Czy jesteśmy skazani na MDRO?

CZY JESTEŚMY SKAZANI NA MDRO?

ARE WE CONDEMNED TO MDRO?

Sosnowiecki Szpital Miejski, ul. Szpitalna 1, 41-219 Sosnowiec, e-mail: kskibinska@szpital.sosnowiec.pl

Wpłynęło: 04.09.2019 Zaakceptowano: 27.09.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019046

STRESZCZENIE: W ostatnich latach środowisko epidemiologów ostrzega przed lawinowym narastaniem lekooporności wśród szczepów bakteryjnych i grzybów. MDRO, czyli wieloleko-oporne szczepy niewrażliwe na antybiotyki z trzech lub więcej klas leków przeciwbakteryjnych, aktywnych wobec danego gatunku drobnoustrojów, są prawdziwą bombą z opóźnionym za-płonem, gdyż nie zawsze ich obecność wiąże się z objawami klinicznym – w organizmach no-sicieli mogą trwać bezobjawowo. Strategie działania w obszarze zapobiegania rozprzestrzenia-niu się tych szczepów powinny być wielopoziomowe: od działań na poziomie ministerialnym, poprzez decyzyjność kierowników szpitali, na działaniach każdego pracownika ochrony zdro-wia i samego pacjenta kończąc.

SŁOWA KLUCZOWE: szczepy wielolekooporne, zakażenia szpitalne, zapobieganie

ABSTRACT: In recent years, the epidemiological community has been insistent in its warnings about the significant increase of drug resistance among bacterial and fungal strains. MDROs, i.e. multi-drug resistant strains insensitive to antibiotics from three or more classes of antibacterial drugs active against a given species of microorganisms, are a time bomb, because they do not al-ways give clinical symptoms – in carriers they can be asymptomatic. Without implementing me-asures to prevent the spread of these microorganisms in the local population, we are heading to-wards Armageddon. Action strategies in the area of preventing the spread of these strains should be multilevel – from activities at the ministerial level through the decision-making of hospital ma-nagers, to the personal involvement of each healthcare worker and patient.

KEY WORDS: hospital infection, multidrug-resistant organisms, prevention

WSTĘP

Nadużywanie antybiotyków to pierwotna przyczyna uod-parniania się mikroorganizmów na coraz szersze grupy leków. Opracowano szereg zaleceń, mających na celu ukierunkowa-nie działań ograniczających ten proces, obejmujących: moni-torowanie kluczowych patogenów wywołujących zakażenia u człowieka, monitorowanie poziomu zużycia środków prze-ciwdrobnoustrojowych, przeprowadzanie badań przesiewo-wych czy badań punktoprzesiewo-wych. Jednakże pozostaje nieodpar-te wrażenie, że są to działania mocno ograniczone w prakty-ce – nadal niewiele szpitali prowadzi analizy zużycia antybio-tyków, uczestnictwo w badaniach wieloośrodkowych w celu monitorowania racjonalnej antybiotykoterapii jest nieobliga-toryjne, a wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej stoi na niskim poziomie w porównaniu z innymi krajami Unii Eu-ropejskiej. Raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) z dnia 14 czerwca 2019 roku pt. „Bezpieczeństwo pacjentów przy sto-sowaniu antybiotykoterapii w szpitalach” ukazuje prawdziwą

skalę problemu – średnia liczba badań mikrobiologicznych w  przeliczeniu na jedno łóżko szpitalne jest w  Polsce oko-ło dwukrotnie niższa niż w krajach Unii Europejskiej (UE), gdzie wykonuje się około 54 badania/łóżko. W Polsce w 2016 roku wykonano 22,4 badania, w  2017 roku – 24,5 badania, a w I półroczu 2018 roku – 13 badań/łóżko szpitalne [3].

Również działania o charakterze edukacyjnym, kierowa-ne do lekarzy i mające na celu ograniczanie leczenia empi-rycznego na rzecz antybiotykoterapii celowanej, często mają znaczenie czysto teoretyczne, gdyż dostępność do całodo-bowej diagnostyki mikrobiologicznej jest ograniczona lub wydłużona w czasie, zwłaszcza w warunkach ambulatoryj-nych. Dotychczasowe działania nie przynoszą spodziewa-nych efektów. Patogeny wielolekooporne rozprzestrzenia-ją się mimo tego, że personel medyczny stara się opanować skalę tego zjawiska. Resort zdrowia, w związku z m.in. ra-portem NIK i w celu ograniczenia problemu lekooporności w Polsce, rozważa zasadność utworzenia osobnego systemu monitoringu obrotu i  zużycia antybiotyków. Jednocześnie

eksperci Narodowego Instytutu Leków rozpoczęli prace nad aktualizacją wypracowanego w 2011 roku i zatwierdzonego przez Ministerstwo Zdrowia dokumentu „Szpitalna polityka antybiotykowa” [15, 17, 18].

