CZY WIĘKSZOŚĆ MA ZAWSZE RACJĘ? ZNACZENIE KONSENSUSU
FILADELFIJSKIEGO W ZAPOBIEGANIU, ROZPOZNAWANIU I LECZENIU
ZAKAŻEŃ OKOŁOPROTEZOWYCH
IS THE MAJORITY ALWAYS RIGHT? THE IMPORTANCE OF THE INTERNATIONAL CONSENSUS MEETING
ON PERIPROSTHETIC JOINT INFECTION IN THE PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF PERIPROSTHETIC INFECTIONS
1 Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wrocławiu
2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} ARKADIUSZ JANUSZ
Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu, ul. gen. A.E. Fieldorfa 2, 54-049 Wrocław, Tel.: 71 306 45 55,
e-mail: ortopeda@gmail.com
Wpłynęło: 20.12.2018 Zaakceptowano: 08.01.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2018063 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Konsensus filadelfijski (The International Consensus Meeting on Periprosthe-tic Joint Infection – ICM Philly) to potężna baza wiedzy o zapobieganiu, diagnostyce i leczeniu powikłań infekcyjnych po zabiegach ortopedycznych z użyciem implantów – w szczególności endoprotezoplastyk stawów. W pracy zaprezentowano podstawowe informacje z tego zakre-su, wątpliwości oraz odniesienia do praktycznych sytuacji klinicznych.
SŁOWA KLUCZOWE: biofilm, konsensus filadelfijski 2018, zakażenia miejsca operowanego, za-każenie okołoprotezowe
ABSTRACT: The International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection (ICM Philly) is a powerful knowledge base on the prevention, diagnosis and treatment of infectious com-plications after orthopedic procedures using implants – in particular arthroplasty. The work presents basic information in this field, as well as uncertainties and references to practical cli-nical situations.
KEY WORDS: biofilm, ICM Philly 2018, periprosthetic joint infection, surgical site infection
Infekcja okołoprotezowa (ang. periprothetic joint infec-tion – PJI) jest jednym z najpoważniejszych i najkosztow-niejszych powikłań po zabiegu całkowitej endoprotezopla-styki stawu (ang. total joint arthroplasty – TJA). Wystą-pienie tego powikłania zmienia drastycznie życie pacjenta, skutkuje koniecznością kolejnych pobytów w szpitalu, wy-konywania obciążających zabiegów operacyjnych, podawa-nia preparatów krwi czy długotrwałego stosowapodawa-nia antybio-tyków. Dlatego zapobieganie, odpowiednio wczesne rozpo-znanie i skuteczne leczenie infekcji okołoprotezowej stano-wią wyzwania dla zespołu zajmującego się wykonywaniem endoprotezoplastyk stawów.
Przez wiele lat nie było tzw. złotego standardu w tym zakresie, postepowanie zależało od kraju, a nawet ośrod-ka zajmującego się endoprotezoplastyką. I choć nadal trwa dyskusja dotycząca tego zagadnienia, udało się wypracować ogólnoświatowy standard postępowania w zakresie profi-laktyki, rozpoznawania i leczenia infekcji okołoprotezo-wych – tzw. konsensus filadelfijski (ang. The International
Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection – ICM Philly).
Zaproponowane przez Musculoskeletal Infection Socie-ty (MSIS) i Infectious Diseases SocieSocie-ty of America (IDSA) definicje zakażenia miejsca operowanego (ZMO, ang. surgi-cal site infection – SSI) oraz infekcji okołoprotezowej zosta-ły po niewielkich zmianach zaakceptowane i przedstawione w formie konsensusu w 2013 roku. Od nazwy miasta, w któ-rym odbyło się spotkanie, określono go jako tzw. pierwszy konsensus filadelfijski [9]. W roku 2015 ukazało się polskie tłumaczenie dokumentu, co ułatwiło ortopedom dostęp do aktualnej wiedzy medycznej w tym zakresie [5].
