Określenie przyczyn hospitalizacji
pacjentów z migotaniem przedsionków
– dlaczego jest tak ważne?
Defining causes of hospitalization associated with atrial fibrillation – why is it so important?
lek. Justyna Trelewicz-Sosnowska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
WproWadzenie
Migotanie przedsionków (MP) jest najczęstszym rodza-jem zaburzeń rytmu serca w praktyce klinicznej, dotyczą-cym 1–2% populacji i stanowi częstą przyczynę hospitali-zacji. Większość światowych autorytetów uznaje je za epi-demię XXI w. Zapadalność na migotanie przedsionków rośnie z wiekiem, a w związku ze starzeniem się populacji większości krajów ciągle wzrasta. Najpewniej wiąże się to u osób starszych z coraz większą liczbą czynników pre-dysponujących, takich jak cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca czy choroba niedokrwienna serca, które wpływają niekorzystnie na przebudowę mię-śnia sercowego. MP ma znaczący wpływ na chorobowość, śmiertelność, jakość życia i koszty opieki zdrowotnej. Bardzo wyraźny wzrost zachorowań w ostatnich latach nakazuje zwrócić szczególną uwagę na tę arytmię. Popra-wa diagnostyki i metod leczenia umożliwiłaby lepszą kon-trolę MP, a dzięki temu coraz lepsze jej rozumienie oraz określenie czynników ryzyka, co z kolei pozwoliłoby opa-nować dalsze rozprzestrzenianie się tej choroby.
epidemiologia
Migotanie przedsionków nabiera coraz większego zna-czenia epidemiologicznego i odpowiada za znaczną śmiertelność w populacji [1]. W krajach Unii Europejskiej
liczbę osób z MP ocenia się na ok. 4,5 mln, przy czym pewny jest dalszy wzrost zapadalności. Szacuje się, że w Polsce MP występuje u ok. 400 tys. osób, prognozuje się jednak, że w ciągu najbliższych 20 lat liczba ta się po-dwoi. W populacji ogólnej MP występuje z częstością 1%, ale w populacji po 65. r.ż. dotyczy już 4%, zaś po 80. r.ż. – co 10. osoby.
migotanie przedsionkóW – kosztoWny problem społeczny
Migotanie przedsionków stanowi kosztowny problem społeczny, co w obecnej kondycji publicznej służby zdrowia jest ogromnie obciążające dla budżetu szpi-talnego [2]. Na wysokie koszty leczenia składa się wiele czynników, a większość kosztów związanych z migota-niem przedsionków wiąże się właśnie z hospitalizacjami i procedurami wewnątrzszpitalnymi [2–4], przy czym liczba hospitalizacji stale wzrasta. Średnia liczba dni ho-spitalizacji pacjenta z migotaniem przedsionków pozo-staje większa w porównaniu z liczbą dni hospitalizacji pacjentów przyjętych z powodu innych chorób układu krążenia. Całkowity koszt leczenia jest wyższy w przy-padku kobiet mimo znanego czynnika ryzyka MP, jakim jest płeć męska [2]. Z powyższych względów kluczem do obniżenia wydatków związanych z MP jest
zmniej-szenie liczby hospitalizacji, których przyczyną może być brak efektów leczenia w warunkach ambulatoryjnych [5]. Analiza wyjściowej charakterystyki pacjentów w prze-prowadzonych dotychczas badaniach (w tym w badaniu Record AF przeprowadzonym w Polsce) wskazuje na częste występowanie chorób współistniejących w popu-lacji osób z migotaniem przedsionków, mogących obok samej arytmii przyczyniać się do kierowania chorego do szpitala z racji ich niewłaściwego leczenia. W celu lepsze-go dostosowania opieki nad pacjentami z MP kluczowe jest dokładne poznanie charakterystyki populacji osób z tą arytmią, analiza sposobów postępowania w razie jej wystąpienia i poznanie wyników leczenia w praktyce oraz określenie przyczyn hospitalizacji (sercowo-naczyniowe i pozostałe), co ułatwi zrozumienie chorób towarzyszą-cych tej arytmii.
co już Wiemy o przyczynach hospitalizacji?