Działania na poziomie nadzoru epidemiologicznego i mi-krobiologicznego należy bezwzględnie połączyć z  rygory-stycznym przestrzeganiem przez personel medyczny podsta-wowych procedur medycznych i  higienicznych. Wdrożenie zasad izolacji u  pacjenta podejrzewanego o  zakażenie/nosi-cielstwo MDRO (ang. multidrug resistant organisms) powin-no mieć charakter działań wyprzedzających. Wprowadzanie takiego postępowania post factum – po potwierdzeniu obec-ności szczepów wielolekoopornych u  pacjenta – jest działa-niem obarczonym dużym prawdopodobieństwem rozprze-strzenienia się drobnoustroju w środowisku oddziału czy szpi-tala. Abstrahując od aspektu psychologicznego – motywacji do przestrzegania procedur i odpowiedzialności za nie – na-leży zadbać o dostęp personelu do odpowiedniej ilości jedno-razowych materiałów niezbędnych w opiece nad chorymi, ta-kich jak: rękawiczki jednorazowe, jednorazowe koreczki do zabezpieczenia linii infuzyjnej, jednorazowe kieliszki do po-dawania leków, ręczniki jednorazowe, alkoholowe preparaty do dezynfekcji rąk dostępne w punkcie opieki, odpowiednia ilość bawełnianych nakładek i ściereczek do sprzątania zgod-nie z zasadą jednego kontaktu itp. W działania przeciwepide-miczne należy włączyć pacjentów i osoby odwiedzające.

Negatywnie ocenianą praktyką jest oszczędzanie na za-kupie niezbędnego materiału i sprzętu, głównie jednorazo-wego, wykorzystywanego do realizacji podstawowych pro-cedur (których przeprowadza się tysiące w skali roku) i rów-noczesne kupowanie bardzo kosztownego wysokospecjali-stycznego sprzętu diagnostyczno-leczniczego, który nie jest wykorzystywany w  pełnym zakresie, ale musi znaleźć się w wyposażeniu placówki, bo takie wymogi stawia NFZ do zakontraktowania procedur medycznych, przy równocze-snym braku specjalistów do jego obsługi w pełnym wymia-rze potwymia-rzeb. Janina Ochojska w swoim wystąpieniu w dniu 28 września 2019 roku na konwencji przedwyborczej w Kra-kowie wypowiedziała dające do myślenia słowa, dotyczące działania placówki medycznej: „(…) [w szpitalu] był sprzęt wysokospecjalistyczny, byli nawet profesjonalni lekarze i  pielęgniarki, z  czym był problem? Brakowało prześciera-deł... Czy nie postawiliśmy wszystkiego na głowie?”.

Wyjściem z impasu powinna być racjonalizacja prioryte-tów i postawienie na pracę u podstaw, zwłaszcza w rzeczywi-stości braku stałości kadr medycznych, wykazujących posta-wę techniczno-zadaniową. Stosowanie jednorazowego sprzę-tu i  materiałów dostępnych w  ilościach pokrywających za-potrzebowanie to najistotniejsze aspekty w sytuacji zagroże-nia postępującą wielolekoopornością szczepów bakteryjnych. W obliczu rzeczywistości, w której antybiotyki nie będą sku-teczne, zapobieganie zakażeniom szpitalnym stanie się praw-dziwym wyzwaniem w sytuacji coraz większych deficytów.

DŁONIE  NAJCZĘŚCIEJ UŻYWANE

NARZĘDZIE PRACY I WEKTOR TRANSMISJI

MDRO

Podstawowym narzędziem pracy każdego pracownika medycznego są ręce, będące głównym źródłem transmisji patogenów. Czas, jaki drobnoustroje przeżywają na dłoniach, jest zróżnicowany i może sięgać nawet kilku godzin [19].

Procedura higieny rąk została unormowana: higieniczne mycie rąk określa norma PN-EN-1499, higieniczną dezyn-fekcję rąk – norma PN-EN 1500, a chirurgiczną dezyndezyn-fekcję rąk – norma PN-EN 12791. Dodatkowo WHO (ang. World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia) wyda-ło zalecenia dotyczące pracy w  jednorazowych rękawicach. Zgodnie z tymi rekomendacjami należy ich używać w każ-dym przypadku wykonywania procedur aseptycznych, zwią-zanych z  przerwaniem ciągłości skóry, kontaktu z  błonami śluzowymi, wydzielinami, wydalinami, zmianami skórny-mi, a także w każdej sytuacji kontaktu z pacjentem zakażo-nym/skolonizowanym szczepami lekoopornymi i  jego oto-czeniem. Należy podkreślić, że – oprócz mycia i/lub dezyn-fekcji rąk – rękawice jednorazowe stanowią istotny czynnik zapobiegania transmisji patogenów chorobotwórczych. Ma to szczególne znaczenie m.in. w  przypadku kontaktu z  pa-cjentem zakażonym szczepem Clostridioides difficile, który w  sposób niekontrolowany rozprzestrzenia się w  środowi-sku zarówno szpitalnym, jak i  pozaszpitalnym. W  samym województwie śląskim w ostatnich latach liczba zachorowań wzrosła prawie 3-krotnie (1248 zachorowań w  2013 roku, 3159 w 2017 roku i 2798 w 2018 roku). C. difficile wyróżnia ogromny zakaźny potencjał – większość z  przypadków za-każeń była hospitalizowana [16]. W  przypadku tego drob-noustroju, wytwarzającego przetrwalniki (spory), dezynfek-cja rąk preparatem alkoholowym jest nieskuteczna – obo-wiązuje przede wszystkim mycie rąk w celu redukcji liczby drobnoustrojów metodą mechaniczną. Skuteczność zwykłe-go mycia rąk wodą z mydłem – w porównaniu z ich dezyn-fekcją – jest zróżnicowana, ale w przypadku braku skutecz-ności innej metody niż mycie należy ją doceniać. Dokład-ne mycie rąk wodą i mydłem przez 30 sekund pozwala usu-nąć 99,9% bakterii, wirusów i innych mikroorganizmów. De-zynfekcja natomiast zabija 99,99% drobnoustrojów. Skutecz-ność uzyskiwana przy dokładnym myciu rąk jest więc wy-starczająca, aby utrzymać prawidłową higienę i zdrowie, po-mijając aspekt inwazyjności dla skóry rąk wody z  mydłem w porównaniu z łagodniejszym działaniem alkoholu. Ręka-wice ochronne tę skuteczność zwiększają, gdyż chronią bez-pośrednio przed kontaktem z materiałem zakaźnym [14].

