Medycyna Weterynaryjna - Summary Medycyna Wet. 62 (5), 550-552, 2006

Medycyna Wet. 2006, 62 (5) 550

Praca oryginalna Original paper

Nowotwory prze³yku stanowi¹ 0,5% wszystkich gu-zów wystêpuj¹cych u psów (13). Najczêœciej s¹ guzami pierwotnie naciekaj¹cymi lub powstaj¹ z raka przed-inwazyjnego na drodze przemian dysplastycznych (9). Zagro¿enie wystêpowaniem raka wzrasta w zaburzeniach czynnoœci prze³yku, które prowadz¹ do przed³u¿onego kontaktu pokarmu i p³ynów ze œluzówk¹ np.: achalazji, oparzeniach (2, 4, 9). Czynnikiem predysponuj¹cym do powstawania nowotworów prze³yku w niektórych kra-jach jest paso¿yt Spirocerca lupi wystêpuj¹cy endemicz-nie w Afryce, po³udniowo-wschodnich terenach Stanów Zjednoczonych i obszarach tropikalnych (13, 15).

Nowotwory niez³oœliwe, w wiêkszoœci pochodzenia nienab³onkowego umiejscawiaj¹ siê œródœciennie lub podœluzówkowo. Nale¿¹ do nich: miêœniaki g³adkoko-mórkowe, w³ókniaki, t³uszczaki, naczyniaki (4, 9). Stwierdzane s¹ sekcyjnie, gdy¿ ich wzglêdnie ma³e roz-miary sprawiaj¹, ¿e nie wywo³uj¹ objawów klinicznych. Nowotwory z³oœliwe s¹ g³ównie pochodzenia nab³onko-wego – raki p³askonab³onkowe lub wywodz¹ siê z gru-czo³ów œluzowych prze³yku – gruczolakoraki (2-4, 8, 12, 13, 18). Rzadko wystêpuj¹ miêœniaki wywodz¹ce siê z miêœni g³adkich lub pr¹¿kowanych prze³yku oraz czer-niaki (4, 15, 16). Gruczolakorak – wywodzi siê z gru-czo³ów b³ony œluzowej, sk¹d nacieka œródœciennie dolny odcinek prze³yku (8, 9). Rak p³askonab³onkowy – wy-stêpuje najczêœciej w czêœci œrodkowej prze³yku. W po-cz¹tkowym okresie nowotwór nacieka b³onê œluzow¹ i warstwy miêœniowe œciany prze³yku, a nastêpnie roz-przestrzenia siê przez ci¹g³oœæ i drog¹ naczyñ ch³onnych do otaczaj¹cych tkanek i wêz³ów ch³onnych. U ludzi, ze

wzglêdu na brak w œcianie prze³yku b³ony surowiczej guz szybko nacieka b³onê œluzow¹ tchawicy i drzewa oskrzelowego. W póŸniejszym okresie drog¹ naczyñ krwionoœnych daje przerzuty do w¹troby, p³uc i koœci (4, 8, 9, 15, 18). Rak p³askonab³onkowy rozwija siê skrycie i póŸno daje objawy (4). Ze wzglêdu na zdolnoœæ rozci¹-gania œciany prze³yku nowotwór nie wywo³uje dysfagii do czasu, kiedy guz obejmie wiêksz¹ czêœæ tego narz¹du i spowoduje zmniejszenie o po³owê jego œwiat³a (9). W pierwszym okresie pojawiaj¹ siê objawy nadmierne-go œlinienia, wymioty, regurgitacje oraz trudnoœci w przyj-mowaniu pokarmów sta³ych, a póŸniej równie¿ p³ynnych. Zaleganie pokarmu powy¿ej masy guza czêsto prowadzi do zach³ystywania siê zawartoœci¹ prze³yku i w nastêp-stwie mo¿e dochodziæ do zapalenia p³uc (8, 9, 17, 19). Pog³êbiaj¹ce siê trudnoœci w przyjmowaniu pokarmów powoduj¹ niedobory kaloryczne prowadz¹ce do utraty masy cia³a i kacheksji (7, 8, 15, 16). W skrajnych przy-padkach, gdy nowotwór nacieka du¿¹ czêœæ prze³yku mo¿e dochodziæ do pojawienia siê wymiotów z domiesz-k¹ krwi, anemii i stan ogólny pacjenta znacznie siê po-garsza (15, 16). Ze wzglêdu na niespecyficzne objawy towarzysz¹ce rozwojowi nowotworu prze³yku w posta-wieniu w³aœciwego rozpoznania konieczne jest zebranie dok³adnego wywiadu i wykonanie kompleksowych ba-dañ: laboratoryjnych, endoskopowych i histopatologicz-nych (1, 8, 9, 13-17, 19, 20).