Zwieńczeniem dalszej, wieloletniej pracy kilkuset lekarzy i naukowców z całego świata było kolejne spotkanie, które po raz drugi odbyło się w Filadelfii w lipcu 2018 roku (ang. Se-cond International Consensus Meeeting on Musculoskeletal Infection ICM Philly). Po raz kolejny delegaci drogą głoso-wania ustalili rekomendacje dla poszczególnych, przygotowa-nych wcześniej punktów. Wyniki – pod postacią końcowych ORCID*: 0000-0002-3976-4329 | 0000-0002-6542-2525
dokumentów czy aplikacji – zostały udostępnione dla wszyst-kich zainteresowanych w czasopismach naukowych i online [3, 8]. Przykładem może być umieszczona na stronie ICM aplikacja, która po podaniu podstawowych danych oblicza ryzyko wystąpienia infekcji okołoprotezowej [13].
Definicje i rekomendacje kliniczne określone w konsen-susie stanowią cenną pomoc w podejmowaniu decyzji dia-gnostycznych oraz terapeutycznych. Standaryzacja postę-powania i przestrzeganie zalecanych procedur poprawiają wyniki leczenia, są również konieczne ze względu na nie-uchronne powikłania i pojawiające się wówczas roszczenia. Nie sposób streścić tak ogromnej i popartej doświad-czeniem wiedzy, którą znaleźć można w konsensusie. Trze-ba pamiętać, że w wielu przypadkach głosujący w Filadel-fii eksperci nie byli jednomyślni; różna była również siła re-komendacji. Przedstawione dalej wybrane, niekiedy niejed-noznaczne kwestie należy odnieść do konkretnego pacjen-ta, możliwości w zakresie diagnostyki, dostępnego sprzętu i implantów, obowiązujących standardów, przepisów prawa czy umiejętności chirurga.
Przedstawione w pierwszej części dokumentu zalecenia dotyczą zapobiegania infekcji i nie budzą większych kontro-wersji, są zasadniczo zbieżne z zaleceniami Światowej Orga-nizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) i CDC (ang. Centers of Disease Control and Prevention) [10]. Określono czynniki ryzyka zależne od pacjenta, w szcze-gólności: zły stan miejscowy skóry, ogniska infekcyjne w ja-mie ustnej, objawowe zakażenie układu moczowego, otyłość z BMI (ang. body mass index) powyżej 40 kg/m2, niedowaga – BMI poniżej 18,5 kg/m2, niewyrównana cukrzyca (poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c powyżej 7,5–8%), palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie opioidów, za-burzenia odporności, leczenie immunosupresyjne, choro-by wątrochoro-by, depresja, niedobór witaminy D3, niedokrwistość, przebyta wcześniej infekcja miejsca operowanego itd.
Wątpliwości może budzić fakt, że nie stwierdzono jed-noznacznych wskazań do eradykacji metycylinoopornego
gronkowca (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) u nosicieli (sekcja 1.5, pytanie nr 1; za głosowało 86%, 7% przeciw), choć w kolejnych punktach omówiono preparaty stosowane do eradykacji. Zalecenia WHO/CDC czy stosowana w Polsce praktyka są zgoła odmienne, erady-kacja jest procedurą zalecaną [4, 10].
Ciekawą, choć kontrowersyjną propozycją wydaje się być stosowanie szczepionek, zwłaszcza przeciwgronkowcowych, które mają zapobiegać formowaniu biofilmu (sekcja 1.4, py-tanie nr 1; za głosowało 62% delegatów).
W dalszej kolejności określono postępowanie w zakre-sie okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Jest ono typowe; określa w szczególności stosowanie cefalosporyny (typowo cefazoliny) jako antybiotyku pierwszego wyboru; klindamycyny u pacjentów uczulonych na penicyliny i cefa-losporyny; wankomycyny i teikoplaniny u nosicieli MRSA. Potwierdzono również brak wskazań do stosowania profi-laktyki antybiotykowej powyżej 24 godzin.
Potwierdzono wyższe miejscowe (śródkostne) stężenie wankomycyny przy podaniu miejscowym w porównaniu z podaniem dożylnym podczas operacji endoprotezopla-styki stawu kolanowego (sekcja 1.8, pytanie nr 4; za głoso-wało 91% osób). Równocześnie jednak w kolejnych punk-tach nie potwierdzono wskazań do miejscowego stosowa-nia antybiotyków.
Ze względu na niewystarczającą ilość badań nie potwier-dzono wskazań do zastosowania antybiotyków na nośni-kach, takich jak siarczan wapnia i węglan wapnia (sekcja 1.8, pytanie nr 1; za głosowało 80% osób).