Obecnie możliwe jest dobranie rękawic w zależności od potrzeb użytkownika. Są one zróżnicowane pod względem materiału, z którego są wykonane (antyalergiczne), elastycz-ności, koloru, rozmiaru i grubości. Wiele rękawic pokrytych jest substancjami przeciwbakteryjnymi (np. serycyną) czy

pielęgnacyjnymi (np. witaminą E, aloesem), są więc przy-jazne personelowi nawet w sytuacji coraz częściej spotyka-nych reakcji alergiczspotyka-nych.

Rękawice jednorazowe bezwzględnie muszą stać się produktem nielimitowanym w  pracy personelu medycz-nego. Praca w  niezmienianych rękawicach przy kilku pa-cjentach może skutkować przeniesieniem drobnoustrojów drogą kontaktową i  rozprzestrzenianiem zakażeń krzyżo-wych. W zakresie prawnym, szczególnie istotnym dla pra-codawcy, ograniczanie pracownikom medycznym środków ochrony indywidualnej to złamanie podstawowych przepi-sów BHP oraz Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu za-każeń i chorób zakaźnych u ludzi. W przypadku, gdy pra-cownik personelu medycznego udowodni, iż nabył zakaże-nie podczas wykonywania pracy, pracodawca będzie mu-siał ponieść koszty roszczenia o zakażenie szpitalne (zaka-żenie nabyte przez pracownika przy udzielaniu świadczeń medycznych również jest traktowane jako zakażenie szpital-ne). Podobnie będzie w  każdym przypadku zakażenia pa-cjenta. O wiele lepszym rozwiązaniem jest zainwestowanie stosunkowo niewielkich kwot w profilaktykę niż wydawanie znacznie większych sum na leczenie zakażenia szpitalnego, odszkodowania i renty [1].

Średni czas hospitalizacji pacjenta niezakażonego wynosi 6 dni, natomiast średni czas hospitalizacji chorego zakażone-go bakteriami lekoopornymi jest 2,6-krotnie dłuższy i wynosi około 21,63 dnia – pomijając prawie 3-krotnie wyższe koszty tzw. hotelowe trzeba doliczyć wielokrotnie wyższe koszty le-czenia stanów powikłanych i to w ujęciu wieloaspektowym.

ROZPRZESTRZENIANIE MDRO ZWIĄZANE

Z OBSŁUGĄ CEWNIKA MOCZOWEGO

Jednym z  najczęściej występujących zakażeń szpital-nych (40%) są zakażenia związane z układem moczowym, w przypadku których wyraźne objawy kliniczne nie zawsze występują. Duże zagrożenie dla środowiska szpitalnego sta-nowi pacjent z MDRO i z założonym cewnikiem do pęche-rza moczowego, który wymaga pielęgnacji i  obsługi przez personel pielęgniarski, wiążącej się z kontaktem z materia-łem zakaźnym, jakim jest mocz. Etiologia zakażeń ukła-du moczowego (ZUM) od lat jest niezmienna. Obecnym problemem staje się jednak lekooporność szczepów bak-teryjnych wywołujących te infekcje. Najczęściej przyczyną są pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella pneumoniae,

Esche-richia coli, Enterobacter spp.), wytwarzające β-laktamazy

o  rozszerzonym spektrum substratowym (ang. extended- -spectrum β-lactamases – ESBL). Czynnikiem etiologicz-nym mogą być też szczepy wytwarzające karbapenemazy, w tym KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), NDM (New-Delhi metallo-β-lactamase) i  OXA-48 (oxacillinase) o dużej oporności terapeutycznej [2, 9].

Jednym z  czynników ryzyka zakażenia związanego ze sprzętem używanym do zabiegu cewnikowania pęcherza mo-czowego jest jakość biomateriału, z  którego wykonano cew-nik, oraz jakość worków do zbiórki moczu (20% drobnoustro-jów migruje przez światło cewnika z worka z moczem). Na-leży pamiętać, że 60% zakażeń bakteryjnych jest związanych z  tworzeniem biofilmu (czyli zorganizowanych w  strukturę drobnoustrojów, chroniących się przed dostępem antybioty-ków śluzem i zwolnieniem metabolizmu) na zewnętrznej oraz wewnętrznej powierzchni cewnika. W badaniach wykazano, że tworzy się on w okresie krótszym niż 3 dni, narasta powo-li i w związku z tym zakażenia z nim związane bardzo długo nie dają jawnych objawów, mogąc zafałszować obraz kliniczny zakażenia. Należy więc przestrzegać zaleceń producenta co do czasookresu utrzymania cewnika w drogach moczowych i nie przedłużać okresu drenażu bez wyraźnych wskazań [2].

