KS. TOMASZ PICUR
ETYKA TROSKI W MEDYCYNIE
Medycyna, chc ac autentycznie suzyc´ czowiekowi, nie moze zrezygnowac´ z etyki. Was´ciwie pojeta troska o zdrowie i zycie czowieka zawsze wymaga bowiem aksjologii bed acej wyrazem uznania i poszanowania jego osobowej godnos´ci oraz konstytutywnych wymiarów jego bytu. Postulat ten moze zostac´ zrealizowany jedynie poprzez odwoanie sie do integralnej antropologii, która rzetelnie odpowiadaj ac na pytanie o istote czowieka, suponuje jego rzeczy-wiste dobro i tym samym staje sie punktem wyjs´cia dla refleksji moralnej.
Choc´ potrzeba etyki dla medycyny nie podlega dyskusji, to jednak pytanie o jej najbardziej adekwatny model stao sie obecnie przedmiotem licznych sporów. Charakterystyczne cechy postmodernizmu – dekonstrukcja, relaty-wizm i pluralizm – na polu medycyny znajduj a swoje odzwierciedlenie m.in. w zakwestionowaniu tradycyjnej etyki s´wietos´ci ludzkiego zycia i w propo-zycjach zast apienia jej nowymi, alternatywnymi ujeciami1.
Jednym z nich jest etyka troski. Ta stosunkowo nowa koncepcja zyskuje obecnie coraz szersze grono zwolenników, buduj ac swoj a atrakcyjnos´c´ na odwoaniu sie do humanistycznej postawy oraz twórczej refleksji uwzglednia-j acej wspóczesne nurty mys´lowe2. W zaozeniu jej twórców i propagatorów etyka troski ma byc´ rozs adnym kompromisem miedzy radykaln a,
przeteologi-Ks. dr TOMASZPICUR asystent Katedry Teologii Moralnej Ekumenicznej KUL; adres do korespondencji: t.picur@libero.it
1Swoistym manifestem tej rewolucji jest m.in. ksi azka Petera Singera pt. O zyciu i s´mier-ci. Upadek etyki tradycyjnej.
2 W Polsce najbardziej zaangazowanym przedstawicielem tego modelu jest Kazimierz Szewczyk, profesor Uniwersytetu Medycznego w odzi. Wykad etyki troski prezentuje on przede wszystkim w podrecznikach Dobro, zo i medycyna. Filozoficzne podstawy bioetyki
kulturowej oraz Bioetyka. Medycyna na granicach zycia. St ad tez dalsze analizy bed a w znacz-nej mierze odwoyway sie do tych publikacji.
zowan a i mao racjonaln a etyk a s´wietos´ci zycia a wyrachowan a etyk a jakos´ci zycia. Czy jednak ów kompromis nie idzie za daleko i nie skrywa nie-bezpiecznych dla pacjenta puapek? – to istotne pytanie, które skania do uwaznej analizy i krytycznej oceny wspomnianego systemu.
I. GENEZA ETYKI TROSKI
Filozoficzn a inspiracje dla etyki medycznej, której dominant a jest kategoria troski mozna odnalez´c´ przede wszystkim w mys´li Martina Heideggera, Emma-nuela Lévinasa oraz przedstawicieli feminizmu kulturowego, zwaszcza Carol Gilligan i Nell Noldings. Nie brak i takich autorów, zdaniem których propo-nowana koncepcja znajduje swój pocz atek w tradycji chrzes´cijan´skiej, od-zwierciedlaj ac pierwowzór zawarty w Pis´mie S´wietym (np. w przypowies´ci o miosiernym Samarytaninie). Choc´ takie ujecie jest specyficzne raczej dla etyków wywodz acych sie ze s´rodowisk katolickich i w pewnym sensie ma stanowic´ kontrpropozycje dla mys´li feministycznej, to jednak nalezy zauwa-zyc´, iz wtórnie argumentacja biblijna moze bednie sugerowac´, ze szeroko rozumiana etyka troski jest zgodna z moralnos´ci a chrzes´cijan´sk a3.
Szczególnie cennym z´ródem dla autorów sytuuj acych sie w nurcie etyki troski jest filozofia Martina Heideggera. Programem refleksji niemieckiego mys´liciela jest fenomenologia jako pytanie o sens bycia4. Owo „bycie” od-nosi sie w szczególnos´ci do bytu ludzkiego (Dasein), który w odróznieniu od innych bytów potrafi rozumiec´ siebie samego. Was´nie ta swoista samos´wia-domos´c´ – zwrócenie sie ku sobie i odniesienie do wasnego „ja” – sprawia, ze ludzkie istnienie staje sie egzystencj a par excellence5.
Nie jest to jednak egzystencja wyizolowana ze s´wiata, lecz urzeczywistnia-j aca sie zawsze jako „bycie-w-s´wiecie”; przy czym „s´wiat” nie ma tu znacze-nia przestrzennego, gdyz okres´la bogactwo bytów, które Dasein moze na-potkac´ i wejs´c´ z nimi w relacje6. W tym was´nie miejscu pojawia sie kate-goria troski. Zdaniem Heideggera bowiem odniesienie Dasein do innych
3 Por. B. D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycznej etyki troski. Bydgoszcz: Oficyna Wydawnicza BRANTA 2010 s. 95-96.
4 Por. K. M i c h a l s k i. Heidegger i filozofia wspóczesna. Warszawa: Pan´stwowy Instytut Wydawniczy 1978 s. 49.
5Por. M. H e i d e g g e r. Bycie i czas. Tum. B. Baran. Warszawa: PWN 1994 s. 18. 6Por. tamze s. 173; B. B a r a n. Saga Heideggera. Kraków: Instytut Teologiczny Ksiezy Misjonarzy 1988 s. 54.
bytów jest zawsze „troszczeniem sie” (Besorgen) o cos´, choc´ termin ten nie ma tu waloru moralnego, lecz ontologiczny7. Dasein nie moze bowiem ist-niec´ inaczej jak tylko w staym otwarciu sie na s´wiat i swoistej wrazliwos´ci na to, co w nim napotyka8. Tak pojeta troska, geboko zakorzeniona w struk-turze ludzkiego bytu, znajduje swoje odzwierciedlenie i dopenienie równiez w sferze intencjonalnej, staj ac sie naturaln a cech a was´ciwego czowiekowi dziaania.
