CZYNNIKI RYZYKA ZWIĄZANE Z ROZPOZNAWANIEM
I ZAPOBIEGANIEM ZAKAŻENIOM SZPITALNYM
RISK FACTORS RELATED TO THE RECOGNITION AND PREVENTION OF HEALTHCARE-ASSOCIATED
INFECTIONS
STRESZCZENIE: W polskich placówkach medycznych zakażenia szpitalne (HAI) stanowią duży problem. Najczęściej występujące czynniki ryzyka HAI są związane: ze stanem klinicznym pa-cjenta, warunkami architektonicznymi szpitala, środowiskiem szpitalnym, stosowanymi proce-durami oraz organizacją pracy personelu.
SŁOWA KLUCZOWE: czynniki ryzyka, higiena rąk, wielooporne drobnoustroje chorobotwór-cze, zakażenie szpitalne
ABSTRACT: Healthcare-associated infections (HAI) is major problem in Polish hospitals. The most common risk factors are associated with: the patient’s clinical status, conditions of archi-tectural hospital, hospital environment, procedures and personnel working.
KEY WORDS: hand hygiene, healthcare-associated infections, multirestistant pathogens, risk factors
Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków,
ul. Chełmska 30/34, 00-725 Warszawa, Tel.: (22) 851 52 05, Fax: (22) 331 15 64, e-mail: epid@cls.edu.pl Wpłynęło: 06.04.2016 Zaakceptowano: 22.04.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016017
WSTĘP
Do 2009 roku zakażenie szpitalne (ang. healthcare-asso-ciated infection – HAI) definiowano jako zakażenie zwią-zane z hospitalizacją, co skutkowało ograniczeniem odpo-wiedzialności za jego wystąpienie do sytuacji związanych z wykonywaniem procedur medycznych w szpitalu. Obo-wiązująca od 1 stycznia 2009 roku Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi wpro-wadziła nową definicję HAI [1]. Zgodnie z art. 2 ust. 33 za-każenie szpitalne to zaza-każenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku, gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Zmiana definicji przyczyniła się do tego, że obecnie problem związany z zapobieganiem HAI doty-czy nie tylko pracowników szpitali, lecz także wszystkich pozostałych osób udzielających świadczenia zdrowotne, bez względu na miejsce ich wykonywania. Takie podejście skut-kuje zmianą spojrzenia na czynniki sprzyjające transmisji
biologicznych czynników chorobotwórczych i rozwojowi zakażeń szpitalnych, wśród których wyróżnić można m.in.:
t czynniki związane ze stanem klinicznym pacjenta – m.in.: wiek chorego, stan jego odporności, współ-istniejące choroby przewlekłe;
t czynniki związane z warunkami architektonicznymi placówki medycznej – m.in.: wielkość i rozmiesz-czenie pomieszczeń, w których przebywa pacjent (sale chorych), pomieszczeń, w których wykonywa-ne są inwazyjwykonywa-ne zabiegi diagnostyczwykonywa-ne i terapeutycz-ne (gabii terapeutycz-nety zabiegowe, sale operacyji terapeutycz-ne), czeń sanitarnych (toalety i łazienki) oraz pomiesz-czeń pomocniczych (m.in.: pomieszczenia porząd-kowe, brudowniki, magazyny sprzętu i aparatury medycznej);
t czynniki związane ze środowiskiem szpitalnym
– m. in.: obecność skolonizowanych lub zakażonych pacjentów, zatłoczenie, niedobór sprzętu i aparatury medycznej;
t czynniki związane z procedurami medycznymi, pie-lęgnacyjnymi i pomocniczymi – m.in.: merytoryczne
nieprawidłowości obowiązujących procedur, stoso-wanie inwazyjnych (przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek) procedur diagnostycznych i leczni-czych (np.: zakładanie żylnych i tętnii leczni-czych wkłuć ob-wodowych i centralnych, cewników moczowych lub drenaży, stosowanie żywienia pozajelitowego, intu-bacji, wentylacji mechanicznej czy toalety drzewa oskrzelowego);
t czynniki związane z wykonywaniem procedur
w praktyce – m.in.: brak szkoleń, brak zabezpiecze-nia środków niezbędnych do prawidłowej realiza-cji procedur w praktyce, trudności związane z we-wnętrzną kontrolą procedur;
t czynniki związane z organizacją pracy persone-lu medycznego i pomocniczego – niewystarczają-ca liczba pielęgniarek, lekarzy i personelu pomocni-czego (szczególnie na dyżurach nocnych i świątecz-nych), zatrudnianie firm outsourcingowych (zajmu-jących się kateringiem, sprzątaniem).
CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE STANEM
KLINICZNYM PACJENTA
Podczas omawiania czynników związanych z ryzykiem wystąpienia zakażenia szpitalnego, najczęściej wymienia się wiek pacjenta (u dzieci – poniżej 3. roku życia, u dorosłych – powyżej 65. roku życia), stan jego układu odpornościowe-go lub współistniejące choroby przewlekłe. Są to czynniki, na które personel medyczny szpitala nie ma wpływu, a wy-stąpienie któregokolwiek z nich nie może skutkować odmo-wą hospitalizacji chorego.
Wiedza na temat czynników ryzyka związanych ze sta-nem klinicznym chorego może skutkować zastosowaniem procedur zmniejszających prawdopodobieństwo wystąpie-nia HAI. Obecnie zaleca się przeprowadzanie oceny ry-zyka wystąpienia zakażenia szpitalnego, która umożliwia analizę poziomu narażenia pacjenta na pojawienie się in-fekcji mającej związek z udzielaniem świadczeń zdrowot-nych oraz wdrożenie odpowiedniej procedury postępo-wania, np. wczesne wprowadzanie rehabilitacji oddecho-wej u poddawanych zabiegom operacyjnym pacjentów z POChP (przewlekłą obturacyjną chorobą płuc) może za-pobiegać rozwojowi szpitalnego zapalenia płuc (ang. hospi-tal-acquired pneumonia – HAP).
CZYNNIKI ZWIĄZANE Z WARUNKAMI
ARCHITEKTONICZNYMI
Projektowanie i budowa placówek, w których udziela-ne będą świadczenia zdrowotudziela-ne, jest na całym świecie kwe-stią niezwykle istotną. Dlatego co cztery lata w Stanach
Zjednoczonych publikowane są wytyczne określające mi-nimalne wymagania przestrzenne dla podmiotów medycz-nych. Zalecenia te opracowuje wielodyscyplinarny zespół ekspertów z zakresu medycyny, architektury i prawa; ostat-nie wydaostat-nie wytycznych opublikowano w 2014 roku, kolej-ne planowakolej-ne są na 2018 rok [2].
W Polsce brak jest szczegółowych zaleceń regulujących kwestię wielkości i funkcjonalnego zagospodarowania po-mieszczeń placówek medycznych. Ogólne informacje są za-warte wprawdzie w kolejnych nowelizacjach Rozporządze-nia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, jednak na-wet najbardziej szczegółowe regulacje na poziomie rozrządzenia – a nie wytycznych – są obciążone znacznym po-ziomem uogólnienia. Dodatkowo kwestią, która nie popra-wia sytuacji związanej z niedostosowaniem warunków ar-chitektonicznych, jest przesuwanie w czasie okresu związa-nego z dostosowaniem pomieszczeń i urządzeń podmiotu leczniczego do obowiązujących wymagań prawnych (aktu-alnie do dnia 31 grudnia 2016 roku).
Jednak nawet w przypadku, gdy warunki przestrzenne nie sprzyjają ograniczeniu transmisji biologicznych czyn-ników chorobotwórczych, możliwe jest wprowadzenie roz-wiązań, które zmniejszą ryzyko szerzenia się zakażeń szpi-talnych. Podstawową zasadą w tym zakresie jest zachowa-nie odpowiedzachowa-niej odległości pomiędzy łóżkami hospitalizo-wanych pacjentów. Zgodnie z wytycznymi CDC (ang. Cen-ters for Disease Control and Prevention), odległość po-między łóżkami powinna wynosić około metr (3 sto-py=3×0,3048 m) [3]. Dodatkowo można posiłkować się Rozporządzeniem w sprawie szczegółowych wymagań, ja-kim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia pod-miotu wykonującego działalność leczniczą. Art. 16 rozpo-rządzenia stanowi, że „(…) kształt i powierzchnia pomiesz-czeń podmiotu leczniczego wykonującego działalność lecz-niczą umożliwia prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowa-nie i użytkowazainstalowa-nie urządzeń, aparatury i sprzętu stanowią-cych jego niezbędne funkcjonalne wyposażenie” [4].
