zastosowanie peryndoprylu u pacjentów
po zawale serca – pacjent z kardiologią
w tle – doświadczenia ośrodka
warszawskiego
Usage of perindopril after myocardial infarction – patient with cardiovascular diseases
in medical history. Experience of one of Warsaw clinical centres
dr n. med. Marcin Wełnicki, lek. Wiktor Wójcik, prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Oddział Kliniczny I Wewnętrzny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
“Copyright by Medical Education”
Wstęp
Przebycie zawału serca wiele zmienia w podejściu do pacjenta. Jeśli przed zawałem istniały wątpliwości co do przynależności chorego do konkretnej grupy ryzyka ser-cowo-naczyniowego, to po zawale stają się one bezzasad-ne. Pacjent po zawale mięśnia sercowego jest z definicji chorym bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowe-go. Zapewne otrzymuje już odpowiednie leczenie prze-ciwpłytkowe, warto jednak raz jeszcze przeanalizować dotychczasowy schemat leczenia nadciśnienia tętnicze-go, dyslipidemii, zweryfikować istnienie zaburzeń go-spodarki węglowodanowej… Przebieg ostrego zespołu wieńcowego może być również powikłany. Zawał serca to wciąż choroba potencjalnie śmiertelna i nawet w przy-padku skutecznej rewaskularyzacji mogą wystąpić jego powikłania, przede wszystkim niewydolność serca. Pod-stawą skutecznej prewencji wtórnej będzie oczywiście postępowanie niefarmakologiczne – modyfikacja nawy-ków żywieniowych, zerwanie z nałogiem nikotynowym, redukcja masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycz-nej. Powinno ono jednak stanowić bazę dla farmakotera-pii. O ile bowiem przed zawałem serca u pacjenta
pew-jego wystąpieniu obowiązuje nas zasada „wskazane nie-zależnie od…”. Nienie-zależnie od stężenia LDL pacjent po-winien przyjmować statynę. Wskazaniem do stosowania β-adrenolityku czy inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor) staje być nadciśnienie tętnicze, a staje się sam fakt bytego incydentu sercowo-naczyniowego. Motyw prze-wodni tego artykułu stanowi omówienie zastosowania peryndoprylu w terapii pacjenta po zawale serca. Zanim jednak przytoczymy dwa przypadki pacjentów z naszej kliniki, chcielibyśmy przypomnieć kilka podstawowych informacji na temat opisywanej cząsteczki. Kardiologia pozostanie tłem, niemniej warto zaznaczyć, dlaczego omawiana cząsteczka cieszy się takim zaufaniem wśród lekarzy tej specjalności.
peryndopryl – przypomnienie podstaWoWych informacji
Nie ulega wątpliwości, iż peryndopryl jest jedną z naj-lepiej przebadanych cząsteczek wśród inhibitorów kon-wertazy angiotensyny. Jest to jednocześnie jeden
z naj-Peryndopryl został zarejestrowany w trzech głównych wskazaniach klinicznych: nadciśnieniu tętniczym (zarów-no w mo(zarów-noterapii, jak i jako baza dla terapii skojarzonej), stabilnej chorobie niedokrwiennej serca oraz przewlekłej niewydolności serca. Tym samym obejmuje niemal cały zakres wskazań kardiologicznych. Warto podkreślić, że w przypadku pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwien-ną serca zastosowanie peryndoprylu pozwala na reduk-cję ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczynio- wego, jeśli w wywiadach występują zawał serca i/lub re-waskularyzacja wieńcowa. Jest również jednym z trzech ACE-I wymienionych w wytycznych dotyczących lecze-nia nadciśnielecze-nia tętniczego [1–3]. Obecnie odchodzi się od tzw. efektu klasy, a o zastosowaniu konkretnej czą-steczki należy decydować po uwzględnieniu wyników przeprowadzonych badań klinicznych. Inhibitory kon-wertazy angiotensyny u pacjenta z nadciśnieniem tętni-czym w wielu sytuacjach powinny być lekami hipotensyj-nymi pierwszego wyboru, zaś wskazanie w wytycznych konkretnych cząsteczek dowodzi, że zostały one dokład-nie przebadane w określonych sytuacjach klinicznych. Wśród wskazań do stosowania peryndoprylu jako leku hipotensyjnego pierwszego rzutu wymieniono m.in. wy-sokie ryzyko sercowo-naczyniowe, rozumiane jako jawna choroba wywołana miażdżycą, mnogie powikłania serco-wo-naczyniowe i metaboliczne.
