Biegać maratony czy nie biegać?
– oto jest pytanie
To run marathons or not to run – that is the question
dr n. med. Bartosz Szafran
1, dr n. med. Piotr Kukla
2,
prof. dr hab. n. med. Rafał Baranowski
3, prof. dr hab. n. med. Marek Kuch
41 Centrum Kardiologiczne „Pro Corde”, Wrocław 2 Oddział Internistyczno-Kardiologiczny, Szpital Specjalistyczny im H. Klimontowicza, Gorlice 3 Klinika Zaburzeń Rytmu Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa 4 Zakład Niewydolności i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych,
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Bartosz Szafran: 62-letnia kobieta biega
intensyw-nie na długich dystansach, ukończyła pięć maratonów. Obecnie przygotowuje się do kolejnego startu. Nie ma żadnych objawów (w tym zasłabnięć, omdleń, zawro-tów głowy, zmniejszenia wydolności fizycznej) ani ja-kiegokolwiek wywiadu chorobowego. Wykonywane dotychczas przed startami spoczynkowe zapisy EKG były całkowicie prawidłowe, z wyjątkiem ostatniego, w którym stwierdzono arytmię. Wykonano badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera, które ujawniło
Szanowni Państwo,
w tym numerze „Kardiologii w Praktyce” rozpatrujemy nieco inny, w porównaniu z dotychczas przedsta-wianymi, problem medyczny z zakresu kardiologii sportowej. Prezentujemy przypadek osoby uprawiają-cej sport amatorsko, dla przyjemności, a jest to bieganie maratonów. Biegaczka jest całkowicie bezobjawo-wa, jednak wyniki jej badań nie mogą być uznane za prawidłowe.
Marek Kuch
25 000 jednoośrodkowych przedwczesnych komoro-wych pobudzeń dodatkokomoro-wych, morfologicznie sugeru-jących pochodzenie z lewej komory (ryc. 1, 2). Pogłę-biono diagnostykę o spoczynkowe badanie echokardio-graficzne i test wysiłkowy. Badanie echokardioechokardio-graficzne było prawidłowe. Wynik testu wysiłkowego był ujemny, biegaczka osiągnęła obciążenie 18 METs, arytmia jed-noośrodkowa występowała na początku testu, wyciszała się podczas wysiłku i pojawiała się ponownie w okresie
Powstały więc liczne sekwencyjne pytania:
• Czy może dalej biegać? Czy może biegać maratony? • Czy i ewentualnie jak ma być leczona? A może trzeba
wykonać ablację?
Rafał Baranowski: Występowania 25 000 pobudzeń
ko-morowych w 24-godzinnym monitorowaniu nie można
uznać za objaw zdrowia. Ponadto chciałbym zwrócić uwagę, że arytmia częściej jednak występuje w godzinach aktywności fizycznej. Uznałbym więc, że takie 25 000 po-budzeń komorowych jest pierwszym sygnałem od serca, że albo coś się z nim dzieje złego, albo oczekuje lepszego traktowania (obecnie jest narażone na zbyt duże wysiłki fizyczne). Bieganie jest zdrowe, ale wiemy też, że tak duży
Rycina 1. Badanie EKG metodą Holtera.
Rycina 3. Test wysiłkowy.
Rycina 4. Test wysiłkowy.
wysiłek fizyczny, jakim jest maraton, nie jest odpowied-ni dla wszystkich. Nie jest też możliwe wykonywaodpowied-nie go w tym samym natężeniu przez całe życie. Zwróćcie
Pań-stwo uwagę na to, że pacjentka ma 62 lata, a dotychczas przebiegła tylko pięć maratonów. W jakim wieku prze-biegła pierwszy?
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Oczywiście decyzja, czy nadal będzie biegać w
mara-tonach należy przede wszystkim do pacjentki. Byłbym jednak za wykonaniem angiografii-CT. Prawdopodobnie nie będzie widocznych istotnych zmian w naczyniach wieńcowych, ale… Przytoczę przykład mojego kolegi, któremu wykonywałem ostatnio to badanie. Jest on nie-co młodszy od opisywanej biegaczki, to były sportowiec, a następnie trener, cały czas bardzo aktywny fizycznie (mimo migotania przedsionków), mors, a także miło-śnik innych form aktywności fizycznej. Próba wysiłkowa wykonana rok temu była ujemna, ale obecnie zjawił się u mnie ze względu na złą kontrolę częstotliwości rytmu komór (nie toleruje β-adrenolityków). W angio-CT nie stwierdzono istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, ale nie był to wynik marzenie – uwidoczniono kilka zwężeń do 40–50%! Przez analogię jest więc możliwe, że u naszej maratonki wynik próby wysiłkowej może też być fałszywie ujemny, tym bardziej że ma zapewne dobrze rozwinięte krążenie oboczne. Sama obecność istotnych zmian nie powinna być natychmiastowym pretekstem do interwencji! Potrzebne będą badania oceniające perfuzję. Nie można zaszkodzić bardziej, niż wkładając stenty bez potrzeby. Jeśli wynik badania tętnic wieńcowych będzie bez istotnych zmian, to przyjąłbym wersję, że serce daje sygnał, iż wysiłek fizyczny jest za duży. Reasumując, ak-tywność fizyczna – owszem, tak – ale znacznie bardziej umiarkowana (dla zachowania zdrowia nie jest potrzeb-ny maraton, a nawet półmaraton ani ćwierćmaraton!). Powtórzyłbym natomiast badanie echokardiograficzne za 2–3 miesiące.
