Original paper
© 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii
U znacznego odsetka kobiet nie rozpoznaje siê ChNS (choroby niedokrwiennej serca) przy¿yciowo, poniewa¿ jej objawy s¹ czêsto inne od typowych stwierdzanych u mê¿-czyzn, a ponad 30% umiera nagle, bez rozpoznania choro-by [1, 2]. G³ównymi czynnikami ryzyka ChNS u kobiet s¹: palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, menopauza, stoso-wanie rodków antykoncepcyjnych, nadcinienie têtnicze, cukrzyca, brak aktywnoci fizycznej i oty³oæ oraz grupa tzw. czynników psychospo³ecznych. Istniej¹ du¿e trudnoci w rozpoznawaniu ChNS u kobiet. Wartoæ elektrokardio-gramu spoczynkowego w rozpoznaniu ChNS jest u nich mniejsza ni¿ u mê¿czyzn, podobnie elektrokardiograficzna próba wysi³kowa jest mniej swoista i czu³a [35]. Natomiast
echokardiografia obci¹¿eniowa ma istotne znaczenie w roz-poznaniu ChNS kobiet [68], a szczególnie u tych z dodat-nim wynikiem próby wysi³kowej w postaci obni¿eñ odcin-ka ST znad ciany dolnej, wystêpuj¹cych podczas du¿ego obci¹¿enia i utrzymuj¹cych siê krótko po zakoñczeniu ba-dania. Wg niektórych badaczy u kobiet z porednim ryzy-kiem ChNS mo¿na zrezygnowaæ zupe³nie z testu wysi³ko-wego na rzecz echokardiografii obci¹¿eniowej. Obrazowe badania izotopowe scyntygrafia talowa i angiografia izo-topowa maj¹ istotne, choæ jednak mniejsze ni¿ u mê¿czyzn zastosowanie w rozpoznawaniu ChNS [10]. Mniejsza przydatnoæ scyntygrafii talowej jest uwarunkowana gro-madzeniem radioizotopu przez gruczo³y piersiowe [10].
Zu¿ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoci d³awicowych
a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet
z chorob¹ niedokrwienn¹ serca
Relationship of nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity to depressive and anxiety disorders in IHD women a one-year study
GRZEGORZ NAWARSKI1, TOMASZ PAWE£CZYK2, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA2
1. Poradnie Kardiologiczne SPZOZ w Poddêbicach i Centrum Medycznego Bazarowa w £odzi
2. Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi
STRESZCZENIE
Cel. Roczna ocena zu¿ycia nitrogliceryny oraz zmiany nasilenia objawów d³awicowych u kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca (ChNS), zale¿nie od wystêpowania i nasilenia u nich zaburzeñ depresyjnych oraz objawów lêkowych.
Metoda. Badano kolejne osoby zg³aszaj¹ce siê do kilku poradni kardiologicznych w £odzi z rozpoznan¹ d³awic¹ piersiow¹, trwaj¹c¹ nie d³u¿ej ni¿ 1 rok. Pacjentki podzielono na trzy równe grupy po 30 chorych z: (1) ChNS bez zaburzeñ depresyjnych, (2) ChNS i zaburze-niami depresyjnymi, leczone terapeutycznych dawkach citalopramu, (3) ChNS i nieleczon¹ depresj¹. W tych grupach analizowano: (1) nasilenie dolegliwoci d³awicowych wg skali Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, CCS, (2) zu¿ycie krótkodzia³aj¹cej nitro-gliceryny wg wpisów do specjalnie przygotowanego kwestionariuszu, (3) nasilenie zaburzeñ depresyjnych i lêkowych oceniane wg BDI, STAI-X1 oraz STAI-X2).
Wyniki. Zmniejszenie liczby i nasilenia objawów depresji spowodowane jej rocznym leczeniem u kobiet z ChNS wi¹za³o siê z istot-n¹ korzystistot-n¹ zmiaistot-n¹ zu¿ycia nitrogliceryny oraz nasilenia dolegliwoci d³awicowych, co korelowa³o z istotnym spadkiem nasilenia lêku jako stanu i cechy.
SUMMARY
Objectives. The aim of the one-year study was to assess changes in nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity in relation to the presence and severity of depressive and anxiety disorders in women with ischemic heart disease (IHD).
Method. Participants in the study were female patients diagnosed with angina pectoris in the past year, successively admitted to one of several cardiologic outpatient clinics in Lodz. Three groups of 30 patients each were enrolled: 1. IDH with no depressive disorders, 2. IHD with co-morbid depressive disorders treated with citalopram in therapeutic dosage, and 3. IHD with untreated depression. The suffocating symptoms severity was assessed using the Canadian Cardiologic Society (CCS) Angina Scale, nitroglycerin consumption using a questionnaire developed for the purposes of the study, while depressive and anxiety disorders using the Beck Depression Inventory (BDI), STAI-X1 and STAI-X2.
Results. Decrements in the number and severity of depressive symptoms due to the one-year antidepressant treatment in IHD women were related to a significant positive outcome: diminished nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity. This was correlated with a significant decrement in trait and state anxiety levels.
S³owa kluczowe: choroba niedokrwienna serca u kobiet / zaburzenia depresyjne / zu¿ycie nitrogliceryny / nasilenie dolegliwoci d³awicowych
Zwiêkszenie czu³oci i swoistoci badania jest mo¿liwe poprzez zastosowanie emisyjnej tomografii komputerowej pojedynczego fotonu SPECT lub znacznika emituj¹cego promieniowanie o du¿ej energii, znakowanego technetem 99 m. Angiografia radioizotopowa ma natomiast ograniczo-n¹ wartoæ predykcyjograniczo-n¹ ze wzglêdu na trudnoci w zwiêk-szeniu frakcji wyrzutowej u kobiet pod wp³ywem wysi³ku fizycznego [10]. Badanie holterowskie ma raczej znaczenie uzupe³niaj¹ce diagnostykê ChNS. Jest pomocne w diag-nostyce odmiennej postaci ChNS, spowodowanej skurczem naczyñ wieñcowych (anginy Prinzmetala), pozwala wykryæ towarzysz¹ce ChNS zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz incydenty niemego niedokrwienia, wystêpuj¹ce nawet u 90% pacjentów z ChNS. Czu³oæ i specyficznoæ badania wzrasta u kobiet powy¿ej 55 r.¿. [11]. Nowymi metodami diagno-stycznymi ChNS s¹: wielorzêdowa tomografia komputero-wa i angiografia têtnic wieñcowych wykonykomputero-wana metod¹ rezonansu magnetycznego. Badanie koronarograficzne uzna-wane jest nadal za z³oty standard w rozpoznawaniu ChNS [10]. Kobiety s¹ jednak kierowane na to badanie rzadziej od mê¿czyzn, prawdopodobnie dlatego, ¿e czêciej zg³aszaj¹ dolegliwoci atypowe. Czêstoæ stwierdzanych zmian w ba-daniu koronarograficznym koreluje z typowoci¹ zg³asza-nych dolegliwoci. Tym te¿ mo¿na t³umaczyæ wysok¹ czê-stoæ zawa³ów serca obserwowan¹ u kobiet z prawid³owym standardowym koronarogramem [11].