Relacyjny charakter ludzkiego istnienia zajmuje centralne miejsce w filozofii Emmanuela Lévinasa. Jako uczen´ Husserla i Heideggera, Lévinas stara sie prze-zwyciezyc´ sposób mys´lenia zamykaj acy czowieka w immanencji i skazuj acy go na przytaczaj ac a samotnos´c´. Przenosi zatem s´rodek ciezkos´ci filozofii z metafi-zyki na etyke, której zasadniczy ksztat okres´la relacja czowieka do Innego. W nawi azaniu i budowaniu tej relacji istotn a role odgrywa epifania twarzy Innego. Twarz, postrzegana we was´ciwy sposób, pozostaje jednak „naga” – pozbawiona konkretnych rysów. Tylko takie spojrzenie pozwala odkryc´ najbar-dziej fundamentaln a prawde o tym, który jawi sie jako Inny: „Gdy widzi Pan nos, oczy, czoo, brode drugiego i gdy potrafi je Pan opisac´ – mówi Lévinas w rozmowie z Philipp’em Nemo – oznacza to, ze zwracamy sie do niego jako do przedmiotu. Najlepszy sposób poznania drugiego to taki, w którym nie za-uwazymy nawet koloru jego oczu! […] Gdy obserwujemy kolor oczu, nie jes-tes´my w relacji spoecznej z drugim. To, co jest w sposób specyficzny twarz a, nie sprowadza sie do percepcji, mimo ze relacja z twarz a moze byc´ przez ni a zdominowana. Najpierw jest sama prawos´c´ twarzy, jej prawe i bezbronne wysta-wienie. Skóra twarzy pozostaje najbardziej nag a, najbardziej obnazon a. […] W twarzy jest bowiem pewne podstawowe ubóstwo”9.
7 Prawdziwos´c´ tej tezy Heidegger ilustruje przywouj ac w Byciu i czasie opowiedzian a przez Goethego bajke, w której pewnego dnia Troska wziea gars´c´ gliniastej ziemi i zaczea j a ksztatowac´. Kiedy przygl adaa sie swemu dzieu, snuj ac nad nim rozmys´lania, podszed do niej Jupiter i – na pros´be Troski – tchn a dusze w to, co stworzya. Kiedy jednak chciaa nazwac´ swe dzieo wasnym imieniem, Jupiter wyrazi sprzeciw, uznaj ac, iz to jemu nalezy sie ten przywilej. Do sporu do aczya Ziemia, z której powstao owo nowe stworzenie. Spór rozstrzygn a w kon´cu Saturn, orzekaj ac, iz Jupiter – jako dawca duszy – odbierze j a przy s´mierci. Ziemia, z której zostao uczynione ciao, bedzie moga post apic´ podobnie – wez´mie je z chwil a s´mierci. Skoro jednak nowe stworzenie jest dzieem Troski, to was´nie ona bedzie nim wadac´ przez cae zycie. (Por. Heidegger. Bycie i czas s. 259).
8Por. M i c h a l s k i. Heidegger i filozofia wspóczesna s. 69.
9E. L é v i n a s. Etyka i nieskon´czony. Rozmowy z Philipp’em Nemo. Tum. B. Opolska-Kokoszka. Kraków: Wydawnictwo Naukowe PAT 1991 s. 49; t e n z e. O Bogu, który
Z tak uchwyconej prawdy o drugim wyaniaj a sie zasadnicze imperatywy okres´laj ace postawe wobec niego. Dlatego – jak podkres´la Lévinas – „dostep do twarzy jest od razu etyczny”10. Ogoocenie, ubóstwo i bezbronnos´c´ twa-rzy zawiera w sobie bowiem apel do odpowiedzialnos´ci, którego najbardziej elementarn a tres´ci a jest wezwanie-pros´ba: „nie zabijaj”11. Tak ksztatuje sie relacja „Ja-Inny”, w której „Ja” przestaje zyc´ tylko dla siebie; porzuca swój egoizm, by otworzyc´ sie na s´wiat wartos´ci etycznych i podj ac´ odpowiedzial-nos´c´ za drugiego. Ukierunkowanie na drugiego i przejecie sie jego losem znajduje swoje dopenienie w postawie dobroci, gdyz „byc´ dla Innego – to byc´ dobrym”12.
Charakterystyczn a cech a omawianej relacji jest ponadto jej asymetria. Lévinas stawia bowiem Innego w pozycji mistrza (autorytetu, nauczyciela), którego – bez wzgledu na jego kondycje – nalezy suchac´ i we wzajemnym dialogu respektowac´ to, co chce przekazac´: „«Nie zabijaj» jest pierwszym sowem twarzy. Jest to rozkaz. W objawieniu sie twarzy jest pewne przyka-zanie, tak jak gdyby mówi do mnie jakis´ mistrz. Równoczes´nie jednak twarz drugiego pozostaje obnazona: jest to ubogi, dla którego moge wszystko i któ-remu jestem wszystko winien. A ja, kimkolwiek jestem, jako «pierwsza oso-ba» jestem tym, który ma mozliwos´c´ odpowiedzi na apel”13.
Relacja z drugim czowiekiem nie jest jedynym odniesieniem, w które zostaje zaangazowane „Ja”. Obecnos´c´ osób trzecich równiez bowiem niesie ze sob a okres´lone wezwanie, ustanawiaj ac przede wszystkim wymóg spra-wiedliwos´ci. Odpowiedzialnos´c´ za drugiego nie moze absorbowac´ podmiotu „Ja” w sposób cakowity. S a przeciez takze inni ludzie, równie ubodzy i po-trzebuj acy, czekaj acy na gest solidarnej proegzystencji. Tak oto przywilej drugiego zostaje zagodzony na rzecz trzeciego – powodowane poczuciem odpowiedzialnos´ci „bycie dla” drugiego poddaje sie wymogom sprawiedli-wos´ci, by móc „byc´ równiez dla” innych ludzi14.
Do zaprezentowanych powyzej pogl adów, przedstawiciele etyki troski, uzasadniaj ac swoje tezy, dodaj a równiez liczne argumenty zaczerpniete
10T e n z e. Etyka i nieskon´czony s. 49.
11 Por. T. G a d a c z. Znaczenie idei Boga w filozofii Lévinasa (przedmowa). W: E. L é v i n a s. O Bogu, który nawiedza mys´l s. 26.
