Reaktywne zapalenie stawów (ReA) jest nieropnym zapaleniem stawów rozwijajå-cym siæ po przebytym zakaºeniu przewodu pokarmowego, ukÆadu moczopÆciowego lub oddechowego. Naleºy do grupy tzw. sero-negatywnych spondyloartropatii. (3, 38) W etiopatogenezie ReA zasadniczå rolæ od-grywajå czynniki: infekcyjny i genetyczny. Czynnikami etiologicznymi så najczæ¥ciej Gram (-) paÆeczki jelitowe (Yersinia
entero-colitica, Salmonella typhimurium i enteriti-dis, Campylobacter jejuni) oraz Chlamydia trachomatis i pneumoniae, Ureaplasma urea-lyticum oraz HIV. (4, 18, 36, 42) Waºnå
ro-læ odgrywa pÆeì mæska oraz antygen HLA B27, który jest odpowiedzialny za ciæºszy przebieg, czæstsze wystæpowanie objawów zajæcia krægosÆupa i narzådu wzroku. (16)
ReA wystæpuje najczæ¥ciej w formie za-palenia jednostawowego lub
asymetryczne-Pharmacotherapy of reactive arthritis
Edyta Biernat-KaÆuºaCarolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
Reaktywne zapalenie stawów (ReA) jest nieropnym zapaleniem stawów rozwijajåcym siæ po przebytym zakaºeniu przewodu pokarmowego, ukÆadu moczo-pÆciowego lub oddechowego Czynnikami etiologicz-nymi så najczæ¥ciej Gram (-) paÆeczki jelitowe z grupy Enterobacteriaceae i Chlamydia. Leczenie ReA jest kompleksowe, obejmuje farmakoterapiæ oraz fizyko- i kinezyterapiæ. W farmakoterapii sto-suje siæ niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w tym koksyby, antybiotyki, tzw. leki modyfikujåce przebieg choroby, leki immunosupresyjne oraz ste-rydy. NLPZ så szeroko stosowane w leczeniu gÆów-nie objawów miæ¥niowoszkieletowych reaktywnego zapalenia stawów. Wiækszo¥ì autorów sugeruje, ºe antybiotyki nie så skuteczne w leczeniu „jelitowego” ReA w przeciwieñstwie do ReA wywoÆanego przez Chlamydia. W przypadku ReA bædåcego wynikiem zakaºenia urogenitalnego najwiækszå skuteczno¥ì wykazujå tetracykliny i makrolidy. Bardzo waºnå rolæ w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów od-grywa Sulfasalazyna EN. W dostæpnej literaturze nie znaleziono doniesieñ o stosowaniu terapii anty-cytokinowej w leczeniu chorych z reaktywnym za-paleniem stawów. [Acta Clinica 2002 2: 151-158]
SÆowa kluczowe: reaktywne zapalenie stawów,
nie-sterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, sulfasa-lazyna
Summary:
Reactive arthritis (ReA) is an aseptic arthritis due to infection of alimentary, genitourinary or respiraatory tract. The most important aethiological role play Gram (-) Enterobacteriaceae and Chlamydia. Man-agement of ReA is complex and consists of pharma-cotherapy and physico- and kinezytherapy. In phar-macotherapy are used: nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAID), antibiotics, disease-modyfing antir-heumatic drugs-DMARDs, immunosuppresive and steroids. NSAID are widely prescribed to treat mus-culoskeletal manifestations of ReA. Most authors suggest that antibiotics are not effective in the thera-py of so called „enteric ReA” in the contrary to reac-tive arthritis caused by Chlamydia. In case of CIA (Chlamydia-induced arthritis) tetracyclines and macrolides are the most effective. Sulfasalazin EN play a crucial role in the ReA treatment. There are no published data to present studies of anticytokin therapy in treatment of ReA.
[Acta Clinica 2002 2: 151-158]
Key words: reactive arthritis, nonsteroid
go zapalenia kilkustawowego dotyczåcego przede wszystkim stawów koñczyny dolnej, gÆównie po postaciå wysiækowego zapalenia stawów kolanowych i skokowych (18, 36). Inne objawy ze strony narzådu ruchu to: wædrujåce bóle stawów, entezopatie i bóle krzyºa. Entezopatie mogå dawaì wiele róºnorodnych objawów klinicznych takich, jak: bolesno¥ì caÆego ciaÆa, obrzæk jednego lub wielu palców, entezopatia ¥ciægna po-deszwowego, entezopatia ¥ciægna Achillesa oraz objawy o typie „Æokcia tenisisty” i „Æokcia golfisty” (4).
