GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI1, 2 | IWONA PAWŁOWSKA3 | TOMASZ BIELECKI3
KONTROLA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO W ORTOPEDII
INSPECTION OF SURGICAL SITE INFECTIONS IN ORTHOPEDIC SURGERY
STRESZCZENIE: Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) wiążą się z procedurami wysokiego ryzyka w ortopedii i traumatologii, przez co stanowią najczęstszą przyczynę powikłań poope-racyjnych. Przyczyniają się do: wydłużonego okresu hospitalizacji, zwiększenia kosztów lecze-nia oraz niekorzystnych skutków zdrowotnych i społecznych. ZMO pozostają także głównym powodem zachorowalności i śmiertelności w grupie pacjentów operowanych. W chirurgii or-topedycznej dominującym czynnikiem etiologicznym zakażeń miejsca operowanego, związa-nym z protezą, są bakterie z rodzaju Staphylococcus. W zapaleniach stawów związanych z pro-tezą izoluje się także: Enterococcus spp., paciorkowce beta-hemolityczne, pałeczki z rodziny
En-terobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp. oraz Propionibacterium acnes.
Częstotliwość występowania zakażeń w ortopedii pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wy-konywanych procedur chirurgicznych oraz ze stosowanymi definicjami i kryteriami prospek-tywnego nadzoru nad tą formą infekcji. Na ryzyko ZMO wpływ mają również czynniki zwią-zane z pacjentem oraz czynniki środowiskowe. Aktywne monitorowanie infekcji i ryzyka za-każenia to priorytetowy, najpilniejszy oraz najnowocześniejszy standard współczesnej medy-cyny zakażeń. W celu zminimalizowania ryzyka ZMO należy podejmować wszystkie możliwe działania, z wykorzystaniem opracowanego racjonalnego programu nadzoru nad zakażenia-mi ran, wspieranego przez dyrektora szpitala. Analiza głównych czynników etiologicznych za-każenia miejsca operowanego oraz ich wrażliwości na antybiotyki powinna umożliwić opra-cowanie własnych standardów decyzyjnych – zarówno profilaktyki okołooperacyjnej oraz me-dycznej, jak i lokalnych rekomendacji diagnostyki oraz terapii zakażeń do stosowania w oddzia-łach ortopedii i traumatologii. W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju ZMO konieczne jest: odpo-wiednie prewencyjne podejście dotyczące skrócenia pobytu chorego w oddziale przed opera-cją, prawidłowe przygotowanie pacjenta do operacji, profilaktyka okołooperacyjna, aseptycz-ne postępowanie podczas operacji, aseptyczaseptycz-ne postępowanie po operacji, właściwa pielęgna-cja rany, właściwe zamkniecie rany i dobór sterylnych opatrunków, a także kontrolowany ruch na sali operacyjnej (jednogłośnie przyjęte stanowisko konsensusu filadelfijskiego (100%)). No-woczesne technologie i metody kontroli zakażeń – oprócz ciągłego monitorowania antybio-tykoterapii oraz stosowania środków dezynfekcyjnych, szczególnie w zakresie dezynfekcji rąk w warunkach szpitalnych – mogą ograniczyć ryzyko rozwoju infekcji, w tym ZMO.
SŁOWA KLUCZOWE: czynniki ryzyka, monitorowanie i kontrola, zakażenia miejsca operowa-nego, zapobieganie kontaminacji
ABSTRACT: Surgical site infection (SSI) as a high-risk procedures in orthopedics and trauma-tology are the most common cause of postoperative complications. They are the reason for an extended period of hospitalization, increased costs of treatment and adverse health and social consequences. These adverse events are also a major cause of morbidity and mortality among
1 Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu 2 Szpital Specjalistyczny Centrum
Medycznego MAVIT w Katowicach 3 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5
im. św. Barbary w Sosnowcu
} GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI
Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, ul. Wojska Polskiego 6, 41-200 Sosnowiec, Tel.: (32) 291 10 19, Fax.: (32) 263 40 13 wew. 219, e-mail: nc3@wp.pl Wpłynęło: 20.07.2016 Zaakceptowano: 04.08.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016034
patients operated. In orthopedic surgery the predominant etiologic agent of SSI associated with the prosthesis are bacteria of the genus Staphylococcus. The arthritis associated with a prosthesis are also isolated: Enterococcus spp., beta-hemolytic streptococci,
Enterobacteria-ceae, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes. The incidence
of infections in orthopedics is closely related to the kind performed in patients of surgical pro-cedures and the applicable definitions and criteria for prospective surveillance of this form of infection. At the risk of SSI is also affected by factors related to the patient and environmen-tal factors. Active monitoring of infections and the risk of infection is a priority and the most urgent and the most advanced standard of modern medicine infections. You should take all possible steps to minimize the risk of SSI by developed rational surveillance program wo-und infections supported by the director of the hospital. Analysis of the main etiological fac-tors SSI and their sensitivity to antibiotics should allow to develop their own standards of de-cision-making both perioperative prophylaxis, medical and local recommendations diagno-sis and treatment of infections for use in orthopedics ward. In order to reduce the risk of de-veloping SSI is required to appropriate preventive approach for reducing the patient’s stay in the ward before surgery, proper preparation of the patient for surgery, prevention of periope-rative, aseptic procedures during surgery, aseptic procedures after the operation, proper care of the wound, proper closure of wounds and selection of sterile dressings and the controlled movement of the operating room – adopted unanimously consensus Philadelphia (100%). Modern technologies and methods of infection control in addition to the continuous moni-toring of antibiotic therapy and the use of disinfectants in the hospital can reduce the risk of infections, including SSI.
KEY WORDS: monitoring and control, prevent contamination, risk factor, surgical site in-fections
WSTĘP
Zakażenia związane z opieką zdrowotną (ang. healthcare-as-sociated infections – HAI) stanowią istotny problem na całym świecie. HAI są jedną z głównych przyczyn powikłań oraz śmier-telności wśród pacjentów hospitalizowanych. W ortopedii i trau-matologii ruchu – ze względu na charakter i specyfikę tych spe-cjalizacji medycznych – najczęstszą formą kliniczną są zaka-żenia miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infections – SSI): powierzchowne, głębokie i narządu. ZMO rozwijają-ce się po wszczepieniu endoprotezy i po zespoleniu złamań ko-ści mogą prowadzić do wzrostu zachorowalnoko-ści i śmiertelnoko-ści wśród pacjentów, a także do zwiększenia kosztów leczenia.
