• Nie Znaleziono Wyników

Czynniki ryzyka związane z rozpoznawaniem i zapobieganiem zakażeniom szpitalnym

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Czynniki ryzyka związane z rozpoznawaniem i zapobieganiem zakażeniom szpitalnym"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

CZYNNIKI RYZYKA ZWIĄZANE Z ROZPOZNAWANIEM

I ZAPOBIEGANIEM ZAKAŻENIOM SZPITALNYM

RISK FACTORS RELATED TO THE RECOGNITION AND PREVENTION OF HEALTHCARE-ASSOCIATED

INFECTIONS

STRESZCZENIE: W polskich placówkach medycznych zakażenia szpitalne (HAI) stanowią duży problem. Najczęściej występujące czynniki ryzyka HAI są związane: ze stanem klinicznym pa-cjenta, warunkami architektonicznymi szpitala, środowiskiem szpitalnym, stosowanymi proce-durami oraz organizacją pracy personelu.

SŁOWA KLUCZOWE: czynniki ryzyka, higiena rąk, wielooporne drobnoustroje chorobotwór-cze, zakażenie szpitalne

ABSTRACT: Healthcare-associated infections (HAI) is major problem in Polish hospitals. The most common risk factors are associated with: the patient’s clinical status, conditions of archi-tectural hospital, hospital environment, procedures and personnel working.

KEY WORDS: hand hygiene, healthcare-associated infections, multirestistant pathogens, risk factors

Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków,

ul. Chełmska 30/34, 00-725 Warszawa, Tel.: (22) 851 52 05, Fax: (22) 331 15 64, e-mail: epid@cls.edu.pl Wpłynęło: 06.04.2016 Zaakceptowano: 22.04.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016017

WSTĘP

Do 2009 roku zakażenie szpitalne (ang. healthcare-asso-ciated infection –  HAI) definiowano jako zakażenie zwią-zane z  hospitalizacją, co  skutkowało ograniczeniem odpo-wiedzialności za  jego wystąpienie do  sytuacji związanych z  wykonywaniem procedur medycznych w  szpitalu. Obo-wiązująca od  1 stycznia 2009 roku Ustawa o  zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wpro-wadziła nową definicję HAI [1]. Zgodnie z art. 2 ust. 33 za-każenie szpitalne to  zaza-każenie, które wystąpiło w  związku z  udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w  przypadku, gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Zmiana definicji przyczyniła się do  tego, że  obecnie problem związany z  zapobieganiem HAI doty-czy nie tylko pracowników szpitali, lecz także wszystkich pozostałych osób udzielających świadczenia zdrowotne, bez względu na miejsce ich wykonywania. Takie podejście skut-kuje zmianą spojrzenia na  czynniki sprzyjające transmisji

biologicznych czynników chorobotwórczych i  rozwojowi zakażeń szpitalnych, wśród których wyróżnić można m.in.:

t czynniki związane ze  stanem klinicznym pacjenta – m.in.: wiek chorego, stan jego odporności, współ-istniejące choroby przewlekłe;

t czynniki związane z warunkami architektonicznymi placówki medycznej –  m.in.: wielkość i  rozmiesz-czenie pomieszczeń, w  których przebywa pacjent (sale chorych), pomieszczeń, w których wykonywa-ne są inwazyjwykonywa-ne zabiegi diagnostyczwykonywa-ne i terapeutycz-ne (gabii terapeutycz-nety zabiegowe, sale operacyji terapeutycz-ne), czeń sanitarnych (toalety i  łazienki) oraz pomiesz-czeń pomocniczych (m.in.: pomieszczenia porząd-kowe, brudowniki, magazyny sprzętu i  aparatury medycznej);

t czynniki związane ze  środowiskiem szpitalnym

– m. in.: obecność skolonizowanych lub zakażonych pacjentów, zatłoczenie, niedobór sprzętu i aparatury medycznej;

t czynniki związane z procedurami medycznymi, pie-lęgnacyjnymi i pomocniczymi – m.in.: merytoryczne

