Ocena wpływu długości hospitalizacji pacjentów po replantacjach kończyn na ryzyko zakażenia i utraty replantowanej kończyny

(1)

ANNA CHRAPUSTA1_{| RYSZARD MĄDRY}2

OCENA WPŁYWU DŁUGOŚCI HOSPITALIZACJI PACJENTÓW

PO REPLANTACJACH KOŃCZYN NA RYZYKO ZAKAŻENIA I UTRATY

REPLANTOWANEJ KOŃCZYNY

EVALUATION OF THE IMPACT OF THE LENGHT OF A HOSPITAL STAY OF PATIENTS AFTER LIMBS

REPLANTATION AT RISK FOR INFECTION AND LIMB LOSS

STRESZCZENIE: Wstęp Urazowe amputacje kończyn należą do najcięższych urazów i wyma-gają natychmiastowej pomocy chirurgicznej. Replantacje są wciąż jednym z największych wy-zwań w chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Ich sukces zależy od wielu czynników, przede wszystkim od mechanizmu i wysokości amputacji oraz od czasu jaki minął od urazu do zabie-gu chirurgicznego. Replantacja musi zapewnić zarówno wydolny napływ tętniczy, jak i zbalan-sowany odpływ żylny z replantowanej kończyny. Miernikiem ukrwienia są kolor i temperatu-ra skóry. Jednym z najrzadziej analizowanych czynników ryzyka niepowodzenia zabiegu jest miejscowa infekcja rany. Materiał i metody Dokonano analizy ryzyka powikłań po zabiegu re-plantacyjnym w zależności od długości trwania hospitalizacji. Wyniki U żadnego z pacjentów przebywających w szpitalu od pięciu do siedmiu dni dobry wynik replantacji nie uległ pogor-szeniu po wypisie. U 66% chorych hospitalizowanych powyżej siedmiu dni (z powodu dużej odległości od miejsca zamieszkania – ponad 500 km) doszło do miejscowego zakażenia rany z wtórną koniecznością amputacji całej kończyny lub jej części. Omówienie i Wnioski Ryzy-ko miejscowego zakażenia rany po replantacji wydaje się wzrastać wraz z długością trwania hospitalizacji. Obecność tkanek martwiczych w miejscu urazu zwiększa ryzyko zakażenia na-wet w przypadku prawidłowego ukrwienia replantowanej kończyny. Czas leczenia szpitalne-go po replantacji powinien być tak krótki, jak tylko pozwala na to ustalone dożylne leczenie farmakologiczne.

SŁOWA KLUCZOWE: amputacja, rana, uraz, zakażenie

ABSTRACT: Introduction Traumatic amputations belongs to the most severe injury and requ-ired an immediate surgical help. Replantation is the most challenging area of plastic and re-constructive surgery. Successful replantation depends mostly on the mechanism and the level of traumatic limb amputation as well as on the time from the injury to the replantation. The re-plantation requires restoration of sufficient arterial inflow and balanced venous outflow from the limb. Skin color and temperature are indicators of blood circulation. Less often mentioned danger for replanted finger, hand or limb is the infection. Material and methods Authors try to evaluate the risk of complications after replantation of the various level of the upper limb taking under consideration the time of hospitalization. Results In all cases of patients dischar-ged within 5 to 7 days after successful replantation the result was good and never exacerba-ted with the time. In 66% of patients with prolonged hospitalization due to the long distance from home to the hospital (more than 500 km) a local infection occurred and caused the ne-cessity of re-amputation. Discussion and Conclusions The risk of infection of the wound se-ems to be higher when the patient is long time hospitalized. The time of healing is dependent of the amount of traumatic injured tissues. The presence of areas with post-traumatic necro-sis brings the risk of bacterial contamination even by the optimal blood circulation. The time of

1 Małopolskie Centrum Oparzeniowo- -Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie

2 Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej

} ANNA CHRAPUSTA

Małopolskie Centrum Oparzeniowo- -Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej, Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie,

os. Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków, Tel.: (12) 646 86 63, Fax: (12) 646 84 52, e-mail: anna.chrapusta@gmail.com Wpłynęło: 20.01.2014 Zaakceptowano: 15.05.2014 DOI: doi.org/10.15374/FZ2014017

PRACA ORYGINALNA

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(3):157–160 © Evereth Publishing, 2014

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

158 © Evereth Publishing, 2014

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(3)

hospitalization after successful replantation should be as short as the time of required phar-macological management.