Do seronegatywnych spondyloartropatii naleºå m.in.: zesztywniajåce zapalenie sta-wów krægosÆupa — zzsk, Æuszczycowe zapa-lenie stawów — Æzs, reaktywne zapazapa-lenie stawów-ReA, zapalenie stawów towarzy-szåce enteropatiom (colitis ulcerosa, choroba
Crohna, by-pass jelitowy) oraz
niesklasyfiko-wane seronegatywne zapalenie stawów
(mono-oligoarthritis) (17).
Leczenie ReA jest kompleksowe, obej-muje farmakoterapiæ oraz fizyko- i kinezy-terapiæ.
W ostrym stadium choroby szczególny nacisk kÆadzie siæ na zmniejszenie stanu za-palnego. Z kolei w przypadku stanu prze-wlekÆego dominujåcå rolæ odgrywa utrzyma-nie remisji oraz zapewutrzyma-nieutrzyma-nie jak najlepszej ruchomo¥ci stawów (23). Ze wzglædu na za-siæg leczenie ReA moºe byì ogólnoustrojowe i/lub miejscowe. W leczeniu ogólnoustrojo-wym stosuje siæ: niesterydowe leki przeciw-zapalne (NLPZ) ze szczególnym uwzglæd-nieniem koksybów, antybiotyki, tzw. leki modyfikujåce przebieg choroby, leki immu-nosupresyjne oraz sterydy (22). Leczenie miejscowe moºna prowadziì stosujåc: kine-zy- i fizykoterapiæ, sterydoterapiæ oraz lecze-nie zabiegowe (14).
Niesterydowe leki przeciwzapalne
NLPZ så szeroko stosowane w leczeniu gÆównie objawów miæ¥niowoszkieletowych
reaktywnego zapalenia stawów (27). W te-rapii ReA wykorzystywane jest przede wszystkim ich dziaÆanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, rzadko przeciwgoråczkowe. Przed erå wprowadzenia wybiórczych inhi-bitorów cyklooksygenazy 2 (COX2), stoso-wano tradycyjne NLPZ, których zalety i wady så powszechnie znane. W dostæp-nym pi¥miennictwie nie znaleziono donie-sieñ dotyczåcych efektywno¥ci i bezpie-czeñstwa koksybów w leczeniu ReA. Moºna przypuszczaì, iº skuteczno¥ì i spektrum dziaÆañ ubocznych koksybów w ReA nie róºniå siæ od tych wystæpujåcych w najlepiej poznanej chorobie reumatolo-gicznej — w reumatoidalnym zapaleniu sta-wów (rzs) (22). Dostæpna jest jedynie praca po¥wiæcona celekoksybowi w terapii innej spondyloartropatii — w zzsk (11).
W Polsce så obecnie zarejestrowane dwa koksyby: rofekoksyb — Vioxx i celekok-syb — Celebrex.
W reumatologii przy stosowaniu za-równo tradycyjnych leków przeciwzapal-nych, jak i koksybów warto pamiætaì o dwóch zasadach: w ostrej fazie choroby lek przeciwzapalny stosuje siæ w maksy-malnej dawce dobowej jako monoterapiæ bez Æåczenia z innymi lekami przeciwza-palnymi (ewentualne Æåczenie z innymi NLPZ nie wpÆywa na zwiækszenie dziaÆa-nia przeciwzapalnego i przeciwbólowego, ale na zwiækszenie czæstotliwo¥ci dziaÆañ niepoºådanych — zwÆaszcza tzw. gastropa-tii, nefropatii analgetycznej oraz supresji szpiku). W przypadku konieczno¥ci uzu-peÆniania dziaÆania przeciwbólowego do o-kre¥lonego tradycyjnego NLPZ lub koksy-bu (w jego maksymalnej dawce) naleºy do-Æåczyì tzw. prosty analgetyk-paracetamol albo tramal lub nawet analgetyki opioidowe np. buprenorfina — np. Bunondol (do sto-sowania podjæzykowego); druga praktyczna zasada w stosowaniu NLPZ (tradycyjnych, jak i koksybów) to stosowanie odpowiednio skutecznej dawki na noc w celu
zapobiega-nia tzw. „sztywno¥ci porannej” i nocnej bezsenno¥ci z powodu bólów nocnych w przebiegu spondyloartropatii. U tych chorych korzystne jest wÆåczenie na noc le-ku obniºajåcego napiæcie miæ¥niowe np. z grupy benzodwuazepin (np. Myolastan — 1 tab. tuº przed snem) lub Surdalitu czy teº od dawna znanego Mydocalmu. Rów-nieì maÆe dawki amitryptyliny wywierajå korzystny wpÆyw u chorych z nocnym za-palnym bólem krægosÆupa (24, 27). Poza dziaÆaniem myorelaksacyjnym, waºnå rolæ odgrywa komponent antydepresyjny oraz podwyºszenie o¥rodkowego progu bólowe-go (podobny mechanizm jak w rzs).