(2)

nieprawidłowości obowiązujących procedur, stoso-wanie inwazyjnych (przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek) procedur diagnostycznych i leczni-czych (np.: zakładanie żylnych i tętnii leczni-czych wkłuć ob-wodowych i centralnych, cewników moczowych lub drenaży, stosowanie żywienia pozajelitowego, intu-bacji, wentylacji mechanicznej czy toalety drzewa oskrzelowego);

t czynniki związane z  wykonywaniem procedur

w praktyce – m.in.: brak szkoleń, brak zabezpiecze-nia środków niezbędnych do  prawidłowej realiza-cji procedur w  praktyce, trudności związane z  we-wnętrzną kontrolą procedur;

t czynniki związane z  organizacją pracy persone-lu medycznego i  pomocniczego –  niewystarczają-ca liczba pielęgniarek, lekarzy i personelu pomocni-czego (szczególnie na dyżurach nocnych i świątecz-nych), zatrudnianie firm outsourcingowych (zajmu-jących się kateringiem, sprzątaniem).

CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE STANEM

KLINICZNYM PACJENTA

Podczas omawiania czynników związanych z  ryzykiem wystąpienia zakażenia szpitalnego, najczęściej wymienia się wiek pacjenta (u dzieci – poniżej 3. roku życia, u dorosłych – powyżej 65. roku życia), stan jego układu odpornościowe-go lub współistniejące choroby przewlekłe. Są to czynniki, na które personel medyczny szpitala nie ma wpływu, a wy-stąpienie któregokolwiek z nich nie może skutkować odmo-wą hospitalizacji chorego.

Wiedza na  temat czynników ryzyka związanych ze  sta-nem klinicznym chorego może skutkować zastosowaniem procedur zmniejszających prawdopodobieństwo wystąpie-nia HAI. Obecnie zaleca się przeprowadzanie oceny ry-zyka wystąpienia zakażenia szpitalnego, która umożliwia analizę poziomu narażenia pacjenta na  pojawienie się in-fekcji mającej związek z  udzielaniem świadczeń zdrowot-nych oraz wdrożenie odpowiedniej procedury postępo-wania, np.  wczesne wprowadzanie rehabilitacji oddecho-wej u  poddawanych zabiegom operacyjnym pacjentów z POChP (przewlekłą obturacyjną chorobą płuc) może za-pobiegać rozwojowi szpitalnego zapalenia płuc (ang. hospi-tal-acquired pneumonia – HAP).

CZYNNIKI ZWIĄZANE Z WARUNKAMI

ARCHITEKTONICZNYMI

Projektowanie i  budowa placówek, w  których udziela-ne będą świadczenia zdrowotudziela-ne, jest na całym świecie kwe-stią niezwykle istotną. Dlatego co  cztery lata w  Stanach

Zjednoczonych publikowane są  wytyczne określające mi-nimalne wymagania przestrzenne dla podmiotów medycz-nych. Zalecenia te opracowuje wielodyscyplinarny zespół ekspertów z zakresu medycyny, architektury i prawa; ostat-nie wydaostat-nie wytycznych opublikowano w 2014 roku, kolej-ne planowakolej-ne są na 2018 rok [2].

W  Polsce brak jest szczegółowych zaleceń regulujących kwestię wielkości i  funkcjonalnego zagospodarowania po-mieszczeń placówek medycznych. Ogólne informacje są za-warte wprawdzie w kolejnych nowelizacjach Rozporządze-nia Ministra Zdrowia w  sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i  urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, jednak na-wet najbardziej szczegółowe regulacje na  poziomie rozrządzenia – a nie wytycznych – są obciążone znacznym po-ziomem uogólnienia. Dodatkowo kwestią, która nie popra-wia sytuacji związanej z  niedostosowaniem warunków ar-chitektonicznych, jest przesuwanie w czasie okresu związa-nego z  dostosowaniem pomieszczeń i  urządzeń podmiotu leczniczego do obowiązujących wymagań prawnych (aktu-alnie do dnia 31 grudnia 2016 roku).

