Medycyna Wet. 2007, 63 (12) 1622
Praca oryginalna Original paper
Procesy gojenia z³amañ definiuje siê jako lawino-wy ci¹g reakcji komórkolawino-wych i biochemicznych za-inicjowanych urazem, których celem jest odtworzenie ci¹g³oci i przywrócenie pierwotnej struktury uszko-dzonej koci. Przyczyny zaburzeñ gojenia koci s¹ zró¿nicowane (5, 15, 16, 22). Wród nich najwa¿niej-sze znaczenie odgrywaj¹: niewystarczaj¹ce ukrwienie i nieadekwatna stabilizacja od³amów. Do pozosta³ych czynników zalicza siê: obecnoæ zbyt szerokiej szcze-liny prze³omu spowodowanej nadmiern¹ dystrakcj¹ od³amów, nieprawid³ow¹ ich pozycjê, ubytki kostne, z³amanie z fragmentem porednim oraz infekcje. Do zaka¿eñ tkanek miêkkich i koci dochodzi najczêciej po z³amaniach otwartych z powodu zabrudzenia od³a-mów kostnych i otaczaj¹cych tkanek miêkkich flor¹ bakteryjn¹ (5, 11, 19). Procesy regeneracji tkanki kost-nej mog¹ zaburzaæ równie¿ choroby metaboliczne (cu-krzyca) i endokrynologiczne (10, 13, 17, 19).
Do zaburzeñ procesu gojenia tkanki kostnej zalicza siê: zrost opóniony, brak zrostu oraz staw rzekomy. Pierwszy polega na przekroczeniu przeciêtnego czasu gojenia tj. 6 miesiêcy, przy widocznym sta³ym i po-wolnym postêpie procesów naprawczych. Definicja
braku zrostu nie zosta³a precyzyjnie sformu³owana. Ostatnio uwa¿a siê, ¿e mamy z nim do czynienia, jeli nie pojawiaj¹ siê cechy zrostu, a czas gojenia jest d³u¿-szy od 4-9 miesiêcy (5, 11, 22). Stawem rzekomym nazywa siê utrwalony brak zrostu. Jego pojawienie jest niezaprzeczalnym dowodem wyczerpania siê proce-sów osteo- i angiogenezy (11). Niepowodzenia lecze-nia z³amañ pod postaci¹ zrostu opónionego i braku zrostu dotycz¹ 5-10% z³amañ u ludzi (5, 16). Dlatego nadal poszukuje siê skutecznych metod promuj¹cych osteogenezê.
Celem naszych badañ by³o okrelenie przydatnoci wspomagania procesów gojenia tkanki kostnej u kró-lików za pomoc¹ stymulacji impulsowym pr¹dem jed-nokierunkowym.
Materia³ i metody
Badania przeprowadzono u 20 królików rasy szynszyl. W warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym prze-pi³owywano koæ udow¹, a nastêpnie zespolono j¹ metod¹ Mikro-Zespol (Micro-Med, D¹browa Górnicza, Polska). Wszystkie wkrêty pokryto pow³ok¹ diamentu nanokrystalicz-nego (Instytut Technologii Eksploatacji, Radom, Polska).
Wp³yw stymulacji impulsowym pr¹dem
jednokierunkowym na gojenie z³amanej
koci udowej u królików
TADEUSZ S. GADZIK, PAWE£ W£ASZCZUK*, TOMASZ BIELECKI, MAREK BO¯EK, JAN MARCINIAK**
Katedra i Oddzia³ Kliniczny Ortopedii Wydzia³u Lekarskiego w Zabrzu l¹skiej AM, pl. Medyków 1, 41-200 Sosnowiec *Katedra i Zak³ad Patomorfologii Wydzia³u Lekarskiego w Katowicach l¹skiej AM, ul. Medyków 19, 40-096 Katowice
**Centrum In¿ynierii Biomedycznej Politechniki l¹skiej, ul. Akademicka 2a, 44-100 Gliwice
Gadzik T. S., W³aszczuk P., Bielecki T., Bo¿ek M., Marciniak J.