Antybiotyki
Przez ostatnie 30 lat antybiotykotera-pia byÆa niekwestionowanym sposobem le-czenia reaktywnego zapalenia stawów. Dotychczas w Polsce obowiåzywaÆy nastæ-pujåce zalecenia terapeutyczne: w przy-padku ReA wywoÆanego przez Chlamydia
trachomatis (znane w literaturze jako CIA — Chlamydia induced arthritis lub SARA — sexually acquired reactive arthritis) kuracja
3-miesiæczna z zastosowaniem makroli-dów — azitromycyny (np. Summamed 1000 mg jeden raz w tygodniu) lub fluoro-chinolonów np. ofloksacyny 2 x 200 mg lub ciprofloksacyny 2 x 250 mg albo tetra-cyklin np. doksytetra-cykliny 2 x 100 mg. Waºnym aspektem jest leczenie partnera seksualnego (profilaktycznie 3 dawki azit-romycyny teº 1000 mg tygodniowo) (18, 25). Wydaje siæ, ºe poza przeciwbakteryj-nym dziaÆaniem ww. antybiotyków, nie-które z nich np. tetracykliny i fluorochino-lony, wywierajå korzystny wpÆyw na prze-bieg zapalenia stawów ze wzglædu na wÆa¥ciwo¥ci immunomodulujåce oraz blo-kowanie metaloproteaz. Niektórzy autorzy donoszå o immunosupresyjnym dziaÆaniu ofloksacyny m.in. ma obniºaì poziom IL-6.
Z kolei zalecenia terapeutyczne doty-czåce tzw. „jelitowego” reaktywnego zapa-lenia stawów przedstawiaÆy siæ nastæpujåco: w przypadku Yersinia enterocolitica — mie-siæczna kuracja antybiotykiem z grupy fluorochinolonów-ofloksacyna 2 x 200 mg, a w przypadku Salmonella enteritidis i
typ-himurium — ciprofloksacyna 2 x 250 mg.
Zgodnie z krytycznå ocenå dotychcza-sowych metod leczenia w my¥l „medycyny opartej na faktach” — evidence based
medici-ne EBM, w pi¥miennictwie ostatnich lat
pojawia siæ coraz wiæcej publikacji — wyni-ków badañ randomizowanych, z podwójnie ¥lepå próbå, porównujåcych skuteczno¥ì o-kre¥lonego leku do placebo. Wnioski z do-niesieñ weryfikujåcych efektywno¥ì anty-biotykoterapii w leczeniu ReA nie så jedno-znaczne. Teoretycznie wczesna eradykacja infekcji powinna zmniejszyì ilo¥ì antygenu i/lub zahamowaì pobudzenie ukÆadu im-munologicznego. Tym samym powinna modyfikowaì rozwój objawów reaktywnego zapalenia stawów (27). Powyºsze zaÆoºenia potwierdzajå badania Bardina przeprowa-dzone na populacji Grenlandii, którå cha-rakteryzuje wysoka czæstotliwo¥ì antygenu HLA B27. U pacjentów z nierzeºåczko-wym zapaleniem cewki moczowej porów-nywano wpÆyw antybiotykoterapii na czæs-to¥ì wystæpowania zapalenia stawów. U chorych leczonych penicylinå, zapalenie stawów wystæpowaÆo u 38%. W grupie le-czonej tetracyklinå powikÆania stawowe od-notowano u 10 % (2). Podobny wynik u-zyskali w 1989 Panayi i Clerk. U 10 cho-rych z zespoÆem Reitera stosowali tetracy-klinæ (minocytetracy-klinæ) przez 3 miesiåce uzys-kujåc zmniejszenie sztywno¥ci porannej i liczby stawów zajætych procesem zapal-nym (34). Przedstawiony poglåd potwier-dzajå teº wyniki podwójnie ¥lepej próby kontrolowanej placebo (Lauhio), w której wykazano skuteczno¥ì 3-miesiæcznej kura-cji tetracyklinå u pacjentów z postchlamy-dialnym zapaleniem stawów w porównaniu
do grupy otrzymujåcej placebo (26). Wnioski z przedstawionych badañ potwier-dzajå tezæ o skuteczno¥ci konwencjonalnej antybiotykoterapii w zapobieganiu rozwoju powikÆañ ReA bædåcego wynikiem zakaºeñ urogenitalnych. Pomimo badañ mecha-nizm dziaÆania antybiotyków w ReA nadal jest niewyja¥niony (27).