12E. L é v i n a s. Caos´c´ i nieskon´czonos´c´. Esej o zewnetrznos´ci. Tum. M. Kowalska. Warszawa: PWN 2002 s. 315.
13T e n z e. Etyka i nieskon´czony s. 51.
14 Por. tamze s. 51-52; t e n z e. Istniej acy i istnienie. Tum. J. Margan´ski. Kraków: Wydawnictwo HOMINI 2006 s. 154.
z mys´li feministycznej. Szczególnie chetnie odwouj a sie do autorek konstru-uj acych teoretyczn a podbudowe tzw. feminizmu kulturowego.
Jednym z charakterystycznych akcentów tego nurtu jest uwydatnienie odmiennos´ci, jaka istnieje miedzy kobiet a a mezczyzn a na paszczyz´nie mo-ralnej. Róznica ta – zdaniem niektórych autorek – ma byc´ tak wyraz´na i istotna, ze nalezaoby wrecz mówic´ o etyce kobiecej15. Przesank a do sfor-muowania powyzszych twierdzen´ byy w znacznej mierze prace badawcze oraz psychologiczne analizy Carol Gilligan, zdaniem której wspomniane roz-bieznos´ci znajduj a swój pocz atek w niejednakowym przebiegu procesu socja-lizacji16. W efekcie prowadzi to do uksztatowania sie dwóch róznych pro-filów moralnos´ci: podczas gdy moralnos´c´ mezczyzn jest moralnos´ci a obiek-tywnych praw i racjonalnych analiz, kobiece kryteria oceny dziaania cechuj a sie zorientowaniem na wiezi interpersonalne, empati a, poczuciem odpowie-dzialnos´ci i wieksz a wrazliwos´ci a na kontekst sytuacyjny. Jest to wiec raczej moralnos´c´ troski, niz prawa17. Na paszczyz´nie biologicznej tak a charakte-rystyke uzasadnia przede wszystkim specyficzna dla kobiety funkcja macie-rzyn´stwa. Rola ta staje sie z´ródem wy acznie kobiecych przezyc´ i dos´wiad-czen´, które w dalszej perspektywie owocuj a takimi postawami, jak: „opiekun´-czos´c´ kobiet, szacunek wobec zycia, wspólnotowos´c´, solidarnos´c´, pomocnos´c´, ciepo i uczuciowos´c´, ale tez pewna zachowawczos´c´, wzajemna ustepliwos´c´ itd.”18. Analizy Gilligan prowadz a ostatecznie do wniosku, ze najwyzszym stopniem rozwoju moralnego osi aganym przez kobiety jest opiekun´cza troskli-wos´c´ – znacznie bardziej wartos´ciowa niz chodny meski obiektywizm kon-centruj acy sie na zasadzie sprawiedliwos´ci19. W podobnym tonie – ukazuj a-cym troske jako ceche wybitnie kobiec a – wypowiadaj a sie równiez takie autorki, jak Nel Noddings, Mary Daly, Jean Baker Miller, Marilyn French, Sheila Ruth20.
Przytoczone pogl ady stay sie mocnym impulsem do rozwoju refleksji medycznej w kierunku dowartos´ciowania kategorii troski. Róznorodnos´c´ tra-dycji, z jakich sie wywodz a, pozostawia jednak szerokie pole interpretacji
15Por. J. G r i m s h a w. Czy istnieje etyka kobieca? Tum. A. Jedynak. W: Przewodnik po etyce. Red. P. Singer. Warszawa: Ksi azka i Wiedza 2002 s. 537-546.
16Por. D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycznej etyki troski s. 99.
17Por. K. S´ l e c z k a. Feminizm. Ideologie i koncepcje spoeczne wspóczesnego femi-nizmu. Katowice: Wydawnictwo Ksi aznica 1999 s. 426.
18Tamze s. 416.
19Por. D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycznej etyki troski s. 100. 20Por. S´ l e c z k a. Feminizm s. 426-443.
tego terminu, co w konsekwencji moze rodzic´ wiele praktycznych w atpli-wos´ci. Konieczne wydaje sie zatem us´cis´lenie rozumienia troski na gruncie medycyny.
II. TROSKA JAKO NACZELNA KATEGORIA ETYKI MEDYCZNEJ Pojecie „troska” posiada dwa desygnaty. Po pierwsze, oznacza uczucie niepokoju wywoane trudn a sytuacj a lub mozliwos´ci a zaistnienia niepoz ada-nych okolicznos´ci. Stan ten jest równiez okres´lany jako zmartwienie, kopot, udreka. Drugi aspekt tego terminu wskazuje na dbaos´c´, staranie, zabieganie o kogos´ lub o cos´. W tym sensie zwyko sie mówic´ o trosce o najblizszych, o przyszos´c´, o zdrowie itd. Terminem bliskoznacznym jest „troskliwos´c´”, któr a nalezy rozumiec´ jako troske okazywan a komus´ – opieke nad kims´, dbaos´c´, starannos´c´21.
Pierwsze ujecie wskazuje na stan umysu i ducha. Posiada ono raczej negatywn a konotacje, gdyz zakada istnienie pewnego problemu, który zabu-rza wewnetrzn a harmonie i którego chciaoby sie unikn ac´. Drugi aspekt troski dotyczy natomiast sfery intencjonalnej i dziaaniowej. Jej przedmiot (ktos´ lub cos´) stanowi dobro na tyle cenne, ze czowiek decyduje sie zabiegac´ o nie, nawet kosztem wielu wyrzeczen´. W relacji miedzyosobowej oznacza to goto-wos´c´ wyjs´cia poza kr ag wasnych pragnien´ i potrzeb, by wzi ac´ odpowiedzial-nos´c´ za drugiego i zaangazowac´ sie w realizacje jego dobra.
Tres´ciow a zawartos´c´ tych dwóch wymiarów troski, a jednoczes´nie istniej a-c a miedzy nimi róznice, trafnie oddaj a angielskie wyrazenia care about i care for. Pierwsze z nich okres´la nastawienie umysu i stan emocjonalny zwi azany z osob a lub okolicznos´ciami. Postawa ta jest wyrazem szczerego zaintereso-wania sie drugim czowiekiem i przejecia sie jego losem. Care for urzeczy-wistnia sie natomiast w dziaaniu i domaga sie podjecia konkretnych czynów suz acych dobru osoby bed acej obiektem troski22.