Marek Kuch: Trudno się z Rafałem nie zgodzić. Mam
podobne obserwacje dotyczące wysportowanych osób mających dobrze rozwinięte krążenie oboczne maskujące długo narastające zwężenia tętnic wieńcowych. Mogę też przytoczyć wieloletnią obserwację mojego wuja biegają-cego bardzo przyzwoicie maratony w zaawansowanym wieku, aż do momentu, kiedy stwierdził, że jego wyniki nagle się pogorszyły. W dwóch naczyniach miał zwężenia 70%. Należy też pogodzić się z tym, że wraz z wiekiem miażdżyca tętnic wieńcowych narasta.
W odniesieniu do biegania maratonów przez osoby bar-dzo dojrzałe byłbym nawet bardziej ortodoksyjny. Nie mam żadnej wątpliwości, że przebiegnięcie maratonu to przygoda, ale z profilaktyką prozdrowotną nie ma nic wspólnego. Uważam, że 62-letnia osoba z wieloma za-burzeniami rytmu, bez względu na ich etiologię, nie
po-winna biegać maratonów. Badania dodatkowe oczywiście trzeba zrobić, żeby odpowiedzieć na pytanie: jak żyć (i jak biegać), Panie Doktorze?
Nie mam sprecyzowanego zdania na temat ablacji, ale na pewno nie zmienia to mojego spojrzenia na potrzebę skrócenia dystansów pokonywanych przez biegaczkę.
Piotr Kukla: Moim zdaniem przy takiej liczbie
komo-rowych zaburzeń rytmu bieganie maratonów nie jest w ogóle dobrym pomysłem dla tej osoby. Rzeczywiście podczas wysiłku, w czasie próby wysiłkowej, arytmia ule-ga wyule-gaszeniu, ale próba wysiłkowa nie jest jednak rów-noznaczna z przebiegnięciem maratonu. Nie leczyłbym oczywiście tej arytmii antyarytmicznie, ponieważ jest bezobjawowa. Zrobiłbym kontrolne badanie echokardio-graficzne za 12 miesięcy. Z wykonaniem ablacji u bezob-jawowej osoby z frakcją wyrzutową powyżej 55%, nieza-leżnie od tego, że w jednym badaniu było 23 000, a w dru-gim 1000 pobudzeń dodatkowych, wstrzymałbym się. Wykonanie angio-CT lub scyntygrafii serca uzależniłbym od obecności czynników ryzyka choroby wieńcowej, a do tego wystarczałaby obecność pojedynczych czynników, np. podwyższony cholesterol czy palenie papierosów. Na podstawie własnego doświadczenia mogę potwierdzić, że zdarzają się chorzy bezobjawowi, a może raczej niby-bez-objawowi, bo z arytmią komorową, u których świadczy ona o zmianach w naczyniach wieńcowych.
Wydaje się, że mając te dane, moglibyśmy już przy obecnej wiedzy zaproponować wiadomość dla takiej grupy półwy-czynowych sportowców:
1. Osoba z tak licznymi zaburzeniami rytmu serca, na-wet bez innych objawów klinicznych, nie powinna bie-gać maratonów.
2. Wskazane jest pogłębienie diagnostyki kardiologicznej, zarówno z powodu występowania licznych komoro-wych pobudzeń dodatkokomoro-wych, jak również potrzeby wyznaczenia granicy wysiłku fizycznego, który może być przez taką osobę wykonywany.
StReSzczenie
W artykule przedstawiamy przypadek bezobjawowego maratończyka amatora, u którego wykryto liczną arytmię ko-morową. W dyskusji zastanawiamy się, jaką strategię postępowania przyjąć w tym przypadku i czy pacjentkę można zakwalifikować do dalszego intensywnego uprawiania sportu.
Słowa kluczowe: maraton, arytmia komorowa, kwalifikacja do uprawiania sportu
AbStRAct
The article presents the case of an asymptomatic amateur marathon-runner who presented with ventricular arrhyth-mia. In the discussion, we wonder what strategy to adopt in this case and whether the patient can qualify for further intensive sport.
Key words: marathon, ventricular arrhythmia, qualification for sport
AdReS dO KOReSPOndencJi
dr n. med. bartosz Szafran
Centrum Kardiologiczne „Pro Corde” 50-315 Wrocław, ul. Nowowiejska 64-66/1a tel.: (71) 322-60-08 e- mail: bartoszszafran@poczta.wp.pl