Drobnoustroje dostają się do tkanek, stawów i kości ze śro-dowiska zewnętrznego na skutek uszkodzenia ciągłości skóry i tkanek miękkich (pochodzenie zewnątrzpochodne) lub dro-gą krwi (pochodzenie krwiopochodne). Powikłania infekcyjne związane z biomateriałem (wszczepem ortopedycznym) mogą mieć charakter zakażeń egzogennych oraz endogennych.
Wraz z rozwojem nowoczesnych technik artroskopo-wych uzyskano maksymalizację obserwacji przy minimal-nym dostępie chirurgiczminimal-nym. Wartością dodatnią tych me-tod jest znaczące zmniejszenie ryzyka powikłań okołoope-racyjnych oraz skrócenie czasu hospitalizacji pacjenta. Po-ważną wadą takich zabiegów są wysokie koszty procedury oraz długi proces edukacji operatora.
W badaniach związanych z nadzorem epidemiologicz-nym nad zakażeniami ran pooperacyjnych, przeprowa-dzonych w ośrodkach ortopedycznych na świecie, poda-wano częstość ich występowania wynosząca od 2 do ponad 20% [1, 2]. W Danii ZMO zostały ocenione na 2,4% infek-cji powierzchniowych i 0,9% głębokich [3]. Zgodnie z ak-tualnymi danymi amerykańskimi, częstość występowa-nia zakażeń ran pooperacyjnych wynosi około 1% [4]. We-dług informacji odsetek infekcji dla pierwotnych protezo-plastyk stawu biodrowego i kolanowego wynosi powyżej 2%, jednak w przypadku operacji rewizyjnych jest on znacz-nie wyższy [5]. Z powodu zwiększającej się liczby implan-tacji i dłuższych okresów obserwacji prawdopodobne jest, że częstość występowania zakażeń związanych z implanta-mi będzie wzrastać [6, 7].
WHO (ang. World Health Organization) uznało allopla-stykę stawu biodrowego za jedną z najskuteczniejszych in-terwencji medycznych z dziedziny ortopedii i traumatolo-gii, porównując długotrwały efekt kliniczny z generowany-mi kosztaz generowany-mi. Skuteczność wszczepienia protez stawu bio-drowego nie przekłada się jednak na dostępność tej me-tody, gdyż w raporcie fundacji WHC (ang. Watch Health Care) wskazano, że wydłużenie średniego czasu oczekiwa-nia na to świadczenie zdrowotne wzrosło do 17 lat. W woje-wództwie śląskim długość oczekiwania na ten zabieg wyno-si już ponad 204 miewyno-siące [8].
Zakażenia po całkowitej alloplastyce stawu należą do naj-cięższych powikłań pooperacyjnych, prowadzących często do konieczności usunięcia endoprotezy. Leczenie infekcji przewlekłych związanych z implantami wymaga usunięcia implantu i cementu oraz wykonania rozległego oczyszcze-nia chirurgicznego z martwiczych tkanek, dopiero później wdraża się długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne, po któ-rym można przeprowadzić drugi etap rewizji [9].
Według analiz wykorzystujących bazę danych NIS (ang. Nationwide Inpatient Sample), w Stanach Zjednoczo-nych częstość występowania zakażeń okołoprotezowych sta-wów (ang. periprosthetic joint infection – PJI) u pacjentów z artykulacjami metal-polietylen jest statystycznie więk-sza (1,1%) niż u osób z artykulacjami ceramika-polietylen (0,87%) lub ceramika-ceramika (0,54%) [10].
Na świecie rocznie wykonuje się ponad 250 000 allopla-styk stawu biodrowego, średnia liczba powikłań infekcyj-nych na sali operacyjnej konwencjonalnej wynosi 2,4%, na-tomiast w sali zaopatrzonej w przepływ laminarny – od 0,4% do 0,5%.
Z kolei częstość infekcji wikłających złamania otwarte wynosi 5–10%, jednak złamanie otwarte goleni IIIC – we-dług Gustillo-Andersona – kończy się w około 60–70% am-putacją. Dlatego w przypadku otwartych złamań kości ko-nieczne jest zastosowanie profilaktyki medycznej, pole-gającej na podaniu 2 g cefazoliny tak szybko jak to możli-we. W sytuacji podejrzenia kontaminacji Clostridium
per-fringens do cefazoliny należy dodać penicylinę dożylnie
(w dawce 3 ml co 6 godzin przez 72 godziny) [11].
CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA ZAKAŻENIA
MIEJSCA OPEROWANEGO
Czynnikiem decydującym o możliwości wystąpienia za-każenia w miejscu złamania jest uszkodzenie tkanek mięk-kich pokrywających kość, które jest wywołane urazem lub do którego dochodzi w trakcie zabiegu operacyjnego. Lecze-nie zamkniętych złamań kości goleni wiąże się z ryzykiem infekcji wynoszącym 2–9% (zależnie od zastosowanej profi-laktyki okołooperacyjnej oraz trybu operacji) [12].
Częstotliwość występowania zakażeń w oddziałach szpi-talnych pozostaje w ścisłym związku z rodzajem wykony-wanych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych. Jed-nymi z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju infek-cji u pacjentów chirurgicznych jest antybiotykoterapia oraz wykorzystywanie inwazyjnych procedur, w których ważnym czynnikiem – oprócz stosowania cewników donaczynio-wych, cewników moczowych oraz mechanicznej wentylacji – jest naruszenie ciągłości skóry i błon śluzowych, uwzględ-niające wykonanie wszczepu lub użycie biomateriału.
Do czynników, które zwiększają ryzyko wystąpie-nia ZMO, należą: endogenna kontaminacja, egzogenna
kontaminacja (np. wielogodzinne operacje wydłużające czas ekspozycji tkanek), czynniki zmniejszające skuteczność sys-temowej odpowiedzi układu odpornościowego (np.: niedo-żywienie, cukrzyca, radioterapia) lub miejscowa reakcja im-munologiczna (np.: biomateriały, martwe przestrzenie w ra-nie, nadmierna traumatyzacja tkanek [13–17].
WSPÓŁCZYNNIKI EPIDEMIOLOGICZNE ORAZ
SKALE RYZYKA
W analizach liczbowych zachorowalności skumulowa-nej, czyli prawdopodobieństwa nabycia choroby lub zakaże-nia w wybranych populacjach pacjentów, główne znaczenie mają: czas trwania operacji, klasa III (skażone) i IV (brud-ne) skażenia pola operacyjnego/kategoria rany oraz punk-tacja ASA (ang. American Society of Anesthesiologists). In-deks ryzyka zakażenia miejsca operowanego (ang. surgical site infection risk index), nazywany także indeksem Haley’a, w przypadku chorych nieonkologicznych opiera się on na analizie trzech zmiennych:
t operacja w polu skażonym lub brudnym (1 punkt); t czas operacji powyżej dwóch godzin lub powyżej
75% czasu przewidzianego dla danego zabiegu (1 punkt);
t stan ogólny chorego oceniony według skali ASA
na powyżej trzech punktów (1 punkt) [18].
