PRZESZCZEP MIKROFLORY JELITOWEJ W NAWRACAJĄCEJ
INFEKCJI
CLOSTRIDIUM DIFFICILE U PACJENTKI PO PRZEBYTEJ
LAPAROSKOPOWEJ RESEKCJI ESICY Z POWODU RAKA
ŚLUZOTWÓRCZEGO – OPIS PRZYPADKU
FAECAL MICROBIOTA TRANSPLANTATION IN THE RECURRENT CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION
OF A PATIENT AFTER LAPAROSCOPIC RESECTION OF THE SIGMOID COLON DUE TO MUCINOUS
CARCINOMA – A CASE REPORT
STRESZCZENIE: Przeszczep mikroflory jelitowej (FMT) jest bezpieczną i skuteczną procedurą wykonywaną u dorosłych pacjentów z nawrotową/oporną chorobą związaną z Clostridium
dif-ficile (CDI). Skuteczność FMT wynosi 90,8%. Nawrót – zgodnie z definicją wprowadzoną przez
Centrum Kontroli Chorób w Atlancie w 2007 roku w celu ujednolicenia monitorowania chorób wywoływanych przez C. difficile (definicje tożsame ze stanowiskiem Europejskiej Grupy Badaw-czej) – to kolejny epizod schorzenia w okresie krótszym niż 8 tygodni od początku poprzed-niego zachorowania, którego objawy ustąpiły po lub bez leczenia. W niniejszej pracy zaprezen-towano opis przypadku 68-letniej pacjentki po laparoskopowej resekcji esicy z powodu raka śluzotwórczego G3. Chora była leczona przeszczepem mikroflory jelitowej od dawcy niespo-krewnionego z powodu drugiego nawrotu infekcji związanej z C. difficile. Po początkowej do-brej odpowiedzi klinicznej stan pacjentki uległ pogorszeniu. Doszło do uogólnienia infekcji to-czącej się w obrębie jamy brzusznej (sepsa), skutkującego hipotensją niereagującą na płynote-rapię oraz niedrożnością jelit wymagającą kontynuacji leczenia w Oddziale Chirurgii Ogólnej. W związku z niewielkim doświadczeniem (lub jego całkowitym brakiem), wprowadzenie pro-cedury oraz ocena jej skuteczności przysparza lekarzom wielu trudności, zwłaszcza jeśli doty-czy chorych ze znacznie obciążonym wywiadem chorobowym oraz wikłającym się procesem hospitalizacji, tak jak miało to miejsce w przypadku opisywanej pacjentki.
SŁOWA KLUCZOWE: Clostridium difficile, nawracająca infekcja, przeszczep mikroflory jelitowej
ABSTRACT: In adult patients suffering from recurrent/refractory Clostridium difficile infections (CDI), faecal microbiota transplantation (FMT) is a safe and effective procedure; the efficacy of the treatment is 90.8%. According to the definition, which was given by the Centre for Dise-ase Control in Atlanta in 2007 in order to standardize the monitoring of diseDise-ases caused by
Clo-stridium difficile (the definitions are identical with the stand of the European Society of
Clini-cal Microbiology and Infectious Diseases), recurrence is defined as another episode of the di-sease that occurs in a period shorter than 8 weeks from the beginning of the previous episo-de which symptoms resolved with/without treatment. The aim of the study is to episo-describe the case of a 68-year-old patient after laparoscopic resection of the sigmoid colon due to mucino-us carcinoma G3, that was treated by faecal microbiota transplantation from an unrelated do-nor because of a second C. difficile re-infection. After a good initial clinical response, the condi-tion of the patient deteriorated. It lead to a generalized infeccondi-tion ongoing within the abdomi-nal cavity (sepsis), resulting in both hypotension unresponsive to fluid therapy and bowel ob-struction requiring further treatment within the Department of General Surgery. Given little or complete lack of experience, introduction of the procedure and evaluation of its effectiveness proved to be problematic for doctors, especially in patients with a significantly eventful medi-cal history and complicated hospitalization, such as the patient presented.