Istotn¹ rolê w ChNS odgrywaj¹ psychospo³eczne czyn-niki ryzyka: depresja, zaburzenia lêkowe, typ A i D oso-bowoci, wrogoæ, izolacja spo³eczna i brak wsparcia spo³ecznego, przewlek³y stres, ostre czynniki stresowe. Po-stulowane mo¿liwe mechanizmy niekorzystnego ich dzia-³ania kardiologicznego obejmuj¹: bezporedni wp³yw na uk³ad kr¹¿enia poprzez wzrost napiêcia uk³adu wspó³czul-nego, wzrost cinienia têtniczego, przyspieszenie mia¿d¿y-cy, zaburzenia uk³adu krzepniêcia i fibrynolizy, zaburzenia czynnoci ródb³onka oraz tendencjê do generowania z³o-liwych komorowych zaburzeñ rytmu serca oraz wp³yw po-redni poprzez czêstsze wspó³istnienie niezdrowego trybu ¿ycia palenia tytoniu, alkoholizmu, nieprawid³owego od¿ywiania, braku aktywnoci fizycznej [1116].
Przeprowadzone badania kliniczne retrospektywne, pro-spektywne jak i meta-analizy jednoznacznie wykazuj¹ ci-s³¹ korelacjê pomiêdzy wystêpowaniem depresji a rozwo-jem ChNS u osób dotychczas na ni¹ niechoruj¹cych oraz pomiêdzy wystêpowaniem objawów depresyjnych a nasile-niem objawów wieñcowych u osób z ju¿ rozpoznan¹ ChNS [1122]. Wykazano liniow¹ zale¿noæ pomiêdzy stopniem nasilenia depresji a zaawansowaniem ChNS [22]. Szcze-gólne znaczenie dla rokowania wydaje siê mieæ jeden z ob-jawów depresji brak nadziei. W przypadku stwierdzenia tego objawu obserwuje siê czêstsze wystêpowanie nag³ej mierci wieñcowej.
Najwa¿niejsze mechanizmy patofizjologiczne ³¹cz¹ce de-presjê i ChNS to nadreaktywnoæ uk³adu stresowego z towa-rzysz¹c¹ jej aktywacj¹ uk³adu katecholaminergicznego oraz zaburzenia funkcji p³ytek krwi z aktywacj¹ uk³adu krzep-niêcia, a tak¿e czasem obserwowany patologiczny wzrost aktywacji uk³adu immunologicznego o charakterze zapal-nym, dysfunkcja ródb³onka naczyniowego, zwiêkszenie poziomu homocysteiny, czêstsze wspó³istnienie innych czynników ryzyka ChNS [2345].
CEL PRACY
Celem pracy by³a roczna ocena: (1) zu¿ycia nitrogli-cetrynyn (NTG) i (2) zmian w nasileniu dolegliwoci d³a-wicowych wg CCS, zale¿nie od wystêpowania i nasilenia zaburzeñ depresyjnych i lêkowych.
BADANE OSOBY
Do badania w³¹czono, po wyra¿eniu pisemnej zgody, kolejnych 90 pacjentek zg³aszaj¹cych siê do Poradni Ka-rdiologicznych SPZOZ w Poddêbicach lub Centrum Me-dycznego Bazarowa w £odzi z d³awic¹ piersiow¹ trwa-j¹c¹ nie d³u¿ej ni¿ rok. Protokó³ badania uzyska³ aprobatê Komisji Bioetyki Okrêgowej Izby Lekarskiej w £odzi.
Kryterium wykluczaj¹ce z badania stanowi³y: przebyty zawa³ serca, niewydolnoæ serca w klasie NYHA III i IV, migotanie przedsionków, wiek >75 lat, schorzenia narz¹du ruchu i neurologiczne uniemo¿liwiaj¹ce wykonanie próby wysi³kowej, stosowanie IMAO, okres ci¹¿y i laktacji. METODY
Przebieg badania
Etap I (t0). Ocena wstêpna u wszystkich pacjentek oceniano: (a) uk³ad kr¹¿enia na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, badania elektrokardiograficznego, próby wysi³kowej na bie¿ni ruchomej, badania echo-kardiograficznego, 24-godzinnego badania holterow-skiego, stress-echo dobutaminowego lub scyntygrafii wysi³kowej metod¹ SPECT,
(b) wystêpowanie i nasilenie depresji przy pomocy Inwentarza Depresji Becka (BDI) i Kwestionariu-sza samooceny stanu i cechy lêku wg Spielbergera (STAI-X1, -X2),
(c) nasilenie dolegliwoci d³awicowych wg skali Ka-nadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS) i tygodniowego zu¿ycia preparatu krótko dzia³aj¹cej NTG (kwestionariusz),
(d) wybrane badania laboratoryjne: poziom glikemii, pro-fil lipidowego, morfologia oraz poziom kreatyniny, (e) wywiad na temat czynników ryzyka ChNS (palenie
papierosów rodzinne obci¹¿enie ChNS) i BMI, Po konsultacji psychiatrycznej pacjentek z wynikiem BDI >9 punktów i potwierdzeniem diagnozy du¿ej depresji wg ICD-10 nastêpowa³ przydzia³ pacjentek do jednej z 3 grup:
(1) z ChNS bez depresji (suma punktów w BDI: 9 i mniej), (2) z ChNS i depresj¹ leczon¹ (suma punktów wg BDI: 10 lub wiêcej) po wyra¿eniu zgody na podjêcia lecze-nia antydepresyjnego citalopramem, lekiem z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), w dawce 20 mg na dobê,
(3) z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (suma punktów w BDI-10 lub wiêcej) po odmowie przyst¹pienia do leczenia antydepresyjnego.