Skala RSSIC (ang. risk of surgical site infection in can-cer), specyficzna dla operacji onkologicznych, opiera się na następujących zmiennych:
t przedoperacyjna chemioterapia – 1 punkt; t czas operacji >dwóch godzin – 1 punkt; t czas operacji >czterech godzin – 2 punkty; t cięcie w okolicy pachwiny – 3 punkty;
t nadkażenie czystej rany chirurgicznej – 1 punkt; t chorzy niskiego ryzyka – 0 punktów;
t chorzy umiarkowanego ryzyka – 1–2 punkty; t chorzy wysokiego ryzyka – 3–4 punkty;
t chorzy bardzo wysokiego ryzyka – >4 punktów [19]. W badaniach wykazano również, że ryzyko ZMO u cho-rych rośnie wraz z wynikiem w skali ASA >3 [20–23].
NAJCZĘSTSZE DROBNOUSTROJE
WYWOŁUJĄCE ZAKAŻENIA ORTOPEDYCZNE
Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zaka-żeń w chirurgii urazowo-ortopedycznej sąStaphylococ-cus aureus i gronkowce koagulazo-ujemne – stwierdza się
je w 20–74% przypadków. Inne patogeny to: Escherichia coli,
Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, szczepy Kleb-siella pneumoniae oraz beztlenowce. W przypadku
koagulazo-ujemne, które są najczęściej przyczyną zakaże-nia implantu i miejsca operowanego. Pałeczki niefermen-tujące Acinetobacter baumannii i Pseudomonas aeruginosa powodują szczególnie trudne do leczenia ZMO – ze wzglę-du na wielolekooporność typu MDR (ang. multi-drug re-sistance) czy XDR (ang. extensive-drug rere-sistance) [21, 24–26].
DEFINICJE I KRYTERIA ROZPOZNAWANIA
ZAKAŻEŃ W ORTOPEDII
Zakażenie miejsca operowanego definiuje się jako in-fekcję tkanek w miejscu operacji, rozwijającą się w okre-sie do 30 dni (ZMO powierzchniowe, typ I, który obejmuje skórę i tkankę podskórną) lub do 90 dni od zabiegu opera-cyjnego (ZMO głębokie, typ II, który obejmuje głęboko po-łożone tkanki (np. powięzi i mięśni) oraz ZMO narządowe, typ III, który dotyczy części organizmu, do której dotarto uprzednio w czasie zabiegu) [20, 27].
Charakterystycznymi cechami ZMO typu I, uwzględnia-jąc kryteria diagnostyczne, jest spełnienie przynajmniej jed-nego z poniższych kryteriów:
t wyciek treści ropnej z rany;
t dodatni posiew z aseptycznie pobranego materiału z rany, rozwarstwienie rany przez chirurga (z dodat-nim posiewem lub bez);
t co najmniej jeden z objawów – ból lub tkliwość w miejscu rany, obrzęk, zaczerwienienie lub wzrost temperatury;
t rozpoznanie zostało postawione przez lekarza i/lub zastosowano antybiotyki.
Rozpoznanie ZMO typu II opiera się na stwierdzeniu wy-stępowania co najmniej jednego z następujących kryteriów:
t wyciek treści ropnej z głębokich warstw rany; t zakażona ewentracja lub rana z głębokim
zakaże-niem celowo rozwarstwiona przez chirurga z dodat-nim posiewem lub bez;
t co najmniej jeden z objawów: gorączka (>38°C), ból lub tkliwość w miejscu rany;
t ropień lub inny dowód zakażenia stwierdzony pod-czas badania, procedury inwazyjnej lub badań obra-zowych;
t rozpoznanie zostało postawione przez lekarza i/lub zastosowano antybiotyk.
Diagnoza ZMO typu III opiera się na stwierdzeniu co naj-mniej jednego z następujących kryteriów:
t wyciek treści ropnej przez dren pozostawiony w ja-mie ciała/narządach;
t dodatni wynik posiewu pobranego w sposób asep-tyczny z narządów/jam ciała;
t ropień lub inny dowód zakażenia obejmujący
jamy ciała/narządy stwierdzony podczas badania,
procedury inwazyjnej, badania histopatologicznego lub badań obrazowych;
t rozpoznanie zostało postawione przez lekarza i/lub zastosowano antybiotyk.
Wszystkie wyżej wymienione rodzaje zakażeń muszą być diagnozowane przez chirurga lub lekarza innej specjalno-ści, co pozwala na założenie karty rejestracji zakażenia szpi-talnego w przypadku stwierdzenia ZMO przez pielęgniar-ki epidemiologiczne. Ostatecznej autoryzacji karty dokonu-je lekarz przewodniczący zespołu kontroli zakażeń szpital-nych (ZKZS) [27].
KONTROLA ZAKAŻEŃ W ODDZIALE
ORTOPEDII
Podczas zabiegu operacyjnego dochodzi do przerwania ciągłości skóry, co prowadzi do możliwości rozwoju zaka-żenia miejsca operowanego. W celu redukcji prawdopodo-bieństwa rozwinięcia się ZMO każdy szpital powinien opra-cować własny system nadzoru nad infekcjami ran poprzez wdrożenie następujących działań:
t ocena ryzyka wystąpienia ZMO – monitorowanie
liczbowe;
t ocena ryzyka wystąpienia zakażenia podczas przyję-cia pacjenta do szpitala;
t wykonywanie badań przesiewowych w kierunku
MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus
au-reus, gronkowiec złocisty oporny na metycylinę);
t zbieranie i kontrola danych dotyczących ZMO przez zespół kontroli wewnętrznej lub ZKZS;
t obserwacja pacjentów z wysokim stopniem ryzy-ka (w tym działań niepożądanych po zastosowaniu leków);
t wdrożenie okołooperacyjnej karty kontrolnej (orto-pedyczna checklista);
t wykonywanie badań mikrobiologicznych;
t analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej oddzia-łu ortopedii;
t zapewnienie jednolitości i porównywalności infor-macji przez standaryzację metod nadzoru epidemio-logicznego poprzez stosowanie odpowiednich miar: częstość zakażeń=liczba zakażeń/100 wypisów, gę-stość zapadalności=liczba zakażeń/1000 osobodni pobytu w szpitalu, ryzyko ZMO=liczba ZMO/liczbę zbiegów, ryzyko zakażenia cewnika=liczba zakażeń odcewnikowych/liczba osobodni pozostawania cew-nika w miejscu jako gęstość zachorowania wyrażona w promilach [23, 28–30].