Postawa care for wydaje sie byc´ naturalnym dopenieniem stanu care about, jednak w rzeczywistos´ci zaleznos´c´ miedzy nimi wcale nie jest az tak s´cisa, by nie mogy istniec´ osobno. Analizuj ac ich relacje, Nancy Jecker i Donnie Self wyrózniaj a cztery mozliwe konfiguracje troski w praktyce me-dycznej: pierwsza – gdy pracownik suzby zdrowia przejawia troske o
pacjen-21Por. Sownik jezyka polskiego. T. 3: R-Z. Red. M. Szymczak. Warszawa: PWN 1998 s. 495. 22Por. D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycznej etyki troski s. 85.
ta w obu wspomnianych wymiarach; druga – gdy opiekuje sie pacjentem bez emocjonalnego zaangazowania w jego sytuacje (tylko care for); trzecia – gdy interesuje sie sytuacj a pacjenta, ale nie podejmuje bezpos´rednich aktów maj a-cych na celu poprawe jego stanu (care about, ale bez care for); czwarta – gdy pracownik suzby zdrowia nie przejawia zadnej formy troski, np. w przy-padku administratora szpitala, który kieruj ac placówk a, nie angazuje sie my-s´lowo, emocjonalnie, ani fizycznie w sprawy pacjentów23.
Odmienn a koncepcje troski, rezygnuj ac a z klasycznego rozróznienia na care about i care for, proponuje Simone Roach, zdaniem której caoksztat troski bardziej adekwatnie wyraza model „5C”: compassion (wspóczucie), competence (kompetencja), confidence (zaufanie), conscience (sumienie), com-mitment (pos´wiecenie)24. Co wiecej, w jej rozumieniu troska nie jest jedynie postaw a przyjet a ze wzgledu na zaistniae wymagania okolicznos´ciowe, lecz kategori a bardziej fundamentaln a – sposobem bycia czowieka w s´wiecie (mode of being). Przenosi j a zatem na paszczyzne ontologiczn a, w czym mozna odnalez´c´ powrót do mys´li Heideggera.
Przykadem jeszcze dalej id acej konkretyzacji cech zwi azanych z was´ciwie pojet a trosk a jest ujecie Miltona Mayeroffa, który wymienia osiem jej konsty-tutywnych elementów: wiedza – o drugim, o sobie samym, mozliwych for-mach pomocy; zmienne rytmy – umiejetnos´c´ przechodzenia od wczes´niej-szych dos´wiadczen´ do obecnej sytuacji, od ogólników do konkretów itp.; cierpliwos´c´ – niezbedna, by dac´ drugiemu czas, jakiego potrzebuje; uczciwos´c´ – czyli postrzeganie osoby tak a, jak a jest, bez projektowania na ni a wasnych pragnien´ czy zyczen´; zaufanie – umozliwiaj ace zrozumienie drugiego i usza-nowanie jego niezaleznos´ci; pokora – pozwalaj aca dostrzec godnos´c´ drugiego a jednoczes´nie uznac´ wasn a sabos´c´; nadzieja – stymuluj aca proces troski, gdyz daje uzasadnion a szanse na jej pozytywny skutek; odwaga – konieczna do podejmowania trudnych decyzji, poniewaz troska czesto wi aze sie z po-waznymi wymaganiami i okazuje sie pod azaniem w nieznane25.
Troska nie jest dobrem wprowadzonym do profesji medycznej z zewn atrz, lecz obecnym w niej w naturalny sposób juz od pocz atku. Jej znaczenie od dawna podkres´lano tez w refleksji etycznej na temat opieki szpitalnej, choc´
23Tamze.
24Por. T. V. M c C a n c e, H. P. M c K e n n a, J. R. P. B o o r e. Caring: theore-tical perspectives of relevance to nursing. „Journal of Advanced Nursing” 24:1999 nr 30 z. 6
s. 1388-1395.
25Por. V. T s c h u d i n. Ethics in Nursing. The Caring Relationship. Oxford: Butter-worth-Heinemann 2011 s. 1-3.
bardziej aczono j a z funkcj a pielegniarsk a, niz lekarsk a (w mys´l zasady doctors cure and nurses care – lekarze lecz a, pielegniarki troszcz a sie)26. Zasadnicz a nowos´ci a, wskazanego w tytule niniejszego opracowania modelu etycznego, jest natomiast tak dalece id ace dowartos´ciowanie troski, ze zostaje ona uznana za wartos´c´ autoteliczn a.
We wczes´niejszych koncepcjach etyki medycznej wartos´c´ nadrzedn a stano-wio zazwyczaj zdrowie i zycie pacjenta oraz walka z cierpieniem. Promuj acy etyke troski Kazimierz Szewczyk uwydatnia jednak sabos´ci takich ujec´. Jego zdaniem, pracownik suzby zdrowia, przyjmuj ac za najwyzszy cel swoich dzia-an´ zycie ludzkie, powinien uznac´ za swój moralny obowi azek bezwzgledn a walke o jego utrzymanie w kazdych okolicznos´ciach. Chc ac byc´ konsekwent-nym do kon´ca, nawet w przypadku chorego w stanie terminalkonsekwent-nym, siegnie po nieproporcjonalnie kosztowne i uci azliwe dla pacjenta zabiegi i lekarstwa. Skutkiem walki o zycie – nie licz acej sie z innymi racjami – bedzie czesto jedynie przeduzanie agonii i cierpien´ chorego oraz opóz´nianie s´mierci, zupenie nieracjonalne z fizjologicznego i ekonomicznego punktu widzenia. Jak dodaje, taka logika bya w przeszos´ci powodem przeprowadzania „szeroko opisywa-nych w literaturze bioetycznej zabiegów tzw. hemisomatektomii, czyli odciecia poowy ciaa wraz z kon´czynami i miednic a. «Pomys narodzi sie w gowie jednego z akrobatów sali operacyjnej» i wymaga wielu bardzo skomplikowa-nych czynnos´ci acznie z utworzeniem z kawaka jelita sztucznego pecherza moczowego i sztucznego odbytu. «Chory umar trzynastego dnia w nastepstwie obrzeku puc przeci azonych nadmiarem infuzji i transfuzji»”27.