Znacznie wiæcej rozbieºno¥ci dotyczy antybiotykoterapii w leczeniu ReA rozwija-jåcego siæ po infekcjach jelitowych
(Yersi-nia, Salmonella, Campylobacter). W
miæ-dzynarodowym pi¥miennictwie za lata 2000 – 2002 po¥wiæconym leczeniu reak-tywnych zapaleñ stawów znaleziono jedy-nie 1 dojedy-niesiejedy-nie przemawiajåce za sku-teczno¥ciå chinolonów w terapii zapalenia stawów indukowanego Yersinia
enterocoliti-ca. W randomizowanym badaniu,
kontro-lowanym placebo, z podwójnie ¥lepå próbå, grupa holenderskich uczonych (Hoog-kamp-Korstanje i wsp.) wykazaÆa skutecz-no¥ì ciprofloksacyny (w dawce 2 x 500 mg przez 3 m-ce) w porównaniu do placebo. W badanej grupie stwierdzono tendencjæ do szybszej remisji, zmniejszenia bólu oraz szybszå eliminacjæ Yersinia enterocolitica z jelita oraz szybszå i bardziej skutecznå e-liminacjæ kråºåcych przeciwciaÆ klasy IgA (21).
ZupeÆnie inne wnioski moºna wysnuì na podstawie badañ przeprowadzonych przez innych autorów (równieº randomi-zowanych, z zastosowaniem podwójnie ¥le-pej próby, kontrolowanych placebo). Lau-hio i wsp. (26) nie wykazali pozytywnego efektu 3-miesiæcznego leczenia lymecyklinå (tetracyklina) u 11 chorych z pojelitowym ReA wywoÆanym przez Yersinia lub
Campy-lobacter. Równieº Toivannen i wsp. nie
u-zyskali korzystnego wpÆywu ciprofloksacy-nå w grupie 31 chorych z ReA indukowa-nym zakaºeniem Yersinia. (39) Powyºsze obserwacje potwierdzajå teº inni badacze zarówno z Europy (Sieper, Yli Kortullo), jak z USA i Kanady (Smieja) oraz z
Au-stralii (Wakefield) (36, 37, 40, 43). Przyto-czone doniesienia sugerujå, ºe antybiotyki nie så skuteczne w leczeniu ReA „jelitowe-go” w przeciwieñstwie do ReA wywoÆanego przez Chlamydia. Prawdopodobnie przy-czynå jest róºna patofizjologia obu typów reaktywnego zapalenia stawów (27). Po-twierdzenie tej tezy wymaga bardziej szczegóÆowych badañ nad patomechaniz-mem choroby.
Reasumujåc, fluorochinilony wydajå siæ byì najbardziej skuteczne w leczeniu infek-cji wywoÆanych przez Enterobacteriaceae, za¥ tetracykliny i makrolidy tj. azitromycy-na så azitromycy-najlepsze w elimiazitromycy-nacji Chlamydia. Aby definitywnie oceniì skuteczno¥ì anty-biotykoterapii w leczeniu SARA, konieczne jest przeprowadzenie badañ na wiækszej liczbie chorych, z uwzglædnieniem techniki PCR (polymerase chain reaction), która nie byÆa dotychczas szeroko stosowana w bada-niach randomizowanych (35).
Leki modyfikujåce przebieg choroby
W leczeniu ReA stosowane så równieº tzw. leki modyfikujåce przebieg choro-by-leki wolnodziaÆajåce. Nazwa wywodzi siæ z grupy leków stosowanych w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów — rzs; w odróºnieniu od tzw. leków szybkodziaÆa-jåcych (NLPZ i sterydy). Najwaºniejszym lekiem z tej grupy zalecanym zarówno w leczeniu ReA, jak i innych spondyloart-ropatii jest salazopiryna (sulfasalazyna, sa-lazosulfapirydyna). Jest ona poÆåczeniem sulfapirydyny i kwasu 5-aminosalicylowe-go. W Polsce dostæpne så preparaty Sulfa-salazyna tbl. a 500 mg (KRKA) i rozpusz-czajåcasiæ w jelicie Sulfasalazyna EN (EN od enteric) oraz Salazopiryn (Pharmacia) tbl. EN i czopki a 500 mg. W jelicie gru-bym nastæpuje czæ¥ciowe rozbicie sulfasala-zyny na tworzåce jå skÆadowe. Absorbowa-ne så caÆe czåsteczki i metabolity (kwas
5-aminosalicylowy + sulfapirydyna). Wszystkie te zwiåzki przechodzå do pÆynu stawowego i uzyskujå w nim stæºenie po-dobne do stwierdzanego w surowicy lub wyºsze (45).