W kolejnych sekcjach określono zasady dotyczące przy-gotowania miejsca operowanego, znieczulenia, zachowania personelu i wyposażenia bloku operacyjnego oraz techniki operacyjnej. Są one w większości zbieżne ze stosowanymi obecnie zasadami, choć siła zaleceń jest różna [1, 12].
Nie potwierdzono wpływu rodzaju implantu na powsta-wanie biofilmu, a w konsekwencji na rozwój infekcji około-protezowej; podkreślono jednak znaczenie dalszych badań implantów o działaniu przeciwbakteryjnym.
Na podstawie nowych danych z rejestru australijskiego nie potwierdzono jednoznacznie zmniejszonego ryzyka wy-stąpienia zakażenia w przypadku stosowania cementu kost-nego z antybiotykiem w porównaniu z wersją bez antybioty-ku; dotychczasowe odmienne zalecenia wynikały z analizy starszych danych z rejestru norweskiego [12].
Potwierdzono zwiększone ryzyko infekcji wynikające z przetoczenia preparatów krwi i niedokrwistości po zabiegu, zalecono okołooperacyjne stosowanie kwasu traneksamowego (ang. tranexamic acid – TXA) w celu zmniejszenia utraty krwi.
Określono zalecenia dotyczące stosowania materiałów szewnych, sposobu zamknięcia rany i zastosowanych opa-trunków – nie znajdując istotnych różnic pomiędzy stoso-wanymi metodami.
Większe kryteria
1. Dwa dodatnie wyniki posiewów pobranych z okolicy implantu z fenoty-powo identycznymi organizmami
2. Przetoka pomiędzy implantem a powierzchnią skóry
Mniejsze kryteria
1. Badanie surowicy: podwyższony poziom białka C-reaktywnego w suro-wicy (CRP) ORAZ opadu Biernackiego (OB, ESR)
2. Badanie płynu stawowego: zwiększona liczba białych krwinek (WBC) LUB dodatni (++) wynik testu paskowego esterazy leukocytarnej 3. Badanie płynu stawowego: podwyższony odsetek granulocytów obojęt-nochłonnych (PMN%)
4. Badanie histopatologiczne wykazujące obecność bakterii w tkankach okołoprotezowych
5. Jeden dodatni wynik posiewu pobranego z okolicy implantu Tabela 1. Postanowienia konsensusu z 2013 roku.
Określono optymalny czas utrzymania pierwszego (zało-żonego na sali operacyjnej) opatrunku na 48 godzin – pod warunkiem, że jest suchy.
Nie potwierdzono wskazań do stosowania u pacjentów po przebytej endoprotezoplastyce stawów profilaktycznej dawki antybiotyku podczas wykonywania procedur zabie-gowych w zakresie jamy ustnej, przewodu pokarmowego i układu moczowego.
Określono, że – ze względu na ryzyko infekcji – najko-rzystniejszą formą profilaktyki przeciwzakrzepowej po za-biegu jest stosowanie aspiryny, a nie heparyn drobnoczą-steczkowych czy doustnych leków przeciwzakrzepowych. W Polsce takie zastosowanie aspiryny jest niezgodne z Cha-rakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL), dlatego po-wszechnie podaje się heparyny drobnocząsteczkowe.
W części drugiej konsensusu filadelfijskiego przedsta-wiono zasady rozpoznawania infekcji okołoprotezowej. Po-nieważ postęp w tej dziedzinie jest znaczący, poniżej przed-stawiono poprzednią oraz aktualną wersję zaleceń.
W pierwszym konsensusie filadelfijskim z 2013 roku ustalono mniejsze i większe kryteria rozpoznania infekcji okołoprotezowej. Rozpoznanie takie może być postawione, jeśli spełnione jest jedno z dwóch większych lub trzy z pię-ciu mniejszych kryteriów (Tabela 1) [7].
Zalecenia z 2018 roku są znacznie bardziej rozbudowa-ne (Tabela 2) [11].
Autorzy podają, że wyżej wymieniony system punktacji skutkuje bardzo wysoką czułością (97,7%) i specyficznością
(99,5%) w rozpoznawaniu infekcji okołoprotezowej – w po-równaniu z poprzednio stosowanymi kryteriami: MSIS z 2011 roku (czułość – 79,3%, specyficzność – 99,5%) i ICM z 2013 roku (czułość – 86,9%, specyficzność – 99,5%) [11].
