2885 | 0000-0002-3012-1933 | 0000-0001-5392-7158 | 0000-0001-7426-2722

1 SPZOZ Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie 2 Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie 3 Zakład Diagnostyki Obrazowej SPZOZ

Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

} JADWIGA SNARSKA

Klinika Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, ul. Wojska Polskiego 37, 10-228 Olsztyn, e-mail: jadwiga.snarska@uwm.edu.pl Wpłynęło: 30.01.2019

Zaakceptowano: 15.02.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019004 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono przypadek 83-letniej pacjentki przewlekle leczonej kortykosteroidami, u której rozpoznano ropień tarczycy o etiologii Salmonella enteritidis. Ropień tarczycy jest bardzo rzadką chorobą występującą w przebiegu wola guzowatego. W przebiegu tego schorzenia często obserwuje się natomiast inne nieswoiste stany zapalne. Zdiagnozowa-ny u chorej ropień narządowy najprawdopodobniej miał źródło krwiopochodne, gdyż wcze-śniej – przed czterema miesiącami – u pacjentki wystąpiła sepsa o podłożu S. enteritidis. Zasto-sowana antybiotykoterapia celowana oraz drenaż zmiany ropnej wykazały skuteczność w lecze-niu. Pacjentka w stanie ogólnym i miejscowym dobrym została wypisana ze szpitala do domu.

SŁOWA KLUCZOWE: gruczoł tarczowy, ropień, ropne zapalenie tarczycy, Salmonella enteritidis, wole guzkowe

ABSTRACT: This paper presents the case of an 83-year-old female patient, on long-term treat-ment with corticosteroids, diagnosed with Salmonella enteritidis thyroid abscess. Thyroid abscess is a very rare condition that develops secondary to nodular goiter. Various non-specific inflamma-tory conditions may frequently develop in the course of nodular goiter other than abscess. The described abscess involving the thyroid gland was most likely hematogenous, since four months earlier the patient had sepsis caused by S. enteritidis. Targeted antibiotic therapy and abscess dra-inage proved therapeutically effective. The patient was discharged in good condition.

KEY WORDS: abscess, nodular goiter, Salmonella enteritidis, suppurative thyroiditis, thyroid gland

WSTĘP

Ropień jest bardzo rzadką patologią infekcyjną gruczołu tarczowego. Stosunkowo dużą odporność na zakażenia tar-czyca zawdzięcza między innymi bogatemu unaczynieniu, wydajnemu drenażowi limfatycznemu, wysokiemu stężeniu działającego bakteriobójczo jodu w gruczole, a także budo-wie anatomicznej – własnej torebce narządowej oraz oddzie-leniu przez płaszczyzny powięziowe szyi od innych struktur. Zakażenie tarczycy może rozwijać się na podłożu wrodzo-nych nieprawidłowości anatomiczwrodzo-nych (np. przetoki zachył-ka gruszkowatego czy przetrwałego przewodu językowo- -tarczowego), mieć pochodzenie limfo- lub krwiopochodne bądź wynikać z szerzenia się zakażenia przez ciągłość z oko-licznych struktur. Ryzyko zainfekowania wzrasta u chorych ze zmianami chorobowymi w tarczycy, np.: w wolu guzo-watym, chorobie Hashimoto, chorobie Gravesa-Basedowa,

a także u chorych z zaburzeniami odporności o różnora-kim podłożu. Dotyczy to zarówno pacjentów w wieku po-deszłym, jak i dzieci. W ponad ⅔ przypadków infekcja ma FUJPMPHJʒCBLUFSZKOʇ XڀUZNPLPPTUBOPXJʇ[BLB˃FOJB

Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes. Spośród

in-nych patogenów wymieniane są również bakterie z rodza-ju Escherichia czy Salmonella, która była czynnikiem etio-logicznym ropnia w zaprezentowanym w niniejszej pracy przypadku [1, 2].

OPIS PRZYPADKU

Do Kliniki Chirurgii Ogólnej została przyjęta pacjentka (lat 83) obciążona nadciśnieniem tętniczym, zaawansowa-nym reumatoidalzaawansowa-nym zapaleniem stawów i z tego powodu przewlekle leczona kortykosteroidami. Chora w momencie

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101

58 © Evereth Publishing, 2019

Ryc. 1, 2. Obraz kliniczny ropnia tarczycy podczas przyjęcia do Kliniki Chirurgii Ogólnej.

Ryc. 3. Obraz ropnia tarczycy w płaszczyźnie czołowej w badaniu TK. Ryc. 4. Obraz ropnia tarczycy w płaszczyźnie poprzecznej w badaniu TK.