Influence of unidirectional pulsed electrical current stimulation on femur fracture healing in rabbits
Summary
The failure of the therapy of fractures in the form of a delayed union of the fractured bone or lack of this union, gave rise to research on the best conditions that are essential for a successful regeneration of the bone. The aim of this study was to present a semi-invasive stimulation method in vivo. The femur in 20 rabbits was sawed, and then stabilized by the Mikro-Zespol method. Electrostimulation was not used in the control group. Pulsed unidirectional electrical current of 70 micro A, 25% filled and 1 Hz (mean value 17.5 micro A) was applied in the experimental group to stimulate the fracture area. The animals were clinically and radiologi-cally assessed. Bones of the sacrificed animals were sampled for histological examination. The bone repair process was more advanced in the experimental group in comparison to the control group in early research periods. Any pathologic findings related to cytotoxicity and carcinogenesis were not observed in livers and kidneys of the animals. This is an animal study and further clinical trials are needed to determine whether semi-invasive electrical stimulation method will be able to reduce the rate of bone healing disturbances.
Medycyna Wet. 2007, 63 (12) 1623 Króliki podzie-lono na 2 grupy: k o n t r o l n ¹ i dowiadczaln¹ po 10 osobni-ków. W pierw-szej nie stoso-wano elektro-stymulacji, a w drugiej zrost stymulowano i m p u l s o w y m pr¹dem jedno-kierunkowym. Katodê stanowi³ wkrêt znajduj¹-cy siê w pobli¿u
szpary prze³omu, którego fragmentu znajduj¹cego siê we-wn¹trz koci udowej nie pokryto warstw¹ diamentu, a anodê siatka ze stali nierdzewnej umieszczona pod skór¹ (ryc. 1). Okolica z³amania by³a nieprzerwanie stymulowana polem elektrycznym od momentu wszczepienia stymulatora (ryc. 2). Zasilany on by³ akumulatorkiem i wytwarza³ pr¹d impulsowy jednofazowy z odciêciem sk³adowej sta³ej o natê¿eniu 70 µA, wype³nieniu 25% i czêstoci 1 Hz (ITAM, Zabrze, Polska). rednie natê¿enie pr¹du wynosi³o 17,5 µA.
W 1., 2., 4., 6., i 24. tygodniu wykonywano badania kli-niczne, radiologiczne i histopatologiczne. Eliminacja zwie-rz¹t nastêpowa³a poprzez przedawkowanie Pentobarbitalu po 2 króliki z ka¿dej grupy w danym okresie badawczym. Bada-nia radiologiczne przeprowadzano w Centralnej Zwierzêtar-ni AM w Katowicach aparatem Multigraph firmy Siemens. Badania histopatologiczne wykonywano w Katedrze i Zak³a-dzie Patomorfologii AM w Katowicach. Do badañ histopa-tologicznych pobierano fragment w¹troby i nerki oraz wyci-nek koci udowej z miejsca zespolenia; walec o d³ugoci 1 cm obejmowa³ okolicê z³amania pomiêdzy najbli¿ej po³o-¿onymi wkrêtami. Fragmenty tkanki kostnej utrwalano i od-wapniano za pomoc¹ p³ynu buforowego Tris, a nastêpnie za-tapiano w parafinie. Po skrojeniu skrawki barwiono hema-toksylin¹ i eozyn¹. Preparaty oceniano w mikroskopie Labo-phot 2 firmy Nikon pod powiêkszeniem ×100, ×200, i ×400. Dla oceny stopnia zaawansowania procesów gojenia w ba-daniu histopatologicznym wprowadzono punktow¹ skalê: 1 faza tworzenia krwiaka, 1,5 faza tworzenia krwiaka z cechami indukcji gojenia, 2 indukcja kociotworzenia, 2,5 faza 2 z ogniskowo wystêpuj¹c¹ faz¹ zapaln¹, 3 faza zapalna, 3,5 faza zapalna z ogniskowo wystêpuj¹c¹ faz¹ tworzenia kostniny miêkkiej, 4 faza tworzenia kostniny miêk-kiej, 4,5 faza tworzenia kostniny miêkkiej z ogniskowo wy-stêpuj¹c¹ faz¹ 5, tj. tworzenia kostniny twardej, 5,5 faza 5 z cechami fazy 6, tj. remodelowania (przebudowy). Wycinki z narz¹dów wewnêtrznych (nerka, w¹troba) zatapiano w pa-rafinie, a uzyskane skrawki barwiono hematoksylin¹ i eozy-n¹. Badanie nerek i w¹troby mia³o na celu wykluczenie zmian patologicznych w tych narz¹dach, bowiem mog¹ one byæ przy-czyn¹ zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz produkcji bia³ek niezbêdnych w trakcie gojenia z³amañ.