Celów leczenia pacjentów z MP jest wiele i są to m.in.: powrót rytmu zatokowego, zmniejszenie objawów lub uczynienie ich bardziej znośnymi, poprawa wydolności fizycznej, skrócenie czasu do kolejnego nawrotu, zapo-bieganie wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych i innych oraz poprawa jakości życia pacjenta. Spośród powyższych najważniejsza dla funkcjonowania samego pacjenta jest poprawa jakości jego życia [3, 6]. Jednym ze sposobów dążenia do tego celu jest zmniejszenie liczby hospitalizacji.
Badania na temat charakterystyki pacjentów z MP, w tym chorób współistniejących czy predysponujących do wy-stąpienia MP, sposobu postępowania z pacjentami z tą arytmią oraz wyników leczenia przeprowadzono już w wielu krajach na całym świecie [4, 7–13]. W ostat-nich kilku latach przedstawiono wyniki badań dotyczące analizy przyczyn hospitalizacji pacjentów z migotaniem przedsionków; uwzględniono w nich również choroby współistniejące z arytmią.
Wieloośrodkowe badanie (551 ośrodków w 37 krajach) ATHENA (A placebo-controlled, double-blind parallel
arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/ atrial flutter) było pierwszym, w którym podjęto próbę
analizy czynników wpływających na liczbę
hospitaliza-cji [14]. Autorzy badali wpływ dronedaronu na liczbę hospitalizacji pacjentów z MP. Wyniki wyraźnie pokaza-ły, że dronedaron zmniejsza ryzyko hospitalizacji z przy-czyn sercowo-naz przy-czyniowych i pozostałych. Autorzy do-konali również przeglądu tych przyczyn.
Duńskie badanie Cardiovascular and
non-cardiovascu-lar hospital admissions associated with atrial fibrilla-tion: a Danish nationwide, retrospective cohort study
obejmowało dane dotyczące hospitalizacji w latach 1997–2009 [15]. Jego wyniki pokazały, że spośród wszyst-kich hospitalizacji w całym kraju w ciągu tych 12 lat (10 779 945) 6,8% było związanych z MP. Pacjenci trafili do szpitala zarówno z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i pozostałych. MP było wyraźnie związane z częstszy-mi hospitalizacjaz częstszy-mi. W porównaniu z pacjentaz częstszy-mi bez ob-ciążenia MP u chorych z tą arytmią ryzyko hospitalizacji było większe, bez względu na przyczyny.
W Polsce w 2013 r. przedstawiono wyniki pierwszego międzynarodowego prospektywnego badania Record AF dotyczącego kontroli choroby u osób ze świeżo rozpozna-nym MP (utrzymywanie rytmu zatokowego vs kontrola częstotliwości rytmu serca) [16]. Do badania włączono 303 chorych z 21 ośrodków w Polsce. Przeanalizowano charakterystyki pacjentów z MP i wskazano na częste wy-stępowanie chorób współistniejących w tej populacji, nie rozpatrywano jednak przyczyn hospitalizacji [17].
najbliższa przyszłość
Obecnie potrzebne jest obszerne badanie obserwacyj-ne w populacji polskiej, które obejmowałoby dokładobserwacyj-ne przyczyny hospitalizacji oraz charakterystykę kliniczną pacjentów z MP w codziennej praktyce klinicznej. Pozna-nie chorób współistPozna-niejących z tą arytmią oraz analiza przyczyn hospitalizacji są bardzo pożądane. Pozwoliłoby to uzyskać odpowiedź na pytanie, jak często przyczyną ich hospitalizacji jest sama arytmia, a następnie podjąć dyskusję dotyczącą usprawnienia opieki nad pacjentami z MP, i tym samym przyczynić się do redukcji kosztów leczenia. Ważne jest również uzyskanie wiedzy o stopniu powiązania z migotaniem przedsionków leżących u jego podłoża schorzeń. Powszechnie wiadomo na przykład, że za najbardziej znaczące czynniki ryzyka wystąpienia MP uznaje się: wiek, płeć męską, nadciśnienie tętnicze, cu-krzycę, wady zastawkowe, chorobę niedokrwienną serca, otyłość, hipercholesterolemię i choroby tarczycy (tab. 1).