Podobnie – w opinii K. Szewczyka – zapocz atkowana przez Arystotelesa koncepcja zdrowia, jako celu medycyny, nie jest pozbawiona mylnych dwu-znacznos´ci, gdyz „postep nauk biomedycznych i towarzysz ace temu procesowi trudnos´ci w definiowaniu takich pojec´, jak: «zycie», «zdrowie», «choroba», «stan terminalny», sprawiaj a, ze w codziennej praktyce lekarskiej czynnos´ci zmierzaj ace do przywrócenia zdrowia bardzo czesto przeksztacaj a sie w dzia-ania ratuj ace zycie, te zas´ s a trudno odróznialne od zabiegów jedynie prze-duzaj acych umieranie chorego”28.
Czy nie wydaje sie zatem suszne uznanie za cel dziaan´ medycznych walki z cierpieniem? Równiez wobec takiego rozwi azania wspomniany autor
26Por. K. S z e w c z y k. Dobro, zo i medycyna. Filozoficzne podstawy bioetyki kultu-rowej. Warszawaódz´: PWN 2001 s. 180; D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycz-nej etyki troski s. 82.
27S z e w c z y k. Dobro, zo i medycyna s. 177. 28Tamze.
zgasza powazne zastrzezenia, podkres´laj ac przede wszystkim, ze prowadzio-by to w wielu przypadkach do paradoksalnej sytuacji, w której dla wyelimi-nowania bólu pacjenta lekarz musiaby pos´wiecic´ jego zycie. Tak zorientowa-na etyka usprawiedliwiaaby eutazorientowa-nazje nie tylko w przypadkach termizorientowa-nalnie chorych pacjentów, ale i tych wszystkich, którzy – nie radz ac sobie z fizycz-nym czy psychiczfizycz-nym cierpieniem – prosiliby o s´mierc´. Rozpowszechnienie praktyk eutanatycznych nieuchronnie poci agaoby za sob a naduzycia, a w dal-szej konsekwencji – utrate zaufania pacjentów do suzb medycznych. Ponadto, nie mozna pomijac´ faktu, ze ból spenia równiez pewne pozytywne funkcje w organizmie (i jako taki jest reakcj a poz adan a) oraz, ze jest on nieod acznie wpisany w ludzk a kondycje, zatem d azenie do jego cakowitej eliminacji oka-zuje sie absurdem29.
Jak podkres´la K. Szewczyk, wspólnym mankamentem powyzszych propo-zycji wartos´ci autotelicznej medycyny jest takze ryzyko oderwania od rzeczy-wistos´ci. Gówn a role zaczynaj a bowiem odgrywac´ abstrakcyjne wielkos´ci – zycie, zdrowie, cierpienie – natomiast pacjent, w jego konkretnej sytuacji, zostaje zepchniety na dalszy plan. Tak zorganizowana suzba zdrowia bardziej suzy wyidealizowanym celom niz potrzebuj acym pomocy ludziom30.
Wobec tak istotnych sabos´ci wspomnianych koncepcji, autor ten dochodzi do wniosku, iz najwyzsz a wartos´ci a medycyny nalezy uczynic´ troske. Zorien-towanie dziaan´ medycznych na ten cel ma byc´ gwarantem odpowiednio wy-sokiej jakos´ci usug oraz dowartos´ciowania czowieczen´stwa, zarówno pra-cownika suzby zdrowia, jak i pacjenta. Odniesienie do kategorii troski po-zwala ponadto – jego zdaniem – przezwyciezyc´ trudnos´ci i wypaczenia, któ-rymi naznaczone s a wczes´niejsze koncepcje oraz daje szanse na stworzenie medycyny „z ludzk a twarz a”. Powouj ac sie na „Zbiór zasad etyczno-deonto-logicznych polskiego lekarza” z roku 1977 (tzw. kodeks Bogusza – od naz-wiska gównego redaktora, krakowskiego chirurga Józefa Bogusza), stwierdza, ze „«obowi azkiem lekarza jest troska o powierzonych jego opiece chorych […]». Troska jest tu oczywis´cie rozumiana jako pewne dziaanie wykonywane przez lekarza. St ad tez w zasadzie winnis´my mówic´ o «troszczeniu sie» leka-rza o chorych. Tak skorygowany zapis mozna uj ac´ w forme nakazu: «trosz-czenie sie o chorego jest najwyzszym prawem pracowników zawodów me-dycznych». Posuszny temu zapisowi pracownik powinien troszczyc´ sie o
«te-29Por. tamze s. 178; M. G e n s a b e l l a F u r n a r i. Dolore/sofferenza. W: Enci-clopedia di bioetica e sessuologia. Red. G. Russo. Torino: Editrice ELLEDICI 2004 s. 689-694.
go oto» pacjenta jako osobe, a wtórnie dopiero – i nigdy «tylko» – o jego zycie, zdrowie czy cierpienie”31.
Troska staje sie tu wiec pozytywnym zaangazowaniem na rzecz pacjenta, które mozna utozsamic´ z miosierdziem. Jej was´ciwa realizacja domaga sie przede wszystkim uwzglednienia konkretnej sytuacji chorego, która nie moze zostac´ zdominowana przez abstrakcyjne zasady ogólne. Obiektywne normy nie s a bez znaczenia, trac a jednak wartos´c´ absolutn a – zostaj a podporz adko-wane trosce o pacjenta i peni a jedynie role pomocnicz a w ustalaniu jej form. Odpowiedzialnos´c´ substytucyjna (podejmowana i ponoszona za drugiego czowieka) nakazuje bowiem pracownikowi suzby zdrowia „rozwazyc´ w kaz-dej sytuacji, jakie dziaania w tych was´nie okolicznos´ciach s a przejawem troski o pacjenta, a jakie temu celowi nie suz a, choc´ s a motywowane przez tak godne realizacji dobra, jak: zycie chorego, jego zdrowie b adz´ ulga w cier-pieniu. […] Postepowanie personelu medycznego maj ace na celu wymienione wartos´ci jest zawsze moralnie dobre, natomiast jego susznos´c´ jest zrelatywi-zowana do sytuacji i zalezy od tego, czy stanowi przejaw miosierdzia. Inny-mi sowy, «dobra medyczne» s a wartos´ciami zaleznymi od troski i jako takie podlegaj a regule zaleznos´ci”32.