Etap II (t2-t10): Ocena skutecznoci leczenia pacjentek: na-silenia depresji i lêku oraz dolegliwoci d³awicowych, zu¿ycia NTG w trakcie wizyt kontrolnych co 2 miesi¹ce. Etap III (t12): Ocena przekrojowa pacjentek po
Narzêdzia
Elektrokardiograficzne próby wysi³kowe wykonano na bie¿ni ruchomej firmy Aspel, zgodnie z wytycznymi Ame-rykañskich Towarzystw Kardiologicznych (AHA/ACC) wg protoko³u Brucea [4648]. Rozpoznanie ChNS potwier-dzano wykonuj¹c badania obrazowe stress-echo z dobu-tamin¹ lub w przypadku badañ niediagnostycznych albo w¹tpliwoci badaj¹cego scyntygrafiê wysi³kow¹ metod¹ SPECT. Echokardiografiê obci¹¿eniow¹ wykonywa³ sam badacz posiadaj¹cy ukoñczony kurs doskonal¹cy w tym za-kresie. Scyntygrafiê wysi³kow¹ serca wykonywano nato-miast w Zak³adzie Medycyny Nuklearnej w £odzi z zasto-sowaniem MIBI (hexakis-2-methoxy-2-izobutyl-isonitrylu) znakowanego technetem 99. Echokardiograficzn¹ próbê ob-ci¹¿eniow¹ z zastosowaniem dobutaminy wykonywano apa-ratem Siemens Versa Plus zgodnie z zaleceniami Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [46]. Badanie holterowskie przeprowadzono systemem hol-terowskim firmy ASPEL z cyfrowym rejestratorem. Reje-stracjê zapisu dokonywano wykorzystuj¹c 3 odprowadze-nia: CS-2, CM-5 i IS. Jako epizod odcinka przyjêto kryteria Amerykañskich Towarzystw Kardiologicznych [46]. W ana-lizie czasowej HRV uwzglêdniono parametry zgodnie ze standardami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [49]. Oceny dolegliwoci d³awicowych dokonano na pod-stawie wywiadu od chorych i klasyfikowano zgodnie z kry-teriami Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego [50] do jednej z nastêpuj¹cych klas:
Klasa I zwyczajna aktywnoæ fizyczna (taka jak chodze-nie po p³askim terechodze-nie, wchodzechodze-nie po schodach) chodze-nie wywo³uje d³awicy. D³awica wystêpuje przy wiêkszym, gwa³towniejszym lub d³u¿ej trwaj¹cym wysi³ku fizycz-nym zwi¹zafizycz-nym z prac¹ lub rekreacj¹.
Klasa II niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywnoci fizycznej. D³awica wystêpuje: (1) przy szybkim chodze-niu po p³askim terenie lub szybkim wchodzechodze-niu po scho-dach, (2) przy wchodzeniu pod górê, (3) przy chodzeniu po p³askim terenie lub wchodzeniu po schodach po posi³-kach, (4) gdy jest zimno lub wieje wiatr, (5) pod wp³y-wem stresu emocjonalnego, (6) tylko w ci¹gu kilku go-dzin po przebudzeniu po przejciu >200 m po p³askim terenie i przy wchodzeniu po schodach na wiêcej ni¿ jed-no piêtro w jed-normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach. Klasa III znaczne ograniczenie zwyk³ej aktywnoci fizycz-nej. D³awica wystêpuje przy przejciu 100200 m po p³a-skim terenie lub przy wchodzeniu po schodach na jedno piêtro w normalnym tempie i w zwyk³ych warunkach. Klasa IV jakakolwiek aktywnoæ fizyczna wywo³uje
d³a-wicê. Mo¿e ona wystêpowaæ w spoczynku.
Zu¿ycie NTG krótko dzia³aj¹cej oceniono na podstawie kwestionariusza od chorych (liczba dawek w tabletkach lub w aerozolu przyjmowanych w ci¹gu ostatniego tygodnia poprzedzaj¹cego wizytê).
Analiza statystyczna
Zastosowano metody opisowe oraz metody wnioskowa-nia statystycznego. W celu opisawnioskowa-nia grupy badanych i jej podgrup w analizie cech jakociowych obliczano
wska-niki struktury. Dla scharakteryzowania wartoci przeciêtnej dla cech ilociowych obliczano redni¹ arytmetyczn¹ (x) i medianê (Me). Za miarê rozrzutu przyjêto odchylenie stan-dardowe (SD), wyszczególniano te¿ wartoci minimalne i maksymalne oraz wspó³czynnik zmiennoci (CV%) bê-d¹cy proporcj¹ wartoci odchylenia standardowego w sto-sunku do redniej.
Zgodnoæ rozk³adów cech ilociowych z rozk³adem nor-malnym oceniano za pomoc¹ testu Shapiro-Wilka [182] uwa¿anego za jeden z najsilniejszych testów oceny normal-noci rozk³adów dla grup obserwacji 52000. Z uwagi na niezgodnoæ rozk³adów wiêkszoci zmiennych z rozk³adem normalnym oraz niejednorodnoæ wariancji w grupach ana-lizy istotnoci ró¿nic dla cech ilociowych wykonano z wy-korzystaniem testów nieparametrycznych. I tak do oceny istotnoci ró¿nic rozk³adów w dwóch grupach niezale¿nych oraz w przypadku analiz dotycz¹cych cech mierzonych za pomoc¹ skal porz¹dkowych korzystano z testu U Manna-Whitneya. Test ten jest uznawany za najsilniejszy niepara-metryczny odpowiednik testu t-Studenta dla prób niezale¿-nych i ma zbli¿on¹ do niego interpretacjê statystyczn¹. Do oceny istotnoci ró¿nic rozk³adów dla k>2 grup korzystano z testu rang Kruskala-Wallisa. Przy istotnym wyniku tego testu dokonywano nastêpnie porównañ post hoc korzysta-j¹c z testu Manna-Whitneya, przy czym wyliczano dok³ad-ne prawdopodobieñstwa testowe wykorzystuj¹c metodê Monte-Carlo i u¿ywaj¹c 10000 tabel losowych. Wyliczano 99,9% przedzia³y ufnoci dla prawdopodobieñstw testo-wych. Do oceny istotnoci zmian wyników w czasie w ob-rêbie grup korzystano z nieparametrycznych procedur dla zmiennych zale¿nych. Przy porównywaniu dwóch pomia-rów korzystano z testu kolejnoci par Wilcoxona, a dla k>2 pomiarów u¿ywano testu rang Friedmana. Dla cech wy-ra¿onych w skali nominalnej badano strukturê i oceniano czêstoæ wystêpowania poszczególnych klas umieszczaj¹c je w tabelach kontyngencji, w których obliczano liczebnoci oczekiwane. Rodzaj testu istotnoci dla tabel czteropolowych dobierano w zale¿noci od struktury danych, w tym liczeb-noci oczekiwanych, stosuj¹c przy niskich liczebliczeb-nociach oczekiwanych poprawkê Yatesa lub wyliczaj¹c prawdo-podobieñstwa dok³adne. Porównania miêdzy grupami dla danych wyra¿onych jako proporcje oceniano za pomoc¹ testu niezale¿noci P2. Si³ê zwi¹zku miêdzy zmiennymi oceniano za pomoc¹ wspó³czynnika niepewnoci, który in-terpretowano przy istotnym wyniku testu niezale¿noci P2. Dla wszystkich analiz, za dopuszczaln¹ wartoæ prawdo-podobieñstwa odrzucenia prawdziwej hipotezy zerowej przyjêto " = 0,05. Analizy i prezentacje graficzne wyników zosta³y wykonane z wykorzystaniem pakietów statystycz-nych SPSS 12.0 PL dla Windows i STATISTICA 8.0 PL dla Windows (licencje Kliniki Zaburzeñ Afektywnych i Psy-chotycznych UM w £odzi).