CZYNNIKI ZWIĄZANE ZE ŚRODOWISKIEM
SZPITALNYM
Wielooporne bakterie chorobotwórcze nie tylko stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia hospitalizowanych pacjentów, lecz także w wymierny sposób wpływają na wzrost kosztów społecznych i ekonomicznych związanych z leczeniem wy-woływanych przez nie zakażeń. Źródłem zainfekowania szczepami wieloopornymi może być chory lub inna skolo-nizowana osoba – zarówno pacjent, jak i pracownik perso-nelu medycznego. Rezerwuarem może być także środowi-sko szpitalne. Najczęstszą drogą transmisji są ręce personelu
medycznego i pomocniczego, a także (o czym warto pa-miętać) ręce pozostałych osób przebywających w otoczeniu chorego – samego pacjenta lub opiekującej się nim rodziny.
Dlatego obecnie niezwykle istotne jest prowadzenie ba-dań przesiewowych zmierzających do zdefiniowania kolo-nizacji wieloopornymi drobnoustrojami chorobotwórczy-mi. Grupami pacjentów włączanych do badania są przede wszystkim: pacjenci opieki długoterminowej przyjmowani z domów pomocy społecznej (DPS), zakładów opiekuńczo--leczniczych (ZOL) lub zakładów opiekuńczo-pielęgnacyj-nych (ZOP); osoby, które w ciągu 6–12 miesięcy poprzedza-jących aktualną hospitalizację przebywały w innych pod-miotach leczniczych oraz chorzy o stwierdzonej wcześniej kolonizacji lub z kontaktu z innym nosicielem. Zalecany materiał diagnostyczny to przede wszystkim wymaz z nosa i z odbytu. Badanie jest wykonywane w kierunku obecności drobnoustrojów chorobotwórczych z mechanizmami opor-ności, np.: MRSA (ang. methicillin-resistant
Staphylococ-cus aureus), VRE (ang. vancomycin-resistant EnterococStaphylococ-cus),
ESBL-dodatnich (ang. extended-spectrum beta-lactama-ses), CPE-dodatnich (ang. carbapenemase producing
Ente-robacteriaceae, szczepy Enterobacteriaceae produkujące
kar-bapenemazy).
Problem tak naprawdę pojawia się, gdy nosicielstwo zo-stanie już rozpoznane. W warunkach polskich szpitali pro-cedurą, którą najtrudniej wdrożyć, jest izolacja pacjenta. Wynika to z braku jednoosobowych sal, a w przypadkach, gdy personel decyduje się na kohortacje chorych skolonizo-wanych tym samym patogenem w jednej wspólnej sali lub zastosowanie izolacji kontaktowej, punktem krytycznym na wielu oddziałach jest wspólny węzeł sanitarny. Należy bowiem pamiętać, że procedura zalecająca dezynfekcję toa-lety po skorzystaniu z niej przez izolowanych pacjentów jest – z uwagi na niedobory personelu sprzątającego – niemożli-wa do realizacji w praktyce.
CZYNNIKI ZWIĄZANE Z PROCEDURAMI
MEDYCZNYMI, PIELĘGNACYJNYMI
I POMOCNICZYMI
Opracowanie procedur i przeszkolenie personelu do ich wykonywania stanowi pierwszy krok do realizacji programu prewencji zakażeń szpitalnych w codziennej praktyce. W ra-mach nadzoru epidemiologicznego można wyróżnić proce-dury ogólne (Tabela 1) i medyczne (Tabela 2), opracowywa-ne w oparciu o dostępopracowywa-ne krajowe i międzynarodowe wytycz-ne oraz rekomendacje [5–20].
Analiza i merytoryczna ocena dostępnych w podmiotach leczniczych procedur wskazuje na występowanie kilku istot-nych błędów:
t brak szczegółowych procedur medycznych – na ogół dostępne są procedury ogólne;
t brak aktualizacji procedur, co skutkuje ich niezgod-nością z obowiązującym prawem lub aktualnymi wytycznymi;
t nieprawidłowa forma procedur – zbyt ogólna, która nie definiuje poszczególnych etapów jej wykonania, co skutkuje błędami na poziomie wykonania; ewen-tualnie zbyt rozbudowana – budzi niechęć, utrudnia wyszukanie właściwych informacji;
t brak jasno i jednoznacznie określonych kryteriów postępowania – co, czym, kto i jak ma wykonać; t brak schematów, rysunków lub algorytmów
ułatwia-jących zdefiniowanie poszczególnych etapów pro-cesu.