KEY WORDS: amputation, infection, injury, wound

WSTĘP

Replantacje kończyn należą do jednych z najtrudniej-szych wyzwań w mikrochirurgii. Dotyczy to szczególnie stanów, w których wykracza się poza książkowe wskaza-nia do przeprowadzewskaza-nia tego typu zabiegów. Problem ten jest związany głównie z amputacjami, do których docho-dzi w mechanizmie awulsji, czyli wyrwania. Według obser-wacji klinicznych i danych z literatury, najczęstszą przyczy-ną amputacji w obrębie kończyn u osób dorosłych jest od-cięcie piłą elektryczną [1–3]. Taki uraz jest często ocenia-ny przez zespół zgłaszający pacjenta do ośrodka replanta-cyjnego jako amputacja gilotynowa. Obserwacje kliniczne wskazują jednak na tnąco-rozrywające działanie piły, przy-czyniające się do poszarpania oraz powstania różnej wielko-ści ubytków tkanek w miejscu amputacji. Taki stan zwięk-sza trudność zabiegu, zwłaszcza gdy dotyczy niecałkowitych amputacji poprzez śródręcze, z przecięciem kilku – lecz nie wszystkich – kości śródręcza. Dewaskularyzacja, czyli od-cięcie dopływu krwi tętniczej powstałe w tym mechanizmie, nie pozwala na przeżycie ręki, a odtworzenie ciągłości bra-kujących tkanek nie zawsze jest możliwe [4, 5]. Podstawą za-biegu replantacyjnego jest skuteczna rekonstrukcja mikro-chirurgiczna naczyń tętniczych i żylnych, będąca niezbęd-nym wymogiem dla przeżycia kończyny. Jednocześnie ko-nieczne jest zapewnienie stabilizacji kostnej oraz wykona-nie rekonstrukcji ścięgien. Następnym elementem mikro-chirurgicznym zabiegów replantacyjnych jest rekonstrukcja nerwów obwodowych [6, 7]. W nieudanych replantacjach martwica z niedokrwienia lub z braku wystarczającego od-pływu żylnego pojawia się w pierwszych dniach po zabie-gu i manifestuje się nieprawidłowym kolorem oraz tempe-raturą kończyny, a także w krótkim czasie towarzyszącym charakterystycznym zapachem. Amputacje po nieudanej re-plantacji wykonuje się zazwyczaj 1–2 tygodni po zabiegu.

W literaturze niezwykle rzadko są opisywane niepowo-dzenia w replantacjach, wynikające z zakażenia rany ope-racyjnej, mające miejsce po dwóch tygodniach od zabiegu i powodujące utratę replantowanej kończyny w odległej do-bie pooperacyjnej.

Celem pracy była próba analizy wpływu długości hospi-talizacji pacjentów po replantacjach kończyn na ryzyko za-każenia replantowanej kończyny.

MATERIAŁ I METODY

Analizie poddano czas hospitalizacji pacjentów leczo-nych z powodu całkowitej amputacji na różleczo-nych wysoko-ściach kończyny górnej. Do grupy badanej włączono oso-by leczone w Oddziale Chirurgii Plastycznej Małopolskie-go Centrum Oparzeniowo-PlastyczneMałopolskie-go, Replantacji Koń-czyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpitala Specjali-stycznego im. L. Rydygiera w Krakowie w latach 2009–2010 i od 2013 do lutego 2014 roku. Przerwa czasowa w materia-le wynika z dwuw materia-letniego braku możliwości zapewnienia w materiale-czenia pacjentom po amputacjach. Materiał kliniczny wy-branych trzech lat pracy oddziału obejmował 26 pacjentów w wieku od 15 do 65 lat (średnia wieku 31,5 roku). Grupa badana składała się z 24 mężczyzn i dwóch kobiet.

Kryterium włączenia do badania była całkowita lub nie-całkowita amputacja z pozostawieniem ciągłości jedynie paska skórnego, z koniecznością rekonstrukcji zarówno ukrwienia tętniczego, jak i spływu żylnego.

Kryterium wykluczającym była niepełna amputacja z bra-kiem konieczności odtworzenia spływu żylnego lub nieudana replantacja z powodu niewydolnego napływu/odpływu krwi w pierwszych dniach po zabiegu, a także zastosowanie anty-biotykoterapii profilaktycznej bez objawów zakażenia, co za-burzyłoby jednorodność grup. Wszyscy pacjenci przebyli analogiczne leczenie pooperacyjne składające się z:

t śródoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej; t terapii przeciwzakrzepowej rozpoczynanej od

mo-mentu zespolenia naczynia tętniczego. Schemat po-stępowania obejmował: włączenie heparyny w trak-cie zabiegu operacyjnego (bolus 5000 jednostek do-żylnie), a następnie wlew od 12 000 do 18 000 jedno-stek na dobę przez 5 dni; Polfilin® w dawce 1200 mg/ dobę we wlewie ciągłym przez 5 dni; Dextran 40 000 jednostek, 500 ml na dobę we wlewie ciągłym. Do-datkowo pacjenci otrzymywali dożylnie 1500 ml soli fizjologicznej z 2 g witaminy C. Starano się utrzy-mać optymalny poziom hemoglobiny (pomiędzy 25 a 30).