Jednak nawet w  przypadku, gdy warunki przestrzenne nie sprzyjają ograniczeniu transmisji biologicznych czyn-ników chorobotwórczych, możliwe jest wprowadzenie roz-wiązań, które zmniejszą ryzyko szerzenia się zakażeń szpi-talnych. Podstawową zasadą w  tym zakresie jest zachowa-nie odpowiedzachowa-niej odległości pomiędzy łóżkami hospitalizo-wanych pacjentów. Zgodnie z wytycznymi CDC (ang. Cen-ters for Disease Control and Prevention), odległość po-między łóżkami powinna wynosić około metr (3  sto-py=3×0,3048  m)  [3]. Dodatkowo można posiłkować się Rozporządzeniem w  sprawie szczegółowych wymagań, ja-kim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia pod-miotu wykonującego działalność leczniczą. Art. 16 rozpo-rządzenia stanowi, że „(…) kształt i powierzchnia pomiesz-czeń podmiotu leczniczego wykonującego działalność lecz-niczą umożliwia prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowa-nie i  użytkowazainstalowa-nie urządzeń, aparatury i  sprzętu stanowią-cych jego niezbędne funkcjonalne wyposażenie” [4].

CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM

SZPITALNYM

Wielooporne bakterie chorobotwórcze nie tylko stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia hospitalizowanych pacjentów, lecz także w wymierny sposób wpływają na wzrost kosztów społecznych i ekonomicznych związanych z leczeniem wy-woływanych przez nie zakażeń. Źródłem zainfekowania szczepami wieloopornymi może być chory lub inna skolo-nizowana osoba – zarówno pacjent, jak i pracownik perso-nelu medycznego. Rezerwuarem może być także środowi-sko szpitalne. Najczęstszą drogą transmisji są ręce personelu

(3)

medycznego i  pomocniczego, a  także (o  czym warto pa-miętać) ręce pozostałych osób przebywających w otoczeniu chorego – samego pacjenta lub opiekującej się nim rodziny.

Dlatego obecnie niezwykle istotne jest prowadzenie ba-dań przesiewowych zmierzających do  zdefiniowania kolo-nizacji wieloopornymi drobnoustrojami chorobotwórczy-mi. Grupami pacjentów włączanych do  badania są  przede wszystkim: pacjenci opieki długoterminowej przyjmowani z domów pomocy społecznej (DPS), zakładów opiekuńczo--leczniczych (ZOL) lub zakładów opiekuńczo-pielęgnacyj-nych (ZOP); osoby, które w ciągu 6–12 miesięcy poprzedza-jących aktualną hospitalizację przebywały w  innych pod-miotach leczniczych oraz chorzy o  stwierdzonej wcześniej kolonizacji lub z  kontaktu z  innym nosicielem. Zalecany materiał diagnostyczny to przede wszystkim wymaz z nosa i z odbytu. Badanie jest wykonywane w kierunku obecności drobnoustrojów chorobotwórczych z mechanizmami opor-ności, np.: MRSA (ang.  methicillin-resistant

Staphylococ-cus aureus), VRE (ang. vancomycin-resistant EnterococStaphylococ-cus),

ESBL-dodatnich (ang.  extended-spectrum beta-lactama-ses), CPE-dodatnich (ang. carbapenemase producing

Ente-robacteriaceae, szczepy Enterobacteriaceae produkujące

kar-bapenemazy).

Problem tak naprawdę pojawia się, gdy nosicielstwo zo-stanie już rozpoznane. W warunkach polskich szpitali pro-cedurą, którą najtrudniej wdrożyć, jest izolacja pacjenta. Wynika to z braku jednoosobowych sal, a w przypadkach, gdy personel decyduje się na kohortacje chorych skolonizo-wanych tym samym patogenem w jednej wspólnej sali lub zastosowanie izolacji kontaktowej, punktem krytycznym na  wielu oddziałach jest wspólny węzeł sanitarny. Należy bowiem pamiętać, że procedura zalecająca dezynfekcję toa-lety po skorzystaniu z niej przez izolowanych pacjentów jest – z uwagi na niedobory personelu sprzątającego – niemożli-wa do realizacji w praktyce.