Główne sposoby monitorowania i kontroli zakażeń są na-stępujące:
t zbieranie i walidowanie danych o ZMO;
zapobiegania kontaminacji pola operacyjnego przez egzogenne czynniki chorobotwórcze;
t ocena prawidłowości stosowania standardów pro-filaktyki okołooperacyjnej i medycznej oraz terapii antybiotykowej.
Metody nadzoru i rejestracji ZMO polegają na codzien-nej obserwacji rany oraz analizie dokumentacji medyczna codzien-nej (kart temperaturowych, kart zleceń antybiotyków i rapor-tów z badań mikrobiologicznych), zgodnie z kryteriami dia-gnostycznymi ZMO według CDC (ang. Centers for Dise-ase Control and Prevention) [31]. Objawy miejscowej infek-cji to głównie: ból, obrzęk, zaczerwienienie, wzrost tempera-tury w miejscu objętym zakażeniem, ropny wysięk. Objawy ogólnoustrojowe są następujące: gorączka, dreszcze, bakte-riemia.
Profilaktyka okołozabiegowa powinna stanowić istotną część szpitalnej polityki antybiotykowej (SPA) i być stosowa-na wyłącznie u chorych ortopedycznych z odpowiednią kla-syfikacją rany chirurgicznej (czysta – klasa I, czysta-skażo-na – klasa II) oraz ryzyka powstania zakażenia. Istnieją czysta-skażo- na-stępujące wskazania do zastosowania okołooperacyjnej an-tybiotykoterapii: plastyka stawów, zabiegi z implementacją ciał obcych, operacje na kręgosłupie oraz zamknięte złama-nia kości długich. Brak jest wskazań do wdrażazłama-nia profilak-tyki antybiotykowej w artroskopii oraz czystych zabiegach w obrębie dłoni, kolana lub stopy bez implementacji ciał ob-cych oraz amputacji kończyn. Wskazaniem do profilakty-ki medycznej lub terapii są otwarte złamania kości [32, 33].
Rutynowa profilaktyka antybiotykowa przed zabiegiem ortopedycznym obejmuje cefalosporyny I i II generacji:
t cefazolina – 1,0 g i.v. u pacjentów o masie <60 kg (u osób z masą ciała 60–120 kg – 2,0 g; >120 kg – 3,0 g), następnie 1 g i.v. co 8 godzin, dawkę 1 g należy powtórzyć podczas trwania zabiegu powy-żej 4 godzin (maksymalna dawka dobowa cefazoli-ny wynosi 12 g);
t cefuroksym – 1,5 g i.v. co 6–8 godzin u osób z masą ciała <80 kg, natomiast jeżeli masa ciała >80 kg, pierwsza dawka wynosi 3 g. Dawkę śródoperacyjną podaje się po 3–4 godzinach trwania zabiegu (mak-symalna dawka leku to 6 g na dobę);
t cefamandol – 2 g i.v. co 4–6 godzin (maksymalna dawka to 12 g na dobę);
t przy nadwrażliwości na β-laktamy:
– wankomycyna – 15 mg/kg masy ciała (maksymal-na dawka 2 g), po jednej dawce: przed operacją, 12 godzin po operacji oraz 24 godziny po zabiegu; – klindamycyna – 0,9 g i.v. co 8 godzin.
Wankomycyna nie jest zalecana u pacjentów otyłych, gdyż w przypadku obecnych schematów dawkowania leku nie ma możliwości osiągnięcia stężenia terapeutycz-nego w tej grupie chorych. Lepszym rozwiązaniem było-by zastosowanie lipofilnej teikoplaniny (pojedyncza dawka
– 400 mg), jednak wskazanie do profilaktycznego stosowa-nia tego leku w ortopedii nie zostało należycie uzasadnione. Niemniej jednak w ChPL teikoplaniny pojawia się następu-jąca informacja: „może być stosowana w zapobieganiu za-każeniom okołooperacyjnym przed operacjami ortopedycz-nymi” [34].
Rutynowa profilaktyka dwoma antybiotykami nie jest za-lecana [32, 35]. Antybiotyk w profilaktyce podawany jest do 30 minut przed cięciem (wankomycyna 2 godziny przed naruszeniem ciągłości tkanek).
Podczas długich zabiegów, a także w przypadku dużej utraty krwi (>2000 cm3) oraz przetoczenia znacznej ilości
płynów (>2000 cm3), zalecane jest powtórzenie dawki
cefa-zoliny po 2–5 godzinach, cefuroksymu po 3–4 godzinach, klindamycyny po 3–6 godzinach, a wankomycyny po 6–12 godzinach [32, 35].
Opinie dotyczące podania pierwszej dawki leku są sprzeczne. Niektórzy zalecają zastosowanie antybiotyku na 0–30 minut przed cięciem, inni rekomendują maksymal-ne skrócenie czasu podania leku przed początkiem opera-cji. W niektórych wytycznych zaleca się podanie antybioty-ku na 30–60 minut przed operacją jako część projektu po-prawy opieki chirurgicznej (ang. surgical care improvement project – SCIP). W odniesieniu do proponowanych różnych schematów podania antybiotyku przez wykonaniem cięcia ważne jest, by mieć możliwość nadzoru nad poprawnym wykonaniem zleceń [35].
W ramach kontroli zakażeń u chorych przyjmowanych do chirurgii biodra i kolana wskazane jest wykonanie przed zabiegiem badania w kierunku nosicielstwa MRSA w jamie nosowo-gardłowej, a w przypadku jego wykrycia – eradyka-cja nosicielstwa mupirocyną lub Octenisanem® donosowo przez 5 dni. W sytuacji wysokiego ryzyka zakażeń gronkow-cem złocistym opornym na metycylinę (nosicielstwo lub częstość zakażeń w oddziale powyżej 10%), należy w pro-filaktyce okołozabiegowej zastosować wankomycynę lub te-ikoplaninę [32, 33].
Pacjenci przed całkowitą alloplastyką stawu powinni mieć wykonane także badanie moczu (ogólne + posiew). Chorzy z bezobjawową bakteriurią mogą być bezpiecznie operowani, pod warunkiem stosowania profilaktycznej an-tybiotykoterapii. Z kolei pacjenci z rozpoznanym zakaże-niem układu moczowego (ZUM) powinni być wyleczeni przed planowaną alloplastyką stawu. Nie wykazano dowo-dów na przedłużenie profilaktyki antybiotykowej do 72 go-dzin po operacji, gdy stosuje się cewnik do pęcherza lub dre-naż rany. Wszelkie cewniki i dreny powinny być usuwane tak szybko, jak bezpiecznie tylko można [36].