WYNIKI

Badana grupa liczyła 26 pacjentów po amputacyjnych urazach ręki i kończyny górnej. Najkrótszy czas hospitalizacji

(3)

159

chorego od momentu wykonania zabiegu replantacji wy-nosił 5, najdłuższy – 28 dni. 23 z 26 badanych przebywało w szpitalu od czterech do siedmiu dni. U żadnego z pacjen-tów nie stosowano antybiotykoterapii profilaktycznej, ale u wszystkich prowadzono antybiotykoterapię okołoopera-cyjną (Biotrakson® według wskazań zespołu szpitalnego ds. zakażeń szpitalnych). Czterech pacjentów z badanej grupy wypisanych w 5. dobie po replantacji w dniu wypisu otrzy-mało profilaktycznie antybiotyk (dwóch chorych Augmen-tin™ i dwóch klindamycynę) na wypadek obecności strupa martwiczego lub wydzieliny z rany w miejscu urazu.

U pacjentów, u których w trakcie wypisu palce ręki (nie-zależnie od wysokości amputacji kończyny górnej) miały prawidłową temperaturę i kolor, po wypisie ze szpitala nie doszło do pogorszenia procesu gojenia. W tych przypad-kach wszystkie replantowane części kończyny zostały utrzy-mane przy życiu. U żadnego z badanych wypisanych do 7. doby przy ukrwieniu nie budzącym wątpliwości nie doszło do pogorszenia stanu po wyjściu ze szpitala.

Trzech pacjentów pozostało w szpitalu dłużej, przy czym dwóch z powodu odległości od miejsca zamieszkania prze-kraczającej 500 km i związanych z tym utrudnień w pro-wadzeniu pooperacyjnym. U tych chorych odległy wynik

leczenia był niekorzystny. Z powodu wtórnego zakażenia tkanek – pomimo prawidłowego, niezaburzonego gojenia przez dwa tygodnie – replantowane kończyny zostały am-putowane.

Pierwszy z pacjentów przebył replantację odciętych piłą tarczową palców I–V. W odległej dobie po zabiegu rany po-operacyjne uległy zakażeniu bakterią Pseudomonas

aerugi-nosa, co spowodowało konieczność wtórnej amputacji

pal-ców III–V i połowy I i II w 22. dobie po replantacji. Drugi pacjent przebył replantację urwanego ramienia (Ryc. 1–3). Przebieg pooperacyjny był gładki; stan miejscowy pogorszył się 2,5 tygodnia po zabiegu chirurgicznym (Ryc. 4). W wy-mazach z ran ramienia stwierdzono obecność Serratia

mar-cescens i Enterobacter aerogenes, a następnie Klebsiella pneu-moniae i Proteus mirabilis. Ukrwienie przedramienia i ręki

było prawidłowe do 22. doby po replantacji, kiedy to stwier-dzono ochłodzenie kończyny i zaburzenie gry naczyniowej oraz zmiany troficzne palców IV i V. Zdiagnozowano wy-krzepienie zespoleń naczyniowych i w 23. dobie od replan-tacji podjęto decyzję o ampuod replan-tacji kończyny.

Tylko u jednego z trzech pacjentów hospitalizowanych powyżej trzech tygodni nie wystąpiły powikłania. U tego chorego w 5. dobie po replantacji stwierdzono w wymazie

Ryc. 1. Ramię amputowane w mechanizmie utrącenia. Ryc. 2. Proksymalna część kończyny górnej prawej.

Ryc. 3. Stan po replantacji. Ryc. 4. Kończyna górna 18 dni po replantacji.

(4)

z ran obecność bakterii Pseudomonas aeruginosa. Terapia antybiotykiem celowanym oraz stosowanie opatrunków z Octeniseptem® okazały się być wystarczającą interwencją.

U pacjentów z grupy przedłużonych hospitalizacji (trzech chorych) otrzymano wynik 66,6% niepowodzeń replanta-cyjnych, a u pacjentów z grupy hospitalizacji ≤7 dni (23 pa-cjentów), po uprzednim uwzględnieniu kryteriów wyklu-czenia, 100% replantacji zakończyło się powodzeniem.