Stosowanie Sulfasalazyny w ReA opiera siæ na kilku przesÆankach. Po pierwsze w grupie spondyloartropatii seronegatyw-nych za jeden z czynników patogenetycz-nych przyjmuje siæ stan bÆony ¥luzowej je-lita (enteroartropatie takie jak: choroba Le¥niowskiego-Crohna, wrzodziejåce zapa-lenie jelita grubego). W przebiegu innych (poza wymienionymi) spondyloartropatii stwierdza siæ subkliniczne zapalenie bÆony ¥luzowej jelita (38). Tym samym Sulfasala-zyna jest lekiem z wyboru w leczeniu za-palnych chorób jelit (inflammatory bowel
diseases-IBD) zwÆaszcza z towarzyszåcymi
objawami zajæcia stawów obwodowych. W latach 70., gdy ileokolonoskopia nie byÆa osiågalna, uwaºano, ºe IBD wystæpujå je-dynie u 4% chorych z zzsk (31). Postæpy diagnostyczne w badaniach endoskopo-wych jelita umoºliwiajå pogÆæbienie wiedzy odno¥nie zmian zapalnych jelit w przebie-gu spondyloartropatii (27). Doniesienia wielu autorów wskazujå, ºe ostre lub prze-wlekÆe zmiany zapalne jelit (histologiczne lub endoskopowe) wystæpujå u 50 – 80% chorych ze spondyloartropatiå. (28, 29) Zmiany ostre så najprawdopodobniej wy-woÆane czynnikiem infekcyjnym, natomiast zmiany przewlekÆe så przejawem wczesnej, subklinicznie przebiegajåcej choroby Le¥niowskiego-Crohna (31). W przebiegu zapalnych chorób jelit zajæcie stawów krzy-ºowo-biodrowych stwierdza siæ u 10% cho-rych (10), zzsk w 3 – 7% (19, 20, 41), za¥ zapalenie stawów obwodowych u 10 – 20% (32). Drugå przesÆankå do stosowania Sul-fasalazyny jest jej dziaÆanie przeciwbakte-ryjne (na hipotetyczny czynnik etiologiczny indukujåcy ReA). Po trzecie wykazuje teº dziaÆanie przeciwzapalne, które wynika z obecno¥ci kwasu 5-aminosalicylowego.
Po czwarte w terapii Sulfasalazynå wyko-rzystuje siæ jej wÆa¥ciwo¥ci immunomodu-lujåce, które wynikajå m.in. z hamowania lipooksygenazy, zdolno¥ci antyoksydacyj-nych oraz hamowania migracji neutrofilów (16). Leczenie naleºy rozpoczynaì od nis-kich dawek — w ciågu 1 tygodnia po 1 tab-letce wieczorem, w drugim tygodniu lecze-nia 2 x 1, w trzecim tygodniu terapii nadal 1 tab. rano, ale 2 wieczorem, za¥ od 4 tygo-dnia zaleca siæ peÆnå dawkæ 2 x 2 tab. Jeºeli nie ma poprawy w ciågu 2 miesiæcy, dawkæ moºna zwiækszyì do 3 g. Stopniowe zwiæk-szanie dawki Sulfasalazyny uÆatwia tole-rancjæ ze strony przewodu pokarmowego. Przeciwwskazaniem do wÆåczenia jest u-czulenie na salicylany lub sulfonamidy oraz ostra porfiria. Sulfasalazyna upo¥ledza wchÆanianie kwasu foliowego prowadzåc do niedokrwisto¥ci megaloblastycznej. Ståd w przewlekÆej terapii Sulfasalazynå wska-zana jest suplementacja kwasu foliowego (najczæ¥ciej w dobowej dawce 2 x 15 mg, pod kontrolå objæto¥ci erytrocyta). DziaÆa-nia uboczne w przebiegu stosowaDziaÆa-nia Sulfa-salazyny to objawy ze strony przewodu po-karmowego (nudno¥ci, wymioty), uszko-dzenie szpiku wyraºajåce siæ najczæ¥ciej leukopeniå, rzadziej trombocytopeniå, nie-kiedy zmiany skórne, przej¥ciowa oligo-spermia oraz indukowany toczeñ rumie-niowaty ukÆadowy (wskazana kontrola przeciwciaÆ przeciwjådrowych przed wÆå-czeniem i w trakcie leczenia Sulfasalazy-nå). Jest lekiem maÆo toksycznym, moºe byì stosowana w ciåºy i w okresie laktacji (16). Sulfasalazynæ stosuje siæ dÆugo, nawet kilka lat (14). Sulfasalazyna jest najlepiej przebadanym lekiem wolnodziaÆajåcym w grupie spondyloartropatii — Dougagos (12, 13), Feltelius (15), Nissilla (33), Clegg (8). Ten ostatni przeprowadziÆ 9-miesiæcz-nå ¥lepå próbæ leczenia Sulfasalazy9-miesiæcz-nå pa-cjentów z ReA. WysnuÆ wnioski, ºe Sulfa-salazyna jest dobrze tolerowana i skuteczna w leczeniu ReA (7). Równieº reanaliza
du-ºych wieloo¥rodkowych badañ obejmujå-cych 619 pacjentów ze spondyloartropatiå (w tym 134 z ReA) wykazaÆa skuteczno¥ì Sulfasalazyny (7, 38). Szczególnie u cho-rych z utrzymujåcym siæ zapaleniem sta-wów obwodowych jest to lek bezpieczny, dobrze tolerowany i skuteczny (14).