Do istotnych czynników predysponujących do rozwo-ju ZMO oraz PJI po całkowitej alloplastyce stawu (ang. to-tal joint arthroplasty – TJA) należą: czynne zakażenie stawu, obecność bakteriemii i/lub obecność czynnego miejscowego zakażenia skóry, tkanki podskórnej lub tkanek położonych
głębiej, co stanowi przeciwwskazanie do wszczepienia en-doprotezy stawu. Wszczepienie sztucznego stawu u chorych z czynnym procesem zapalnym powinno być bezwzględnie odroczone do czasu całkowitego wyleczenia, potwierdzone-go badaniami laboratoryjnymi [36].
W profilaktyce zakażeń ortopedycznych bardzo duże znaczenie ma postępowanie zgodne z wytycznymi proto-kołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia – „szybki powrót do zdrowia po opera-cji” (ang. preventing surgical site infections versus enhan-ced recovery after surgery – ERAS). ERAS zawiera aspekty związane z działaniami zapobiegającymi ZMO. Do poten-cjalnych czynników ryzyka rozwoju zakażenia miejsca ope-rowanego należą: palenie papierosów, niedożywienie, cho-roby towarzyszące (np.: cukrzyca), hipotermia okołoopera-cyjna, pozostawienie drenażu, kontaminacja drobnoustroja-mi z własnej lub środowiskowej flory bakteryjnej oraz nad-mierna płynoterapia.
Zgodnie z rekomendacjami ERAS, zalecane jest zaprze-stanie palenia tytoniu co najmniej miesiąc przed operacją. Badania z zakresu ortopedii i chirurgii ogólnej dowodzą, że programy zaprzestania palenia na 4–6 tygodni przed ope-racją mogą ograniczyć ryzyko powikłań w gojeniu ran, po-nadto niepalenie papierosów pozwala na lepsze wykorzysta-nie tlenu przez tkanki [20, 22].
Wykazano również, że niedożywienie przyczynia się do: opóźnienia gojenia rany, przedłużenia okresu hospitaliza-cji, wydłużenia czasu znieczulenia i zabiegu oraz uporczy-wego sączenia z rany ze zwiększoną podatnością na infek-cje. W protokole ERAS rekomenduje się ocenę stanu odży-wienia, a w razie potrzeby – interwencję żywieniową. Zaleca się skrócenie czasu głodzenia przed zabiegiem i po nim oraz wczesne włączenie żywienia dojelitowego. Po operacji nale-ży jak najszybciej wprowadzić doustną płynną dietę w celu pobudzenia mikrobiomu jelit i metabolizmu komórek [22].
Do czasu, gdy przed operacją nie zostanie ustalona me-toda zapobiegania niedożywieniu, najbardziej optymalną opcją jest podawanie witamin i wysokobiałkowych suple-mentów diety oraz wprowadzenie wczesnej mobilizacji i fi-zjoterapii. Poziom niedożywienia chorych można rutyno-wo kontrolować przy użyciu testów, takich jak: ocena pozio-mu transferryny, albumin i prealbumin oraz liczby limfocy-tów [36]. W celu ograniczenia prawdopodobieństwa wystą-pienia bakteriemii związanej z zabiegiem operacyjnym za-leca się także podanie doustne fosforanów podczas zabie-gów chirurgicznych hamujących quorum sensing i tym sa-mym wpływających na brak reakcji drobnoustrojów, które nie produkują białka PA-I ułatwiającego adhezję do komó-rek nabłonka jelitowego, a w konsekwencji przełamania ba-riery jelitowej [37].
Liczne badania dowodzą, że niekontrolowane stężenie glukozy przed operacją zwiększa ryzyko wystąpienia poope-racyjnych powikłań i niekorzystnych wyników końcowych.
Według wytycznych AACE (ang. American Association of Clinical Endocrinologists) oraz ADA (ang. Americian Diabetes Association) w okresie okołooperacyjnym reko-menduje się utrzymanie glikemii na czczo poniżej war-tości 140 mg/dl oraz poniżej 180 mg/dl u wszystkich cho-rych w stanie ciężkim i krytycznym [22]. Cukrzyca najczę-ściej jest skorelowana z otyłością. U ponad 40% osób oty-łych dochodzi do rozejścia się rany pooperacyjnej, co jest związane z upośledzeniem utlenowania tkanek, a nie pod-niesionym poziomem cukru. Utlenowanie organizmu po-zwalają określić parametry, takie jak: ciśnienie parcjalne tle-nu (PaO2) oraz wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tle-nem (SaO2) [38].
Obniżenie temperatury ciała u chorego podczas opera-cji opóźnia gojenie się rany pooperacyjnej i zwiększa ryzyko rozwoju ZMO. Jeżeli ciepłota ciała spada do 34°C, to praw-dopodobieństwo wystąpienia zakażenia miejsca operowa-nego wynosi około 19%. Jeżeli temperatura ciała była utrzy-mywana w granicach 36,6°C, ryzyko rozwoju ZMO wyno-si 6% [39]. W zaleceniach protokołu ERAS potwierdzono słuszność stosowania koców ogrzewających [22].
W medycynie zakażeń powszechnie stosowane są rów-nież skale ocen, mające na celu przewidywanie wczesnych wyników leczenia. Jednym z algorytmów przewidywa-nia wyników leczeprzewidywa-nia w chirurgii ortopedycznej jest skala P-Possum (ang. Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity). Skala ta słu-ży do oszacowania ryzyka powikłań i wczesnej śmiertelności pacjentów, szczególnie osób podlegających zabiegom opera-cyjnym. Skala/wynik przewidywanej śmiertelności podawa-ne są według modyfikacji Portmouth (P-Possum), a powi-kłania według oryginalnej skali P-Possum. Skala oparta jest na analizie licznych parametrów biochemicznych oraz da-nych kliniczda-nych.
