Neuroinfekcja o etiologii Candida krusei – opis przypadku

BEATA SULIK-TYSZKA1 _{| JUSTYNA CIEŚLIK}1 _{| ANNA GABRYCH}1 _{| ARKADIUSZ NOWAK}2 _{| EWA SWOBODA-KOPEĆ}1

NEUROINFEKCJA O ETIOLOGII CANDIDA KRUSEI – OPIS PRZYPADKU

NEUROINFECTION CAUSED BY CANDIDA KRUSEI – A CASE STUDY

STRESZCZENIE: W pracy przedstawiono przypadek neuroinfekcji o etiologii grzybiczej. W te-rapii początkowo zastosowano flukonazol, jednak po szybkim zidentyfikowaniu czynnika etio-logicznego, jakim była Candida krusei, lek zmieniono na worykonazol. Leczenie zakończyło się sukcesem terapeutycznym.

SŁOWA KLUCZOWE: Candida krusei, płyn mózgowo-rdzeniowy, worykonazol

ABSTRACT: In this paper was presented the case of a neuroinfection a fungal etiology. In the therapy was used fluconazole. After identification of Candida krusei the therapy was changed to voriconazole. The therapy was effective.

KEY WORDS: Candida krusei, cerebrospinal fluid, voryconazole

1 Zakład Mikrobiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie 2 Klinika Chirurgii i Neurochirurgii

Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie

} BEATA SULIK-TYSZKA

Zakład Mikrobiologii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: (22) 599 17 77, Fax: (22) 599 17 71, e-mail: b.sulik@interia.pl Wpłynęło: 30.01.2014 Zaakceptowano: 24.02.2014

OPIS PRZYPADKU

WSTĘP

W  stosunku do  innych drobnoustrojów, grzyby nie są częstym czynnikiem etiologicznym neuroinfekcji. Częstość występowania zapalenia grzybiczego wzrasta wraz z rosnącą liczbą chorych z niedoborami odporności. Większość grzy-bów powodujących grzybice ogólnoustrojowe i  oportuni-styczne może zakażać ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Najwięcej drobnoustrojów przyczyniających się do  tego typu infekcji dostaje się do OUN poprzez rozsiew krwiopo-chodny z pierwotnych ognisk zakażenia. Objawy kliniczne są  zmienne (w  zależności od  stopnia zajęcia opon mózgo-wo-rdzeniowych) i zwykle różnią się od objawów zapalenia bakteryjnego. Infekcja o charakterze grzybiczym ma zazwy-czaj przebieg podostry i  przewlekły. W  przypadkach o  tej etiologii, częściej niż w  bakteryjnym zapaleniu opon mó-zgowo-rdzeniowych (ZOMR), obserwuje się wodogłowie. Szybka diagnoza pozwala na wdrożenie prawidłowej terapii, a  co  za  tym idzie – przyczynia się do  lepszego rokowania. Rozpoznanie bywa trudne, ponieważ wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) może być prawidłowy, a wy-niki preparatów bezpośrednich i posiewów – ujemne. Wy-kluczenie innych czynników etiologicznych zakażenia od-grywa kluczową rolę w rozpoznaniu grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [1].

OPIS PRZYPADKU

Do Szpitala Klinicznego w Warszawie przyjęto 43-letniego mężczyznę z rozpoznaniem wodogłowia po krwotoku doko-morowym i sródmózgowym z pękniętego tętniaka tętnicy łą-czącej przedniej. Stan pacjenta określono jako ciężki – 4 punk-ty w skali GCS (ang. Glasgow Coma Scale). W pierwszej dobie hospitalizacji przeprowadzono trepanację w okolicy czołowej obustronnie i  zewnętrzny obustronny drenaż komorowy do  rogów czołowych. Podczas kolejnej operacji do  badań laboratoryjnych pobrano krwisty płyn mózgowo-rdzeniowy z  nakłucia, a  do  badań mikrobiologicznych – dwa posiewy krwi obwodowej, końcówkę cewnika centralnego i  posiew moczu. Z wyjątkiem posiewu PMR, w materiałach nie zaob-serwowano wzrostu drobnoustrojów. W  badaniu ogólnym płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono  m. in.  podwyż-szony poziom białka (2030  mg/dl) oraz obniżony poziom glukozy (24  mg/dl). Ze  względu na  obecność skrzepu nie określono cytozy. W  badaniach mikrobiologicznych w  pre-paracie barwionym metodą Grama zaobserwowano komórki grzybów drożdżopodobnych. Po  24 godzinach na  podłożu Sabourauda uzyskano wzrost grzybów drożdżopodobnych. Z  wykorzystaniem techniki MALDI-TOF MS (ang. matrix assisted laserdesorption/ionization time of flight mass spec-trometry) i  przy użyciu aparatu MALDI Biotyper (Bruker)