W przypadku konieczności przedłużonego okresu drena-żu pęcherza moczowego należy odpowiednio dobierać rodzaj cewnika – najlepiej zastosować cewniki silikonowe (ewentu-alnie pokrywane warstwą silikonu), ponieważ nie powodują one inkrustacji (odkładania się substancji w świetle cewni-ka) i odczynów uczuleniowych (głównie na lateks). Cewniki silikonowe są droższe, ale nie wiążą się z tyloma możliwymi powikłaniami co cewniki lateksowe i można je dłużej utrzy-mywać w drogach moczowych bez potrzeby wymiany (na-wet do 3 miesięcy, lateksowe – 7–14 dni, w zależności od leceń producenta). Zgodnie z wytycznymi zapobiegania za-każeniom dróg moczowych związanych z  cewnikiem (ang. catheter-associated urinary tract infections – CAUTI) ruty-nowa wymiana cewników oraz worków do zbiórki moczu nie jest zalecana. Dobrze jest w związku z tym dysponować cewnikami wykonanymi z różnych materiałów i dobierać je w zależności od potrzeb. Wydaje się, że w przypadku zakaże-nia układu moczowego/nosicielstwa MDRO bezpieczniejsze będzie stosowanie cewników silikonowych na wypadek ko-nieczności przedłużonego drenażu [6].

W opiece nad pacjentem z MDRO materiałem infekcyj-nym jest mocz zbierany w przypadku drenażu pęcherza mo-czowego do worków jednorazowych. Również w tym wypad-ku istnieją różne wskazania producenta do utrzymywania ich bez wymiany, z  możliwością opróżnienia przy pomocy kranika spustowego. Należy pamiętać, że każde rozłączanie systemu cewnik–worek może być sytuacją zagrażającą, m.in. rozprzestrzenianiem się drobnoustrojów chorobotwórczych w otoczeniu, dlatego nie zaleca się rozłączania układu dre-nującego. Dobrym rozwiązaniem będą worki w systemie za-mkniętym – można je stosować dłużej niż np. 24 godziny, a  mocz odprowadzać przez zawór odprowadzający. Istotne jest, że – oprócz pracy w odzieży ochronnej – przy opróżnia-niu worka trzeba zdezynfekować końcówkę odprowadzającą mocz przy pomocy preparatu dezynfekcyjnego o spektrum minimum bakterio- i grzybobójczym, aby nie doprowadzać do bezpośredniej kontaminacji otoczenia pacjenta.

W kontekście ZUM nie można nie wspomnieć o żelu uro-logicznym, stosowanym podczas zabiegu zakładania cewni-ka moczowego. Wielorazowe tubki nie są zalecanym roz-wiązaniem: mogą zostać skontaminowane podczas użycia i  stanowić źródło zakażenia kolejnych pacjentów, po uży-ciu przestają być jałowe i nie należy ich stosować u kolejne-go pacjenta – otwarta tubka o gramaturze 30 g powinna zo-stać wyrzucona, a wymiana końcówki (jednorazowego kap-turka z otworem, mającego kontakt z cewką moczową) na jałową nie jest wystarczającym zabezpieczeniem opakowa-nia przed kontaminacją. Najlepszym rozwiązaniem jest pro-dukt dystrybuowany w małych opakowaniach, będących za-razem jednorazowymi aplikatorami. Żele takie są sterylne, zawierają w swoim składzie – oprócz lidokainy – substancje antyseptyczne (np. chlorheksydynę) zapobiegające nadkaże-niom cewki moczowej.

TRANSMISJA MDRO ZWIĄZANA

Z TLENOTERAPIĄ

Zakażenia układu oddechowego związane z  tlenotera-pią czynną i bierną to kolejny obszar, w którym przestrzega-nie procedur odnośprzestrzega-nie wykonywania zabiegów medycznych jest istotne w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się szcze-pów wielolekoopornych w środowisku szpitalnym.

Tlenoterapia prowadzona przy pomocy respiratora jest wykonywana najczęściej w  oddziałach intensywnej terapii (OIT), ale także w oddziałach udarowych, neurologicznych, internistycznych i wielu innych. Tam zagrożenie zakażeniami szpitalnymi może być większe, ponieważ procedury związane z  drożnością układu oddechowego wykonywane są szybko: personel ma większą liczbę pacjentów pod opieką, brak jest sal jednoosobowych, a jakość infrastruktury wpływa na ry-zyko rozprzestrzeniania chorobotwórczych drobnoustrojów.

W oddziałach intensywnej terapii (analogicznie również w  oddziałach prowadzących intensywne leczenie) aktual-nie i w ciągu najbliższych lat szczególne problemy związane będą z  rozprzestrzenianiem CPE opornych na karbapene-my Acinetobacter baumannii oraz wielolekoopornych

Pseu-domonas aeruginosa [10].