1 Oddział Chorób Wewnętrznych Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej 2 Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej Centrum
Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej
} MARIANNA E. STEFAŃSKA
Oddział Chorób Wewnętrznych, Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej,
ul. Fałata 2, 43-360 Bystra,
e-mail: mariannastefanska@gmail.com Wpłynęło: 07.03.2017
Zaakceptowano: 25.03.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017016
WSTĘP
Clostridium difficile jest Gram-dodatnią, bezwzględnie
beztlenową laseczką tworzącą zarodniki i jednocześnie waż-nym patogenem wywołującym biegunkę szpitalną u pa-cjentów hospitalizowanych w krajach rozwiniętych i rozwi-jających się. Zapadalność na choroby związane z C. difficile (ang. Clostridium difficile infection – CDI) wśród osób prze-bywających w szpitalu zależy od częstości stosowania anty-biotykoterapii. Aż 15–25% biegunek poantybiotykowych jest wywoływanych przez C. difficile. Głównymi czynnika-mi zjadliwości bakterii są dwie duże toksyny Clostridium – A (TcdA) i B (TcdB) – cechujące się aktywnością odpo-wiednio entero- i cytotoksyczną. Niektóre szczepy wytwarza-ją dodatkowo toksynę binarną (CDT), ale jej rola w CDI nie została dotąd dobrze poznana. Sporulacja i germinacja (czyli kiełkowanie formy przetrwalnikowej – spory) to dwa najważ-niejsze czynniki chorobotwórczości C. difficile oraz nawrotu CDI. Zjawiska sporulacji i germinacji umożliwiają przetrwa-nie bakterii w przewodzie pokarmowym oraz w środowisku. Spory są odporne na antybiotyki, a szybkie tempo kiełkowa-nia formy przetrwalnikowej może umożliwić szybki wzrost
C. difficile, gdy stężenie antybiotyków ulega zmniejszeniu lub
gdy nie są one stosowane [1–5]. W ostatniej dekadzie na ca-łym świecie obserwowano pojawianie i rozprzestrzenienie się hiperwirulentnego szczepu C. difficile, określanego jako NAP1 (ang. North American Pulsed Field Type 1), inaczej B1/NAP1/027. W Polsce po raz pierwszy szczep ten wyho-dowano w 2005 roku, obecnie występuje w wielu polskich szpitalach [3]. NAP1 charakteryzuje się: zwiększonym wy-twarzaniem toksyn A i B, produkcją toksyny przez dłuższy czas oraz wytwarzaniem toksyny binarnej, większą zdolno-ścią do tworzenia spor, wysoką odpornozdolno-ścią na fluorochino-lony i wywoływaniem zakażeń o znacznie cięższym przebie-gu. Wyleczenie infekcji spowodowanych tym szczepem jest rzadsze, częściej dochodzi także do nawrotów [3, 6]. Powyż-sze właściwości sprawiają, że NAP1 w dużym stopniu odpo-wiada za obserwowany w ostatnich latach wzrost zapadalno-ści na CDI oraz cięższy przebieg tych zakażeń [3, 6]. Do na-wrotu choroby związanej z C. difficile dochodzi w 10–35% wszystkich przypadków. Czynnikami ryzyka nawrotu CDI są: przewlekłe stosowanie antybiotyków, starszy wiek, hipo-albuminemia, cukrzyca, przyjmowanie leków zobojętniają-cych kwaśne środowisko żołądka oraz kolonizacja entero-kokami opornymi na wankomycynę (ang. vancomycin-resi-stant Enterococcus – VRE) [5].
Według Grupy Roboczej FMT (zalecenia opublikowa-ne w „Clinical Gastroenterology and Hepatology” w 2011 roku), procedurę przeszczepienia mikroflory jelitowej (ang. faecal microbiota transplantation – FMT) można wy-konać u pacjentów z:
t nawracającą postacią CDI, zdefiniowaną jako
co najmniej trzy epizody choroby o łagodnym
lub umiarkowanym przebiegu oraz niepowodze-nie 6–8-tygodniowej monoterapii wankomycyną lub w skojarzeniu z innym alternatywnym antybio-tykiem;
t przynajmniej dwoma epizodami ciężkiej CDI, skut-kującymi hospitalizacją i związanymi ze znacznym zwiększeniem ryzyka śmiertelności chorego;
t umiarkowanym epizodem CDI, niereagującym
na standardową terapię antybiotykiem trwającą co najmniej tydzień;
t ciężkim epizodem CDI bez odpowiedzi na standar-dową terapię po 48 godzinach od zastosowania an-tybiotyku [7].