Prawidłowa pod względem merytorycznym procedura chroni zarówno podmiot leczniczy, jak i pacjenta przed błę-dami, gwarantuje utrzymanie opieki na odpowiednim po-ziomie (powtarzalność wykonania) oraz stanowi swoistą podpowiedź dla personelu medycznego.
CZYNNIKI ZWIĄZANE Z WYKONYWANIEM
PROCEDUR W PRAKTYCE
Higiena rąk jest najważniejszą procedurą zabezpieczają-cą pacjenta i środowisko szpitalne przed transmisją (prze-niesieniem) biologicznych czynników chorobotwórczych. Od 2002 roku wiodącą procedurą jest dezynfekcja rąk pre-paratem alkoholowym, wykonywana przed i po każdym kontakcie z pacjentem, jego wydalinami, wydzielinami i płynami ustrojowymi lub środowiskiem, w którym prze-bywa chory [19, 20].
Zazwyczaj, podczas analizowania wpływu higieny rąk na ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych, poruszana jest kwe-stia błędu popełnianego przez personel medyczny i po-mocniczy – czyli nieprawidłowego wykonywania procedu-ry w praktyce. Tymczasem należy zwrócić uwagę na inny aspekt popełnianych błędów, związany z nieprawidłową
Zakres procedur Zalecane wytyczne, pozycja piśmiennictwa Dezynfekcja i sterylizacja Guidelines for disinfection and sterylization
in heathcare facilities, 2008 [5]
Ogólne wytyczne sterylizacji wyrobów me-dycznych, 2011 [17]
Wytyczne ekspertów SHL, PSRSiDM, NIZP- -PZH, PSPE, 2011
Higiena szpitalna Guidelines for environmental infection con-trol in health-care facilities, 2003 [6] Zasady utrzymania czystości w zakładach opieki zdrowotnej, 2008 [18]
Higiena rąk Guideline for hand hygiene in health-care settings, 2002 [19]
WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009 [20]
Ochrona personelu Guideline for infection control in health care personnel, 1998 [7]
Kodeks pracy
analizą zużycia preparatów, co w efekcie skutkuje zabez-pieczeniem przez pracodawcę zbyt małej ilości preparatów do dezynfekcji rąk.
W celu usprawnienia nadzoru nad wykonywaniem pro-cedury w praktyce, ujednolicono sposób oceny zużycia pre-paratów stosowanych do dezynfekcji rąk, przeliczając zuży-cie środków w litrach na 1000 pacjentodni. Zastosowany de-nominator pozwala na obiektywne porównywanie zużycia preparatów z uwzględnieniem rzeczywistej liczby hospitali-zowanych w badanym okresie pacjentów. Należy jednak za-stanowić się nad tym, na jakim poziomie określić tzw. zuży-cie minimalne, pozwalające na prawidłowe wykonanie pro-cedury higieny rąk w codziennej praktyce.
W wielu publikacjach i materiałach edukacyjnych poja-wiły się informacje, że zużycie 20 litrów na 1000 pacjentodni jest najbardziej optymalnym poziomem lub zalecanym zu-życiem minimalnym na cały szpital.
Warto jednak zastanowić się nad dwiema kwestiami: co w praktyce oznacza zużycie 20 litrów preparatu na 1000 pacjentodni oraz na ile dezynfekcji taka ilość środka dezyn-fekującego wystarczy. Wykorzystanie 20 litrów preparatu na 1000 pacjentodni w codziennej praktyce oznacza zuży-cie 20 ml środków na jednego pacjenta w ciągu doby. Taka ilość preparatu pozwala na wykonanie około 6 dezynfekcji rąk w ciągu całej doby, czyli – przyjmując, że wykonanie tej procedury ma miejsce przed i po kontakcie z chorym, jego wydalinami, wydzielinami i płynami ustrojowymi lub oto-czeniem – jest równoznaczna z przeprowadzeniem 3 pro-cedur związanych z kontaktem z jednym pacjentem w cią-gu całej doby (co np. umożliwia przygotowanie, podłączenie i odłączenie jednego worka wlewu kroplowego).