CZYNNIKI ZWIĄZANE Z PROCEDURAMI

MEDYCZNYMI, PIELĘGNACYJNYMI

I POMOCNICZYMI

Opracowanie procedur i przeszkolenie personelu do ich wykonywania stanowi pierwszy krok do realizacji programu prewencji zakażeń szpitalnych w codziennej praktyce. W ra-mach nadzoru epidemiologicznego można wyróżnić proce-dury ogólne (Tabela 1) i medyczne (Tabela 2), opracowywa-ne w oparciu o dostępopracowywa-ne krajowe i międzynarodowe wytycz-ne oraz rekomendacje [5–20].

Analiza i merytoryczna ocena dostępnych w podmiotach leczniczych procedur wskazuje na występowanie kilku istot-nych błędów:

t brak szczegółowych procedur medycznych – na ogół dostępne są procedury ogólne;

t brak aktualizacji procedur, co skutkuje ich niezgod-nością z  obowiązującym prawem lub aktualnymi wytycznymi;

t nieprawidłowa forma procedur – zbyt ogólna, która nie definiuje poszczególnych etapów jej wykonania, co skutkuje błędami na poziomie wykonania; ewen-tualnie zbyt rozbudowana – budzi niechęć, utrudnia wyszukanie właściwych informacji;

t brak jasno i  jednoznacznie określonych kryteriów postępowania – co, czym, kto i jak ma wykonać; t brak schematów, rysunków lub algorytmów

ułatwia-jących zdefiniowanie poszczególnych etapów pro-cesu.

Prawidłowa pod względem merytorycznym procedura chroni zarówno podmiot leczniczy, jak i pacjenta przed błę-dami, gwarantuje utrzymanie opieki na  odpowiednim po-ziomie (powtarzalność wykonania) oraz stanowi swoistą podpowiedź dla personelu medycznego.

CZYNNIKI ZWIĄZANE Z WYKONYWANIEM

PROCEDUR W PRAKTYCE

Higiena rąk jest najważniejszą procedurą zabezpieczają-cą pacjenta i  środowisko szpitalne przed transmisją (prze-niesieniem) biologicznych czynników chorobotwórczych. Od 2002 roku wiodącą procedurą jest dezynfekcja rąk pre-paratem alkoholowym, wykonywana przed i  po  każdym kontakcie z  pacjentem, jego wydalinami, wydzielinami i  płynami ustrojowymi lub środowiskiem, w  którym prze-bywa chory [19, 20].

Zazwyczaj, podczas analizowania wpływu higieny rąk na ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych, poruszana jest kwe-stia błędu popełnianego przez personel medyczny i  po-mocniczy – czyli nieprawidłowego wykonywania procedu-ry w  praktyce. Tymczasem należy zwrócić uwagę na  inny aspekt popełnianych błędów, związany z  nieprawidłową

Zakres procedur Zalecane wytyczne, pozycja piśmiennictwa Dezynfekcja i sterylizacja Guidelines for disinfection and sterylization

in heathcare facilities, 2008 [5]

Ogólne wytyczne sterylizacji wyrobów me-dycznych, 2011 [17]

Wytyczne ekspertów SHL, PSRSiDM, NIZP- -PZH, PSPE, 2011

Higiena szpitalna Guidelines for environmental infection con-trol in health-care facilities, 2003 [6] Zasady utrzymania czystości w zakładach opieki zdrowotnej, 2008 [18]

Higiena rąk Guideline for hand hygiene in health-care settings, 2002 [19]

WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009 [20]

Ochrona personelu Guideline for infection control in health care personnel, 1998 [7]

Kodeks pracy

(4)

analizą zużycia preparatów, co  w  efekcie skutkuje zabez-pieczeniem przez pracodawcę zbyt małej ilości preparatów do dezynfekcji rąk.