WYNIKI
Badane grupy ró¿ni³y siê wynikiem wg BDI (p<0,005), rozpoznaniem depresji oraz podjêciem leczenia przeciwde-presyjnego. Na leczenie farmakologiczne depresji wyrazi³y zgodê pacjentki, które mia³y istotnie wy¿sze przeciêtne wyniki BDI w porównaniu do pacjentek, które nie wyrazi³y
takiej zgody. Badane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie staty-stycznie w zakresie: wieku, badanych parametrów labora-toryjnych, BMI, przyjmowanych leków kardiologicznych oraz rodzinnego wywiadu w kierunku ChNS (p>0,05). Zu¿ycie nitrogliceryny w zale¿noci od nasilenia zaburzeñ depresyjnych i lêkowych
Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie przeciêtnym zu-¿yciem NTG przed rozpoczêciem badania oraz po 2, 4 i 6 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿nice w zu¿yciu NTG obserwowano po 8, 10 i 12 miesi¹cach trwania badania. Istotne ró¿nice obserwowano pomiêdzy nieleczonymi pa-cjentkami z depresj¹ (DN) a chorymi z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w t8, t10 i t12 oraz miêdzy grup¹ bez depresji (BD) a grup¹ z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w t10 i t12. Istotnie wy¿sze zu¿ycie NTG obserwowano wród ba-danych z depresj¹ nieleczon¹. W t10 i t12 pacjentki z ChNS i depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) nie ró¿ni³y siê w za-kresie zu¿ycia NTG od pacjentek z ChNS bez depresji. W tym samym punkcie czasowym pacjentki z ChNS i de-presj¹ nieleczon¹ (DN) zu¿ywa³y istotnie wiêcej NTG ni¿ chore z pozosta³ych dwóch grup. Szczegó³owe wyniki ana-liz przedstawiono na ryc. 1.
Celem oceny zmiany zu¿ycia NTG w wyró¿nionych grupach pacjentek obliczono nowe zmienne bêd¹ce ró¿nic¹ zu¿ycia NTG w danym punkcie czasowym (np. t2, t3, , t12) a zu¿yciem NTG na pocz¹tku badania (tj. w t0). Prze-ciêtne zmiany zu¿ycia NTG w porównaniu z t0 porównano
w grupach pacjentek z leczonymi (DL) i nieleczon¹ de-presj¹ (DN) i bez nich (BD). Istotne ró¿nice w zakresie zmian zu¿ycia NTG w porównaniu do t0 obserwowano w t4, t8, t10 i t12. W t4, t10 i t12 istotne ró¿nice wystê-powa³y pomiêdzy grup¹ BD i DN oraz miêdzy grupami DL i DN. W t8 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grupami DL i DN. Najmniejsz¹ zmianê zu¿ycia NTG obserwowano w grupie pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN). W koñ-cowym punkcie czasowym (t12) zmiana zu¿ycia NTG w porównaniu do wartoci wyjciowych (t0) nie ró¿ni³a siê istotnie w grupach pacjentek z depresj¹ leczon¹ citalopra-mem (DL) i bez depresji (BD). Istotnie mniejsz¹ zmianê zu¿ycia NTG ni¿ w dwóch poprzednich grupach zaobser-wowano w t12 dla pacjentek z nieleczon¹ depresj¹ (DN) (szczegó³y w tabl. 1).
W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek tygodniowego zu¿ycia NTG we wszystkich grupach pacjen-tek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 119,07; p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test Fried-mana, P2(30;6) = 122,1402; p<0,0001) i (DN) z depresj¹ nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 49,3962; p<0,0001). Nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug klasyfikacji CCS
Oceniane grupy nie ró¿ni³y siê istotnie nasileniem d³awi-cy piersiowej po 2, 6 i 10 miesi¹cach leczenia. Istotne ró¿ni-ce obserwowano przed rozpoczêciem badania oraz po 4, 8 i 12 miesi¹cach trwania badania. Istotne ró¿nice obserwo-wano pomiêdzy nieleczonymi pacjentkami z depresj¹ (DN)
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoci
Bez depresji (BD); Depresja leczona (DL); Depresja nieleczona (DN)
0 2 4 6 8 10 12 CZAS [m-ce] -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Li czb a d aw ek N TG
Rycina 1. Przeciêtne tygodniowe zu¿ycie NTG w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek bez depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN).
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa).
Figure 1. Mean NTG consumption per week at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN).
a chorymi z depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w t4, t12 oraz miêdzy grup¹ bez depresji (BD) a grup¹ z depresj¹ nieleczon¹ (DN) w t0, t4, t8 i t12. Istotnie wy¿sze nasilenie d³awicy piersiowej obserwowano w tych punktach czaso-wych wród pacjentek z nieleczonymi zaburzeniami depre-syjnymi. W t12 pacjentki z ChNS i depresj¹ leczon¹ citalo-pramem (DL) nie ró¿ni³y siê w zakresie nasilenia d³awicy piersiowej od pacjentek z ChNS bez depresji. W tym samym punkcie czasowym pacjentki z ChNS i depresj¹ nieleczon¹ (DN) zg³asza³y istotnie wiêksze nasilenie dolegliwoci d³a-wicowych w porównaniu z oboma pozosta³ymi grupami. Szczegó³owe wyniki analiz zamieszczono na ryc. 2.