Zapalenie płuc związane z  wentylacją mechaniczną jest kosztochłonne, m.in. dlatego, że u  takich pacjentów stosu-je się około 50% wszystkich antybiotyków, co może istotnie wpływać na indukcję oporności i selekcję MDRO. W badaniu Josepha i wsp. nad etiologią zapaleń płuc na OIT wykazano, że 37 z 47 (78,7%) patogenów wywołujących VAP (ang. venti-lator-associated pneumonia) wykazywało cechy lekooporno-ści [5]. Alp i wsp. wyliczyli, że czas pobytu pacjentów z VAP wydłużał się czterokrotnie, a całkowity koszt leczenia był oko-ło 3 razy większy niż u osób bez zapalenia płuc [5]. Im dłuż-szy czas pobytu chorego z zakażeniem MDRO w szpitalu, tym większe zagrożenie, że patogen „wymknie się” spod kontroli.

Niezbędne wydaje się więc wdrażanie strategii zapobie-gających wystąpieniu zapalenia płuc związanego z  wenty-lacja mechaniczną. Wśród najczęściej proponowanych wy-mienia się: ułożenie pacjenta pod kątem 45%, ciągłe odsy-sanie wydzieliny z  okolicy podgłośniowej (poprzez rurkę intubacyjną ze specjalnym portem), stosowanie antysepty-ków (jak chlorheksydyna) do dekontaminacji jamy ustnej, modulację kolonizacji układu oddechowego i pokarmowe-go poprzez stosowanie probiotyków oraz żywienie enteralne [5]. Metody te co prawda nie mają wpływu na odległe efekty terapii (skrócenie czasu wentylacji mechanicznej i długości pobytu na OIT czy zmniejszenie śmiertelności), niemniej zagrożenie infekcją/kolonizacją szczepami MDRO i  ryzy-ko rozprzestrzenienia ich w środowisku szpitalnym powin-ny stanowić istotpowin-ny czynnik mobilizujący do skuteczniejsze-go przestrzegania procedur profilaktyki zakażeń z wykorzy-staniem jednorazowego materiału i sprzętu u pacjentów już zakażonych/skolonizowanych [5].

O ile normą stała się sterylizacja po użyciu łyżek laryn-goskopu czy worków typu AMBU, o tyle wciąż nie wszędzie korzysta się ze sprzętu jednorazowego, takiego jak np. maski krtaniowe czy maski twarzowe. Jeżeli jest to sprzęt wielora-zowego użytku, powinien być poddawany czyszczeniu i de-zynfekcji wysokiego stopnia. Dużo lepszym rozwiązaniem jest sprzęt jednorazowy.

Dużym problemem jest aseptyczne wykonywanie proce-dury odśluzowania drzewa oskrzelowego (odsysanie). Jest to zabieg składający się z  dwóch etapów: odsysania jamy ustnej i odsysania drzewa oskrzelowego. Pomiędzy tymi ele-mentami należy wymienić cewnik do odsysania na nowy, ja-łowy, zmienić rękawice jednorazowe na sterylne, nie zapo-minając o dezynfekcji rąk pomiędzy tymi etapami.

Do odsysania należy używać wyłącznie jałowych cew-ników, w  przypadkach indywidualnych stosować cewnik z  kontrolerem siły ssania, aby zapobiec znaczącej hipok-sji i  uszkodzeniu śluzówki (ważne u  małych dzieci). Cew-niki nie powinny być zbyt sztywne, ale gładko zakończone na dystalnej części mającej kontakt z drogami oddechowy-mi. Z pewnością dobrze będzie dysponować gamą różnych rozmiarów (średnicy), gdyż cewnik powinien mieć średnicę o 0,5 mm mniejszą od średnicy rurki.

Nadal nie ma jednorazowych rękawic sterylnych wyko-nanych z folii, które można nałożyć na rękawicę nitrylową czy lateksową w trakcie wykonywania zabiegu, gdy proce-durę wykonuje jedna pielęgniarka (rozwiązanie stosowane w Niemczech).

Cewnik do ssaka powinien być przepłukany jałową solą fi-zjologiczną lub sterylnym roztworem wody destylowanej, aby zachować jak najwyższy stopień higieny. Nie jest więc wska-zane, by butelka z  płynem do przepłukiwania stała otwarta przez cały, np. 12-godzinny dyżur, tym bardziej, że drobno-ustroje z drzewa oskrzelowego lub jamy ustnej z przepłuki-wanego cewnika wprowadzane są wprost do płynu. Pojemnik

z wodą staję się szybko rezerwuarem drobnoustrojów, stano-wiących zagrożenie dla pacjenta i jego otoczenia. Wodę taką należy usunąć po użyciu, dlatego wskazane są jak najmniejsze jej opakowanie, by zminimalizować zarówno koszty procedu-ry, jak i zagrożenie epidemiologiczne.

Odnośnie układu zamkniętego do odsysania nie stwier-dzono w zakresie profilaktyki VAP większego ryzyka koloni-zacji dróg oddechowych przez drobnoustroje chorobotwórcze i  zmniejszenia ryzyka ich przenoszenia między pacjentami, niemniej stosowanie układu zamkniętego zaleca się w  przy-padku leczenia pacjentów z zakażeniem, które może być prze-noszone drogą powietrzną (np. gruźlica) lub kropelkową (większość zakażeń układu oddechowego może rozprzestrze-niać się tą drogą). Nie zaleca się też rutynowego stosowania fil-trów antybakteryjnych w układzie rur respiratora, należy jed-nak stosować filtry antybakteryjne na ramieniu wydechowym u  pacjenta z  zakażeniem przenoszonym drogą powietrzną. W  wyposażeniu oddziału trzeba więc uwzględnić tego typu rozwiązania, jak również zastąpić wielorazowy układ rur jed-norazowym, zwłaszcza w przypadku osoby z MDRO [10].