Wyniki badañ zosta³y poddane analizie statystycznej. Bazê danych utworzono w arkuszu kalkulacyjnym Excel XP firmy Microsoft. Ocenê statystyczn¹ dokonano przy u¿yciu progra-mu Statistica for Windows wersja 6.1, stosuj¹c test Manna--Whitneya (Statsoft, Kraków, Polska).
Wyniki i omówienie
Zwierzêta przyjmowa³y wodê i pokarm bez ograni-czeñ oraz przybiera³y na wadze. Rany operacyjne u 18 królików wygoi³y siê bez powik³añ. Jedynie u 2 zwie-rz¹t w grupie dowiadczalnej pojawi³ siê powierzchow-ny ropieñ. U wszystkich królików (badapowierzchow-nych i kon-trolnych) z tygodniowym okresem prze¿ycia nie stwier-dzono zrostu kostnego (ryc. 3). Po 2 tygodniach po mocowanie wkrêtu do przewodu (katoda) p³ytka stabilizatora pokryta warstw¹ diamentu siatka ze stali nierdzewnej elektroda (anoda) wkrêty pokryte warstw¹ diamentu nanokrystalicznego szczelina ³omu
Ryc. 1. Technika zespolenia koci udowej królika aparatem Mikro-Zespol oraz implantacji elektrod
Ryc. 2. Sposób mocowania elektrostymulatora do skóry na grzbiecie królika
A
B
Ryc. 3. Radiogram koci udowej królika w 1. tygodniu do-wiadczenia. Widoczne zespolenie Mikro-Zespo: katoda (A) i anoda (B)
Medycyna Wet. 2007, 63 (12) 1624
operacji na radiogramach w grupie dowiadczalnej za-obserwowano zacienienie miêdzy od³amami kostny-mi wiadcz¹ce o tocz¹cym siê procesie gojenia, w gru-pie kontrolnej tych zmian nie stwierdzono. Po 4 i 6 tygodniach u królików z grupy dowiadczalnej w ob-razie radiologicznym obserwowano bardziej zaawan-sowane procesy gojenia ni¿ w grupie kontrolnej. Po 24 tygodniach ró¿nice te uleg³y zatarciu. W obu bada-nych grupach zrost kostny z przebudow¹
miej-sca z³amania pojawi³ siê po 24 tygodniach od operacji. Stopieñ zaawansowania procesów gojenia tkanki kostnej wyznaczony na podsta-wie obrazu histopatologicznego zosta³ przed-stawiony w tabeli 1. Do 6. tygodnia po opera-cji by³y one bardziej zaawansowane w grupie dowiadczalnej (p £ 0,01) (ryc. 4). W 24. ty-godniu obserwacji ró¿nice pomiêdzy grupami by³y nieznaczne (p = 0,256840).
W badaniu mikroskopowym nerek i w¹tro-by nie stwierdzono zmian histopatologicznych. Nieznaczne ich przekrwienie nale¿y t³umaczyæ sposobem eutanazji. Przedawkowanie Pento-barbitalu prowadzi bowiem do niewydolnoci kr¹¿eniowo-oddechowej, która mo¿e byæ przy-czyn¹ powstania w nich przekrwienia.
Istnieje wiele sposobów wspomagania pro-cesów gojenia koci. Mo¿na je podzieliæ na dwie g³ówne grupy: biologiczne i fizyczne (6, 7). Do pierwszej zalicza siê podanie do szcze-liny z³amania czynników wzrostu, bia³ek mor-fogenetycznych koci lub komórek multipoten-cjalnych (2). Do drugiej nale¿y stymulacja mechaniczna, elektro- i magnetostymulacja (20, 21).