Mówiąc, iż zasadność stosowania peryndoprylu jest po-parta wynikami dużych badań klinicznych, mamy na myśli badania takie jak: EUROPA, ADVANCE, HYVET, ASCOT-BPLA czy PROGRESS. Wyniki pierwszego z nich dowodzą, że stosowanie peryndoprylu poprawia rokowanie u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwien-ną serca. W jednej z wyodrębnionych subpopulacji pa-cjentów po rewaskularyzacji wieńcowej wykazano jedno-cześnie, że stosowanie peryndoprylu pozwalało uzyskać 23-procentową redukcję wystąpienia ponownego zawału serca [4]. W badaniu HYVET dowiedziono natomiast skuteczności i zasadności terapii hipotensyjnej u pacjen-tów po 80. r.ż. [5]. W starszym badaniu – ASCOT-BPLA – skojarzenie amlodypiny i peryndoprylu okazało się rów-nie skuteczrów-nie redukować wartości ciśrów-nienia tętniczego, jak schemat leczenia z atenololem. Jednocześnie stoso-wanie ACE-I wiązało się z brakiem zaburzeń gospodarki węglowodanowej i istotnym obniżeniem ryzyka serco-wo-naczyniowego [6]. Skuteczność skojarzenia peryndo-prylu i indapamidu w leczeniu pacjentów po udarze mó-zgu została z kolei potwierdzona w badaniu PROGRESS
(23-procentowa redukcja ryzyka wystąpienia ponownego udaru mózgu w porównaniu z grupą placebo) [7]. Wresz-cie w badaniach ADVANCE i ADVANCE-ON dowie-dziono skuteczności klinicznej jednoczesnego stosowa-nia peryndoprylu i indapamidu u pacjentów z cukrzycą typu 2. Ten schemat leczenia łączył się również z redukcją powikłań związanych z mikroangiopatią, w tym z zaha-mowaniem progresji uszkodzenia nerek [8, 9].
Jest więc wiele dowodów naukowych uzasadniających stosowanie peryndoprylu w szeregu wskazań kardiolo-gicznych. Dla porządku przypomnijmy jeszcze, że peryn-dopryl to prolek, a za efekt hipotensyjny odpowiada jego aktywny metabolit – peryndoprylat. Okres półtrwania peryndoprylatu wynosi ok. 17 h, co pozwala stosować omawiany lek raz na dobę. Warto także zaznaczyć, że peryndopryl może być kojarzony w zasadzie z dowolnym innym lekiem hipotensyjnym, z wyłączeniem sartanów oraz ze szczególnym uwzględnieniem możliwości stoso-wania indapamidu i/lub amlodypiny.
Poniżej omawiamy dwa przypadki pacjentów hospitali-zowanych w naszej klinice w ostatnich miesiącach, u któ-rych jednym ze stosowanych leków był peryndopryl.
przypadek 1.
Źle kontroloWane nadciśnienie tętnicze u pacjentki z pochp
70-letnia kobieta została przyjęta do III Kliniki Cho-rób Wewnętrznych i Kardiologii z powodu infekcyjne-go zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Wywiad jednoznacznie wskazywał na infek-cję dróg oddechowych – pacjentka zgłaszała produk-tywny kaszel z obfitszym niż wcześniej odpluwaniem wydzieliny, stany podgorączkowe. Dolegliwości, z to-warzyszącą dusznością spoczynkową, pojawiły się 4 dni przed hospitalizacją. Ponadto w wywiadzie odnotowano obciążenie nadciśnieniem tętniczym, stabilną chorobą niedokrwienną serca oraz przebytym w przeszłości za-wałem mięśnia sercowego. W różnicowaniu przyczyn duszności należało więc uwzględnić również incydent sercowo-naczyniowy. Pacjentka negowała jednak bóle stenokardialne, przy przyjęciu w zapisie EKG nie stwier-dzono cech świeżego niedokrwienia, stężenie troponiny T było prawidłowe, jednocześnie stwierdzono znacznie podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) – 148,0 mg/l (norma do 5,0 mg/l).