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

58 © Evereth Publishing, 2014

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(1)

zidentyfikowano szczep jako Candida krusei. Metodą E-test® (bioMérieux) na podłożu Agar RPMI (bioMérieux) oznaczo-no wartości MIC (ang. minimal inhibitory concentration) dla amfoterycyny B i worykonazolu. Dla amfoterycyny B uzyska-no MIC 0,125 μg/ml, a dla worykonazolu – 0,125 μg/ml. Wy-niki przekazano lekarzowi prowadzącemu.

Pacjent po  operacji otrzymywał skojarzoną antybioty-koterapię (ceftriakson, ciprofloksacyna i  wankomycyna) oraz dodatkowo flukonazol, który po uzyskaniu informacji o wyhodowaniu Candida krusei zamieniono na worykona-zol. Stan chorego uległ znacznej poprawie. W  kontrolnym badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono niższe wartości białka (449  mg/dl) i  wyższe glukozy (33  mg/dl) w  stosunku do  pierwszego badania. Nie zaobserwowano wzrostu drobnoustrojów.

OMÓWIENIE

W opisanym przypadku wykonanie drenażu komorowe-go podczas pierwszej doby hospitalizacji było podyktowane koniecznością leczenia ostrego wodogłowia pokrwotocz-nego. Zarówno typowa lokalizacja tętniaka, jak i jego wor-kowaty kształt nie dawały podejrzeń w  kierunku tętniaka grzybiczego. Procedura założenia drenażu w  tzw. wskaza-niach nagłych jest powszechnie związana z podwyższonym ryzykiem infekcji ośrodkowego układu nerwowego zarów-no o etiologii bakteryjnej, jak i grzybiczej. W przytoczonym przypadku ryzyko zakażenia grzybiczego OUN wiązało się z wyżej wymienioną procedurą operacyjną. Pacjent nie był wcześniej leczony z powodu wodogłowia, należało więc to wykluczyć jako czynnik ryzyka opisywanej infekcji.

Kandydoza opon mózgowo-rdzeniowych jest rzadko spotykana. W literaturze niewiele jest danych na temat ob-razu klinicznego i leczenia tej infekcji. Ze względu na bar-dzo duże ryzyko powikłań i zgonu, konieczna jest agresyw-na terapia. Lekiem pierwszego rzutu jest amfoterycyagresyw-na B z  5-flucytozyną. Echinokandyny, pomimo bardzo dobrych wyników w leczeniu kandydoz inwazyjnych, nie są wskaza-ne w terapii tego typu zakażeń ze względu na złą pesą wskaza-netrację do OUN [2].

Według wytycznych ESCMID (ang. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) z 2012 roku, w  zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych o  etiologii

Can-dida lekiem pierwszego rzutu jest liposomalna

amfoterycy-na  B w  skojarzeniu z  5-flucytozyną. Terapią alternatywną jest zastosowanie flukonazolu lub worykonazolu. Ze wzglę-du na niewielką liczbę przypadków, niewiele jest publikacji dotyczących użycia worykonazolu w leczeniu ZOMR o etio-logii Candida. Ten preparat przeciwgrzybiczy jest lekiem z  wyboru w  przypadkach zapalenia opon mózgowo- rdze-niowych o etiologii Aspergillus [3, 4].