Celem oceny zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS w wyró¿nionych grupach obliczono nowe zmienne bêd¹ce ró¿nic¹ nasilenia choroby w danym punkcie czaso-wym (np. t2, t4, , t12) a nasileniem na pocz¹tku badania (tj. w t0). Przeciêtne zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS w stosunku do t0 porównano w grupach pacjentek z leczonymi (DL) i nieleczon¹ depresj¹ (DN) i bez niej (BD). Istotne ró¿nice w zakresie zmiany nasilenia d³awicy piersiowej obserwowano w t10 i t12 w porównaniu do t0. W t10 i t12 istotne ró¿nice wystêpowa³y pomiêdzy grup¹ BD i DL. W t10 istotne ró¿nice wystêpowa³y tak¿e
pomiê-dzy grupami BD i DN. W koñcowym punkcie czasowym przeciêtna zmiana nasilenia d³awicy piersiowej (t¬12t0) nie ró¿ni³a siê istotnie w grupie pacjentek z depresj¹ niele-czon¹ (DN) w porównaniu z pozosta³ymi dwiema grupami. Natomiast istotnie wiêksz¹ redukcjê nasilenia dolegliwoci d³awicowych (t12t0) zaobserwowano dla pacjentek z de-presj¹ leczon¹ citalopramem (DL) w porównaniu z pacjent-kami bez depresji (BD) tabl. 2.
W trakcie trwania badania obserwowano istotny spadek nasilenia d³awicy piersiowej we wszystkich grupach pacjen-tek: (BD) bez depresji (test Friedmana, P2(30;6) = 55,8573; p<0,0001); (DL) z depresj¹ leczon¹ citalopramem (test Friedmana, P2(30;6) = 85,42; p<0,0001) i (DN) z depresj¹ nieleczon¹ (test Friedmana, P2(30;6) = 63,6; p<0,0001). Zmiany nasilenia objawów depresyjnych
ocenianych przy pomocy BDI
Oceniane grupy pacjentek ró¿ni³y siê istotnie nasileniem objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI w cza-sie t0 i t12. Najni¿sze wyniki BDI obserwowano w t0 i t12 w grupie pacjentek z ChNS (BD). Wród pacjentek z ChNS i depresj¹ istotnie wy¿sze wartoci BDI obserwowano w t0 w grupie pacjentek, które podjê³y psychofarmakoterapiê
podkrelono istotne zale¿noci; t0 t12 punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD odchylenie standardowe; df liczba stopni swobody;
P2 wartoæ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa;
p* wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa;
p£ wartoæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹
Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995)
99,9% CI 99,9% przedzia³ ufnoci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo
BD 1,300 1,00 10,00 3,00 2,35 t2-t0 DL 1,367 1,50 4,00 2,00 1,43 1,209 0,546 DN 1,000 1,00 6,00 2,00 1,53 BD 2,633 2,0 12,0 0,0 2,36 BD vs DL 0,661 0,6450,667¥ t4-t0 DL 2,433 2,0 11,0 0,0 2,19 9,531 0,009 BD vs DN 0,007 0,0040,01¶ DN 1,333 1,0 8,0 1,0 1,86 DL vs DN 0,011 0,0070,014 BD 2,633 2,0 11,0 0,0 2,19 t6-t0 DL 2,767 2,5 9,0 0,0 2,21 4,861 0,088 DN 1,867 1,0 11,0 1,0 2,39 BD 2,800 2,0 10,0 0,0 2,23 BD vs DL 0,284 0,2690,298¥ t8-t0 DL 3,433 3,0 12,0 0,0 2,51 8,66 0,013 BD vs DN 0,051 0,0430,058¶ DN 1,833 1,0 9,0 2,0 2,12 DL vs DN 0,004 0,0020,006 BD 3,300 3,0 12,0 0,0 2,55 BD vs DL 0,4 0,3830,416¥ t10-t0 DL 3,700 3,5 13,0 0,0 2,58 10,893 0,004 BD vs DN 0,013 0,010,017¶ DN 2,000 2,0 11,0 2,0 2,42 DL vs DN 0,002 0,0010,004 BD 3,567 3,5 13,0 0,0 2,62 BD vs DL 0,433 0,4170,45¥ t12-t0 DL 4,000 4,0 13,0 0,0 2,73 13,168 0,001 BD vs DN 0,003 0,0010,005¶ DN 1,867 1,0 11,0 2,0 2,54 DL vs DN 0,001 <0,0010,001
Tablica 1. Porównanie przeciêtnej zmiany zu¿ycia nitrogliceryny (NTG) u pacjentek bez depresji (BD) oraz z depresj¹ leczon¹ citalopra-mem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartociami wyjciowymi; NBD= NDL= NDN= 30
Table 1. Differences in the mean nitroglycerin (NTG) consumption at different time points (t0-t12) in comparison to the baseline level in
three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN); (in each group N = 30)
Zmiana u¿ycia
NTG Grupa rednia Mediana
Rozpiêtoæ
SD
Test Kruskala-Wallisa Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo)
od do P
2
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y uf noci
Bez depresji (BD) Depresja leczona (DL) Depresja nieleczona (DN)
0 2 4 6 8 10 12 CZAS [miesi¹ce] 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 N as ile ni e d³ aw ic y p ier si ow ej
Rycina 2. Przeciêtne nasilenie d³awicy piersiowej wed³ug CCS w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek bez
depresji (BD) z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL) nieleczonymi (DN). * p<0,05; ** p<0,01 (test Kruskala-Wallisa) Figure 2. Mean severity of CCS-assessed suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients:
with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (the Kruskal-Wallis test).
Pionowe s³upki oznaczaj¹ 0,95 przedzia³y ufnoci Bez Depresji (BD) Depresja leczona (DL) Depresja nieleczona (DN) t=0 t=12 CZAS [m-ce] 0 5 10 15 20 25 30 35 BD I
Rycina 3. Zmiany nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ Inwentarza Depresji Becka w poszczególnych punktach czasowych (t0-t12) w grupach pacjentek z ChNS bez depresji (BD), z zaburzeniami depresyjnymi leczonymi citalopramem (DL)
i nieleczonymi (DN). * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 (test Kruskala-Wallisa).
Figure 3. Changes over time in depressive symptoms severity assessed using the BDI at different time points (t0-t12) in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN).
(DL) w porównaniu z chorymi odmawiaj¹cymi leczenia (DN). Natomiast w punkcie czasowym t12 pacjentki z ChNS i nieleczon¹ depresj¹ (DN) charakteryzowa³a siê istotnie wy¿szym nasileniem objawów depresyjnych w porównaniu z grup¹ bez depresji (BD), jak i z depresj¹ leczon¹ citalo-pramem (DL) ryc. 3.
Zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku jako stanu i cechy a zmiana nasilenia cech istotnie ró¿nicuj¹cych badane grupy analiza pomocnicza
Analizy korelacyjne wykonano celem oceny zwi¹zków zmian w nasileniu cech, które istotnie ró¿nicowa³y, jak siê okaza³o pacjentki nale¿¹ce do osobnych grup ze zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych i lêkowych. Jako miary si³y zwi¹zku, ze wzglêdu na brak normalnoci rozk³adów zmien-nych, wykorzystano wspó³czynnik korelacji tau Kendalla, którego istotnoæ oceniano nastêpnie za pomoc¹ testu istot-noci ró¿nic. We wszystkich grupach pacjentek tj. BD, DL i DN wykazano istnienie istotnej dodatniej korelacji pomiê-dzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy (STAI-X1, -X2). Tylko u badanych z ChNS i wspó³istniej¹c¹
depresj¹ leczon¹ citalopramem (DL) obserwowano istotn¹ dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zmian¹ zu¿ycia NTG (t12-t0) a zmian¹ nasilenia lêku jako stanu (STAI-X1: tau = 0,47; p=0,0003) i lêku jako cechy (STAI-X2: tau=0,33; p=0,0096), lecz nie miêdzy zmiana nasilenia depresji wg BDI (tabl. 3) DYSKUSJA
Podczas rocznej obserwacji 3 grup pacjentek z ChNS (1) bez depresji, (2) z depresj¹ leczon¹ i (3) nieleczon¹ stwierdzono, ¿e tylko w dwóch pierwszych grupach wystê-powa³a znacz¹ca zmiana zu¿ycia NTG oraz nasilenia dole-gliwoci d³awicowych, choæ we wszystkich badanych gru-pach uzyskano w badaniach obiektywnych podobne efekty leczenia ChNS, co sugeruje, ¿e obecnoæ depresji i obja-wów lêkowych wp³ywa istotnie na monitorowane parametry (zu¿ycie NTG oraz subiektywn¹ ocenê nasilenia dolegli-woci d³awicowych). W przeprowadzonym badaniu stwier-dzono równie¿ istotn¹ statystycznie korelacjê miêdzy obni-¿eniem zu¿ycia NTG a zmniejszeniem nasilenia lêku jako cechy i jako stanu, ale nie zmian w nasileniu depresji u osób
podkrelono istotne zale¿noci; t0 t12 punkty czasowe obserwacji, co 2 miesi¹ce; SD odchylenie standardowe; df liczba stopni swobody;
CCS Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne;
P2 wartoæ statystyki P2 dla testu ANOVA Kruskala-Wallisa;
p* wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Kruskala-Wallisa;
p£ wartoæ dwustronnego dok³adnego prawdopodobieñstwa testowego dla testu Manna-Whitneya obliczona zgodnie z procedur¹
Monte-Carlo (próba 10000 tabel losowych przy liczbie startowej generatora liczb losowych 950129438¥, 1518639446¶, 1412775995)
99,9% CI 99,9% przedzia³ ufnoci dla p obliczonego metod¹ Monte Carlo
BD 0,200 0,0 1,0 1,0 0,61 t2-t0 DL 0,333 0,0 1,0 1,0 0,55 2,901 0,234 DN 0,467 0,0 1,0 0,0 0,51 BD 0,467 0,0 1,0 0,0 0,51 t4-t0 DL 0,600 1,0 1,0 1,0 0,56 2,822 0,244 DN 0,400 0,0 1,0 0,0 0,50 BD 0,533 1,0 1,0 1,0 0,57 t6-t0 DL 0,667 1,0 1,0 0,0 0,48 0,823 0,663 DN 0,633 1,0 1,0 0,0 0,49 BD 0,567 1,0 1,0 0,0 0,50 t8-t0 DL 0,733 1,0 1,0 0,0 0,45 1,987 0,370 DN 0,600 1,0 1,0 0,0 0,50 BD 0,533 1,0 1,0 0,0 0,51 BD vs DL 0,033 0,0270,039¥ t10-t0 DL 0,867 1,0 2,0 0,0 0,57 7,686 0,021 BD vs DN 0,023 0,0180,028¶ DN 0,833 1,0 1,0 0,0 0,38 DL vs DN 1,000 0,0010,004 BD 0,633 1,0 2,0 0,0 0,56 BD vs DL 0,024 0,9991,000¥ t12-t0 DL 1,000 1,0 2,0 0,0 0,59 6,547 0,038 BD vs DN 0,520 0,5030,536¶ DN 0,700 1,0 1,0 1,0 0,53 DL vs DN 0,072 0,0640,081
Tablica 2. Porównanie przeciêtnej zmiany nasilenia d³awicy piersiowej wg CCS u pacjentek bez depresji (BD), z depresj¹ leczon¹ citalopra-mem (DL) i depresj¹ nieleczon¹ (DN) w poszczególnych punktach czasowych w porównaniu z wartociami wyjciowymi; NBD= NDL= NDN= 30.
Table 2. Differences in the mean CCS-assessed severity of suffocating symptoms at different time points (t0-t12) in comparison to the
baseline level in three groups of IHD female patients: with no depression (BD), with citalopram-treated depression (DL), and with non-treated depression (DN); (in each group N = 30)
Zmiana nasilenia
d³awicy wg CCS
Grupa rednia Mediana Rozpiêtoæ SD
Test Kruskala-Wallisa Test Manna-Whitneya (metoda Monte Carlo)
od do P
2
z ChNS leczonych citalopramem. Z tego faktu wynika, ¿e przede wszystkim lêk, zarówno jako cecha a tak¿e jako stan, jest ród³em nadmiernego leczenia, pomy³ek w ocenie prze-biegu ChNS, a tak¿e generuje byæ mo¿e niepotrzebne koszty ekonomiczne. Na pewno jest to mniejszy problem ni¿ nie-dodiagnozowanie ChNS u kobiet, bo nie wi¹¿e siê z za-gro¿eniem ¿ycia pacjentów, to jednak wydaje siê bardzo powa¿ny w swoich skutkach. Wydaje siê, ¿e dla zwiêksze-nia i prawid³owej oceny efektów leczezwiêksze-nia ChNS konieczna jest potwierdzenie lub wykluczenie wspó³istnienia depresji, a przede wszystkim lêku.