W RTG klatki piersiowej nie zaobserwowano cech zapa-lenia płuc, a jedynie cechy rozedmy. Z istotnych odchy-leń stwierdzonych przy przyjęciu w badaniach dodatko-wych należy wymienić także umiarkowanie zwiększone stężenie Dimera-D (602 ng/ml przy normie do 500 ng/ ml) oraz cechy częściowej niewydolności oddechowej w gazometrii krwi tętniczej przy wyjściowej saturacji krwi 88% (FiO2 21%), w badaniu przedmiotowym zaś – świsty i furczenia nad polami płucnymi. Uwagę lekarza prowadzącego zwróciły również podwyższone wartości ciśnienia tętniczego – ok. 160/80 mmHg, utrzymujące się przez cały okres hospitalizacji.
W ramach leczenia infekcyjnego zaostrzenia POChP za-stosowano antybiotykoterapię empiryczną, tlenoterapię oraz leki bronchodylatacyjne. W kolejnych dniach uzy-skano poprawę stanu klinicznego chorej oraz redukcję wykładników stanu zapalnego. Utrzymywały się jednak podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, wobec czego zdecydowano się na modyfikację dotychczasowego sche-matu leczenia nadciśnienia tętniczego.
Pacjentka dotychczas stosowała peryndopryl w dawce 5 mg/24 h, indapamid w dawce 1,5 mg/24 h oraz biso-prolol w dawce 1,25 mg/24 h. Schemat ten uzupełnio-no o kolejny lek hipotensyjny – amlodypinę w dawce 5 mg/24 h. Chora przyjmowała także atorwastatynę, trzy leki wziewne oraz lek przeciwdepresyjny. Deklarowała również, że wciąż jest aktywną nikotynistką. Przy wypi-sie otrzymała więc zalecenie zerwania z nałogiem niko-tynowym oraz skierowanie do poradni pulmonologicznej w celu przeprowadzenia kwalifikacji do domowej tleno-terapii. Zastosowanie ACE-I wydaje się w tym przypadku kwestią oczywistą, warto jednak spojrzeć na omawiany przypadek kliniczny szerzej i w dłuższej perspektywie czasowej.
Doraźnie, w ramach omawianej hospitalizacji, cel lecze-nia stanowiły wyeliminowanie infekcji oraz poprawa wy-dolności oddechowej chorej. Kluczem do długotermino-wej skuteczności leczenia będą jednak zarówno elimina-cja nałogu nikotynowego oraz redukelimina-cja ryzyka kolejnych zaostrzeń infekcyjnych (np. poprzez szczepienie przeciw grypie sezonowej i pneumokokom), jak i compliance. Jednym z mechanizmów poprawy jakości współpracy z lekarzem jest z kolei uproszczenie schematów leczenia z uwzględnieniem preparatów skojarzonych. Nie wnika-jąc w kwestię leczenia pulmonologicznego, by pozostać
w zgodzie z tematem przewodnim artykułu, warto zwró-cić uwagę, że na rynku dostępnych jest pięć preparatów skojarzonych zawierających: peryndopryl i indapamid, peryndopryl, amlodypinę i atorwastatynę, peryndopryl, amlodypinę i indapamid, peryndopryl i amlodypinę oraz bisoprolol z peryndoprylem. Warto także podkreślić, iż w omawianym przypadku podstawę farmakoterapii ser-cowo-naczyniowej stanowią: peryndopryl (nadciśnienie tętnicze, chora po zawale serca), bisoprolol (pacjentka po zawale serca z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie) oraz atorwastatyna (pacjentka po zawale serca, statyna wskazana niezależnie od stężenia LDL).
przypadek 2.