Inne leki modyfikujåce przebieg choroby så rzadko cytowane w pi¥miennictwie doty-czåcym leczenia ReA (9). Pojedyncze donie-sienia o stosowaniu preparatów doustnych lub domiæ¥niowych soli zÆota (14). W bada-niach stosowano dawki analogiczne jak w rzs, za¥ odlegÆy dobry efekt domiæ¥nio-wych soli zÆota odnotowano u 20% chorych z SpA (bez podziaÆu na poszczególne jed-nostki chorobowe) (14). Inne leki tj. D-pe-nicylamina (Cuprenil) czy teº preparaty an-tymalaryczne (Arechin, Plaquenil) nie od-grywajå ºadnej roli w leczeniu ReA (14).
W przypadku braku skuteczno¥ci Sul-fasalazyny naleºy rozwaºyì moºliwo¥ì za-stosowania leków immunosupresyjnych metotreksatu (Mtx) antymetabolitu kwasu foliowego oraz rzadziej azatiopryny (Imu-ran) i cyklosporyny (Neoral). W pojedyn-czych przypadkach stosowano powyºsze le-czenie w przebiegu „kostniejåcego” ReA (22). W praktyce stosuje siæ dawkowanie Mtx analogiczne do terapii w rzs tzn. za-zwyczaj rozpoczyna siæ od dawki 10mg/ty-dzieñ w dwóch dawkach podzielonych (1x/tygodniowo 5 mg rano i 5 mg wieczo-rem). Nastæpnego dnia rano zaleca siæ kwas fiolowy w jednorazowej dawce 15 mg. W przypadku braku skuteczno¥ci dawkæ zwiæksza siæ do 15 mg, a nawet 30mg/ty-dzieñ. Stosujåc leczenie immunosupresyjne waºne jest jego monitorowanie ze szcze-gólnym uwzglædnieniem takich dziaÆañ niepoºådanych, jak obniºenie odporno¥ci (subkliniczna infekcja ukÆadu moczowego, TBC, zakaºenia w obræbie, ewentualne za-kaºenia oportunistyczne), supresja szpiku (cytopenie we wszystkich liniach komórko-wych) oraz dziaÆanie hepatotoksyczne (38).
Sterydoterapia
Sterydy stosowane doustnie odgrywajå marginalnå rolæ w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów. Jedynie w przypadku znacznie podwyºszonych wskaªników za-palnych i oporno¥ci na wcze¥niej przedsta-wione metody leczenia, moºna rozwaºaì podanie niewielkich dawek sterydów (naj-czæ¥ciej nie przekraczajå one dobowej daw-ki okre¥lonego preparatu w przeliczeniu na 15 mg Encortonu). Znacznie czæ¥ciej sto-suje siæ sterydy miejscowo np jako lek do zabiegów fizykoterapeutycznych (np. jono-foreza hydrocortisonowa czy teº fonofore-za) (14, 45). Najwaºniejszå rolæ odgrywajå sterydy do podawania miejscowego (do ja-my stawowej, pochewki ¥ciægnistej czy teº kaletki) najlepiej pod kontrolå USG.
Terapia antycytokinowa
Jak dotychczas w pi¥miennictwie nie ma doniesieñ o stosowaniu tzw. terapii an-tycytokinowej np. antyTNF alfa (Remica-de, Infliximab, Enbrel) w leczeniu reaktyw-nego zapalenia stawów, chociaº coraz wiele publikacji dotyczy innych spondyloartropa-tii takich jak zzsk (1, 5, 6, 30) i Æzs (44).
Pi¥miennictwo
1. Baeten D., Kruithof E., van den Bosch, Demetter P. i wsp. Immunomodulatory Effects of Anti-Tu-mor Necrosis Factor alfa Therapy on Synovium in Spondyloarthropathy — Histologic Findings in Eight patients from an Open-Label Pilot Study Ar-thritis Rheum 2001, 44, 1, 186 – 195.
2. Bardin T., Enel C., Cornelis F., Salski C. i wsp.: Antibiotic treatment of venereal disease and Re-iter’s syndrome in a Greenland population. Arthritis Rheum, 1992, 35, 190 – 194.