OMÓWIENIE

Dwie najczęstsze przyczyny nieudanych replantacji to za-burzenie napływu tętniczego krwi lub niewystarczający od-pływ żylny. W pierwszym przypadku dochodzi do martwi-cy z niedokrwienia, a w drugim – do martwido martwi-cy z przekrwie-nia. Kolejną przyczyną niepowodzeń w wysokich amputa-cjach (obejmujących duże grupy mięśniowe) jest zbyt dłu-gi czas od niedokrwienia do momentu replantacji, co powo-duje często nieodwracalne zmiany martwicze w mięśniach. Bezpieczny czas od momentu amputacji do zabiegu chirur-gicznegow takich przypadkach to około 6 godzin ciepłego lub 12 godzin zimnego niedokrwienia [8].

Replantacje części kończyn, szczególnie gdy obejmują re-gion bliższy niż nadgarstek, wiążą się z obecnością dodat-kowych ran po nacięciach odbarczających, wykonywanych w czasie zbiegu w celu profilaktyki niedokrwienia z obrzę-ku tkanek. Jest to szczególnie istotne przy dłuższym nie-dokrwieniu ciepłym. Rany po nacięciach są pokrywane w trakcie tej operacji przeszczepami skóry pośredniej gru-bości siatkowanymi w skali 1,5:1. Wydaje się, że ich obec-ność ułatwia bakteriom penetrację tkanek nawet pomimo prawidłowego gojenia.

Warto dodać, że w grupie pacjentów hospitalizowanych powyżej dwóch tygodni długość pobytu w szpitalu nie była wyjściowo spowodowana problemem gojenia (który mógł-by mógł-być przyczyną dłuższego leczenia), tylko znaczną odle-głością od ośrodka replantacyjnego do miejsca zamieszka-nia (powyżej 500 km).

Po zapoznaniu się z wynikami analizy można stwierdzić, że przedłużona hospitalizacja pacjentów po zabiegach re-plantacyjnych może być niebezpieczna i wpływać na utra-tę pierwotnie dobrego wyniku replantacji.

WNIOSKI

Według analizy własnego materiału klinicznego, prze-dłużona hospitalizacja po replantacjach (które pierwotnie ocenione były jako udane) wiąże się z ryzykiem powikłań gojenia. Warunkiem możliwości wyciągnięcia takiego wnio-sku jest fakt, że długość pobytu pacjenta w szpitalu nie wy-nikała z wątpliwej oceny stanu miejscowego, tylko z powo-du chęci ułatwienia choremu dostępu do fachowej pomo-cy medycznej. Problem ten dotyczy chorych mieszkająpomo-cych kilkaset kilometrów od ośrodka replantacyjnego. W przed-stawionym materiale klinicznym u dwóch badanych pozo-stawionych w szpitalu na okres dłuższy niż tydzień doszło do nieprzewidywanych powikłań w formie zakażenia re-plantowanej kończyny. Zaburzenia te pojawiły się w czasie przekraczającym dwa tygodnie od replantacji, przy jakim-kolwiek braku wcześniejszych cech nieprawidłowości. Do-datkowo w ani jednym przypadku wypisu pacjenta w cią-gu siedmiu dni od replantacji nie zdiagnozowano takich po-wikłań. Przedstawione obserwacje wskazują na możliwość istnienia związku ryzyka zakażenia ran z długością trwania hospitalizacji.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Justis EJ, Moore SV, LaVelle DG. Woodworking injuries: an epidemiologic su-rvey of injuries sustained using woodworking machinery and hand tools. J Hand Surg Am 1987;12(5):890–895.

2. Friedrich JB, Poppler LH, Mack CD, Rivara FP, Levin LS, Klein MB. Epidemiolo-gy of upper extremity replantation surgery in the United States. J Hand Surg Am 2011;36(11):1835–1840.

3. Shale CM, Tidwell JE, Mulligan RP, Jupiter DC, Mahabir RC. A nationwide re-view of the treatment patterns of traumatic thumb amputations. Ann Plast Surg 2013;70(6):647–651.

4. Mersa B, Kabakas F, Pürisa H et al. Advantages of using volar vein repair in fin-ger replantations. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014;67(1):63–67. 5. Chang J, Jones N. Twelve simple saneuvers to optimize digital replantation

and revascularization. Tech Hand Up Extrem Surg 2004;8(3):161–166. 6. Chrapusta A. Zasady i techniki szycia nerwów obwodowych. Leczenie Ran

2012;9(2):33–38.

7. Griffin JW, Hogan MV, Chhabra AB, Deal DN. Peripheral nerve repair and re-construction. J Bone Joint Surg Am 2013;95(23):2144–2151.

8. Nanda V, Alsafy T, Jacob J, Mohan L. Successful revascularization of near total amputation of the upper limb at the Sultan Qaboos Hospital, Salalah. Oman Med J 2009;24(1):44–48.