W celu maksymalnego zmniejszenia możliwości wystąpie-nia zdarzewystąpie-nia niepożądanego, zgonów pacjentów lub kompli-kacji pooperacyjnych konsultant krajowy w dziedzinie orto-pedii i traumatologii narządu ruchu rekomenduje stosowanie okołooperacyjnej karty kontroli w ortopedii i traumatologii narządu ruchu (ortopedyczna checklista). Polska okołoope-racyjna karta kontrolna została opracowana przez specjali-stów z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia na podstawie formularza Surgical Safety Checklist, zalecanego przez WHO w ramach inicjatywy „Bezpieczna chirurgia ratu-je życie”. Karta kontrolna dzieli zabieg operacyjny na trzy fazy, z których każdy odpowiada poszczególnym etapom realiza-cji procedury zabiegowej. Są to kolejno: faza przed podaniem znieczulenia, faza przed nacięciem oraz faza w trakcie zamy-kania rany lub tuż po (ale przed opuszczeniem bloku opera-cyjnego przez pacjenta). Podczas każdego z etapów koordy-nator karty kontrolnej musi uzyskać od zespołu operacyjne-go wyraźne potwierdzenie, że zrealizowano określony wymóg weryfikacyjny. Uzyskanie potwierdzenia warunkuje przejście
do kolejnej fazy zabiegu. Obowiązek prowadzenia okołoope-racyjnej karty kontrolnej powinien dotyczyć wszystkich pa-cjentów poddawanych procedurom operacyjnym wymaga-jącym naruszenia powłok i znieczulenia przez anestezjologa.
Po zabiegu operacyjnym zaleca się obserwację pacjen-ta obarczonego wysokim ryzykiem rozwoju ZMO, w tym obserwację w kierunku działań niepożądanych po lekach. W przypadku stwierdzenia objawów – takich jak np.: wy-mioty, biegunka, ból brzucha, duszności, zaburzenia świado-mości, wyciek w miejscu nacięcia, zaczerwienienie w miej-scu wkłucia – konieczne jest wypełnienie (przez np. pielę-gniarkę epidemiologiczną) karty działań niepożądanych.
Nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad ZMO w ośrodku ortopedycznym należy rozumieć jako stały, upo-rządkowany proces zbierania danych, oparty na standar-dowych metodach badawczych, w tym również ujednoli-conych definicjach rozpoznawania HAI. W analizach nale-ży wykorzystać rekomendowaną przez CDC metodę anali-zy zarządzania jakością, z zastosowaniem w benchmarkin-gu współczynnika zachorowalności skumulowanej, opisu-jącego liczbę nowych przypadków ZMO w populacji w jed-nostce czasu z podziałem dla określonych typów zabiegów według kodów ICD-9, które powinny podlegać szczególne-mu nadzorowi (np.: endoprotezoplastyka stawu kolanowe-go, endoprotezoplastyka stawu biodrowekolanowe-go, endoprotezo-plastyka i artroendoprotezo-plastyka). Istotny jest również współczynnik śmiertelności – udział przypadków ZMO, które pośrednio i bezpośrednio miały związek ze zgonem pacjenta w ogólnej liczbie przypadków zakażenia miejsca operowanego oraz standaryzowanego indeksu ryzyka ZMO [31, 40, 41].
Analiza czynników etiologicznych ZMO izolowanych z poszczególnym form klinicznych zakażeń (zakażenia po-wierzchniowe, głębokie, narządowe) wymaga ścisłej współ-pracy zespołu kontroli zakażeń szpitalnych z laboratorium mikrobiologicznym. Analiza danych dotyczących wiodą-cych czynników etiologicznych zakażenia miejsca operowa-nego oraz ich wrażliwości na antybiotyki powinna umoż-liwiać opracowanie rekomendacji diagnostyki i terapii in-fekcji do stosowania w oddziale ortopedii oraz pozwolić na porównywanie uzyskanych danych z analiz z danymi z piśmiennictwa, opracowanie wniosków oraz prowadzenie działań naprawczych [31].
Istotnymi elementami ochrony pacjenta przed zakażenia-mi są: właściwe przygotowanie do zabiegu operacyjnego, od-powiedni transport do bloku operacyjnego, dobra organiza-cja bloku operacyjnego, odpowiednie zachowanie personelu bloku operacyjnego w czasie trwania operacji oraz okres po-operacyjny. W celu redukcji ryzyka rozwoju ZMO należy:
t stosować u pacjenta kąpiel całego ciała z użyciem środków antyseptycznych wieczorem przed ope-racją oraz powtórnie w dniu zabiegu, w przypad-ku osób z potwierdzoną kolonizacją lub zakaże-niem wywołanym S. aureus o fenotypie oporności
MRSA do dekontaminacji skóry należy użyć prepa-ratu o potwierdzonej skuteczności wobec gronkow-ca złotego opornego na metycylinę;
t usuwać owłosienie (najlepiej tuż przed zabiegiem operacyjnym) za pomocą strzyżarki z jednorazo-wym ostrzem lub depilacji w jak najkrótszym czasie przed zabiegiem, ale nie na sali operacyjnej;
t w dniu zabiegu zdekontaminować łóżko pacjenta i wyposażyć go w czystą bieliznę;
t u chorych przygotowanych do zabiegu w znieczule-niu ogólnym przeprowadzić dezynfekcję jamy ust-nej środkami antyseptycznymi – np. chlorheksydyną 0,20% lub Octenidolem® – w celu redukcji biofilmu bakteryjnego związanego z płytką nazębną;
t do zabiegu używać odzieży i materiałów barie-rowych;
t przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki, chirur-gicznego mycia i dezynfekcji rąk oraz dezynfekcji skóry pola operacyjnego;
t przestrzegać zasad okołooperacyjnej profilaktyki an-tybiotykowej;
t przestrzegać norm i zaleceń związanych z chirur-gicznym myciem rąk i okołooperacyjną dezynfekcją skóry pacjenta;
t wyroby i narzędzia medyczne stosować zgodnie
z przepisami oraz przestrzegać zasad sterylności produktów i sposobu ich użycia;
t ograniczyć liczbę osób przebywających w sali opera-cyjnej podczas zabiegu;
t przestrzegać zasad ruchu i sterylności w bloku ope-racyjnym;
t utrzymywać w czystości system wentylacyjny blo-ku operacyjnego, właściwą temperaturę i wilgotność powietrza oraz ogrzewanie chorego;
t stosować folie samoprzylepne i bakteriobójcze (głów-nie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ZMO) oraz szwy przeciwbakteryjne [21, 22, 42, 43]. Odpowiednia higiena rany pooperacyjnej stanowi waż-ny problem. Należy dbać o systematyczną zmianę opatrun-ków oraz stosowanie osobnych opatrunopatrun-ków na ranę poope-racyjną i wokół drenów. Czas gojenia rany powinien być ob-jęty szczególnym nadzorem, głównie we wczesnym okresie, tuż po zabiegu. Ścisła kontrola procesu gojenia rany poope-racyjnej wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka roz-woju ZMO [44].