Jak wynika również z wielu dużych badań klinicznych, ważnym czynnikiem zwiększającym prawdopodobień-stwo wystąpienia tej arytmii jest nadużywanie alkoholu, natomiast w ryzyku długoterminowym znaczące może być palenie papierosów. Wzrastająca w ostatnich latach liczba danych wskazuje, że prawdopodobieństwo wystą-pienia migotania przedsionków wiąże się także z obcią-żeniem genetycznym tą arytmią oraz odpowiednimi pre-dyspozycjami genetycznymi (polimorfizmy genetyczne), jak również rasą białą, wydłużeniem odstępu PR, dużą masą urodzeniową oraz podwyższonym stężeniem para-metrów stanu zapalnego [18]. Należy podkreślić, że po-nad połowa z wymienionych czynników ryzyka jest cał-kowicie odwracalna.
tabela 1. Czynniki ryzyka migotania przedsionków.
• Wiek • Płeć męska • Nadciśnienie tętnicze • Cukrzyca
• Wady zastawkowe
• Choroba niedokrwienna serca • Otyłość • Hipercholesterolemia • Choroby tarczycy • Alkohol • Palenie tytoniu • Rasa biała
• Obciążenie i predyspozycje genetyczne • Duża masa urodzeniowa
• Wydłużenie odstępu PR
• Podwyższone stężenie parametrów stanu zapalnego
profilaktyka poWikłań zakrzepoWo- -zatoroWych
Aktualnie brakuje również wiedzy dotyczącej stosowa-nia odpowiedniej profilaktyki powikłań zakrzepowo -zatorowych oraz jej skuteczności w populacji polskiej. U pacjentów z MP częściej dochodzi do powstawania za-krzepów (w tym obwodowych), co pięciokrotnie zwięk-sza ryzyko udaru mózgu. Udar ma wtedy zwykle cięższy przebieg i wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu lub nie-pełnosprawności. Ponadto udar związany z MP generuje znaczne koszty w systemach opieki zdrowotnej na całym świecie.
Wciąż prowadzone są ogólnoświatowe rejestry dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej nad pacjentami z migo-taniem przedsionków, dostarczające istotnych danych z codziennej praktyki klinicznej, w tym leczenia
prze-ciwzakrzepowego również przed wprowadzeniem no-wych doustnych antykoagulantów (tab. 2). Prowadzenie rejestrów ma poprawić jakość opieki medycznej i wyni-ki leczenia oraz pozwala ocenić wskaźnik efektywności i odsetek leczenia przeciwzakrzepowego, a także tenden-cję do zmiany schematów terapeutycznych w kierunku nowych doustnych antykoagulantów, co z kolei ma przy-czynić się do optymalizacji leczenia przeciwkrzepliwego. Wyniki obserwacji wskazują na znaczne różnice doty-czące leczenia migotania przedsionków i efektów tego leczenia, a tym samym potwierdzają, że niedostateczna profilaktyka udaru mózgu u pacjentów z MP pozostaje istotnym problemem na całym świecie.
tabela 2. Ogólnoświatowe rejestry obejmujące pacjentów z migotaniem przedsionków.
nazwa
rejestru pacjen-liczba tów
po-
pula-cja
czas
ob-serwacji analizowane dane Medi-care 137 000 > 65. r.ż. 26 mie-sięcy Udar, krwawienia wewnątrzczasz-kowe, duże krwa-wienie z przewodu pokarmowego, ostre zespoły wień-cowe, zgon Garfield 36 000 22
mie-siące 20 mie-sięcy
Udar lub zatoro-wość obwodowa, duże krwawienia, zgon
Mini
Sentinel 134 000 > 65. r.ż. 24 mie-siące Udar, krwawienia wewnątrzczasz-kowe, duże krwa-wienie z przewodu pokarmowego, ostre zespoły wień-cowe, zgon RE-LY AF 15 400 > 18
r.ż.