Pacjent z MDRO nie zawsze wymaga tlenoterapii z zasto-sowaniem respiratora, niekiedy stosowana jest terapia bier-na, czyli podawanie tlenu przez maskę lub tzw. wąsy.

Należy pamiętać, że przewody oraz maska czy tzw. wąsy do podawania tlenu powinny być jednorazowe. Zdarza się, że przewody obok pacjenta po ich użyciu nie są usuwane. Nie można wykluczyć, że po wypisie chorego z MDRO ze-staw zostanie ponownie użyty u innej osoby. Myślenie typu „na wszelki wypadek zostawmy”, naturalne w  przypadku niedoboru sprzętu jednorazowego, może skutkować roz-przestrzenianiem zakażeń.

Reduktor to kolejny element stanowiący powierzchnię do-tykową, który powinien zostać skutecznie oczyszczony nie tyl-ko pod względem mikrobiologicznym, lecz także fizycznym, z uwzględnieniem specyfiki tego wielorazowego elementu.

Dezynfekcję najlepiej przeprowadzać zgodnie z  zalece-niami producenta, ale najogólniej postępowanie sprowa-dza się do odłuszczenia powierzchni i dezynfekcji. Odtłusz-czanie wykonuje się poprzez przetarcie powierzchni roz-tworem preparatu o  właściwościach odtłuszczających (np. preparatem enzymatycznym do mycia wstępnego wyrobów medycznych). Należy pamiętać, by nie zanurzać redukto-ra w płynie i nie dopuszczać do dostania się płynu do jego wnętrza. Następnie powierzchnię należy zmyć czystą wodą w celu usunięcia środka myjącego, wytrzeć reduktor do su-cha, powierzchnie metalowe przetrzeć preparatem alko-holowym do dezynfekcji małych i  trudno dostępnych po-wierzchni oraz pozostawić do wyschnięcia.

Pojemniki z wodą nawilżającą – najlepiej gotowe, jedno-razowe, mające budowę zapobiegającą kontaminacji płynu – należy dezynfekować z zewnątrz, jeżeli były dotykane.

W  przypadku braku takiego rozwiązania można stoso-wać procedurę postępowania z wielorazowym pojemnikiem

nawilżacza, polegającą na wykręceniu pojemnika z korpusu, usunięciu wody i przekazaniu pojemnika do centralnej ste-rylizatorni [8, 11].

W  sytuacji stosowania wielorazowych pojemników na-wilżacza woda powinna być pozbawiona drobnoustrojów (sterylna). Woda destylowana nie spełnia tych kryteriów, gdyż metodą destylacji jest ona jedynie pozbawiona soli mi-neralnych oraz większości innych substancji ją zanieczysz-czających. Zawiera natomiast rozpuszczone gazy (głównie dwutlenek węgla, także tlen i  azot) oraz zanieczyszczenia lotnymi substancjami organicznymi. Należy ją regularnie wymieniać, najlepiej wraz z  pojemnikiem, nie rzadziej niż co 24 godziny, gdyż już po 12 godzinach może dochodzić do narastania w niej drobnoustrojów [12]. Stosowanie zesta-wów jednorazowych z wodą sterylną wydaje się być w prak-tyce szpitalnej najbezpieczniejszym rozwiązaniem.

Warto zwrócić uwagę, że w przypadku pacjentów z MDRO, którzy mają założoną rurkę tracheotomijną, nie ma barier ograniczających wykasływanie patogennych drobnoustrojów. Należy bezwzględnie stosować w takim wypadku skuteczne środki indywidualnej ochrony oddechowej. W  przypadku gruźlicy lekoopornej (MDR-TB) i kontaktu z pacjentem prąt-kującym musi to być maska typu co najmniej N-95 (według nomenklatury amerykańskiej, zatrzymująca minimum 95% lotnych cząstek) lub N-99 (zatrzymująca minimum 99% lot-nych cząstek)/FFP2 (według nomenklatury Unii Europejskiej, zatrzymująca minimum 94% lotnych cząstek) lub FFP3 (za-trzymująca minimum 99% lotnych cząstek)/z filtrem HEPA (F2), zatrzymująca zanieczyszczenia o rozmiarach większych niż 0,3 μm (wirusy alergeny, grzyby czy bakterie), zapewnia-jąca 97% skuteczności wyłapywania pyłów lub z wymiennym filtrem – połączenie filtrów klasy HEPA oraz węglowego (F3) – zatrzymująca 97% alergenów oraz pyłów o wielkości 0,1 μm i większych [4, 7, 13, 20, 21].