3. Bernacka K. Spondyloartropatie zapalne. Reuma-tologia 1999, 37: 82 – 89.
4. Bernacka K. Reaktywne zapalenie stawów w: Mackiewcz S., Zimmermann-Górska I. (red.) Reu-matologia PZWL 1995, 232 – 238.
5. Braun J., Xiang J., Brandt J., Maetzel H. i wsp. Treatment of spondyloarthropathies with antibodies against tumour necrosis factor alfa: a first clinical and laboratory experiences. Ann Rheum Dis 2000, 59 (suppl 1), i85-i89.
6. van den Bosch F., Kruithof E., Baeten D., Her-ssens A. i wsp. Randomized Double-Blind Compar-ison of Chimeric Monoclanal Antibody to Tumor Necrosis Factor alfa (Infliximab) Versus Placebo in Active Spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 2002, 46, 3, 755 – 765.
7. Clegg D., Reda D., Abdellati M. Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations of the sero-negative spondyloarthropathies. A Departement od Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1999, 42, 2325 - 2329.
8. Clegg D., Reda D., Weisman H. i wsp. Compari-son of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis Arthritis Rheum, 1996, 39, 2004 – 2012.
9. Creemers M., van Riel P., Franssen. i wsp. Sec-ond-line treatment in seronegative spondyloarthro-pathies. Sem Arth Rheum 1994, 24, 71 – 81.
10. Dekker-Saeys B., Meuwissen S., van den Berg-Loonen E., de Haas W. i wsp. Prevalence of peripheral arthritis, sacroiliitis, and ankylosing spondylitis in patients suffering from inflammatory bowel disease. Ann Rheum Dis 1978, 37, 33 – 35. 11. Dougagos M., Behier J., Jolchine I., Calin A. i wsp. Efficacy of Celecoxib, a Cyclooxygenase 2-Specefic Inhibitor, in the Treatment of Ankylos-ing Spondylitis. Arthritis Rheum 2001, 44, No 1, 180 – 185.
12. Dougados M., Bourmier P., Amor B. Sulfasala-zine in ankylosing spondylitis: a double blind con-trolled study in 60 patients. Br Med J 1986, 293, 911 – 914.
13. Dougados M., van der Linden S., Leirasalo-Re-po M. i wsp. Sulfasalazine in sLeirasalo-Re-pondyloarthropathy: a randomized multicentre, double-blind, placebo controlled study. Arthritis Rheum 1995, 5, 618 – 627. 14. Dougados M., Revel M., Khan M.A. Spondy-loarthropathy treatment: progress in medical treat-ment, physical therapy and rehabilitation w Baillie-re’s Clinical Rheumatology 1998, Vol 12, No 4, 717 – 737.
15. Feltelius N., Hallgren R. Sulphasalazine in an-kylosing spondylitis Ann Rheum Dis 1986, 45, 396 – 399.
16. Filipowicz-Sosnowska A. Zesztywniajåce zapa-lenie stawów i inne seronegatywne zapalenia sta-wów z zajæciem krægosÆupa w
Chwaliñska-Sadow-ska Hanna (red.) Reumatologia kliniczna dla leka-rzy specjalizujåcych siæ w chorobach wewnætrz-nych i inwewnætrz-nych specjalno¥ciach. DOCEO 1995, 141 – 156.
17. Filipowicz-Sosnowska A. Zesztywniajåce zapa-lenie stawów i inne seronegatywne zapalenia sta-wów ze zmianami w krægosÆupie w Mackiewicz S., Zimmermann-Górska I. (red.) Reumatologia. PZWL 1995, 200 – 214.
18. Garwoliñska H. Reaktywne zapalenie stawów w Chwaliñska-Sadowska H. (red.) Reumatologia kliniczna dla lekarzy specjalizujåcych siæ w choro-bach wewnætrznych i innych specjalno¥ciach DO-CEO 1995,157 – 160.
19. Greenstein A., Janowitz H., Sachar D. The ex-tra-intestinal complication of Crohn’s disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medicine 1976, 55, 401 – 412.
20. Haslock I., Wright V. The musculo-sceletal complications of Crohn’s disease. Medicine 1973, 52, 217 – 225.
21. Hoogkamp-Korstanje J., Moesker H., Bruyn G. Ciprofloxacin v placebo for treatment of Yersinia en-terocolitica triggered reactive arthritis Ann Rheum Dis 2000, 59, 914 – 917.
22. Jackson C., Clegg D. The Seronegative Spondy-loarthropathies (Ankylosing Spondylitis, Reactive Arthritis, Psoriatic Arthritis) w Kelley’s Textbook of Rheumatology. WB Saunders Company 2001, 263 – 273.