Ryc. 5. Obraz ropnia tarczycy w płaszczyźnie strzałkowej w badaniu TK. Ryc. 6. Obraz kliniczny po drenażu ropnia tarczycy.

hospitalizacji prezentowała cechy wyniszczenia, od 2 lat była przewlekle leżąca, w stanie septycznym, którego wtórną ma-nifestacją kliniczną przebytego zakażenia Salmonella był ro-pień w obrębie olbrzymiego wola guzowatego. Z wywiadu wy-nikało, że pacjentka od wielu miesięcy skarżyła się na nawra-cające biegunki, jednakże nie była diagnozowana mikrobio-logicznie z tego powodu, gdyż dolegliwości przypisywano po-promiennemu zapaleniu jelita grubego po radioterapii raka szyjki macicy w przeszłości. Zakażenie pałeczką Salmonella

enteritidis rozpoznano dopiero na podstawie posiewu krwi

w trakcie leczenia i diagnostyki przebytej już raz sepsy na Od-dziale Chorób Wewnętrznych przed 4 miesiącami, skąd chora została wypisana w stanie ogólnym dość dobrym.

Około 4 miesiące później chora została przyjęta do Kli-niki Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersyte-tu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie z powodu dużego nacieku zapalnego prawej połowy szyi, bez trwałej poprawy po ambulatoryjnym leczeniu chemioterapeutykiem. Podczas

(3)

59

przyjęcia na oddział stan ogólny pacjentki opisano jako dość ciężki, stwierdzono: nacieczenie zapalne skóry prawej poło-wy szyi, wzmożone ucieplenie, tendencję do hipotensji oraz narastające w kolejnych dobach wartości parametrów zapal-nych. W trakcie diagnostyki obrazowej zaobserwowano bar-dzo duży zbiornik płynowy w obrębie znacznie powiększone-go prawepowiększone-go płata tarczycy (sięgającepowiększone-go górnym biegunem do żuchwy, dolnym do mostka), przemieszczającego sąsiadujące struktury, uciskającego tchawicę i przełyk (Ryc. 1–5). W ba-daniach biochemicznych wykonanych podczas przyjęcia do szpitala uzyskano następujące wyniki: WBC – 19,97×103 μl, PLT – 677×103 μl, CRP – 118,37 mg/l, prokalcytonina – 0,449 ng/ml. Chora była w stanie eutyreozy (FT4 – 16,540 pmol/l, TSH – 0,661 μlU/ml). Pierwotnym postępowaniem – poza empiryczną, dożylną antybiotykoterapią – była punkcja prze-strzeni płynowej pod kontrolą USG i częściowa ewakuacja ropnej treści ze zmiany. Pozwoliło to na pobranie materia-łu do badania mikrobiologicznego oraz doraźne odbarcze-nie uciśniętych struktur. Pomimo ewakuacji dość dużej ilo-ści treilo-ści ropnej (180 ml), z powodu dalszego narastania obję-tości zbiornika, konieczne było rozszerzenie interwencji chi-rurgicznej o szerokie chirurgiczne otwarcie ropnia tarczycy i założenie drenażu do jego jamy w znieczuleniu miejscowym w warunkach sali operacyjnej. Zabieg wykonano 2 dni po pierwszym odbarczeniu zbiornika. Dzięki założeniu drena-żu uzyskano opanowanie zakażenia i ustąpienie nacieku za-palnego. Łącznie od operacji zdrenowano około 500 ml tre-ści początkowo ropnej, następnie ropno-krwistej, a w końco-wym etapie surowiczej. Drenaż usunięto w 5. dobie po zabie-gu. Podczas dalszego leczenia utrzymano włączoną wcześniej antybiotykoterapię (Biofuroksym®). Ostateczny wynik bada-nia mikrobiologicznego potwierdził obecność S. enteritidis (patogen alarmowy), wykazującego wrażliwość na stosowa-ne leczenie. W badaniach biochemicznych parametry zapalstosowa-ne uległy normalizacji, w badaniu USG szyi bez obecności zbior-nika płynowego. Kobietę w stanie ogólnym i miejscowym do-brym, bez objawów stwierdzanych podczas przyjęcia do szpi-tala, wypisano z oddziału (Ryc. 6).