12 mie-sięcy
Udar lub zatoro-wość, duże krwa-wienia, niewydol-ność serca, hospi-talizacja, zgon
prognozy na przyszłość
Powstrzymanie epidemii MP, głównie ze względu na sta-rzenie się naszego społeczeństwa, z pewnością będzie trudne. Można ją jednak opóźnić dzięki stosowaniu pre-wencji pierwotnej, wspólnej dla wszystkich chorób ukła-du krążenia. Ważne jest odpowiednie i skuteczne postę-powanie w przypadku znanych już czynników prowadzą-cych do przebudowy mięśnia sercowego i zwiększająprowadzą-cych
ryzyko migotania przedsionków, tj. rozpoznanie i sku-teczne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zabu-rzeń lipidowych i choroby niedokrwiennej serca, również w opiece ambulatoryjnej. Wyzwaniem w leczeniu pacjen-tów z MP jest występowanie wielu chorób współistnie-jących, które już w dużej mierze poznaliśmy. Wiadomo również, że wysoki współczynnik hospitalizacji wiąże się z tzw. niestabilną chorobą spowodowaną zaostrzeniem chorób współistniejących, będących często powikłaniem tej arytmii (niewydolność serca, upośledzona czynność lewej komory), niewłaściwą kontrolą częstotliwości ryt-mu, czy nieadekwatną doustną terapią przeciwzakrze-pową i przeciwpłytkową. Niewielki procent pacjentów tzw. stabilnych (płci męskiej, z udarem w wywiadach i utrwalonym MP) oraz wysoki współczynnik hospitali-zacji i udarów niewątpliwie wskazują na trudności w co-dziennej opiece nad pacjentami z migotaniem przedsion-ków [19]. Mimo że pacjenci z MP w podstawowej opiece zdrowotnej często otrzymują leczenie zgodnie z zalece-niami, w tym odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe, prawie połowa z nich jest hospitalizowana, co wskazuje
na to, że stosowane leczenie nie stabilizuje pacjentów na tyle, aby mogli oni uniknąć hospitalizacji. Takie są realia, które wymagają od nas wielu zmian i poznania istoty pro-blemów, żeby poprawić mało optymistyczne prognozy na przyszłość, a czego, miejmy nadzieję, uda się dokonać.
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji
Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
adres do korespondencji lek. justyna trelewicz-sosnowska Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego
i Angiologii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
streszczenie
Migotanie przedsionków (MP) jest najczęstszym rodzajem zaburzeń rytmu serca w praktyce klinicznej. Bardzo wyraź-ny wzrost zachorowań w ostatnich latach nakazuje zwrócić szczególną uwagę na tę arytmię. Stanowi ona kosztowwyraź-ny problem społeczny, a leczenie jest obciążające dla budżetu szpitalnego. Wysokie koszty leczenia wynikają z częstych hospitalizacji i procedur wewnątrzszpitalnych. W celu ich zmniejszenia konieczne jest poznanie przyczyn hospitaliza-cji pacjentów z tą arytmią i tym samym poznanie chorób jej towarzyszących.
słowa kluczowe: migotanie przedsionków, koszty leczenia, czynniki ryzyka, przyczyny hospitalizacji, choroby współistniejące
abstract
Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia in the clinical practice. Increased prevalence of this con-dition in recent years demands that special attention should be given to this issue. It causes a serious public health problem and treating this arrhythmia presents a significant burden on hospital budget. High direct costs related to atrial fibrillation are caused by hospitalisations and in-hospital procedures. To reduce the hospital burden it is impor-tant to define causes of hospitalisations associated with atrial fibrillation and thereby understand comorbidities.
piśmiennictwo:
1. Charlemagne A., Blacher J., Cohen A. et al.: Epidemiology of atrial fibrillation in France: Extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data. Arch of Cardiovascular Disease 2011; 104: 115-124.