pacjent kardiologiczny ze złą kontrolą cukrzycy
Kolejny pacjent, u którego zastosowano peryndopryl, również nie był hospitalizowany w naszej klinice z przy-czyn pierwotnie kardiologicznych. 73-letni mężczyzna od 15 lat chorujący na cukrzycę typu 2, dotychczas le-czony insuliną oraz metforminą, został przyjęty do szpi-tala z powodu złej kontroli glikemii. Ambulatoryjnie oznaczone stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 12,3%, nie ulega więc wątpliwości, że pacjent wymagał modyfikacji dotychczasowego schematu leczenia cukrzy-cy. W przypadku utraty prawidłowej kontroli glikemii zawsze należy się również zastanowić, czy nie jest ona spowodowana współistnieniem innej patologii – stanu zapalnego lub procesu rozrostowego. W przypadku oma-wianego pacjenta trzeba zaakcentować tło kardiologicz-ne. Z wywiadu wynikało, że mężczyzna był obciążony stabilną chorobą wieńcową – w przeszłości przebył zawał serca, leczony pierwotną angioplastyką gałęzi przedniej zstępującej z implantacją stentu. Był również poddawany terapii z powodu dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego. W trakcie hospitalizacji zmodyfikowano dotychczaso-wy schemat leczenia cukrzycy typu 2, zmieniając rodzaj stosowanej insuliny oraz zwiększając dawki metforminy. W kolejnych dniach uzyskano zadowalający profil glike-mii. Jednocześnie nie stwierdzono podwyższonych mar-kerów stanu zapalnego, a przeprowadzona rozszerzona diagnostyka laboratoryjno-obrazowa nie wskazywała na współistnienie procesu rozrostowego. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracała hipertriglicerydemia (2,8 mmol/l – 247 mg/dl). W związku z wywiadem kar-diologicznym w trakcie hospitalizacji wykonano również
kontrolne badanie echokardiograficzne, stwierdzając umiarkowane upośledzenie funkcji skurczowej i rozkur-czowej lewej komory (frakcja wyrzutowa [EF, ejection
fraction] – 40%), hipokinezę segmentu koniuszkowego
ściany przedniej i przegrody oraz łagodną niedomykal-ność zastawek aortalnej i trójdzielnej. Na tej podstawie, uwzględniając wywiad, rozpoznano u pacjenta przewle-kłą niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową, NYHA II. Leczenia kardiologicznego nie modyfikowano – pacjent wciąż miał przyjmować kwas acetylosalicylo-wy, bisoprolol 5 mg + peryndopryl 10 mg/24 h (preparat skojarzony) oraz atorwastatynę w dawce 20 mg/24 h. Choroba niedokrwienna serca stanowiła wskazanie do stosowania ACE-I oraz β-adrenolityku. Pacjent był ob-ciążony bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczynio-wym, w trakcie hospitalizacji wartości ciśnienia tętnicze-go były jednak prawidłowe. Pomimo rozpoznania niewy-dolności serca pacjent pozostawał bezobjawowy. Stężenie LDL w kontroli wynosiło poniżej 70 mg/dl. Ostatecznie nie stwierdzono więc wskazań do modyfikacji leczenia, za przyczynę hipertriglicerydemii uznając niewyrówna-nie cukrzycy.
Warto zwrócić uwagę, że u omawianego pacjenta wy-stępują jednocześnie wszystkie wskazania rejestracyjne do stosowania peryndoprylu – obecność nadciśnienia tętniczego, przebyty zawał serca oraz niewydolność ser-ca. Ponadto w przeszłości był on poddany angioplastyce wieńcowej i jest obciążony cukrzycą typu 2. Incydent ser-cowo-naczyniowy i interwencja wieńcowa miały miejsce 3 lata przed powstaniem niniejszego omówienia, a zasto-sowana farmakoterapia przynajmniej dotychczas okaza-ła się skuteczną metodą prewencji wtórnej, i to pomimo niezadowalającej kontroli cukrzycy. Również w tej sytu-acji, jak wspomniano we wstępie, peryndopryl jest ko-rzystnym wyborem.