W celu prawidłowej oceny i analizy zużycia preparatów do dezynfekcji rąk należy:
t ocenić i zanalizować zużycie dla każdej jednostki or-ganizacyjnej (oddziału) osobno;
t obliczyć wskaźnik zużycia, stosując denominator: zużycie w litrach na 1000 pacjentodni;
t przeliczyć wskaźnik na realną ilość dezynfekcji rąk na jednego pacjenta na dobę;
t zanalizować, na wykonanie ilu procedur medycz-nych, pielęgnacyjnych i higienicznych wystarczy wy-liczona ilość dezynfekcji rąk.
Opracowanie wskaźnika pozwalającego na wylicze-nie zużycia preparatów do dezynfekcji rąk w przeliczeniu na 1000 pacjentodni było ogromnym postępem w monito-rowaniu procedury higieny rąk. Jednak należy wyraźnie za-znaczyć, że jego zastosowanie umożliwi prawidłową ocenę i analizę zużycia preparatów do dezynfekcji rąk tylko wtedy, gdy będzie ono analizowane dla każdej jednostki organiza-cyjnej indywidualnie, a jednocześnie nie będzie sprowadza-ne do wspólsprowadza-nego poziomu (np. 20 litrów/1000 pacjentodni).
CZYNNIKI ZWIĄZANE Z ORGANIZACJĄ
PRACY
Czynniki związane z organizacja pracy, wpływające na ry-zyko wystąpienia HAI, są rozpatrywane zarówno odnośnie zatrudniania personelu medycznego (m.in. lekarze, pielę-gniarki, diagności laboratoryjni, rehabilitanci), jak i perso-nelu pomocniczego. Obserwując sytuację polskich szpita-li, można zauważyć wyraźny trend zmierzający do sukce-sywnego zmniejszania liczby personelu medycznego pracu-jącego bezpośrednio przy łóżku pacjenta (w ramach dyżu-rów 8- lub 12-godzinnych, 7 dni w tygodniu). W celu utrzy-mania właściwego poziomu opieki nad chorym, publiko-wane są kolejne zalecenia definiujące liczbę zatrudnianych na poszczególnych stanowiskach pielęgniarek lub lekarzy – np. w przypadku oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii, w zależności od poziomu referencyjnego oddziału,
Zakres procedur Zalecane wytyczne, pozycja piśmiennictwa
Zakażenia odcewnikowe Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related in-fections, 2011 [8]
Wytyczne zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami do-naczyniowymi, 2011 [9]
Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrznaczyniowym, 2011 [10]
Zakażenia układu moczowego Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract in-fections, 2009 [11]
Zakażenia miejsca operowanego Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 [12] Zapobieganie Zakażeniom Miejsca Operowanego. Cz. 1. Antysep-tyka Skóry przed Zabiegiem Operacyjnym [13]
Zakażenia układu pokarmowego Guideline for the prevention and control of norovirus gastroente-ritis outbreaks in healthcare settings, 2011 [14]
Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of Ameri-ca (IDSA) [15]
Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of
Clostri-dium difficile infections, 2013 [16]
odpowiednio jedna pielęgniarka przypada na 1,2 lub 1,5 albo 2 stanowiska intensywnej terapii [21]. Jednak punktem wyjścia, służącym określeniu odpowiedniej – z punktu wi-dzenia zapobiegania zakażeniom szpitalnym – liczby perso-nelu pielęgniarskiego jest m.in.:
t zapewnienie możliwości wykonywania medycznych procedur inwazyjnych z zachowaniem zasad asep-tyki – np. toaleta drzewa oskrzelowego przeprowa-dzona z zastosowaniem zestawu otwartego wyma-ga udziału dwóch osób. Wykonywanie tej procedu-ry przez jednego pracownika sprzyja nie tylko roz-wojowi zakażeń, lecz także powstawaniu ognisk nie-dodmy wynikającej z nieprawidłowej wentylacji pa-cjenta pomiędzy odsysaniem wydzieliny z rurki in-tubacyjnej.
t ograniczenie przemieszczania się personelu medycz-nego pomiędzy poszczególnymi salami oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii do niezbędnego minimum – zmniejsza to ryzyko transmisji biolo-gicznych czynników chorobotwórczych w środowi-sku oddziału.