W niniejszym opracowaniu przedstawiono opis bada-nia endoskopowego, które obecnie ma zasadnicze zna-czenie w rozpoznawaniu chorób przewodu pokarmowego oraz ocenê histopatologiczn¹ nowotworu prze³yku u psa.

Rak prze³yku u psa – ocena endoskopowa

i patomorfologiczna

ALEKSANDRA SOBCZYÑSKA-RAK, WOJCIECH £OPUSZYÑSKI*, PIOTR SILMANOWICZ, JACEK PIÓRKOWSKI*

Katedra i Klinika Chirurgii Zwierz¹t, *Katedra Anatomii Patologicznej Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej AR, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin

Sobczyñska-Rak A., £opuszyñski W., Silmanowicz P., Piórkowski J.

Carcinoma of the esophagus in a dog: endoscopy and patomorphology assessment

Neoplasms of the esophagus are very rare in dogs. They account for 0.5% of all tumors. In the presented case the development of carcinoma was latent. The first symptoms were hypersalivation, vomiting, the backward flow and difficulty in swallowing of solid food. Subsequently the dog wasn’t able to swallow fluids. Hyperleucocytosis, lymphocytosis, monocytosis, anemia and elevated alkaline phosphatase level in the serum suggested tumor growth. An esophagoscopy was conducted as was oesophagostenosis: a tumor with hemorrhagic focuses, ulcer formations and erosions were observed. The dog was subjected to euthanasia. Specimens for histological examination were taken. The histology and immunohistological analysis confirmed the diagnosis of squamosus cell carcinoma.

Medycyna Wet. 2006, 62 (5) 551

Opis przypadku

Do Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierz¹t dopro-wadzono owczarka collie, samca, w wieku 11 lat z powodu uporczywych wymiotów pojawiaj¹cych siê natychmiast po wypiciu wody. Z wywiadu wyni-ka³o, ¿e od piêciu miesiêcy wystêpowa³y zaburzenia w po³ykaniu. Pocz¹tkowo pies niechêtnie przyjmo-wa³ pokarmy sta³e. Tydzieñ przed wizyt¹ w Klinice nasili³y siê problemy z prze³ykaniem karmy pó³p³yn-nej. Wymioty pojawia³y siê wkrótce po przyjêciu po-karmu i zawiera³y oprócz treœci zhemolizowan¹ krew (wymioty fusowate). W przychodni, gdzie pies by³ pocz¹tkowo leczony, wykonano podstawowe bada-nia hematologiczne, biochemiczne oraz radiologicz-ne okolicy szyi. Badania krwi: morfologia – WBC – 33,8 × 109_{/l, RBC – 4,82 × 10}12_/mm3_{, HGB –}

12,0 g/dl, HCT – 56,6%, LYM – 35%, MON – 39%, GRA – 26%. W badaniu biochemicznym stwierdzono: poziom moczni-ka – 3,5 mmol/l, kreatynina 88,4 µmol/l, fosfataza zasadowa 898 U/l. WyraŸna leukocytoza po³¹czona z limfocytoz¹, mono-cytoz¹ i erytropeni¹ oraz podwy¿szona aktywnoœæ fosfatazy zasadowej przemawia za nowotworowym przebiegiem procesu. Rentgenogram wykaza³ obecnoœæ nieznacznie cieniuj¹cego tworu o d³ugoœci oko³o 2-3 cm w okolicy krtani, powoduj¹cego stenozê pocz¹tkowego odcinka prze³yku.

Tu¿ przed wizyt¹ w Klinice dosz³o do gwa³townego pogor-szenia stanu ogólnego – zwierzê wykazywa³o zmniejszon¹ ak-tywnoœæ ruchow¹ i nast¹pi³ znaczny spadek masy cia³a, pies nie przyjmowa³ wody, pojawi³ siê silny œlinotok, wymioty wystêpo-wa³y coraz czêœciej. Podczas badania przedmiotowego stwier-dzono obrzêk i zaczerwienienie b³ony œluzowej gard³a i krtani oraz powiêkszenie wêz³ów ch³onnych pod¿uchwowych. Tempe-ratura cia³a wynosi³a 39,5°C. Przeprowadzony wywiad, badania laboratoryjne i przedmiotowe nasuwa³y podejrzenie rozwoju procesu nowotworowego w obrêbie przewodu pokarmowego. Po premedykacji i do¿ylnym znieczuleniu ogólnym wykonano ba-danie endoskopowe prze³yku i ¿o³¹dka.