2. Keech M., Punekar Y., Choy A.: Trends in atrial fibrillation hospitalisation in Scotland: an increasing cost burden. Br. J. Cardiol. 2012; 19: 173-177. 3. Le Heuzey J.Y.: Hospitalization: a relevant endpoint in atrial fibrillation management? Europace 2011; 13: 1061-1062.
4. Kirchhof P., Ammentorp B., Harald D. et al.: Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidlines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention of thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014; 16: 6-14.
5. Meinertz T., Kirch W., Rosin L. et al.: Management of atrial fibrillation by primary care physicians in Germany: baseline results of the ATRIUM registry. Clin. Res. Cardiol. 2011; 100(10): 897-905.
6. Steg P.G., Alam S., CE Chiang et al.: Symptoms, functional status and quality of life in patients with controlled and uncontrolled atrial fibrillation: data from the RealiseAF cross-sectional international registry. Heart 2012; 98: 195-201.
7. Johnson B.H., Smoyer-Tomic K., Huse D. et al.: Readmission among hospitalized patients with nonvalvular atrial fibrillation. American Journal of Health-System Pharmacy 2013; 70: 414-422.
8. Hersi A.S., Alsheikh-Ali A.A., Zubaid M et al.: Prospective observational studies of the management and outcomes in patients with atrial fibrillation: A systematic review. J. Saudi Heart Assoc. 2012; 24: 243-252.
9. Savelieva I., Camm A.J.: ‘Preferred’ management of atrial fibrillation in Europe. Europace 2014; 16: 1-3.
10. Le Heuzey J.Y., Breithardt G., Camm J. et al.: The RecordAF study: design, baseline data, and profile of patients according to chosen treatment strate-gy for atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2010; 105(5): 687-693.
11. Cohen A., Dallongeville J., Durand-Zaleski I. et al.: Characteristics and management of outpatients with history of or current atrial fibrillation: the observational French EPHA study. Arch. Cardiovasc. Dis. 2010; 103(6-7): 376-387.
12. Chiang C.E., Naditch-Brûlé L., Murin J. et al.: Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent, and permanent atrial fibrillation in routine cli- nical practice: insight from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry. Circ. Arrhythm. Electrophysi-ol. 2012; 5(4): 632-639.
13. Bonnemeier H., Bosch R.F., Kohlhaussen A.: Presentation of atrial fibrillation and its management by cardiologists in the ambulatory and hospital setting: MOVE cross-sectional study. Curr. Med. Res. Opin. 2011; 27(5): 995-1003.
14. Hohnloser S.H., Connolly S.J., van Eickels M. et al.: Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009; 360(7): 668-678.
15. Christiansen C.B., Olesen J.B., Gislason G. et al.: Cardiovascular and non-cardiovascular hospital admissions associated with atrial fibrillation: a Danish nationwide, retrospective cohort study. BMJ Open 2013; 3: e001800.
16. Opolski D., Kosior D., Kurzelewski M. et al.: One-year follow-up of the Polish subset of the RecordAF registry of patients with newly diagnosed atrial fibrillation. Pol. Arch. Med. Wew. 2013; 123(5): 238-245.
17. Opolski G., Kosior D., Kurzelewski M. et al.: Baseline characteristics of patients from Poland enrolled in the global registry of patients with recently diagnosed atrial fibrillation (RecordAF), Kardiol. Pol. 2010; 68: 546-554.
18. Rienstra M., McManus D.D., Benjamin E.J.: Novel risk factors for atrial fibrillation: Useful for risk prediction and clinical decision making? Circulation 2012; 125(20): e941-e946.
19. Bosch R.F., Kirch W., Theuer J.D. et al.: Atrial fibrillation management, outcomes and predictors of stable disease in daily practice: prospective non-interventional study. Int. J. Cardiol. 2013; 167(3): 750-756.