MDRO A ZAKAŻENIE KRWI ZWIĄZANE

Z CEWNIKIEM

Skolonizowane przez bakterie miejsca wkłucia cewnika donaczyniowego stanowią udowodniony, niezależny czyn-nik ryzyka zakażenia łożyska krwi związanego z cewczyn-nikiem donaczyniowym (ang. catheter-related bloodstream infec-tion – CRBSI). W  związku z  tym zakładanie cewnika do-naczyniowego powinno być poprzedzone dokładną dezyn-fekcją skóry w  miejscu wkłucia (lub nawet jej umyciem), ponieważ może być ona skolonizowana MDRO. Również uszkodzenie opatrunku wskutek oderwania się czy przemo-czenia jest czynnikiem ryzyka CRBSI. Zatem oprócz anty-septyki skóry także materiał opatrunku oraz konkretne po-stępowanie i  antyseptyka podczas zmiany opatrunku mają istotne znaczenie odnośnie zapobiegania zakażeniom tzw. odcewnikowym.

U pacjentów wysokiego ryzyka najlepiej stosować kaniu-le redukujące do minimum ryzyko nieprzewidzianego roz-prysku krwi lub zakłucia igłą.

Zarówno kaniul obwodowych, jak i  cewników central-nych nie należy wymieniać rutynowo, przy czym należy prowadzić dokumentowaną obserwację miejsca wkłucia. Oczywiście, podobnie jak w przypadku cewnika moczowe-go, cewniki donaczyniowe należy usuwać jak najszybciej, je-śli tylko nie ma wskazań klinicznych do ich utrzymania lub jeśli pojawiają się związane z ich implantacją powikłania.

Opatrunki przezroczyste z  folii wydają się być lepszym rozwiązaniem do zabezpieczenia wkłucia obwodowego, gdyż nie wymagają tak częstej zmiany jak opatrunki gazowe, po-nadto umożliwiają obserwację miejsca wkłucia bez zbędnych manipulacji. Opatrunek foliowy może pozostawać na skórze do 7 dni (wiążące są jednak informacje producenta), gazowy do 72 godzin przy zachowanym badaniu palpacyjnym miej-sca wkłucia. Zaleca się dezynfekcję skóry w miejscu wprowa-dzenia cewnika przy każdej zmianie opatrunku. W  trakcie użytkowania zasiedleniu mikrobiologicznemu ulega od 5% do 20% kraników trójdrożnych i  nasadek cewników, a  tak-że koreczków jednorazowych zamykających światło cewnika [20]. Aktualne wytyczne zalecają dezynfekcję nasadki cewni-ka i bezigłowych łączników przed cewni-każdym użyciem. Korecz-ki należy wymieniać każdorazowo po użyciu na nowe, a kra-niki (będące częścią zestawu infuzyjnego) zmieniać podobnie jak zestaw infuzyjny maksymalnie co 96 godzin (oraz zawsze w przypadku jego kontaminacji lub co 24 godziny w sytuacji podawania roztworów lipidowych albo co 6 godzin w wypad-ku podawania preparatów krwiopochodnych) [20].

Porty do podawania leków należy dezynfekować przed użyciem przy pomocy preparatu alkoholowego (np. do de-zynfekcji skóry lub preparatem specjalnie dedykowanym dezynfekcji drobnych wyrobów medycznych z  dodatkiem chlorheksydyny) [20].

HIGIENA PACJENTA Z MDRO

Pacjent skolonizowany/zakażony MDRO wymaga tro-skliwej opieki z przestrzeganiem zasad higieny.

Do mycia chorego najlepiej stosować myjki jednorazowe. Gąbki wielorazowe nie są dobrym rozwiązaniem z uwagi na duże ryzyko ich kolonizacji.

Bielizna pacjenta powinna być traktowana jako skażona i oddawana do prania dekontaminacyjnego. W ostatnim cza-sie Państwowy Śląski Wojewódzki Inspektor Sanitarny wydał zalecenie, aby bielizna chorego z Clostridioides difficile nie była wydawana rodzinie do prania. Oczywiście w trakcie hospita-lizacji szpital może zabezpieczyć pranie pościeli, zapewnić pi-żamę i ręczniki oraz nie wydawać rodzinie do prania tego ro-dzaju materiału, ale problem pozostaje po wyjściu pacjenta do domu, gdyż nosicielstwo szczepów C. difficile czy CPE może

utrzymywać się jeszcze przez pewien czas (nawet do pół roku) i pacjent oraz rodzina muszą wspólnie egzystować. Chory oraz jego bliscy powinni więc wiedzieć, jak bezpiecznie funkcjono-wać w warunkach pozaszpitalnych. W związku z tym należy pouczyć ich o zasadach bezpieczeństwa w tym zakresie.

PODSUMOWANIE

W dobie współczesnych zagrożeń i rytmu pracy nie można bagatelizować procedur obowiązujących w  szpitalu i  oszczę-dzać na podstawowych materiałach wykorzystywanych pod-czas opieki nad pacjentem – od tego zależy bezpieczeństwo za-równo chorych, jak i  personelu. Niestety z  obserwacji wyni-ka, że zakup podstawowych środków opieki, takich jak ręcz-nik jednorazowy, jednorazowe zestawy do konkretnych pro-cedur, dobrej jakości sprzęt jednorazowy, rękawice ochronne, są ograniczane ilościowo w ramach oszczędności lub jedynym kryterium zakupu jest najniższa cena, wobec czego jest to asor-tyment niegwarantujący trwałości i bezpieczeństwa użytkowa-nia – „bo trzeba kupić antybiotyki”. Czas odwrócić proporcje.