W celu usprawnienia nadzoru nad wykonywaniem pro-cedury w praktyce, ujednolicono sposób oceny zużycia pre-paratów stosowanych do dezynfekcji rąk, przeliczając zuży-cie środków w litrach na 1000 pacjentodni. Zastosowany de-nominator pozwala na  obiektywne porównywanie zużycia preparatów z uwzględnieniem rzeczywistej liczby hospitali-zowanych w badanym okresie pacjentów. Należy jednak za-stanowić się nad tym, na jakim poziomie określić tzw. zuży-cie minimalne, pozwalające na prawidłowe wykonanie pro-cedury higieny rąk w codziennej praktyce.

W wielu publikacjach i materiałach edukacyjnych poja-wiły się informacje, że zużycie 20 litrów na 1000 pacjentodni jest najbardziej optymalnym poziomem lub zalecanym zu-życiem minimalnym na cały szpital.

Warto jednak zastanowić się nad dwiema kwestiami: co w praktyce oznacza zużycie 20 litrów preparatu na 1000 pacjentodni oraz na ile dezynfekcji taka ilość środka dezyn-fekującego wystarczy. Wykorzystanie 20 litrów preparatu na 1000 pacjentodni w codziennej praktyce oznacza zuży-cie 20 ml środków na jednego pacjenta w ciągu doby. Taka ilość preparatu pozwala na wykonanie około 6 dezynfekcji rąk w ciągu całej doby, czyli – przyjmując, że wykonanie tej procedury ma miejsce przed i po kontakcie z chorym, jego wydalinami, wydzielinami i płynami ustrojowymi lub oto-czeniem –  jest równoznaczna z  przeprowadzeniem 3 pro-cedur związanych z kontaktem z jednym pacjentem w cią-gu całej doby (co np. umożliwia przygotowanie, podłączenie i odłączenie jednego worka wlewu kroplowego).

W celu prawidłowej oceny i analizy zużycia preparatów do dezynfekcji rąk należy:

t ocenić i zanalizować zużycie dla każdej jednostki or-ganizacyjnej (oddziału) osobno;

t obliczyć wskaźnik zużycia, stosując denominator: zużycie w litrach na 1000 pacjentodni;

t przeliczyć wskaźnik na  realną ilość dezynfekcji rąk na jednego pacjenta na dobę;

t zanalizować, na  wykonanie ilu procedur medycz-nych, pielęgnacyjnych i higienicznych wystarczy wy-liczona ilość dezynfekcji rąk.

Opracowanie wskaźnika pozwalającego na  wylicze-nie zużycia preparatów do  dezynfekcji rąk w  przeliczeniu na 1000 pacjentodni było ogromnym postępem w monito-rowaniu procedury higieny rąk. Jednak należy wyraźnie za-znaczyć, że jego zastosowanie umożliwi prawidłową ocenę i analizę zużycia preparatów do dezynfekcji rąk tylko wtedy, gdy będzie ono analizowane dla każdej jednostki organiza-cyjnej indywidualnie, a jednocześnie nie będzie sprowadza-ne do wspólsprowadza-nego poziomu (np. 20 litrów/1000 pacjentodni).

CZYNNIKI ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ

PRACY

Czynniki związane z organizacja pracy, wpływające na ry-zyko wystąpienia HAI, są rozpatrywane zarówno odnośnie zatrudniania personelu medycznego (m.in. lekarze, pielę-gniarki, diagności laboratoryjni, rehabilitanci), jak i perso-nelu pomocniczego. Obserwując sytuację polskich szpita-li, można zauważyć wyraźny trend zmierzający do  sukce-sywnego zmniejszania liczby personelu medycznego pracu-jącego bezpośrednio przy łóżku pacjenta (w ramach dyżu-rów 8- lub 12-godzinnych, 7 dni w tygodniu). W celu utrzy-mania właściwego poziomu opieki nad chorym, publiko-wane są kolejne zalecenia definiujące liczbę zatrudnianych na  poszczególnych stanowiskach pielęgniarek lub lekarzy –  np.  w  przypadku oddziałów anestezjologii i  intensywnej terapii, w  zależności od  poziomu referencyjnego oddziału,