Postawa troski wywiera istotny wpyw na relacje lekarzpacjent. Szewczyk wprowadza tu Lévinasowskie odniesienie „Ja” do „Ty”, w którym autorytet jest po stronie Innego. To on jest „panem”, „mistrzem” i „nauczycielem”, choc´ jednoczes´nie pozostaje potrzebuj acym pomocy „ubogim”. Tylko staraj ac sie wsuchac´ w jego gos-apel, lekarz moze adekwatnie odpowiedziec´ na jego po-trzebe. Ta zasadnicza reorientacja w relacji do pacjenta respektuje jego podmio-towos´c´ i pozwala unikn ac´ bedu paternalizmu. Nie oznacza to bynajmniej ko-niecznos´ci zupenego podporz adkowania sie lekarza woli chorego, bowiem auto-nomia pacjenta równiez jest wartos´ci a zalezn a od troski: „pacjent nie moze (w sensie moralnym) z adac´ s´wiadczen´, które byyby objawem beztroski w sto-sunku do niego oraz stanowiy dziaania niesprawiedliwe wobec innych ludzi. Lekarzowi zas´ nie wolno odpowiadac´ na tego rodzaju apele-pros´by”33.
Relacja lekarzpacjent nie powinna byc´ mios´ci a (wyj awszy sytuacje udzielania pomocy czonkom rodziny), gdyz grozioby to naruszeniem wyma-gan´ profesjonalizmu i wewnetrznych standardów moralnych, zagubieniem obiektywizmu i niezbednego dystansu do sytuacji chorego czy wreszcie
zbyt-31Tamze s. 179. 32Tamze s. 180. 33Tamze s. 189.
nim lekiem przed wasn a chorob a i s´mierci a34. Was´ciwy ksztat relacji le-karzpacjent mozna by zatem okres´lic´ jako „przymierze” dokonuj ace sie we wzajemnym otwarciu, wiernos´ci, lojalnos´ci i postawie miosierdzia35.
Powyzsza charakterystyka pozwala na uchwycenie zasadniczych tez oma-wianego modelu etyki medycznej. Powraca jednak postawione na wstepie pytanie: czy przyjecie troski za wartos´c´ autoteliczn a medycyny nie skrywa niebezpiecznych puapek i nie otwiera mozliwos´ci dziaan´ sprzecznych z autentycznym dobrem pacjenta? Ponadto, czy etyka troski – jak mog a suge-rowac´ niektóre jej twierdzenia – jest rzeczywis´cie zgodna z nauk a Kos´cioa i zasuguje na to, by stanowic´ norme dziaania dla lekarzy-katolików? By udzielic´ odpowiedzi na te pytania, warto dokonac´ oceny niniejszej koncepcji z punktu widzenia katolickiej teologii moralnej.
III. OCENA MORALNA
Kazdy system moralny – by nie pozostac´ jedynie teoretycznym konstruk-tem, ale rzeczywis´cie suzyc´ dobru czowieka – winien brac´ swój pocz atek w poszukiwaniu prawdy o ludzkim bycie. Zgodnie z oczywist a zasad a agere sequitur esse, antropologia stanowi fundament refleksji moralnej i nadaje jej póz´niejszy ksztat, a wszelkie bedy popenione na paszczyz´nie ontologicznej skutkuj a nieuchronnie wypaczeniami w formuowaniu norm postepowania. Analize etyki troski pod wzgledem moralnym warto zatem rozpocz ac´ od przyjrzenia sie jej zaozeniom antropologicznym.
W publikacjach autorów, buduj acych etyke troski, trudno doszukac´ sie systematycznego wykadu antropologii, aczkolwiek zawieraj a one jej elemen-ty. Choc´ czerpi a z róznych tradycji, pozwalaj a rozstrzygn ac´ najbardziej istot-n a kwestie – pytanie o strukture ludzkiego bytu. Zarówno bowiem w mys´li M. Heideggera, jak tez E. Lévinasa i przedstawicielek feminizmu kulturowego wybrzmiewa idea Boga oraz prawda, ze relacja do Niego jest/moze byc´ dla czowieka wartos´ci a istotn a. Mimo iz prezentowane koncepcje cechuje duza róznorodnos´c´, jednomys´lnie skaniaj a one do uznania istnienia rzeczywistos´ci nadprzyrodzonej i duchowego wymiaru ludzkiego bytu. Uszanowanie tych wartos´ci w etyce troski zostaje potwierdzone m.in. przez nakaz respektowania
34Por. D o b r o w o l s k a. Wprowadzenie do medycznej etyki troski s. 128.
35 Por. K. S z e w c z y k. Bioetyka. Medycyna na granicach zycia. Warszawa: PWN 2009 s. 151-153; t e n z e. Dobro, zo i medycyna s. 190.
decyzji pacjenta, który odmawia terapii ze wzgledów religijnych36. Wiara bowiem „stanowi dobr a podstawe wyboru form troski”37.
Zalet a podkres´lenia kategorii troski w medycynie jest takze dowartos´cio-wanie podmiotowos´ci pacjenta. Przyznanie mu uprzywilejowanej pozycji w relacji do lekarza, chroni go przed próbami sprowadzenia do roli jedynie przedmiotu dziaan´ medycznych. Autorytet „nauczyciela”, którym zostaje obdarzony – i któremu odpowiada ci az acy na pracowniku suzby zdrowia obowi azek suchania – sprawia, ze chory, mimo swej sabos´ci, moze nadal w s´wiadomy sposób decydowac´ o wasnym losie. To natomiast zapewnia mu poczucie wasnej wartos´ci i godnos´ci.
Pozytywny aspekt proponowanego modelu etyki medycznej stanowi z pewnos´ci a równiez promocja specyficznie ludzkich wartos´ci i postaw, jak: nawi azanie osobowej relacji z drugim, odpowiedzialnos´c´, miosierdzie, wrazli-wos´c´, empatia, umiejetnos´c´ suchania drugiego i gotowos´c´ wychodzenia na-przeciw jego potrzebom, zaufanie, pos´wiecenie itp. Traktowanie pacjenta nacechowane powyzszymi postawami jest w opiece zdrowotnej czesto waz-niejsze niz zasoby materialne, jakimi dysponuje suzba zdrowia. Takie odnie-sienie do chorego – bed ace przejawem autentycznej troski – daje mu bowiem poczucie bezpieczen´stwa, co z kolei owocuje jego lepsz a kondycj a psychicz-n a, zaufaniem i gotowos´ci a do wspópracy w procesie leczenia.