Podstawowe znaczenie ma nadal określenie poziomu w surowicy białka C-reaktywnego (CRP) i odczynu Bier-nackiego (OB, ang. ESR). Wymienione testy są tanie, mają wysoką czułość i traktowane są jako przesiewowe. Inne ba-dania – takie jak: leukocytoza (WBC) z określeniem odsetka neutrofilów, poziom D-dimeru i prokalcytoniny (PCT) – są traktowane jako badania uzupełniające.
Badanie w płynie stawowym markerów – takich jak: leu-kocytoza z określeniem odsetka neutrofilów (PNM%), CRP, IL-6, alfa-defensyna, esteraza leukocytarna – znacząco po-prawia dokładność w monitorowaniu nasilenia stanu za-palnego. Pojawiają się jednak informacje o niskiej czułości śródoperacyjnego badania poziomu alfa-defensyny w pły-nie stawowym [14]. Dostępność do tych badań w Polsce pły-nie jest powszechna, barierą często jest ich cena.
Podano zasady śródoperacyjnego pobierania materiału do badania bakteriologicznego:
t OBMF˃ZVOJLBʉQPCJFSBOJBXZNB[ØX
t [BMFDBTJʒQPCSBOJFPEUS[FDIEPQJʒDJVQSØCFL t
LB˃EBQSØCLBULBOLJQPXJOOBCZʉQPCSBOBQS[ZV˃Z-ciu oddzielnych narzędzi i przekazana do laborato-rium tak szybko, jak to możliwe;
t OBKMFQJFK KFʯMJQSØCLJTʇQPCJFSBOF[ڀPLPMJDZQPNJʒE[Z implantem a kością.
Większe kryteria – spełnione przynajmniej jedno Decyzja
1. Dwa dodatnie wyniki posiewów pobranych z okolicy implantu z fenotypowo identycznymi organizmami
Infekcja obecna 2. Przetoka pomiędzy implantem a powierzchnią skóry
Tabela 2B. Konsensus filadelfijski – mniejsze kryteria.
Tabela 2C. Konsensus filadelfijski – nierozstrzy-gająca diagnostyka przedoperacyjna.
Mniejsze kryteria Wynik Decyzja
Surowica Podwyższony poziom CRP lub D-dimeru
2 6 lub więcej punktów: infekcja obecna Od 2 do 5 punktów: infekcja możliwa 0 lub 1 punkt: infekcja nieobecna Podwyższony poziom OB (ESR) 2
Płyn Podwyższony poziom leukocytów lub esterazy leukocytarnej
3 Pozytywny wynik testu paskowego alfa-defensyny
3 Podwyższony procent granulocytów obojętnochłonnych (PMN)
2 Podwyższony poziom CRP 1
Nierozstrzygająca diagnostyka przedoperacyjna Wynik Decyzja
Diagnostyka przedoperacyjna 0 6 lub więcej punktów: infekcja obecna Od 4 do 5 punktów: infekcja możliwa 0 do 3 punktów: infekcja nieobecna Dodatni wynik badania histopatologicznego 3
Obecność ropy 3
W konsensusie określono także zasady hodowli bakterii: inkubacja powinna trwać od pięciu do siedmiu dni; w przy-padkach podejrzenia zakażenia z organizmami o niskiej zja-dliwości lub jeśli posiewy przedoperacyjne okazały się nega-tywne, a istnieje wysokie podejrzenie kliniczne infekcji, in-kubację należy przedłużyć do 14–21 dni.
Czynnikami etiologicznymi zakażenia są przede wszyst-kim gronkowce (najczęściej koagulazo-dodatnie i metycyli-nooporne), w dalszej kolejności inne Gram-dodatnie ziarni-niaki z rodzaju Streptococcus i Enterococcus. Mniejszy odse-tek stanowią bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli,
Pseu-domonas, Enterobacter, Proteus, Pasteurella, Serratia i Kleb-siella) [6]. Póki co do kazuistyki należą zakażenia swoiste (Mycobacterium tuberculosis) i grzybicze (Candida albicans).