W 1953 Ivan Yasuda (24) opisa³ zjawisko wystêpowania potencja³u elektrycznego na po-wierzchni koci w zale¿noci od jej naprê¿e-nia. Nazwa³ je piezoelektrycznoci¹. Basset (1), badaj¹c polaryzacjê koci pod wp³ywem odkszta³cenia, stwierdzi³, ¿e w miejscu jej cis-kania powstaj¹ ³adunki ujemne, a rozci¹gania dodatnie. Najnowsze doniesienia próbuj¹ wy-janiæ wp³yw si³ mechanicznych na
regenera-cjê koci na poziomie komórko-wym (3, 4, 18). W 2003 Petrov i Pollack (18) zaobserwowali, ¿e powtarzane obci¹¿enie stymulu-je przep³yw p³ynu kanalikowe-go wewn¹trz osteocytów oraz wzd³u¿ ich wypustek komórko-wych. W przypadku niewystar-czaj¹cego przep³ywu jonów osteocyty stymuluj¹ funkcjê osteoklastów, a przy przep³y-wach o wiêkszej intensywnoci osteoblastów. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e przy zbyt du¿ym i wczesnym obci¹¿aniu mo¿e dojæ do uszkodzenia powstaj¹cej kostniny oraz bra-ku zrostu. W warunkach klinicznych okrelenie wiel-koci optymalnego obci¹¿enia w trakcie gojenia wiel-koci jest bardzo trudne i wymaga cis³ej wspó³pracy chore-go z lekarzem (7).
Celem odtworzenia kontrolowanej ró¿nicy napiêæ na powierzchniach koci powsta³ych pod wp³ywem obci¹¿enia mechanicznego zaczêto wykorzystywaæ
Ryc. 4. Zaawansowanie procesów przebudowy tkanki kostnej w miejscu z³amania w 4. tygodniu dowiadczenia. Barwienie hematoksylin¹ i eozyn¹. Powiêkszenie × 100. A grupa kontrolna; B grupa dowiadczalna
a p u r G a n l o rt n o k Okresybadawcze . p L 1 t(ydizeñ) 2 t(ydizeñ) 4 t(ydizeñ) 6 t(ydizeñ) 24 t(ydizeñ) 1 2 2,5 2,5 5 5,5 2 2,5 2,5 3 5 6 3 2 2,5 3 5 6 4 2 2,5 2,5 4,5 5,5 5 2 2 2,5 4,5 6 6 2,5 2,5 3 5 6 7 2,5 2,5 3 5 6 8 2 2 2,5 5 5,5 9 2 2,5 3 5 6 0 1 2 2,5 2,5 4,5 6 a p u r G a n l a z c d a i w o d Okresybadawcze . p L 1 t(ydizeñ) 2 t(ydizeñ) 4 t(ydizeñ) 6 t(ydizeñ) 24 t(ydizeñ) 1 1 3 3,5 5 5,5 6 2 1 3 3,5 5 5,5 6 3 1 3 3,5 4,5 6 6 4 1 3 4 5 5,5 6 5 1 3 3 4,5 6 6 6 1 3 4 5 5,5 6 7 1 3,5 4 5 6 6 8 1 3,5 4,5 4,5 6 6 9 1 3 4 4,5 5,5 6 0 2 3 3,5 4,5 6 6
Tab. 1. Punktowa skala dla oceny stopnia zaawansowania procesów gojenia w badaniu histopatologicznym
Medycyna Wet. 2007, 63 (12) 1625
pole elektryczne i magnetyczne (3, 8, 20, 21). Pierw-sze badania z zastosowaniem pr¹du sta³ego mia³y na celu okrelenie optymalnych jego parametrów dla po-budzenia procesów gojenia z³amania (8). Friedenberg i wsp. (10) wykazali, ¿e pod wp³ywem dzia³ania jed-nokierunkowego pr¹du sta³ego o natê¿eniu 1-20 µA pojawia siê osteogeneza w pobli¿u katody oraz oste-oliza w pobli¿u anody. Stwierdzono, ¿e proces osteo-genezy w najwiêkszym stopniu stymuluje pr¹d o natê-¿eniu 20 µA. Poni¿ej i powy¿ej tej wartoci wp³yw pr¹du na kociotworzenie ulega zmniejszeniu, a pr¹d o natê¿eniu 50 µA wywo³uje osteolizê (6, 10). W na-szych badaniach zastosowalimy impulsowy pr¹d jed-nokierunkowy o natê¿eniu 70 µA, w którym koæ przez 250 ms by³a stymulowana polem elektrycznym, a na 750 ms przerwano jego dzia³anie. W przeciwieñstwie do powy¿szych badañ zaobserwowalimy, ¿e impul-sowy pr¹d jednokierunkowy o natê¿eniu wy¿szym ni¿ 50 µA przyspiesza procesy gojenia tkanki kostnej. rednie natê¿enie pr¹du wynosi³o 17,5 µA i, naszym zdaniem, to ono najprawdopodobniej odpowiada za aktywnoæ procesów gojenia.