Dodatkowo należy zwrócić uwagę na warunki związane z zatrudnianiem personelu medycznego na kontraktach lub za pośrednictwem firm zewnętrznych. Konsekwencją takich działań, mających wpływ na bezpieczeństwo epidemiolo-giczne placówki, jest m.in.:
t pozbawienie świadczeń pracowniczych i
ochro-ny socjalnej – coraz częściej obserwowaochro-nym zjawi-skiem jest ograniczanie lub wręcz pozbawianie per-sonelu kontraktowego odzieży roboczej lub zalece-nie prania jej we własnym zakresie. Takie pozorne oszczędności mogą skutkować skażeniem środowi-ska podmiotu leczniczego florą szpitalną innej pla-cówki, przeniesioną za pośrednictwem nieprawidło-wo lub w ogóle niepranej odzieży roboczej pracow-nika kontraktowego, co w dobie coraz częściej spo-tykanych wieloopornych drobnoustrojów chorobo-twórczych może skutkować wieloma (także finanso-wymi) negatywnymi skutkami;
t nadmierne przeciążenie pracą personelu medyczne-go, który praktycznie bez żadnego nadzoru przecho-dzi z jednego dyżuru na drugi – znacznie zwiększa to ryzyko popełnienia błędu związanego z przemę-czeniem pracownika.
Umiejętność rozpoznawania czynników zwiększają-cych ryzyko wystąpienia zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych to pierwszy krok do ich skuteczne-go zwalczania.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm. 2. Ninomura P, Rousseau C, Bartley J. Updated guidelines for design and
construction of hospitals and health care facilities. ASHRAE Journal 2006;48(Suppl.):H33– H37.
3. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 guideline for isolation precautions: pre-venting transmission of infectious agents in healthcare settings. CDC (online) 2007; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań jakim
powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz.U. z 2012 r., poz. 739.
5. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Com-mittee. Guidelines for disinfection and sterilization in heathcare facilities, 2008. CDC (online) 2008; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disin-fection_Nov_2008.pdf
6. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Re-commendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Ad-visory Committee (HICPAC). CDC (online) 2003; http://www.cdc.gov/hicpac/ pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf
7. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW et al. Guideline for infection control in health care personnel, 1988. CDC (online) 1998; http://www.cdc.gov/hic-pac/pdf/InfectControl98.pdf
8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. CDC (online); http://www. cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
9. Wytyczne zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami donaczynio-wymi. Med Prakt 2011;11:50– 57.
10. Wytyczne dotyczące zapobiegania odcewnikowym zakażeniom wewnątrz-naczyniowym. Zeszyt VIII. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiolo-gicznych, Katowice, 2011; http://pspe.pl/files/pliki_old/Zeszyt_VIII.pdf 11. HICPAC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract
in-fections, 2009. CDC (online) 2009; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/ CAUTIguideline2009final.pdf
12. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):247– 278.
13. Ziółko A, Grzesiowski P. Zapobieganie Zakażeniom Miejsca Operowanego. Cz. 1. Antyseptyka Skóry przed Zabiegiem Operacyjnym. Stowarzyszenie Hi-gieny Lecznictwa, Warszawa, 2014.
14. MacCannell T, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. CDC (online) 2011; http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/norovirus/Norovirus-Guide-line-2011.pdf
15. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for
Clo-stridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for
Healthca-re Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431– 455. 16. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis,
treat-ment, and prevention of Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2013;108(4):478– 498.
17. Ogólne wytyczne '2011 r. sterylizacji wyrobów medycznych i innych przed-miotów wielorazowego użycia wykorzystywanych przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych oraz innych czynnościach podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaźnej lub zakażenia. SHL, Warszawa, 2011. 18. Grzesiowski P. Zasady utrzymywania czystości w zakładach opieki
zdrowot-nej. SHL, Warszawa, 2008.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygie-ne task force. MMWR 2002;51(RR-16):1– 45.
20. WHO guidelines on hand hygiene in health care. First global patient safety challenge clean care is safer care. WHO (online) 2009; http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf
21. Kusza K, Kübler A, Maciejewski D et al. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ane-stezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Anest Intens Ter 2012;44(4):201– 212.