Uwagę zwraca znaczący, około 15% udział ujemnych ba-dań mikrobiologicznych, przy ewidentnych innych obja-wach zakażenia okołoprotezowego. Uzupełnieniem trady-cyjnych badań mikrobiologicznych są wysoce czułe i specy-ficzne techniki molekularne, takie jak reakcja łańcuchowa polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR) czy se-kwencjonowanie następnej generacji (ang. next-generation sequencing – NGS), które możliwie okażą się skuteczniej-sze w ustaleniu etiologii zakażenia [15].
W trzeciej części konsensusu filadelfijskiego zawarto za-lecenia dotyczące stosowania antybiotyków w leczeniu in-fekcji okołoprotezowej. Optymalny wybór i czas trwania an-tybiotykoterapii jest zależny od rodzaju drobnoustroju oraz wyniku posiewu. Typowo stosuje się 4–6-tygodniową kura-cję antybiotykiem/antybiotykami podawanymi parenteral-nie lub doustparenteral-nie.
W kolejnych sekcjach omówiono strategię leczenia chi-rurgicznego w przypadku infekcji poszczególnych stawów, określając wskazania i przeciwwskazania do poszczegól-nych procedur operacyjposzczegól-nych. Przedstawiono wskazania do
leczenia chirurgicznego z zachowaniem implantów (ang. debridement and implant retention – DAIR) czy leczenia jedno- i dwuetapowego.
Każdy ośrodek, który w usystematyzowany sposób zaj-muje się leczeniem powikłań infekcyjnych po endoprote-zoplastyce, wypracowuje swój własny, praktyczny schemat działania, oparty na zaleceniach ICM. Przykładem może być protokół Hot Joints (Ryc. 1) [2].
PODSUMOWANIE
Należy spodziewać się coraz większej ilości infekcji oko-łoprotezowych. Wynika to przede wszystkim ze stale zwięk-szającej się liczby wykonywanych zabiegów endoprotezo-plastyk stawów – wydłuża się długość życia, a oczekiwania pacjentów rosną.
Z punktu widzenia chirurga szansą na zmniejszenie ilości powikłań są przede wszystkim:
t PTUSP˃OBLXBMJĕLBDKBEP[BCJFHVoCZʉNP˃FT[BOTʇOB zmniejszenie ilości koniecznych do wykonania zabie-gów endoprotezoplastyki będą metody z zakresu me-dycyny regeneracyjnej, wpisujące się w coraz popular-niejszy w ortopedii kierunek chirurgii zachowującej stawy (ang. joint preservation);
t KBLOBKTUBSBOOJFKT[FQS[ZHPUPXBOJFEP[BCJFHVoMFD[F-nie schorzeń współistKBLOBKTUBSBOOJFKT[FQS[ZHPUPXBOJFEP[BCJFHVoMFD[F-niejących, minimalizacja czyn-ników ryzyka;
t EPTLPOBMFOJF VNJFKʒUOPʯDJ DIJSVSHJD[OZDI ECBPʯʉ o jak najlepsze warunki na sali operacyjnej, skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu.
Jeśli powikłania infekcyjne wystąpią – kluczowe znacze-nie mają: t T[ZCLJFQPTUBXJFOJFSP[QP[OBOJB na oddział Pobranie badań laboratoryjnych (pełna morfologia krwi, OB, CRP) Punkcja stawu: Kolano – na miejscu Biodro – pod kontrolą RTG
Przyjęcie do szpitala Wypis z zaleceniem
kontroli
Wyniki prawidłowe: CRP:
zakażenie ostre (≤6 tygodni): ≤8 mg/dL podostre (>6 tygodni): ≤0,8 mg/dL
Badania płynu stawowego:
Zakażenie ostre (≤6 tygodni: ilość leukocytów <10 000/μL, odsetek granulocytów obojętno-chłonnych <90%)
CRP:
zakażenie ostre (≤6 tygodni): >8 mg/dL podostre (>6 tygodni): >0,8 mg/dL Podwyższone
Bez gorączki, bez objawów ogólnych Prawidłowy poziom WBC Bez przetoki Bez wycieku z rany
Wyniki prawidłowe
Wyniki podwyższone Konsultacja
ortopedyczna
Podostre (>6 tygodni): ilość leukocytów <3000/μL, odsetek granulocytów obojętno-chłonnych <80%)
stępowania u pacjenta z podejrzeniem infekcji okołoprotezowej.