WNIOSKI
Po roku obserwacji kobiet z ChNS stwierdzono, ¿e: 1. istotne zmniejszenie zu¿ycia nitrogliceryny wyst¹pi³o
tylko u pacjentek bez depresji i z depresj¹ leczon¹ far-makologicznie,
2. istotna statystycznie zmiana w nasileniu dolegliwoci d³awicowych wyst¹pi³a u badanych z CHNS bez depre-sji i z depresj¹ leczon¹, natomiast w grupie z depresj¹ nieleczon¹ nasilenie dolegliwoci nie uleg³o zmianie, 3. we wszystkich grupach pacjentek wykazano istnienie
istotnej dodatniej korelacji pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych ocenianych za pomoc¹ BDI i zmianami nasilenia lêku jako stanu i cechy (STAI-X1, STAI -X2),
4. tylko u badanych z CHNS i jednoczenie depresj¹ leczon¹ citalopramem obserwowano istotn¹ dodatni¹ korelacjê pomiêdzy zmniejszeniem zu¿ycia nitrogliceryny (t12-t0) a obni¿eniem poziomu lêku jako stanu i lêku jako cechy, lecz nie miêdzy zmian¹ nasilenia depresji wg BDI.
PIMIENNICTWO
1. Rywik S, Broda G, Piotrowski W. Epidemiologia chorób uk³a-du kr¹¿enia. Program POL-MONICA Warszawa. Kardiol Pol. 1996; 44: 715.
2. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hades SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparli S, Ouyang P, Moz MC, Mendelssohn ME, Pasternak RC, Pinn VM, Robertson RM, Schenck-Gustafsson RN, Sila CA, Smith SC, Sopko Jr G, Taylor AL, Walsh BW, Wegner NK, Williams CL. Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women. Circulation. 2004; 109: 672693.
3. Barolsky SM, Gilbert CA, Faraqui A, Nutter DO, Schlaut RC. Differences in electrocardiographic response to exercise of women and men: a non Bayes factor. Circulation. 1979; 60: 10211027.
4. Nowicka A, Wierzchowiecki M, Szymanowska K. Elektrokar-diograficzny test wysi³kowy, echokardiograficzna próba z do-butamin¹ oraz scyntygrafia perfuzyjna Tc99mSPECT w roz-poznaniu choroby wieñcowej u kobiet. Folia Kardiol. 2001; suplement 8: D45D52.
5. Sketch M, Mohiuddin S, Lynch J, Zencka AE, Runco K. Signi-ficant sex differences in correlation of electrocardiographic exercise testing and coronary angiograms. Am J Cardiol. 1975; 36: 169173.
6. Sawada SG, Ryan T, Fineberg N, Armstrong WR, Judson WE, Feigenbaum H. Exercise echocardiographic detection of coro-nary artery disease in women. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 14401447.
7. Dro¿d¿ J, Gabryel J. Zastosowanie echokardiograficznej próby dipirydamolowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Ultrasonografia. 2005; 20: 110113.
8. Marwick TH. Stress echocardiography. Heart. 2003; 89: 113118. 9. Pasierski T, Szwed H. Rola badania echokardiograficznego w rozpoznawaniu choroby wieñcowej u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III16III19.
Miêdzy zmian¹ wg BDI (012) a zmian¹
nasilenia lêku jako cechy (STAI-X1) (012) 0,31 2,390 0,0168 0,34 2,615 0,0089 0,60 4,640 <0,0001 nasilenia lêku jako stanu (STAI-X2) (012) 0,29 2,284 0,0224 0,38 2,916 0,0035 0,61 4,725 <0,0001 zu¿ycia NTG (012) 0,19 1,438 0,1505 0,01 0,058 0,9538 0,04 0,282 0,7778 nasilenia ChNS wg CCS (012) 0,22 1,733 0,0832 0,17 1,346 0,1783 0,38 2,930 <0,0034 Miêdzy zmian¹ wg STAI-X1 (012) a zmian¹
zu¿ycia NTG (012) 0,11 0,871 0,3840 0,47 3,610 0,0003 0,17 1,292 0,1964 nasilenia ChNS wg CCS (012) 0,01 0,077 0,9387 0,05 0,369 0,7120 0,27 2,063 0,0392 Miêdzy zmian¹ wg STAI-X2 (012) a zmian¹
zu¿ycia NTG (012) 0,14 1,055 0,2912 0,33 2,591 0,0096 0,06 0,442 0,6582 nasilenia ChNS wg CCS (012) 0,13 0,976 0,3292 0,23 1,806 0,0709 0,10 0,752 0,4518 Tablica 3. Korelacja pomiêdzy zmian¹ nasilenia objawów depresyjnych oraz lêku jako stanu i cechy a zmian¹ nasilenia cech, które okaza³y
siê istotnie ró¿nicuj¹cymi badane grupy analiza pomocnicza.
Table 3. Correlations between changes in the severity of depressive and state/trait anxiety symptoms and changes in the level of charac-teristics that turned out to significantly differentiate between the groups studied a supplementary analysis.
Badana korelacje
Grupa kobiet chorych na chorobê niedokrwienna serca
bez depresji z depresja nieleczon¹ z depresja leczon¹(citalopram)
4 Z p
NTG nitrogliceryna; CHNS choroba niedokrwienna serca; CCS Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne; BDI Inwentarz depresji Becka; STAI inwentarz stanu i cechy lêku;
4 wspó³czynnik korelacji rangowej Kendalla;
Z wartoæ standaryzowana rozk³adu normalnego dla testu istotnoci dla wspó³czynnika ô Kendalla;
p wartoæ dwustronnego asymptotycznego prawdopodobieñstwa testowego dla testu istotnoci wspó³czynnika ô Kendalla
p Z 4 p Z 4
10. Teresiñska A. Badanie radioizotopowe w rozpoznaniu choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suple-ment III): III20III24.
11. Piotrowicz R. Ambulatoryjna rejestracja EKG metod¹ Holtera w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u kobiet. Kardiol Pol. 2000; 52 (suplement III): III25III27.
12. Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, Smith KM, von Mering GO, Sopko G, Merz CNB. Some thoughts on the vasculopathy of women with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 47 (suplement S): S30S35.
13. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, Blumenthal JA, Califf RM, Haney TL, OConnor CM, Siegler IC, Williams RB. Depres-sion and long term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1996; 78 (6): 613617.
14. Bunker SJ, Colquhoun DM, Murray D, Esler MD, Hickie IB, Hunt D, Jellinek VM, Oldenburg BF, Peack HG, Ruth D, Tennant CC, Tonkin AM. Stress and coronary heart dise-ase: psychosocial risk factors. National Heart Foundation of Australia position statement update. Med J Aust. 2003; 178 (6): 272276.
15. Lesperance F, Frasure-Smith N. The Seduction of Death. Psy-chosom Med. 1999; 61: 1820.
16. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and other psy-chological risks following myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 627636.
17. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: Psy-chosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies. Br Med J. 1999; 318: 14601467.