Według wytycznych Przewodnika Terapii Przeciwdrob-noustrojowej Sanforda z  2013 roku, w  leczeniu zakażeń OUN nie należy stosować echinokandyn ze względu na brak penetracji tej grupy leków do płynu mózgowo-rdzeniowego. Lekiem pierwszego rzutu w infekcjach OUN jest liposomal-na amfoterycyliposomal-na B z  5-flucytozyną. Terapię alterliposomal-natywną stanowi flukonazol [5].

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych wśród grzybów z  rodzaju

Candi-da jest C. albicans (54%); kolejne to: C. parapsilosis (23%), C.  tropicalis (15%) i  C. krusei (8%). Powyższe dane

po-chodzą z badań przeprowadzonych w 2001 roku na grupie 13 pacjentów ze zdiagnozowanym ZOMR. Zakażenie OUN o  etiologii C. krusei nie jest jedną z  najczęściej występują-cych tego typu infekcji [6].

Zastosowana w przedstawionym przypadku terapia jest alternatywną. W  danych literaturowych mało jest donie-sień dotyczących stosowania worykonazolu w neuroinfekcji o etiologii Candida. Preparat ten jest lekiem grzybostatycz-nym wobec grzybów drożdżopodobnych oraz grzybobój-czym w stosunku do grzybów pleśniowych z rodzaju

Asper-gillus. Ze  względu na  bardzo dobrą penetrację do  OUN

jest lekiem z wyboru w przypadku neuroinfekcji o etiologii

Aspergillus. Worykonazol osiąga duże stężenia w 

ośrodko-wym układzie nerwoośrodko-wym i tkankach oka, dlatego jest szcze-gólnie przydatny w  leczeniu ciężkich zakażeń grzybiczych o trudnej dostępności dla wielu innych leków. Zastosowana terapia worykonazolem w opisywanym przypadku przynio-sła bardzo dobre efekty terapeutyczne [7].

W 2011 roku opublikowano badania dotyczące zastoso-wania worykonazolu w  terapii neuroinfekcji w  192 przy-padkach. Wśród czynników etiologicznych znajdowała się

C. krusei. Kuracja oparta na worykonazolu okazała się

sku-teczna w przypadku infekcji OUN [8].

WNIOSKI

1. W przypadku neuroinfekcji lekiem pierwszego rzutu jest amfoterycyna B z 5-flucytozyną.

2. Echinokandyny nie są wskazane do leczenia zakażeń o  etiologii grzybiczej ze  względu na  złą penetrację do ośrodkowego układu nerwowego.

3. Terapią alternatywną, którą można zastosować w  leczeniu neuroinfekcji o  etiologii Candida, jest worykonazol.

4. Kuracja z  użyciem worykonazolu w  omawianym przypadku przyniosła pozytywny efekt terapeutyczny.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

59

© Evereth Publishing, 2014

FORUM ZAKAŻEŃ 2014;5(1)

PIŚMIENNICTWO

1. Virella G (ed.). Mikrobiologia i  Choroby Zakaźne (red. wydania polskiego: Heczko B). Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2000, pp. 487–495.

2. Paczkowska I, Wójtowicz A, Malm A. Wybrane aspekty farmakoterapii kandy-doz. Ter Leki 2010;66(8):539–543.

3. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (online) 2012; https://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Libra- ry/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/ESCMID_Candida_Guideli-nes_CMI_Dec2012_non-neutropenic_adult_patients.pdf

4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(5):503–535.

5. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS (eds). Przewodnik Terapii Przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2013 (red. wydania polskiego: Bulanda M, Drzewiecki A, Heczko PB, Kochan P). Wydawnictwo Kohasso, Kraków, 2013, pp.116–125.

6. Dorko E, Pilipcinec E, Tkáciková L. Candida species isolated from cerebrospi-nal fluid. Folia Microbiol (Praha) 2002;47(2):179–181.

7. Dzierżanowska D (ed.). Zakażenia Szpitalne. 2nd _{edn. α-medica Press,}

Biel-sko- Biała, 2008, pp. 211–213.

8. Schwartz S, Reisman A, Troke PF. The efficacy of voriconazole in the treat-ment of 192 fungal central nervous system infections: a retrospective analy-sis. Infection 2011;39(3):201–210.

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.