Omówienie

Podczas ezofagoskopii stwierdzono znaczn¹ deforma-cjê i zwê¿enie œwiat³a prze³yku. W odcinku œrodkowym wykryto zmiany nieregularnego kszta³tu uwypuklaj¹ce siê do œwiat³a prze³yku. W obrêbie zmienionej tkanki stwier-dzono obecnoœæ ognisk krwotocznych wype³nionych skrzepami krwi, rozleg³¹ martwicê oraz owrzodzenia i nad¿erki (ryc. 1). Zaobserwowano zapalenie b³ony œlu-zowej prze³yku z lokalnymi obszarami przekrwienia i na-lotami w³óknikowymi. Na b³onie œluzowej ¿o³¹dka stwier-dzono zmiany zapalne z pogrubieniem fa³dów, na któ-rych widoczne by³y liczne nad¿erki. Podczas endoskopii pobrano kleszczykami biopsyjnymi wycinki zmienionej chorobowo b³ony œluzowej do badania histopatologicz-nego technik¹ mro¿eniow¹. Przy wycofywaniu endosko-pu w prze³yku stwierdzono œwie¿o powsta³e krwawi¹ce uszkodzenia tkanki w okolicy zmiany patologicznej œwiad-cz¹ce o jej kruchoœci.

Podczas bronchoskopii stwierdzono obecnoœæ w œrod-kowej czêœci tchawicy wynios³oœci b³ony œluzowej z ob-szarami przekrwienia (ryc. 2). Zmiany te sugerowa³y obec-noœci przerzutów nowotworowych.

Ze wzglêdu na z³y stan ogólny, rozleg³oœæ zmian, wstêp-ne rozpoznanie histologiczwstêp-ne procesu nowotworowego, a tak¿e racjonalne podejœcie do choroby psa jego

w³aœci-ciela, zwierzê poddano eutanazji, a zw³oki przekazano do Katedry Anatomii Patologicznej.

W trakcie badania sekcyjnego stwierdzono rozleg³e zmiany rozrostowe po³¹czone z owrzodzeniem w œrod-kowej czêœci prze³yku. W opisywanym odcinku stwier-dzono zwê¿enie œwiat³a prze³yku oraz obecnoœæ trudno rozci¹galnych pod³u¿nych fa³dów b³ony œluzowej. Na jej powierzchni znajdowa³ siê pod³u¿ny kraterowaty ubytek o wymiarach 3,25 × 1,5 cm penetruj¹cy do warstwy miêœ-niowej, pokryty skrzepami krwi. Wokó³ rozrzucone by³y liczne kremowo-bia³e guzki otoczone obwódk¹ przekrwie-nia i wystaj¹ce ponad powierzchniê b³ony œluzowej. Na ich szczycie obserwowano owalne kraterowate nad¿erki (ryc. 3). Podobne, nieco mniejsze guzki zaobserwowano równie¿ w tchawicy na odcinku odpowiadaj¹cym zmia-nom w prze³yku. Obraz makroskopowy wskazywa³ na obecnoœæ procesu nowotworowego o charakterze owrzo-dzenia dr¹¿¹cego do okolicznych tkanek. Podczas bada-nia sekcyjnego stwierdzono obecnoœæ drobnych kremo-wych guzków pod op³ucn¹ p³ucn¹ i w mi¹¿szu p³uc, a tak¿e obecnoœæ krwi w ¿o³¹dku oraz dalszych odcin-kach przewodu pokarmowego, ostre nie¿ytowe zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka, przekrwienie narz¹dów mi¹¿szo-wych, powiêkszenie wêz³ów ch³onnych pod¿uchwomi¹¿szo-wych, oko³otchawiczych i oko³ooskrzelowych oraz obrzêk i prze-krwienie p³uc. Ze zmienionych chorobowo miejsc pobra-no wycinki do badania histopatologicznego. Po