OMÓWIENIE

Nieleczone wole guzowate – oprócz powikłań hormo-nalnych, nowotworowych oraz ucisku sąsiednich struktur – może prezentować także powikłania infekcyjne. W trakcie ostatnich 40 lat w Oddziale Kliniki Chirurgii Ogólnej Col-legium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie nie leczono chorych z powodu ropnia tarczycy. Dla wielu chirurgów zatem taki przypadek może być zarówno pierwszym, jak i ostatnim. W związku z tym decyzja o spo-sobie leczenia jest „autorska” i spersonalizowana, a nie ruty-nowa. W opisywanym przypadku zdecydowano, że wstępne

leczenie będzie minimalnie inwazyjne – ze względu na ogól-ny stan chorej, obciążenie chorobami współistniejącymi oraz brak zgody na leczenia operacyjne. Jednak w związku z na-wrotem konieczne było nacięcie i drenaż równolegle z le-czeniem bakteriobójczym. Takie postępowanie zastosowa-li w przypadku ropni tarczycy m.in. Kwon i wsp. czy Maraj i wsp. [4, 5]. Z kolei Paramhans i wsp. obok antybiotykote-rapii wykonali hemityreoidektomię [6]. Nieco inne postępo-wanie zastosowała Ambroziak z zespołem u 82-letniego cho-rego: pacjenta leczono wstępnie przez 38 dni antybiotykami, a następnie po uformowaniu ropnia operowano go, wykonu-jąc częściowe usunięcie zmienionego chorobowo płata tar-czycy z drenażem ropnia [1]. Ropień w obrębie wola guzo-watego tarczycy może być powikłaniem uogólnionych zaka-żeń wywołanych różnego rodzaju drobnoustrojami. Stan ten może stanowić poważne zagrożenie życia pacjenta z uwagi na bliskość ważnych życiowo struktur i możliwość rozszerze-nia się zakażerozszerze-nia. Dostępne piśmiennictwo potwierdza fakt większej predyspozycji do zachorowania u osób już obciążo-nych m.in. cukrzycą, z obniżoną odpornością na różnym tle (z powodu choroby nowotworowej, przewlekłej kortykoste-roidoterapii, zakażonych HIV itp.) oraz z wolem guzowatym [2, 3]. Wystąpienie ropnego zakażenia gruczołu tarczowego może stanowić zagrożenie dla pacjenta, dodatkowo rzadkie występowanie i możliwe niecharakterystyczne objawy mogą prowadzić do opóźnienia postawienia diagnozy i wdrożenia leczenia [1]. We wszystkich omawianych przypadkach w li-teraturze, także w przypadku pacjentki przedstawionej w ni-niejszej pracy, konieczna była interwencja chirurgiczna. Sto-sowana nawet przez długi okres antybiotykoterapia nie była i nie jest wystarczającym leczeniem. Otwartym problemem pozostaje nadal wybór i kwalifikacja do dalszego postępowa-nia u osób po przebyciu tego rodzaju zakażepostępowa-nia w kontek-ście nawrotów choroby. Czy kwalifikować pacjentów do re-sekcji gruczołu tarczowego lub przedłużonej/długotrwałej antybiotykoterapii? Czy przebycie ropnia tarczycy w znacz-nym stopniu wpływa na trudności w preparowaniu gruczołu i wystąpienie możliwych śródoperacyjnych i wczesnych po-wikłań pooperacyjnych?

WNIOSKI

1. Odnośnie zaprezentowanego opisu przypadku moż-liwe jest uznanie, iż ropień tarczycy był następstwem przebytego przez pacjentkę uogólnionego zakażenia

Salmonella enteritidis.

2. Optymalnym postępowaniem powinna być szybka in-terwencja chirurgiczna z drenażem ropnia, którą moż-na bezpiecznie przeprowadzić także u obciążonych chorych w znieczuleniu miejscowym.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

(4)

PIŚMIENNICTWO

1. Ambroziak U, Pachucki J, Bednarczuk T et al. Suppurative thyroiditis caused by

Salmonella enteritidis. Endokrynol Pol 2011;62(5):466–470.

2. Chen PL, Chang CM, Wu CJ et al. Extraintestinal focal infections in adults with nontyphoid Salmonella bacteraemia: predisposing factors and clinical outco-me. J Intern Med 2007;261:91–100.

3. Farwell AP. Sporadic painless, painful subacute and acute infectious thyroidi-tis. In: Braverman LE, Cooper DS (eds). Werner & Ingbar’s the Thyroid: a Funda-mental and Clinical Text. 10th_{edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,}

2012, pp. 422–429.

4. Kwon MH, Kang MI, Chun JY et al. A case of neck abscess caused by Salmonella serotype D in a patient with liver cirrhosis. Yonsei Med J 2010;51(1):128–130. 5. Maraj A, Kiss A, Luvhengo TE. Salmonella thyroiditis: a case report and review

of the literature. S Afr J Surg 2013;51(3):149–150.

6. Paramhans D, Batra A, Mathur RK. Thyroid abscess associated with a longstan-ding multinodular goiter – a case report. World Articles in Ear, Nose and Thro-at 2010 (online); http://www.waent.org/archives/2010/Vol3-1/20100223-thyroid-abscess/thyroid-abscess.htm