INNOWACYJNOŚĆ W KONTROLI ZAKAŻEŃ
MIEJSCA OPEROWANEGO W ORTOPEDII
Nowoczesne technologie umożliwiają opracowanie opa-trunków zawierających srebro penetrujące w głąb rany. Wykazano, że stosowanie opatrunków hydrowłóknistych
z jonami srebra skraca czas hospitalizacji, przy jednocze-snym zapewnieniu pacjentowi ochrony przeciwbakteryj-nej [45]. Jednak konsensus filadelfijski nie rozstrzygnął, by stosowanie opatrunków impregnowanych srebrem wią-zało się ze zmniejszeniem ryzyka SSI/PJI [46].
W październiku 2015 roku Minister Zdrowia wydał ob-wieszczenie w sprawie aktualizacji standardów akredytacyj-nych. W dokumencie tym zamieszczono wytyczne związane z zapobieganiem przenoszeniu patogenów przez dotyk [47].
Transmisję drobnoustrojów można ograniczyć również dzięki wykorzystywaniu materiałów o właściwościach prze-ciwdrobnoustrojowych. Dlatego też powierzchnie często dotykane przez pacjentów i personel – jak np.: klamki, po-ręcze, uchwyty – powinny być wykonane ze stopów meta-li o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych, takich jak np. miedź przeciwdrobnoustrojowa. W badaniach klinicz-nych na powierzchniach z miedzi przeciwdrobnoustrojowej stwierdzono o ponad 80% mniejsze stężenie drobnoustro-jów niż na powierzchniach niemiedzianych [48].
Innym nowoczesnym rozwiązaniem w zakresie metod kontroli ZMO może być zastosowanie zimnej plazmy at-mosferycznej (ang. cold atmospheric plasma – CAP) o tem-peraturze aplikacji poniżej 40°C oraz dezynfekcji fumiga-cyjnej (zamgławiania). W Polsce przeprowadza się dekonta-minację metodą zamgławiania (metoda na mokro) z wyko-rzystaniem nadtlenku wodoru w niskim stężeniu około 5%, niekiedy z dodatkiem związków srebra [49, 50].
Utrzymanie wysokiego poziomu jakości świadczonych usług zdrowotnych zależy przede wszystkim od: jakości pro-wadzonego nadzoru nad zakażeniami, metod kontroli za-każeń, zarządzania jednostką oraz właściwej i nowoczesnej diagnostyki mikrobiologicznej zakażeń, jako podstawy ra-cjonalnej terapii i analizy lokalnej sytuacji epidemiologicz-nej. Działania zapobiegające szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych zostały omówione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości pro-wadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji dzia-łań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaź-nych. Dokument ten zobowiązuje kierowników podmio-tów leczniczych do podejmowania i dokumentowania dzia-łań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i czynników alar-mowych [51].
PODSUMOWANIE
W niniejszej pracy przedstawiono metody ułatwiają-ce działania prewencyjne kierownikom podmiotów leczni-czych. Tym bardziej, że – jak piszą Drzewiecki i Drzewiec-ka – w przypadku wszystkich zai Drzewiec-każeń szpitalnych najlep-szą metodą obrony przed odpowiedzialnością jest właści-wa kontrola tego typu zdarzeń niepożądanych – nie dlatego, że kazano, ale dlatego, że chciano [52].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Khan MS, ur Rehman S, Ali MA, Sultan B, Sultan S. Infection in orthopedic implant surgery, its risk factors and outcome. J Ayub Med Coll Abdottabad 2008;20(1):23– 25.
2. Maksimović J, Marković-Denić L, Bumbasirević M, Marinković J, Vlajinac H. Surgical site infections in orthopedic patients: prospective cohort study. Cro-at Med J 2008;49(1):58– 65.
3. Noer HH, Jensen LP, Gottlieb J et al. Data registration of postoperative com-plications in connection with orthopedic surgery. A review of 4,346 surgical wounds. Ugeskr Laeger 1991;153(22):1587– 1590.
4. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgi-cal site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control 2009;37(5):387– 397.
5. Trampuz A, Borens O. Zakażenia okołoprotezowe stawów. Komentarz go-ścinny. CeraNews 2014;1:3– 4.
6. Kurtz SM, Lau E, Schmier J, Ong KL, Zhao K, Parvizi J. Infection bur-den for hip and knee arthroplasty in the United States. J Arthroplasty 2008;23(7):984– 991.
7. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revi-sion hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89(4):780– 785.
8. www.korektorzdrowia.pl/barometr
9. Trebše R, Levašič V, Milošev I, Kovač S. Czy rodzaj artykulacji ma wpływ na częstość występowania okołoprotezowych zakażeń stawu biodrowego? CeraNews 2014;1:12– 15.
10. Parvizi J. Zakażenia okołoprotezowe stawu: czy artykulacja odgrywa rolę? Ce-raNews 2014;1:10– 11.
11. Hryniewicz W, Małdyk P, Ozorowski T, Babiak I, Krogulec Z. Profilaktyka, dia-gnostyka i terapia zakażeń w ortopedii. Narodowy Program Ochrony Anty-biotyków, Warszawa, 2013.
12. Babiak I, Górecki A. Zakażenia szpitalne na oddziale chirurgii ortopedycznej – pa-cjenci dorośli. In: Bulanda M (ed.). Zakażenia Szpitalne na Oddziałach Zabiego-wych. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych, Kraków, 2008, pp. 145– 161. 13. Mączyńska A, Sobania M, Commane M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu
operacyjnego – kąpiel/prysznic przedoperacyjny. Przegląd światowych wy-tycznych. Forum Zakażeń 2015;6(1):19– 22.
14. Ciuruś M. Przygotowanie pacjenta do zabiegu jako proces redukcji ryzyka za-każeń miejsca operowanego. Forum Zaza-każeń 2014;5(3):171– 176. 15. Ciuruś M. Higiena rąk obowiązkiem personelu mającego kontakt
z pacjenta-mi. Forum Zakażeń 2013;4(3):199– 205.
16. Ziółko A. Przygotowanie pacjenta do planowego zabiegu operacyjnego. Fo-rum Zakażeń 2015;6(6):425– 428.
17. Parvizi J, Gehrke T. Obrady Uczestników Międzynarodowego Spotkania Ma-jące na Celu Uzgodnienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zakaże-nia Stawu. Konsensus (red. wyd. polskiego Białecki J, Marczyński W). Medis-fera, Otwock, 2015.
18. Wójtowska-Mach J, Bulanda J, Cenora A et al. Hospital infections and postdischarge surveillance in selected vascular procedures. Acta Angiol 2008;14(2):56– 65.