utrwale-Ryc. 1. Endoskopowy obraz raka

prze³yku Ryc. 2. Obraz endoskopowy – prze-rzuty nowotworowe w tchawicy

Ryc. 3. Obraz makroskopowy zmienionego nowotworowo prze³yku psa

Medycyna Wet. 2006, 62 (5) 552

niu w 10% obojêtnej formalinie wy-konano preparaty mikroskopowe me-tod¹ parafinow¹ i zabarwiono hema-toksylin¹ i eozyn¹ oraz metod¹ im-munohistochemiczn¹ z zestawem LSAB plus (Dako) i przeciwcia³em monoklonalnym przeciwko cytokera-tynie (klon MNF-166, Dako). Obraz mikroskopowy badanych wycinków potwierdzi³ rozpoznanie postawione podczas badania endoskopowego. W wycinkach prze³yku stwierdzono rozleg³e naciekanie b³ony œluzowej, podœluzowej oraz miêœniowej przez komórki raka p³askonab³onkowego – carcinoma planoepitheliale (5, 6). Komórki te w obrêbie b³ony œluzowej

tworzy³y lity penetruj¹cy w g³¹b naciek nowotworowy, wykazuj¹c umiarkowan¹ tendencjê do formowania pere³ rakowych. Komórki nowotworowe wykazywa³y dodat-ni¹ reakcjê immunohistochemiczn¹ na obecnoœæ cytoke-ratyny (ryc. 4). W g³êbszych warstwach prze³yku wystê-powa³y one w postaci ró¿nokszta³tnych kilkukomórko-wych gniazd naciekaj¹cych i rozwarstwiaj¹cych miêœnie prze³yku (ryc. 5). Bardzo liczne skupiska komórek no-wotworowych obserwowano w œwietle naczyñ limfatycz-nych oraz wêz³ów ch³onlimfatycz-nych oko³otchawiczych i oko³o-oskrzelowych. Procesowi towarzyszy³ charakterystyczny dla tego typu nowotworu odczyn desmoplastyczno-zapal-ny, najsilniej wyra¿ony w strefie owrzodzenia. W wycin-kach tchawicy i p³uc stwierdzono obecnoœæ przerzutów nowotworowych.

Znaczny postêp w diagnostyce chorób przewodu po-karmowego dokona³ siê dziêki wprowadzeniu endosko-pii. Podczas badania mo¿na dok³adnie okreœliæ lokaliza-cjê zmian, ich charakter oraz rozleg³oœæ. Ezofagoskopia oprócz obserwacji makroskopowych umo¿liwia tak¿e pobranie wycinków biopsyjnych do badania histopatolo-gicznego, co pozwala na szybkie i dok³adne rozpoznanie (10-12, 14, 16).

Objawy kliniczne raka prze³yku nie s¹ specyficzne (17). Choroba we wczesnych stadiach przebiega bezobjawo-wo. Dysfagia, a czasem zupe³ne zatrzymanie pasa¿u treœ-ci wystêpuje, kiedy zaawansowany rozrost nowotworo-wy obejmie wiêksz¹ czêœæ narz¹du i spowoduje znaczne zwê¿enia jego œwiat³a.

Niez³oœliwe nowotwory prze³yku u psów s¹ rzadko diagnozowane przy¿yciowo, ze wzglêdu na brak sympto-mów choroby. Natomiast guzy z³oœliwe rozpoznawane s¹ najczêœciej w stadiach zaawansowanych. W przypadku podejrzenia raka p³askonab³onkowego górnego i œrodko-wego odcinka prze³yku nale¿y wykonaæ bronchoskopiê. Pozwala ona okreœliæ stan zaawansowania procesu no-wotworowego i wykluczyæ obecnoœæ przerzutów w tcha-wicy (9). Rokowanie w guzach z³oœliwych prze³yku jest niepomyœlne, a postêpowaniem z wyboru jest ca³kowite usuniêcie tkanki nowotworowej i zespolenie prze³yku (11, 13, 20). Wiêkszoœæ nowotworów jest jednak nieoperacyjna ze wzglêdu na zaawansowanie procesu w momencie po-stawienia rozpoznania. Ciêcia prze³yku powy¿ej 2 cm wymagaj¹ zastosowanie technik rekonstrukcyjnych (13). Radioterapia i chemioterapia s¹ ma³o skuteczne.

Krótko-trwa³¹, alternatywn¹ metod¹ leczenia paliatywnego jest od¿ywianie przez sondê ¿o³¹dkow¹ (9, 11, 13, 16). Mo¿-na równie¿ zastosowaæ protezê prze³yku, ale ze wzglêdu na wysok¹ cenê nie jest stosowana u zwierz¹t (8, 9).