Rynek medyczny dysponuje ogromnym potencjałem roz-wiązań, uwzględniających współczesną wiedzę na temat właściwości substancji antybakteryjnych, antyalergicznych, a  także aseptyki i  antyseptyki. Rozwiązania takie na pewno nie zrujnują funduszy szpitala, a uchronią pacjenta i personel przed zakażeniami szpitalnymi, wiążącymi się z kosztami le-czenia powikłań i spraw sądowych, usprawnią też pracę nie-licznego obecnie personelu. W efekcie inwestycja w podnie-sienie jakości w  zakresie realizacji podstawowych procedur medycznych u  pacjentów będących potencjalnym źródłem zagrożenia może przynieść zyski nie tylko finansowe, lecz także wizerunkowe i organizacyjne, a również – co dziś jest prawdziwym wyzwaniem – w zakresie zdrowia publicznego.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Antybiotyki i co dalej? Najwyższa Izba Kontroli (online) 2019; https://www.nik. gov.pl/aktualnosci/antybiotyki-i-co-dalej.html

2. Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A, Junka A. Zasady prawidłowego cewni-kowania pęcherza moczowego. Forum Zakażeń 2010;1(1–2):15–22. 3. Bezpieczeństwo pacjentów przy stosowaniu antybiotykoterapii w szpitalach.

Informacja o wynikach kontroli. Najwyższa Izba Kontroli (online) 2019; https:// www.nik.gov.pl/plik/id,20833,vp,23465.pdf, p. 18.

4. Bilski B, Wysocki J. Profilaktyka gruźlicy w praktyce lekarza medycyny pracy. Med P 2005;56(1):63–68.

5. Bobik P, Siemiątkowski A. Zapalenie płuc i inne infekcje związane z wentylacją mechaniczną. Pneumonol Alergol Pol 2014;82:472–480.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Catheter-associated urinary tract infections. CDC (online) 2009; https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guideli-nes/cauti/index.html

7. Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy. Sprzęt ochro-ny układu oddechowego – czynniki biologiczne. CIOP-PIB (online); https:// www.ciop.pl/CIOPPortalWAR/appmanager/ciop/pl?_nfpb=true&_pageLa-bel=P17600564961351869251623&html_tresc_root_id=12125&html_tresc_ id=12191&html_klucz=12125&html_klucz_spis=

Ochrony Zdrowia, Warszawa, 2009.

9. Hryniewicz W, Holecki M. Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki za-każeń układu moczowego u dorosłych. Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków (online) 2015; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Reko-mendacje/uklmoczowyinternet.pdf

10. Hryniewicz W, Kusza K, Ozorowski T et al. Strategia zapobiegania lekooporno-ści w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w od-działach intensywnej terapii. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (on-line) 2013; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Re-komendacje_profilaktyki_zakazen_w_OIT.pdf

11. Instrukcje producenta do dozowników typu A-21, MTO2 oraz reduktorów typu A-34.

12. Jak długo możemy przechowywać wodę przefiltrowaną? (online); http://pij-wodezkranu.pl/jak-dlugo-mozemy-przechowywac-wode-przefiltrowana/ 13. Maska N95 chroniąca przed gruźlicą;

https://pl.thehealthypost.com/n95-mask-to-protect-against-tuberculosis-26633

14. Myć czy dezynfekować – jak dbać prawidłowo o higienę dłoni? Modnie i Zdro-wo (online); http://modnieizdroi Zdro-wo.pl/myc-dezynfekowac-dbac-prawidloi Zdro-wo- http://modnieizdrowo.pl/myc-dezynfekowac-dbac-prawidlowo-o-higiene-dloni/

https://www.prawo.pl/zdrowie/zakazenia-wewnatrz-szpitala-skala-i-przyczyny-zjawiska,344208.html

16. Pismo PPIS w Sosnowcu nr NS-EP-0613-31/2019 z 22.08.2019 r. Załącznik pt. „Zachorowania wywołane przez CDI w woj. śląskim w latach 2013–2019”. 17. Powstanie odrębny system monitoringu antybiotyków? Polityka Zdrowotna

(on-line); https://www.politykazdrowotna.com/48661,powstanie-odrebny-system-monitoringu-antybiotykow#.XWAHY2FbFdI.twitter

18. Program Polityki Zdrowotnej. Narodowy program ochrony antybiotyków na lata 2016–2020. Ministerstwo Zdrowia (online); https://www.gov.pl/web/ zdrowie/narodowy-program-ochrony-antybiotykow-na-lata-2016-2020 19. World Health Organization. Wytyczne WHO dotyczące higieny rąk w 

opie-ce zdrowotnej – podsumowanie World Health Organization (online) 2009; https://www.cmj.org.pl/clean-care/higiena-rak-wytyczne-who-draft.pdf 20. Zapobieganie zakażeniom związanym z cewnikami donaczyniowymi. XVII

Ze-szyt Naukowy, PSPE, Katowice, 2018.

21. Zwolska Z, Augustynowicz-Kopeć E. Cz. 2. Zalecenia dotyczące zapobiegania zakażeniom szpitalnym wywołanym przez prątka gruźlicy. Medycyna Prak-tyczna Pulmonologia (online) 2016; https://www.mp.pl/pulmonologia/arty- kuly-wytyczne/pogladowe/152074,cz-2-zalecenia-dotyczace-zapobiegania-zakazeniom-szpitalnym-wywolanym-przez-pratka-gruzlicy