23. Klippel J.H., Dieppe P.A., Ferri F.F. Reumato-logia wydanie polskie — Szczepañski L. (red.), Cze-lej, Lublin, 2000, 169 – 173.
24. Koh W.E., Pande I., Samuels A., Jones S.D. i wsp. Low dose amitryptiline in ankylosing spondy-litis: a short term, double blind, placebo controlled study J Rheumatol 1997, 24, 2158 – 61.
25. Kwiatkowska Brygida — praca doktorska UdziaÆ zakaºeñ Chlamydia trachomatis w obrazie klinicz-nym seronegatywnych zapaleñ stawów z uwzglæd-nieniem zespoÆu SARA (sexually acuired reactive ar-thritis).
26. Lauhio A., Leirisalo-Repo M., Laehdevirta J., Saikku P. i wsp. Double-blind, placebo-controlled study of three-month treatment with lymecycline in reactive arthritis, with a special reference to Chlamy-dia arthritis. Arthritis Rheum, 1991, 34, 6 – 14. 27. Leirisalo-Repo M. Therapeutic Aspects of Spon-dyloarthropathies — A Review Scan J Rheumatol 1998, 27, 323 – 328.
28. Leirisalo-Repo M., Repo H. Gut and spondy-loarthropathies Rheum Dis Clin North 1992, 18, 23 – 35.
29. Leirisalo-Repo M., Turunen U., Stenman S., Helenius P. i wsp. High frequency of silent inflam-matory bowel disease in spondyloarthropathy Ar-thritis Rheum 1994, 37, 23 – 31.
30. Marzo-Ortega H., McGonagle D., O’Connor Ph., Emery P. Efficacy of Etanercept in the Treat-ment of the Entheseal Pathology in Resistant Spon-dyloarthropathy Arthritis Rheum 2001, 44, 9, 2112 – 2117.
31. Meuwissen S., Dekker-Saeys B., Agenant D., Tytgat G. i wsp. Ankylosing spondylitis and inflam-matory bowel disease. Ann Rheum Dis 1978, 37, 30, 30 – 32.
32. Moll J. Inflammatory bowel disease. Clin Rhe-um Dis 1985, 11, 87 – 111.
33. Nissila M., Lehtinen K., Leirisalo-Repo M. i wsp. Sulphasalazine in the treatment of anky-losing spondylitis Arthritis Rheum 1988, 31, 1111 – 1116.
34. Panayi G., Clark B. Minocycline in the treat-ment of patients with Reiter’s syndrome Clin Exp Rheumatol 1989, 7, 100 – 101.
35. Sieper J., Braun J. Treatment of reactive arthritis with antibiotics. Br J Rheum Vol 37, No 7, 717 – 720. 36. Sieper J.: Spondyloarthropathies as a paradigm for induction of an autoimmune response by bacte-ria. Ann Rheum Dis 2001, Vol 60, Suppl. 1, 4. 37. Smieja M., MacPherson D., Kean W., Schmuck M. i wsp. Randomised, blinded, placebo controlled trial of doxycycline for chronic seronegative arthritis. Ann Rheum Dis 2001, 60, 1088 – 1094.
38. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis Curr Opin Rheumatol 2000, 12, 300 – 304.
39. Toivanen A., Yli Kerttula T., Luukkainen R., Merilahti Palo R i wsp. Effect of antimocrobial treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol 1993, 11, 301 – 307.
40. Wakefield D., McCluskey P., Verma M., Aziz K. i wsp. Ciprofloxacin treatment does not influence course or relapse rate of reactive arthritis and ante-rior uveitis. Arthritis Rheum 42, 9, 1894 – 1897. 41. Wright V., Watkinson G. Sacro-iliitis and ulcer-ative colitis. Br Med J 1965, 2, 675 – 680.
42. Wuorela M., Granfors K., Infectious agents as triggers of reactive arthritis. Am J Med Scien 1994, 316 (4), 264 – 70.
43. Yli-Kerttula T., Luukkainen R., Yli-Kerttula U., Moettoenen T. i wsp. Effect of a three month cour-se of ciprofloxacin on the outcome of reactive arthri-tis. Ann Rheum Dis 2000, 59, 565 – 570.
44. Zabraniecki L., Fournier B. TNF alfa inhibition in psoriatic arthritis: cause for hope Jone Bone Spi-ne 2001, 68, 106 – 108.
45. Zimmerman-Górska I. Leczenie farmakologicz-ne chorób reumatycznych w Mackiewicz S., Zim-mermann-Górska I. (red.) Reumatologia. PZWL 1995, 311 – 330.
Adres do korespondencji / Address for correspon-dance: Edyta Biernat-KaÆuºa, 01 – 876 Warszawa, ul. Broniewskiego 89, e-mail: cmc@carolina.pl