18. Januzzi J, Pasternak RC. Depresja, wrogoæ i izolacja spo³ecz-na pacjentów z chorob¹ wieñcow¹. Kardiologia po Dyplomie. 2002; 1 (5): 816.
19. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 580592. 20. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological
factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999; 99: 21922217. 21. Surtees PG, Wainwright NWJ, Luben RN, Wareham NJ,
Bingham SA, Khaw KT. Depression and ischemic heart disease mortality: Evidence from the PIC-Norfolk United King-dom Prospective Cohort Study. Am J Psychiatry. 2008; 165: 515523.
22. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Lengewitz W, Pfirstener ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004; 25: 39.
23. Banki CM, Bissette G, Arato M, OConnor L, Nemeroff CB. Cerebrospinal fluid corticotrophin-releasing factor-like immu-noreactivity in depression and schizophrenia. Am J Psychiatry. 1987; 144: 873877.
24. Rybakowski J. Depresja a choroby uk³adu sercowo-naczynio-wego. WPA Bull Depr. 2003; 7: 1416.
25. Swenson JR, OConnor CM, Barton D, van Zyl T, Wedberg K. Influence of depression and effect of treatment with sertraline on quality of life after hospitalization for acute coronary syn-drome. Am J Cardiol. 2003; 92: 12711276.
26. Twardowska K, Rybakowski J. O limbiczno-podwzgórzowa w depresji. Psychiatr Pol. 1996; 30: 741755.
27. Wysocki H, Rybakowski J. Depresja a choroba niedokrwienna serca. Kardiol Pol. 1999; 51: 248253.
28. Roy A, Pickar D, De Jong J, Karoum F, Linnoila M. Norepine-phrine and its metabolites in cerebrospinal fluid, plasma and urine: relationship to hypothalamic-pituitary-adrenal axis func-tion in depression. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 849857. 29. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the
auto-nomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005; 67: S29S33.
30. Carney RM, Blumenthal JA, Stein PhK, Watkins L, Catellier D, Berkman LF, Czajkowski JM, OConnor C, Stone PH. Depression, heart rate variability and acute myocardial infarc-tion. Circulainfarc-tion. 2001; 104: 20242028.
31. Gorman JM, Sloan RP. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders. Am Heart J. 2000; 140: S77S83.
32. Carney MR, Freedland KE, Veith RC. Depression, the auto-nomic nervous system, and coronary heart disease. Psychosom Med. 2005; 67: S29S33.
33. Joint KE, Whellan DJ, OConnor CM. Depression and cardio-vascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry. 2003; 54: 248261.
34. Laghrissi-Thode M, Wagner WR, Pollock BR, Johnson PC, Finkiel MS. Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglo-bulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease. Biol Psychiatry. 1997; 42: 290295.
35. Szlachciñska-Heymann A, Rybakowski J. Rola depresji w pa-togenezie choroby niedokrwiennej serca. Psychiatria w Prak-tyce Ogólnolekarskiej. 2004; 4: 95101.
36. Markovitz JH, Matthews KA. Platelets and coronary heart disease: potential psychophysiologic mechanisms. Psychosom Med. 1991; 53: 643668.
37. Von Kanel R, Mills PJ, Fainman C, Dimsdale JE. Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blond coagula-tion and fibrynolysis: A behavioral pathway to coronary artery disease. Psychosom Med. 2001; 63: 531544.
38. Empana JP, Sykes DH, Luc G, Juhan-Vague I, Arveiler D, Ferrieres J, Amouyel P, Bingham A, Montaye M, Ruidavets JB, Haas B, Evans A, Jouven X, Ducimetiere P for the PRIME Study Group. Contributions of depressive mood and circu-lating inflammatory markers to coronary heart disease in healthy European men: The prospective epidemiological study of myocardial infarction (PRIME). Circulation. 2005; 111: 22992305.
39. Lesperance F, Frasure-Smith N, Theroux P, Irwin M. The asso-ciation between major depression and level of soluble inter-cellular adhesion molecule 1, interleukin-6 and C-reactive protein in patients with recent acute coronary syndromes. Am J Psychiatry. 2004; 161: 271277.
40. S³u¿ewska A, Rybakowski J, Sobieska M. Aktywacja uk³adu immunologicznego w depresji endogennej. Psychiatr Pol. 1996; 30: 771782.
41. Cesari M, Penninx BW, Newman AB, Kritchevsky SB, Nicklas BJ, Sutton-Tyrrell K, Rubin SM, Ding J, Simonsick EM, Harris TB, Pahor M. Inflammatory markers and onset of cardio-vascular events. Results from the Health ABC Study. Circula-tion. 2003; 108: 23172322.
42. Skoog T, Dichtl W, Boquist S. Plasma tumor necrosis factor-alpha and early carotid atherosclerosis in healthy middle-aged men. Eur Heart J. 2002; 23: 376383.
43. Broadley AJM, Korszun A, Jones CJH, Frenneaux MP. Arterial endothelial function is impaired in treated depression. Heart. 2002; 88: 521524.
44. Sherwood A, Hinderliter AL, Watkins LL, Waugh RA, Blumen-thal LJA. Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 656659.
45. Gehi A, Haas D, Pipkin S, Pipkin Sh,Whooley MA. Depres-sion and medical adherence in outpatients with coronary artery disease. Findings from Heart and Soul Study. Arch Intern Med. 2005; 165: 25082513.
46. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, ChaitmanB, Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pia IL, Rodney R, Simons-Morton DG, Williams MA, Bazzarre T. Exercise standards for testing and training: A statement for healthcare professio-nals from American Heart Association. Circulation. 2001; 104: 16941740.
47. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, OReilly MG, Winters WL, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC. ACC / AHA 2002 guideline update for exercise testing: Summary article. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 ExerciseTesting Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 15311540.
48. Knoebel SB, Crawford MH, Dunn MI, Fisch C, Forrester JS, Hutter Am, Kennedy HL, LuX RL, Shefield LT, Fisch C.
Guidelines for ambulatory electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Ambulatory Electrocardiography). Circulation. 1989; 79: 206215. 49. Committee of the Task Force of European Society of
Cardio-logy the North American Society of Pacing Electrology. Heart rate variability. Standards of measurement, physio-logical interpretation, and clinical use. Circulation. 1996; 93: 10431065.
50. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976; 54: 522523.
Wp³ynê³o: 28.08.2008. Zrecenzowano: 22.09.2008. Przyjêto: 15.10.2008.
Adres: Prof. Jolanta Rabe-Jab³oñska, Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychotycznych Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ód, jabl@csk.am.lodz.pl