komentarz i podsumoWanie
Choroby układu sercowo-naczyniowego nie zawsze wy-suwają się na pierwszy plan, czasami stanowią tło dla zupełnie innych problemów zdrowotnych. Dwoje opisa-nych przez nas pacjentów, pomimo obciążonego wywia-du kardiologicznego, było hospitalizowanych z przyczyn niekardiologicznych. W pierwszym przypadku przyczy-nę przyjęcia do szpitala stanowiło infekcyjne zaostrze-nie POChP. Współistzaostrze-niezaostrze-nie nadciśzaostrze-nienia tętniczego oraz choroby wieńcowej czyniło jednak zasadnym stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny, a jak wynika z opi-su hospitalizacji, konieczna okazała się również inten-syfikacja leczenia hipotensyjnego. W przypadku drugim powodem leczenia szpitalnego była zła kontrola para-metrów gospodarki węglowodanowej u pacjenta z wie-loletnią cukrzycą typu 2, ale jednocześnie obciążonego nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca oraz niewydolnością serca. Po latach od zawału i angio-plastyki konstrukcja schematu leczenia kardiologicznego nie musi być więc motywem przewodnim hospitalizacji, powinniśmy być jednak świadomi zasadności stosowa-nia konkretnych cząsteczek i jeśli to możliwe, rozważać uproszczenie schematów leczenia poprzez zastosowanie preparatów łączonych.
Wkład autorów/Authors’ contributions: Wełnicki M.: 50%; Wójcik W.: 25%; Mamcarz A.: 25%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wyma-ganiami dla czasopism biomedycznych
adres do korespondencji
dr n. med. marcin Wełnicki
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Oddział Kliniczny I Wewnętrzny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie 04-749 Warszawa, ul. Bursztynowa 2 e-mail: welnicki.marcin@gmail.com
streszczenie
Choroby sercowo-naczyniowe są powszechne. Jeśli nie stanowią przyczyny hospitalizacji, odgrywają rolę tła, wystę-pując jako schorzenia współistniejące. Zawsze należy się jednak z nimi liczyć, a schemat farmakoterapii konstruować tak, aby wykorzystać potencjał leków kardiologicznych. Pacjent po zawale mięśnia sercowego zawsze będzie przecież obciążony bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, niezależnie od tego, czy tym razem jest hospitalizowa-ny z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, zdekompensowanej cukrzycy lub zaostrzenia POChP. Przedstawiamy dwa przypadki kliniczne, w których kardiologia pozornie stanowi „tylko” tło, ale jednocześnie zmusza do analizy za-sadności stosowanego schematu leczenia.
słowa kluczowe: peryndopryl, stan po zawale serca
abstract
Cardiovascular diseases are more than common. If the patient is not admitted do the hospital due to cardiovascular disease, there are some cardiovascular diseases in his or her medical history at least. That is why cardiovascular drugs should always be taken into consideration. Cardiovascular risk after myocardial infarction is always very high even if the main reason for admitting to the hospital will by COPD exacerbation, uncontrolled diabetes or infection. We present two clinical cases in which cardiovascular diseases seems to by “only” background. In the same time this back-ground make us to reconsider the hole pharmacotherapy of our patients.
key words: perindopril, post myocardial infarction
piśmiennictwo:
1. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J. 2016; 37(27): 2129-2200. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128.
2. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al.; Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w stabil-nej chorobie wieńcowej: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilw stabil-nej chorobie wieńcowej w 2013 roku. Kardiol. Pol. 2013; 71(supl. X): 243-318. 3. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśn. Tętn. 2015; 15: 55-82.
4. Fox K.M.; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators: Efficacy of perindopril in re-duction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362(9386): 782-788.
5. Warwick J., Falaschetti E., Rockwood K. et al.: No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-con-trolled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med. 2015; 13: 78. DOI: 10.1186/s12916-015-0328-1.
6. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366(9489): 895-906.
7. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358(9287): 1033-1041. Erratum in: Lancet 2001; 358(9292): 1556, Lancet 2002; 359(9323): 2120. 8. Waeber B., de la Sierra A., Ruilope L.M.: The ADVANCE trial: clarifying the role of perindopril/indapamide fixed-dose combination in the reduction of
cardiovascular and renal events in patients with diabetes mellitus. Am. J. Cardiovasc. Drugs 2009; 9(5): 283-291. DOI: 10.2165/10061600-000000000-00000.
9. Zoungas S.: Follow-up of Blood-Pressure Lowering and Glucose Control in Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 1392-1406. DOI: 10.1056/NEJ-Moa1407963.