Zakres procedur Zalecane wytyczne, pozycja piśmiennictwa

Zakażenia odcewnikowe Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related in-fections, 2011 [8]

Wytyczne zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami do-naczyniowymi, 2011 [9]

Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrznaczyniowym, 2011 [10]

Zakażenia układu moczowego Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract in-fections, 2009 [11]

Zakażenia miejsca operowanego Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 [12] Zapobieganie Zakażeniom Miejsca Operowanego. Cz. 1. Antysep-tyka Skóry przed Zabiegiem Operacyjnym [13]

Zakażenia układu pokarmowego Guideline for the prevention and control of norovirus gastroente-ritis outbreaks in healthcare settings, 2011 [14]

Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of Ameri-ca (IDSA) [15]

Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of

Clostri-dium difficile infections, 2013 [16]

(5)

odpowiednio jedna pielęgniarka przypada na  1,2 lub 1,5 albo 2 stanowiska intensywnej terapii [21]. Jednak punktem wyjścia, służącym określeniu odpowiedniej – z punktu wi-dzenia zapobiegania zakażeniom szpitalnym – liczby perso-nelu pielęgniarskiego jest m.in.:

t zapewnienie możliwości wykonywania medycznych procedur inwazyjnych z  zachowaniem zasad asep-tyki –  np.  toaleta drzewa oskrzelowego przeprowa-dzona z  zastosowaniem zestawu otwartego wyma-ga udziału dwóch osób. Wykonywanie tej procedu-ry przez jednego pracownika sprzyja nie tylko roz-wojowi zakażeń, lecz także powstawaniu ognisk nie-dodmy wynikającej z nieprawidłowej wentylacji pa-cjenta pomiędzy odsysaniem wydzieliny z rurki in-tubacyjnej.

t ograniczenie przemieszczania się personelu medycz-nego pomiędzy poszczególnymi salami oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii do niezbędnego minimum –  zmniejsza to  ryzyko transmisji biolo-gicznych czynników chorobotwórczych w środowi-sku oddziału.

Dodatkowo należy zwrócić uwagę na warunki związane z zatrudnianiem personelu medycznego na kontraktach lub za pośrednictwem firm zewnętrznych. Konsekwencją takich działań, mających wpływ na  bezpieczeństwo epidemiolo-giczne placówki, jest m.in.:

t pozbawienie świadczeń pracowniczych i 

ochro-ny socjalnej – coraz częściej obserwowaochro-nym zjawi-skiem jest ograniczanie lub wręcz pozbawianie per-sonelu kontraktowego odzieży roboczej lub zalece-nie prania jej we  własnym zakresie. Takie pozorne oszczędności mogą skutkować skażeniem środowi-ska podmiotu leczniczego florą szpitalną innej pla-cówki, przeniesioną za pośrednictwem nieprawidło-wo lub w ogóle niepranej odzieży roboczej pracow-nika kontraktowego, co w dobie coraz częściej spo-tykanych wieloopornych drobnoustrojów chorobo-twórczych może skutkować wieloma (także finanso-wymi) negatywnymi skutkami;

t nadmierne przeciążenie pracą personelu medyczne-go, który praktycznie bez żadnego nadzoru przecho-dzi z jednego dyżuru na drugi – znacznie zwiększa to ryzyko popełnienia błędu związanego z przemę-czeniem pracownika.

Umiejętność rozpoznawania czynników zwiększają-cych ryzyko wystąpienia zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych to pierwszy krok do ich skuteczne-go zwalczania.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm. 2. Ninomura P, Rousseau C, Bartley J. Updated guidelines for design and

construction of hospitals and health care facilities. ASHRAE Journal 2006;48(Suppl.):H33– H37.