19. Anaya DA, Cormier JN, Xing Y et al. Development and validation of a novel stratification tool for identifying cancer patients at increased risk of surgical site infection. Ann Surg 2012;255(1):134– 139.
20. Gospodarek E, Szopiński J, Mikucka A. Zakażenia miejsca operowanego – postaci kliniczne, czynniki ryzyka, profilaktyka, etiologia, diagnostyka. Fo-rum Zakażeń 2013;4(5):275– 282.
21. Montewka M, Skrzek A, Plewik D, Rudzki S, Wysokiński A, Kozioł-Montew-ka M. ZaKozioł-Montew-każenia miejsca operowanego – charakterystyKozioł-Montew-ka czynników ryzy-ka, endogennych źródeł zakażenia i metody zapobiegania. Post Mikrobiol 2012;51(3):227– 235.
22. Walewska E, Ścisło L, Kłęk S, Szczepanik AM. Zapobieganie zakażeniom miej-sca operowanego a protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla po-prawy wyników leczenia – „szybki powrót do zdrowia po operacji” (ERAS). Forum Zakażeń 2015;6(3):165– 170.
23. Malara M, Ziółkowska B, Ziółkowski G. Ryzykować, mierzyć, oceniać i decydo-wać. Forum Zakażeń 2015;6(1):1– 4.
24. Meakins J. Prevention of postoperative infection. Basic surgical and periope-rative consideration. In: Souba WW (ed.). ACS Surgery: Principles and Practi-ce. BC Decker Inc., 2008.
25. Saleh K, Olson M, Resig S et al. Predictors of wound infection in hip and knee joint replacement: results from a 20 year surveillance program. J Orthop Res 2002;20(3):506– 515.
26. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J Hosp Infect 2008;70(Suppl. 2):S3– S10.
27. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical site infection (SSI) event. CDC (online) 2016; http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscmanual/9pscssicur-rent.pdf
28. Heczko PB, Wójkowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne. Podręcznik dla Zespo-łów Kontroli Zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2009. 29. Skibińska K. Wykorzystanie oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu
do szpita-la. Forum Zakażeń 2015;6(1):13– 17.
30. Skibińska K. Ocena ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala – ewaluacja procesu. Zakażenia 2016;3:41– 48.
31. Ozorowski T. Monitorowanie – jak uzyskać wiarygodne dane i efektywnie je wykorzystać. Zakażenia 2016;3:59– 64.
32. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik Antybiotykoterapii Szpitalnej. α– medica Press, Bielsko-Biała, 2013.
33. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, Kulig P, Wąchol D. Stosowanie antybioty-ków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków, Warszawa, 2011.
34. Drzewiecki A. Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa. Zakażenia 2012;4:24– 27.
35. Grupa robocza 3. Antybiotykoterapia okołooperacyjna. In: Parvizi J, Gehrke T. Obrady Uczestników Międzynarodowego Spotkania Mające na Celu Uzgod-nienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zakażenia Stawu. Konsen-sus (red. wyd. polskiego Białecki J, Marczyński W). Medisfera, Otwock, 2015. 36. Grupa robocza 1. Zapobieganie i szkolenie. In: Parvizi J, Gehrke T. Obrady
Uczestników Międzynarodowego Spotkania Mające na Celu Uzgodnienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zakażenia Stawu. Konsensus (red. wyd. polskiego Białecki J, Marczyński W). Medisfera, Otwock, 2015. 37. Binek M. Znaczenie jelitowych mikrobiontów w utrzymaniu ogólnej
home-ostazy gospodarza. Post Mikrobiol2015;54(3):207– 216.
38. Maruniak-Chudek I, Świetliński J. Mikrodializa – zastosowanie metody w ba-daniach eksperymentalnych i klinicznych zaburzeń metabolizmu tkanek. Po-stępy Hig Med Dośw 2007;61:384– 402.
39. O’Grady H, Baker E. Prevention of surgical site infections. Surgery 2011;29(10):513– 517.
40. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wo-und class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Surveillance System. Am J Med 1991;91(Suppl. 3B):152S– 157S.
41. Romaniszyn D, Wójkowska-Mach J, Jaje E, Bulanda M, Frańczuk B, Hecz-ko PB. Nadzór epidemiologiczny i mikrobiologiczny nad zakażeniami miej-sca operowanego w ośrodku ortopedycznym. Ortop Traumatol Rehabil 2006;8(6):639– 645.
42. Grupa robocza 2. Okołooperacyjne przygotowanie pola operacyjnego. In: Parvizi J, Gehrke T. Obrady Uczestników Międzynarodowego Spotkania Ma-jące na Celu Uzgodnienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zakaże-nia Stawu. Konsensus (red. wyd. polskiego Białecki J, Marczyński W). Medis-fera, Otwock, 2015.
43. Dziewa AM, Ksykiewicz-Dorota A. Monitorowanie zakażeń rany operacyjnej. Nowa Med 2011;1:11– 15.
44. Bielecki K. Zakażenia Chirurgiczne. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warsza-wa, 2007.
45. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne postępowa-nia miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59– 75.
46. Grupa robocza 8. Kontrola rany. In: Parvizi J, Gehrke T. Obrady Uczestni-ków Międzynarodowego Spotkania Mające na Celu Uzgodnienie Stanowisk w Sprawie Okołoprotezowego Zakażenia Stawu. Konsensus (red. wyd. pol-skiego Białecki J, Marczyński W). Medisfera, Otwock, 2015.
47. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 28 października 2015 r. w sprawie standardów akredytacyjnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podmiotów leczniczych wykonujących inwazyjne pro-cedury zabiegowe i operacyjne. Dz. Urz. Min. Zdr. z 2015 r., poz. 67. 48. Redukcja ryzyka zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Rola
powierzch-ni dotykowych z miedzi przeciwdrobnoustrojowej. Publikacja CDA (onli-ne) 2015; http://www.antimicrobialcopper.org/sites/default/files/publika-cja_196.pdf
49. Tarka P. Dekontaminacja pomieszczeń i wyposażenia medycznego z uży-ciem metod dezynfekcji fumigacyjnych – przegląd piśmiennictwa. Zakaże-nia 2012;6:5– 14.
50. Wiktor A, Śledź M, Nowacka M, Witrowa-Rajchert D. Możliwość zastoso-wania niskotemperaturowej plazmy w technologii żywności. Żywność 2013;5(90):5– 14.
51. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze re-alizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Dz.U. z 2010 r. Nr 100, poz. 646.
52. Drzewiecki A, Wajda-Drzewiecka K. Problem odpowiedzialności z powodu zakażeń Clostridium difficile. Forum Zakażeń 2015;6(2):131– 133.