W dostêpnej literaturze znalelimy tylko jedn¹ po-zycjê pimiennictwa, w której u¿yto pr¹du jednokie-runkowego o zmiennej amplitudzie. Hamanishi i wsp. (12) wykonali osteotomiê koci piszczelowej, stabili-zuj¹c z³amanie z pozostawieniem szczeliny prze³omu wynosz¹cej 1 cm. Stosuj¹c pr¹d impulsowy o natê¿e-niu 20 µA przez 40 dni 12 godzin dziennie, uzyskali statystycznie znamienne przyspieszenie procesów go-jenia.
W badaniach Inana i wsp. (14), po wywierceniu otworu w koci piszczelowej u królika, nie potwier-dzono wp³ywu pr¹du jednokierunkowego na szybkoæ neoangiogenezy. Autorzy ci jednak zwracaj¹ uwagê, i¿ w badaniach wykorzystali pr¹d o natê¿eniu 10 µA. Wydaje siê, i¿ jest on zbyt ma³y, aby móg³ skutecznie indukowaæ procesy gojenia. El-Hakim i wsp. (9) pod-czas osteogenezy dystrakcyjnej ¿uchwy u kóz wyka-zali pozytywny wp³yw pr¹du o natê¿eniu 10 µA na procesy przebudowy tkanki kostnej. Nale¿y jednak pamiêtaæ, i¿ ¿uchwa jest koci¹ p³ask¹.
Wiêkszoæ autorów stosuje stymulatory wytwarza-j¹ce pr¹d jednokierunkowy wszczepiane pod tkankê podskórn¹ (6, 8, 14). Metoda ta wymaga jednak wy-konania dwóch zabiegów operacyjnych celem wszcze-pienia i usuniêcia stymulatora. Dlatego obecnie szuka siê mniej inwazyjnych metod leczenia. W naszym przy-padku zastosowalimy metodê pó³inwazyjn¹.
W naszej Klinice Ortopedii zosta³a opracowana metoda zespolenia z³amanej piszczeli za pomoc¹ po-krytego diamentem nanokrystalicznym stabilizatora zewnêtrznego Polfix (23). Dziêki temu katodê mo¿e stanowiæ zastosowany do stabilizacji z³amania wkrêt, natomiast anodê siatka po³o¿ona na skórze po prze-ciwnej stronie z³amania. W metodzie tej nie zachodzi ko-niecznoæ wszczepiania elektrody, a elektrostymula-cja mo¿e zostaæ wdro¿ona na ka¿dym etapie leczenia.
Uzyskane przez nas wyniki jednoznacznie potwier-dzi³y pozytywny wp³yw impulsowego pr¹du jednokie-runkowego na przyspieszenie procesów gojenia tkanki kostnej u królika. Wieloorodkowa wspó³praca w ra-mach prowadzonego projektu badawczego MNiSW Nr 3P05C00725 zaowocowa³a stworzeniem elektro-stymulatora do prowadzenia dalszych badañ klinicz-nych. Praktyczne zastosowanie elektostymulacji jako metody wspomagaj¹cej i intensyfikuj¹cej tworzenie zrostu kostnego u pacjentów oddzia³ów urazowo-or-topedycznych, umo¿liwi, naszym zdaniem, skrócenie hospitalizacji oraz obni¿y liczbê powik³añ i koszty le-czenia.
Pimiennictwo
1.Basset C. A.: The development and application of pulsed electromagnetic fields for ununited fractures and arthrodeses. Clin. Plast. Surg. 1985, 12, 259-277. 2.Bielecki T., Gazdzik T. S., Szczepanski T.: Re: The effects of local platelet rich
plasma delivery on diabetic fracture healing. What do we use: Platelet-rich plasma or platelet-rich gel? Bone 2006, 39, 1388.