W diagnozowaniu nowotworu prze³yku zasadnicze znaczenie ma badanie endoskopowe, a w okreœleniu sta-nu faktycznego, ustaleniu rozpoznania i prognozowaniu niezbêdna jest ocena histopatologiczna. Przy próbach podejmowania leczenia du¿e znaczenie ma dostêpnoœæ do nowoczesnych biomateria³ów w danym oœrodku oraz opanowanie najnowszych technik przez operatorów.

Piœmiennictwo

1.Crow S. E.: Tumors of the alimentary tract. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. 1985, 15, 577-596.

2.D¹browski A., Ciechañski A., Wallner G., Górczyñski J., Furtak J.: Rak p³asko-nab³onkowy prze³yku u chorego leczonego chirurgicznie z powodu kurczu wpustu ¿o³¹dka. Pol. Merk. Lek. 2004, 17, 629-631.

3.Dupla J. B.: Diseases of the esophagus. WSAVA Congress, Granada 2002, s. 112--115.

4.Groniowski J., Kuœ S.: Podstawy patomorfologii. PZWL, Warszawa 1984, 558-563. 5.Head K. W., Cullen J. M., Dubielzig R. R., Else R. W., Misdorp W., Patnaik A. K., Tatayama S., Van der Gaag I.: Histological classification of tumours of the alimen-tary system of domestic animals. Armed Forced Institute of Pathology, WHO. Washington 2003, 31-32.

6.Head K. W., Else R. W., Dubielzig R. R.: Tumours of the alimentary system in tu-mours in domestic animals. Iowa State Press 2002, 439-441.

7.Jacobs T. M., Rosen G. M.: Photodynamic therapy as a treatment for esophageal squamous cell carcinoma in a dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000, 36, 257-261. 8.Ko³odziejski H.: Patologia i klinika nowotworów. PZWL, Warszawa 1965,

271-275.

9.Koszarowski T.: Onkologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1985, 460-472. 10. Kubiak K.: Ocena przydatnoœci fiberoskopii w diagnostyce schorzeñ przewodu

po-karmowego psów. Medycyna Wet. 1999, 55, 471-475.

11.Lagergron J., Bergstrom R., Lindgren A.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J. Med. 1999, 340, 825-831. 12. Lecoindre P.: Tumors of the gastrointestinal tract: endoscopic diagnosis. WSAVA

Congress, Granada 2002, s. 135-138.

13. Morris J., Dobson J.: Onkologia ma³ych zwierz¹t. SIMA WLW, Warszawa 2003, 129-131.

14. Nicpoñ J.: Endoskopia w badaniach przewodu pokarmowego. Weterynaria po Dyp-lomie 2000, 1, 9-10.

15. Ranen E., Lavy E., Aizenberg I., Perl S., Harrus S.: Spirocercosis-associated eso-phageal sarcomas in dogs. A retrospective study of 17 cases (1997-2003). Vet. Pa-rasitol. 2004, 119, 209-221.

16. Ranen E., Shamir M. H., Shahar R., Johnston D. E.: Partial esophagectomy with single layer closure for treatment of esophageal sarcomas in 6 dogs. Vet. Surg. 2004, 33, 428-432.

17. Ridway R. L., Suter P. F.: Clinical and radiographic sings in primary and matastatic esophageal neoplasms of the dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1979, 174, 700-704. 18. Sasajima K., Kawachi T., Sano T., Sugimura T., Shimosato Y.: Esophageal and

ga-stric cancers with metastases induced in dogs by N-ethyl-N-nitro-N-nitroso-guani-dine. Natl Cancer Inst. 1977, 58, 1789-1794.

19. Sherding B.: Diagnosis and Management of Feline Esophageal Disease. WSAVA Congress, Vancouver 2001, s. 124-127.

20. Vlasin M., Husnik R., Fichtel T., Rauserova L.: Acquired esophageal stricture in the dogs: a case raport. Vet. Med.-Czech. 2004, 49, 143-147.

Adres autora: lek. wet. Aleksandra Sobczyñska-Rak, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin; e-mail: olsob@poczta.onet.pl

Ryc. 4. Dodatnia reakcja na obecnoœæ cytokeratyny w komórkach raka p³asko-nab³onkowego prze³yku. Barw met. im-munohistochemiczn¹. Pow. ok. 320 ×

Ryc. 5. Destrukcyjny wzrost raka p³asko-nab³onkowego. Naciekanie b³ony podœlu-zowej i miêœniowej prze³yku przez zespo-³y komórek lub pojedyncze komórki ra-kowe. Barw. H i E. Pow. ok. 320 ×