Obok powyzszych zalet, które nadaj a etyce troski walor wybitnie humanis-tyczny i wywieraj a pozytywny wpyw na jakos´c´ opieki zdrowotnej, daje sie w niej zauwazyc´ równiez tezy, które – przynajmniej w okres´lonych przypad-kach – mog a upowazniac´ do dziaan´ zagrazaj acych zdrowiu i zyciu pacjenta. Szczególnie niebezpieczna w tym konteks´cie wydaje sie rezygnacja z obiek-tywnego systemu wartos´ci. Postawa troski – jakkolwiek dookres´lona przez szereg norm pomocniczych – pozostaje w duzej mierze kategori a subiektyw-n a, zalezn a od hierarchii wartos´ci czy osobistych przymiotów osób zaangazo-wanych w proces leczenia. Jes´li jednak przypisac´ jej status wartos´ci auto-telicznej, to konsekwencj a takiego zaozenia bedzie uznanie za dobr a i doz-wolon a kazdej interwencji medycznej powodowanej trosk a. Negatywnie zosta-n a ocenione natomiast wszelkie przejawy braku tej postawy ze strony
pracow-36 Warto w tym miejscu zaznaczyc´, ze analiza wypowiedzi niektórych autorów nie po-zwala jednoznacznie okres´lic´ czy takie rozstrzygniecia s´wiadcz a o ich pozytywnym stosunku do wartos´ci religijnych czy s a wy acznie rezultatem konsekwentnego respektowania autonomii pacjenta.
nika suzby zdrowia czy pacjenta, na którym równiez spoczywa obowi azek troski o siebie.
Kwesti a problematyczn a jest z pewnos´ci a okres´lenie form troski w konkret-nych przypadkach. Przedstawiciele omawianego modelu etycznego generalnie nie wyrazaj a aprobaty dla takich dziaan´, jak np. aborcja czy eutanazja, nie-mniej jednak dochodz a do wniosku, ze w pewnych sytuacjach mog a byc´ one przejawem troski i jako takie bed a akceptowalne. K. Szewczyk ujmuje to w nastepuj acy sposób: „aborcje traktuje jako zo zniszczenia zycia obdarzonego wewnetrzn a wartos´ci a. Tym samym nakadam na pan´stwo obowi azek prawnej ochrony tej wartos´ci. Równoczes´nie nie odmawiam kobiecie prawa do usuniecia ci azy. Jezeli kobieta/rodzice uznaj a po nalezytym namys´le, ze nie mog a podo-ac´ trudom zwi azanym z macierzyn´stwem/ojcostwem, pan´stwo powinno im zapewnic´ mozliwos´c´ usuniecia ci azy. […] Dwudziesty szósty tydzien´ rozwoju podowego mozna, jak s adze, zasadnie uznac´ za górn a granice moralnie uspra-wiedliwionej ingerencji spoeczen´stwa w macierzyn´stwo”38.
Do podobnych wniosków autor ten dochodzi rozwazaj ac kwestie praktyk eutanatycznych. Powouj ac sie na wprowadzone przez Ronalda Dworkina s´wieckie rozumienie s´wietos´ci zycia, stwierdza, ze nie mozna cakowicie potepic´ eutanazji: „S adze bowiem, podobnie jak Dworkin, ze po pierwsze, s a moralnie dobre racje za dopuszczeniem dziaan´ eutanatycznych i po drugie – opowiedzenie sie za s´wieckim b adz´ religijnym zdefiniowaniem wewnetrznej wartos´ci zycia jest wyborem s´wiatopogl adowym”39. Decyduj ace znaczenie ma zatem odpowiedz´ na pytanie: czy w danych warunkach spoecznych i kul-turowych eutanazja i wspomagane samobójstwo mog a zostac´ uznane za prze-jaw troski o pacjentów? Jezeli rozstrzygniecie okazuje sie pozytywne, dziaa-nia te s a nie tylko usprawiedliwione, ale co wiecej – staj a sie powinnos´ci a. W ten sposób etyka troski przybiera postac´ sytuacjonizmu. Pewne dziaania mog a bowiem „speniac´ tres´ciowe wymogi reguy troski we wszystkich kultu-rach naszego kregu cywilizacyjnego. Czes´c´ zas´ moze byc´ form a troski godn a moralnego akceptowania tylko w niektórych z nich. Do pierwszej grupy na-lezy bez w atpienia opieka paliatywna, do drugiej – byc´ moze – dziaania eutanatyczne”40.
Powyzsza logika – jak mozna konsekwentnie przypuszczac´ – znalazaby swoje zastosowanie takze w odniesieniu do innych dziaan´ medycznych, które
38S z e w c z y k. Bioetyka. Medycyna na granicach zycia s. 252-253; por. t e n z e. Dobro, zo i medycyna s. 192-193.
39T e n z e. Bioetyka. Medycyna na granicach zycia s. 385. 40Tamze.
z obiektywnego punktu widzenia oceniane s a jako moralnie niedopuszczalne. Jezeli przykadowo, za przejaw troski zostayby uznane praktyki in vitro, szeroko pojete interwencje eugeniczne, sterylizacja, wykorzystanie embrional-nych komórek macierzystych w procesie leczenia itp., wówczas samo nasta-wienie intencjonalne, zawarte w trosce o pacjenta, stanowioby racje upowaz-niaj ac a do podjecia tych dziaan´.
Przytoczone przykady wystarczaj aco jasno ukazuj a subiektywny i sytua-cyjny charakter etyki troski. Choc´ czynniki okolicznos´ciowe zawsze stanowi a wazne kryterium oceny moralnej czynu, to jednak przyznanie im priorytetu poci aga za sob a zazwyczaj szerok a tolerancje wobec za. Sytuacjonizm bo-wiem gotów jest dopus´cic´ kazd a forme dziaania, o ile tylko bedzie odpowia-daa wymaganiom okolicznos´ciowym. Tymczasem charakter pewnych czynów nie jest az tak plastyczny (podatny na zmiane), jak chcieliby tego zwolennicy relatywizmu. Zabójstwo – aborcja, eutanazja, wspomagane samobójstwo, niszczenie embrionów – nie stanie sie dobrem tylko dlatego, ze instytucjonal-nie czy indywidualinstytucjonal-nie zostainstytucjonal-nie uznane za przejaw troski41.