3.Brighton C. T., Wang W., Seldes R., Zhang G., Pollack S.: Signal transduction in electrically stimulated bone cells. J. Bone Joint Surg. 2001, 83A, 1514-1523. 4.Chen Y. J., Wurtz C. J., Wang C. J., Kuo Y. R., Yang K. D., Huang H. C., Wang F. S.:
Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF beta1 and VEGF in early stage of shock wave promoted bone regeneration of segmental defect in rats. J. Orthop. Res. 2004, 22, 526-534.
5.Chi-Chuan W., Wen-Jer C.: A revised protocol for more clearly classifying a nonunion. J. Orthop. Surg. 2000, 8, 45-52.
6.Deszczyñski J., Szczêsny G.: Proces zrostu koci patofizjologia i zagadnienia kliniczne. Przebieg zrostu kostnego oraz czynniki fizyczne warunkuj¹ce jego wyst¹pienie. Ortop. Traum. Rehab. 2000, 4, 24-29.
7.Duncan R., Turner C.: Mechanotransduction and the functional response of bone to mechanical strain. Calcif. Tissue Int. 1995, 57, 344-358.
8.Dwayer N., Matthews B.: The electrical response to stress in died, recently excised and living bone. Injury 1970, 4, 279-284.
9.El-Hakim I. E., Azim A. M., El-Hassan M. F., Maree S. M.: Preliminary investi-gation into the effects of electrical stimulation on mandibular distraction osteo-genesis in goats. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004, 33, 42-47.
10.Friedenberg Z. B., Harlow M. C., Happenstall R. B., Brighton C. T.: The cellu-lar origin of bioelectric potentials in bone. Calcif. Tissue Res. 1972, 13, 53-59. 11.Gadzik T. S.: Zaka¿enia w ortopedii. Urban&Partner, Wroc³aw 2005, 4-166. 12.Hamanishi C., Kawabata T., Yoshii T., Tanaka S.: Bone mineral density changes
in distracted callus stimulated by pulsed direct electrical current. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995, 312, 247-252.
13.Hannouche D., Petite H., Sedel L.: Current trends in the enhancement of fracture healing. J. Bone Joint Surg. 2001, 83, 157-164.
14.Inan M., Alat I., Gurses I., Kekilli E., Kutlu R., Eskin A., Aydin O. M., Bostan H., Yologlu S.: Induced angiogenesis with intramedullary direct current: experimental research. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2005, 288, H705-709. 15.Kenwright J., Goodship A.: Controlled mechanical stimulation in the treatment
of tibial fractures. Clin. Orthop. 1988, 241, 36-47.
16.Lieberman J. R., Duluiski A., Einhorn T. A.: Current concepts review. The role of growth factors in the repair of bone. J. Bone Joint Surg. 2002, 84, 1032-1044. 17.Ohlsson C., Bengtsson B. A., Isaksson O. G., Andreassen T. T., Slootweg M. C.:
Growth hormone and bone. Endocrine Rev. 1998, 19, 55-79.
18.Petrov N., Pollack S.: Comparative analysis of diffuse and stress induced nutrient transport efficiency in the lacunar-canalicular system of osteons. Bio-rheology 2003, 40, 347-353.
19.Rubin C., Lanyon L.: Regulation of bone mass by mechanical strain magnitude. Calcif. Tissue Int. 1985, 37, 411-417.
20.Ryaby J. T.: Clinical effects of electromagnetic and electric fields on fracture healing. Clin. Orthop. 1998, S335, 205-215.
21.Sieroñ A.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. a-medica press, Bielsko-Bia³a 2002, 132-135.
22.Skinner H.: Current diagnostic and treatment in orthopaedics. The McGraw--Hill Companies, Irvine 2003, 81-82.
23.S³u¿a³ek M.: Zastosowanie w stabilizatorze POLFIX wkrêtów pokrytych warstw¹ diamentu nanokrystalicznego w leczeniu z³amañ trzonu koci piszcze-lowej. Rozprawa doktorska, l¹ska Akademia Medyczna, Katowice 2006. 24.Yasuda I., Noguchi K.: Dynamic callus and electric callus. J. Bone Joint Surg.
1955, 37A, 1292-1297.
Adres autora: prof. dr hab. n. med. Tadeusz S. Gadzik, Pl. Medyków 1, 41-200 Sosnowiec; e-mail: tgazdzik@wss5.pl