3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 guideline for isolation precautions: pre-venting transmission of infectious agents in healthcare settings. CDC (online) 2007; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań jakim

powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz.U. z 2012 r., poz. 739.

5. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Com-mittee. Guidelines for disinfection and sterilization in heathcare facilities, 2008. CDC (online) 2008; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disin-fection_Nov_2008.pdf

6. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Re-commendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Ad-visory Committee (HICPAC). CDC (online) 2003; http://www.cdc.gov/hicpac/ pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf

7. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW et al. Guideline for infection control in health care personnel, 1988. CDC (online) 1998; http://www.cdc.gov/hic-pac/pdf/InfectControl98.pdf

8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. CDC (online); http://www. cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

9. Wytyczne zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami donaczynio-wymi. Med Prakt 2011;11:50– 57.

10. Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrz-naczyniowym. Zeszyt VIII. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiolo-gicznych, Katowice, 2011; http://pspe.pl/files/pliki_old/Zeszyt_VIII.pdf 11. HICPAC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract

in-fections, 2009. CDC (online) 2009; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/ CAUTIguideline2009final.pdf

12. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):247– 278.

13. Ziółko A, Grzesiowski P. Zapobieganie Zakażeniom Miejsca Operowanego. Cz. 1. Antyseptyka Skóry przed Zabiegiem Operacyjnym. Stowarzyszenie Hi-gieny Lecznictwa, Warszawa, 2014.

14. MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. CDC (online) 2011; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/norovirus/Norovirus-Guide-line-2011.pdf

15. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for

Clo-stridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for

Healthca-re Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431– 455. 16. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis,

treat-ment, and prevention of Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2013;108(4):478– 498.

17. Ogólne wytyczne '2011 r. sterylizacji wyrobów medycznych i innych przed-miotów wielorazowego użycia wykorzystywanych przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych oraz innych czynnościach podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaźnej lub zakażenia. SHL, Warszawa, 2011. 18. Grzesiowski P. Zasady utrzymywania czystości w zakładach opieki

zdrowot-nej. SHL, Warszawa, 2008.

19. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygie-ne task force. MMWR 2002;51(RR-16):1– 45.

20. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge clean care is safer care. WHO (online) 2009; http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf

21. Kusza K, Kübler A, Maciejewski D et al. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ane-stezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2012;44(4):201– 212.

Cytaty

Powiązane dokumenty

On 15 January 2003, the Committee adopted the rule of submitting subsequent reports every 5th year as part of the Outline for State Reports to be Submitted under the Second

Wodny kierunek rekultywacji w fazie technicznej (podstawowej) polega na regulacji stosunków wodnych (w tym na budowie niezbędnych obiektów i urządzeń

Zebrani przyjęli, że dla dobra kraju, stabilizacji i spokoju, niezbędnych dla wychodzenia z kryzysu politycznego, celowe jest czynne angażowanie się adwokatury w

Średni wskaźnik leczenia próchnicy (0,33) oraz średnia liczba zalakowanych pierwszych stałych zębów trzonowych (0,44) były znamiennie mniejsze w grupie dzieci

W ydaje się więc, że oznaczanie azotu wszystkich m niej lub bardziej dostępnych dla roślin związków może dać lepsze wskazania o zawartości azotu dostępnego w

Równocześnie z w ójtem wybierano w Przeworsku 7 ławników, 6 ra j­ ców, z 'których jeden stawał się urzędującym burmistrzem oraz pisarza wspólnego dla obu

Wybranie koncepcji lean management, jako jed- nego z narzędzi restrukturyzacji będzie odpowiedzią przedsiębiorstwa na potrzebę zmiany jego systemu organizacji i zarządzania w

w m etodologii filozofii, w szczególności zaś w m etodologii filozofii klasycznej, podjął się zredagow ania swoistego przew odnika po filozofii, którą zwie się