Ponadto, troska – jak kazda wartos´c´ subiektywna – narazona jest na znacz-ne ryzyko bedu. Jezeli prawd a jest, ze „tylko cienka linia dzieli troske od ucisku”, to nalezy pamietac´, ze podobna granica istnieje miedzy trosk a a egoizmem42. Trudnos´c´ w jej uchwyceniu, spotegowana zmiennymi czynni-kami sytuacyjnymi i pokus a utylitarnego interpretowania rzeczywistos´ci, moze poci agac´ za sob a liczne naduzycia – to bowiem, co na pozór bedzie wydawac´ sie trosk a, w rzeczywistos´ci niejednokrotnie moze okazac´ sie przejawem zwykego egoizmu43.
*
Bior ac pod uwage powyzsze wnioski, nalezy stwierdzic´, iz ocena etyki troski z punktu widzenia katolickiej teologii moralnej posiada charakter ambi-walentny. Na uznanie i promocje zasuguje z pewnos´ci a bardzo mocno wy-eksponowana w tej koncepcji potrzeba nawi azania osobowej relacji z pacjen-tem, uszanowania jego podmiotowos´ci i pozytywnego zaangazowania sie pracownika suzby zdrowia na rzecz chorego. Uzasadnione obawy budzi
nato-41 Por. P. V a r d y, P. G r o s c h. Etyka. Pogl ady i problemy. Tum. J. ozin´ski. Poznan´: Zysk i S-ka 1995 s. 132.
42Por. S z e w c z y k. Dobro, zo i medycyna s. 183. 43Por. V a r d y, G r o s c h. Etyka s. 132.
miast rezygnacja z obiektywnego charakteru moralnos´ci i zrelatywizowanie norm postepowania w zaleznos´ci od intencji i okolicznos´ci. Zdaniem przed-stawicieli etyki troski, reorientacja ta pozwala budowac´ medycyne bardziej przyjazn a czowiekowi, jest bowiem wyrazem odejs´cia od wiernos´ci abstrak-cyjnym zasadom i opowiedzenia sie za wiernos´ci a pacjentowi, zgodnie z jego potrzebami. W rzeczywistos´ci jednak, wbrew podobnym deklaracjom, uznanie postawy troski za najwyzszy cel medycyny, moze prowadzic´ do usprawiedli-wienia i zaakceptowania wielu dziaan´ przeciwnych zdrowiu i zyciu pacjenta.
BIBLIOGRAFIA
B a r a n B.: Saga Heideggera. Kraków: Instytut Teologiczny Ksiezy Misjonarzy 1988. D o b r o w o l s k a B.: Wprowadzenie do medycznej etyki troski. Bydgoszcz: Oficyna
Wydawnicza BRANTA 2010.
G a d a c z T.: Znaczenie idei Boga w filozofii Lévinasa (przedmowa). W: E. L é v i n a s. O Bogu, który nawiedza mys´l. Tum. M. Kowalska. Kraków: Wydawnictwo Znak 1994 s. 7-36.
G e n s a b e l l a F u r n a r i M.: Dolore/sofferenza. W: Enciclopedia di bioetica e sessuo-logia. Red. G. Russo. Torino: Editrice ELLEDICI 2004 s. 689-694.
G r i m s h a w J.: Czy istnieje etyka kobieca? Tum. A. Jedynak. W: Przewodnik po etyce. Red. P. Singer. Warszawa: Ksi azka i Wiedza 2002 s. 537-546.
H e i d e g g e r M.: Bycie i czas. Tum. B. Baran. Warszawa: PWN 1994.
L é v i n a s E.: Caos´c´ i nieskon´czonos´c´. Esej o zewnetrznos´ci. Tum. M. Kowalska. War-szawa: PWN 2002.
L é v i n a s E.: Etyka i nieskon´czony. Rozmowy z Philipp’em Nemo. Tum. B. Opolska-Kokoszka. Kraków: Wydawnictwo Naukowe PAT 1991.
L é v i n a s E.: Istniej acy i istnienie. Tum. J. Margan´ski. Kraków: Wydawnictwo HOMINI 2006.
L é v i n a s E.: O Bogu, który nawiedza mys´l. Tum. M. Kowalska. Kraków: Wydawnictwo Znak 1994.
M c C a n c e T. V., M c K e n n a H. P., B o o r e J. R. P.: Caring: theoretical perspectives of relevance to nursing. „Journal of Advanced Nursing” 24:1999 nr 30 z. 6 s. 1388-1395. M i c h a l s k i K.: Heidegger i filozofia wspóczesna. Warszawa: Pan´stwowy Instytut
Wy-dawniczy 1978.
Sownik jezyka polskiego. T. 3: R-Z. Red. M. Szymczak. Warszawa: PWN 1998. S z e w c z y k K.: Bioetyka. Medycyna na granicach zycia. Warszawa: PWN 2009. S z e w c z y k K.: Dobro, zo i medycyna. Filozoficzne podstawy bioetyki kulturowej.
Warszawaódz´: PWN 2001.
S´ l e c z k a K.: Feminizm. Ideologie i koncepcje spoeczne wspóczesnego feminizmu. Katowice: Wydawnictwo Ksi aznica 1999.
T s c h u d i n V.: Ethics in Nursing. The Caring Relationship. Oxford: ButterworthHeine-mann 2011.
V a r d y P., G r o s c h P.: Etyka. Pogl ady i problemy. Tum. J. ozin´ski. Poznan´: Zysk i S-ka 1995.
THE ETHICS OF A CARE IN MEDICINE
S u m m a r y
The ethics of a care is relatively a new model of medical ethics being in intention of its representatives a reasonable compromise between a radical ethics of sancticity of life and a conformist ethics of quality of life. This conception creates its attraction appealing to huma-nistic values and relation to contemporary thought stream. Although a concern for the patient was always in medicine a positive and desired attitude, therefore the fact of giving it the status of a superior value may cause the acts posing a threat to health or life of the sick (for exam-ple: euthanasia in the name of care). This article brings closer the main theses of the presented model and contains an attempt of its moral evaluation.
Sawa kluczowe: troska, medycyna, relacja lekarzpacjent, feminizm. Key words: care, medicine, relationship doctorpatient, feminism.