Każdy pacjent z dolegliwościami bólowymi po en-doprotezoplastyce biodra bądź kolana powinien być oceniany na podstawie badania fizykalnego oraz ba-dania OB lub CRP. Jeśli poziom OB lub CRP jest pod-wyższony powyżej wstępnie ustalonego progu, na-leży wykonać punkcję stawu biodrowego lub kolano-wego. Jeśli w badaniu płynu stawowego stwierdzo-no poziom leukocytów powyżej pewnego poziomu, należy przyjąć pacjenta do szpitala w celu leczenia infekcji okołoprotezowej. W sytuacji, kiedy wynik nie jest rozstrzygający, do rozpoznania ostrego zakaże-nia okołoprotezowego pacjent powinien być przyj-mowany na obserwację, w oczekiwaniu na dodatko-wo oznaczany odsetek granulocytów obojętnochłon-nych w płynie stawowym.
t VTUBMFOJFD[ZOOJLBFUJPMPHJD[OFHP XTQØQSBDB[ڀMBCP-ratorium mikrobiologicznym) i koniecznej antybioty-koterapii (niezbędna jest pomoc mikrobiologa/kon-sultanta do spraw antybiotykoterapii);
t T[ZCLPJڀPQUZNBMOJFXZLPOBOZ[BCJFHPQFSBDZKOZ
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Autorino CM, Battenberg A, Blom A et al. General assembly, prevention, opera-ting room – surgical attire: proceedings of International Consensus on Ortho-pedic Infections. J Arthroplasty 2018 [Epub ahead of print].
2. Dattilo J, Gittingis D, Sloan M, Hume E, Lee GC. “Hot Joints” infection proto-col reduces unnecesary post-operative rer-admission following total hip and knee artrhroplasty. Bone Joint J 2017;99-B(12):1603–1610.
3. Document ICM Philly. International Consensus Meeting on Prosthetic Joint In-fection. ICM Philly (online) 2018; https://icmphilly.com/document/ 4. Dydak K, Oleksy M, Bartoszewicz M. Eradykacja szczepów MRSA u pacjentów
hospitalizowanych. Forum Zakażeń 2018;9(3):143–148.
5. Marczyński W, Białecki J. Obrady Uczestników Międzynarodowego Spotkania Mające na Celu Uzgodnienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zaka-żenia Stawu. Konsensus filadelfijski. 1st edn. Medisfera, Warszawa, 2015.
and culture-negative periprosthetic joint infections after hip and knee arthro-plasty. Open Orthop J 2016;10:615–632.
7. Parvizi J, Gehrke T; International Consensus Group on Periprosthetic Joint Infec-tion. Definition of periprosthetic joint infecInfec-tion. J Arthroplasty 2014;29(7):1331. 8. Parvizi J, Gehrke T. Proceedings of the Second International Consensus Me-eting on Musculoskeletal Infection. Umexpert 2018 (online); https://ume-xpert.um.edu.my/file/publication/00006143_166566_78638.pdf
9. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the International Consensus on Pe-riprosthetic Joint Infection. Bone Joint J 2013;95-B(11):1450–1452. 10. Parvizi J, Shohat N, Gehrke T. Prevention of periprosthetic joint infection: new
guidelines. Bone Joint J 2017;99-B(Suppl. 4):S3–S10.
11. Parvizi J, Tan TL, Goswami K et al. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection: an evidence-based and validated criteria. J Arthroplasty 2018;33(5):1309–1314.e2.
12. Piątkowska E, Mazurkiewicz J, Bartoszewicz M. Profilaktyka zakażeń miej-sca operowanego – przegląd aktualnych wytycznych. Forum Zakażeń 2018;9(2):91–95.
13. Prosthetic joint infection risk calculator. ICM Philly (online); https://icmphilly. com/ortho-applications/prosthetic-joint-infection-pji-risk-calculator/ 14. Scholten R, Visser J, Van Susante JLC, Van Loon CJM. Low sensitivity of
a-defensin (Synovasure) test for intra operative exclusion of prosthetic joint in-fection. Acta Orthop 2018;89(3):357–359.
15. Tarabichi M, Shohat N, Goswami K, Parvizi J. Can next generation sequ-encing play a role in detecting pathogens in synovial fluid? Bone Joint J 2018;100-B(2):127–133.