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka (lat 68) została przyjęta do Oddziału Chorób Wewnętrznych Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej po przekazaniu przez specjalistyczną karetkę po-gotowia ratunkowego z powodu trwających od dwóch dni uporczywych biegunek i wymiotów. Sześć dni wcześniej ko-bieta została wypisana z Oddziału Gastroenterologii, gdzie była leczona z uwagi na biegunki o etiologii Clostridium
dif-ficile. Był to drugi pobyt pacjentki w tej samej placówce
me-dycznej w okresie jednego miesiąca. Wcześniej chora prze-bywała w Oddziale Chirurgii Ogólnej, gdzie została podda-na laparoskopowej resekcji esicy z powodu raka śluzotwór-czego (G3, T3N2Mx). Podczas pobytu w Oddziale Gastro-enterologii pacjentka otrzymywała początkowo metroni-dazol p.o. (CRP – 253 mg/l → 85 mg/l, WBC – 21 tysięcy/ μl → 11 tysięcy/ul), ale z uwagi na utrzymującą się biegun-kę oraz ponowny wzrost parametrów zapalnych (po począt-kowym ich spadku) odstawiono metronidazol i włączono do leczenia wankomycynę p.o. (CRP – 121 mg/l → 53 mg/l, WBC – 12 tysięcy/μl → 6 tysięcy/μl). U chorej wykonano to-mografię komputerową jamy brzusznej i miednicy małej. W opisie znalazły się m.in. następujące informacje: „(…) górny odcinek zstępnicy o średnicy 52 mm, dalszy odcinek zstępnicy na długości około 150 mm poszerzony maksymal-nie do 115 mm. W dolnym odcinku rozdętej zstępnicy wi-doczny jest pasmowaty obszar ulegający nieznacznie silniej-szemu wzmocnieniu kontrastowemu – pogrubienie ściany jelita? Dystalny odcinek jelita grubego „spadnięty”. Posze-rzona pętla zstępnicy uciska i przemieszcza pętle jelita cien-kiego przyśrodkowo. Nie uwidoczniono powiększonych powyżej 10 mm węzłów chłonnych miedniczych oraz we-wnątrz- i zewnątrzotrzewnowych”. Z uwagi na obecność po-szerzenia fragmentu zstępnicy, chorą konsultowano chirur-gicznie; zalecono endoskopową oceną zespolenia. Badanie wykonano dwukrotnie, ponieważ w trakcie pierwszej pró-by z powodu zalegania znacznych ilości stolca aparat wpro-wadzono jedynie na głębokość 30 cm (bez uwidocznienia
przejścia do dalszej części jelita). W powtórnym badaniu per
rectum bez zmian, przygotowanie 6 w skali Boston (strona
prawa – 2, poprzecznica – 2, strona lewa – 2). Instrument wprowadzono do kątnicy, uwidoczniając typowy układ fał-dów dna kątnicy oraz prawidłową zastawkę krętniczo-kąt-niczą. Odbytnica wyglądała prawidłowo, na głębokości oko-ło 25 cm uwidoczniono znacznie poszerzone światoko-ło jelita z kruchą przekrwioną śluzówką (pobrano wycinki). Na głę-bokości 30 cm widoczne były szwy chirurgiczne, obok któ-rych było wąskie przejście do dalszej części jelita. Od tego miejsca do kątnicy jelito wyglądało prawidłowo. W pobra-nych endoskopowo wycinkach w badaniu histopatologicz-nym nie stwierdzono utkania nowotworu złośliwego. Pa-cjentka została wypisana z Oddziału Gastroenterologiczne-go w stanie ogólnej poprawy, w kontrolnych badaniach la-boratoryjnych CRP i WBC z tendencją spadkową. Ostatnie badanie kału w kierunku obecności Clostridium difficile zo-stało wykonane podczas antybiotykoterapii wankomycyną, stwierdzono wówczas dodatni wynik testu GDH oraz obec-ność toksyn A/B.
Do Oddziału Wewnętrznego pacjentka została przyjęta w stanie ogólnym ciężkim, z cechami odwodnienia. W wy-wiadzie od trzech dni zgłaszała wodniste wypróżnienia do 20 na dobę, z towarzyszącymi dolegliwościami bólowy-mi w obrębie jamy brzusznej (zwłaszcza w okolicy podbrzu-sza po stronie lewej), nudnościami i wymiotami. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono cech ostrego brzucha, jedynie bolesność przy palpacji w obrębie podbrzusza po stronie le-wej. W wykonanym badaniu kału stwierdzono obecność an-tygenu GDH oraz toksyn A/B. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracały wysokie parametry zapalne (CRP – 129 mg/l, WBC – 15 tysięcy/ul) i niski poziom potasu (3,07 mmol/l). Do leczenia włączono wankomycynę w dawce standardowej oraz typowe postępowanie mające na celu wyrównanie za-burzeń elektrolitowych. Już w drugiej dobie pobytu w od-dziale uzyskano spadek ilości wypróżnień, a w czwartej do-bie całkowite ustąpienie do-biegunki. Leczenie kontynuowano przez 11 dni. W kontrolnych badaniach uzyskano spadek pa-rametrów zapalnych. W trakcie leczenia – z uwagi na pro-blemy z dostępem naczyniowym obwodowym – u pacjentki w warunkach bloku operacyjnego założono wkłucie central-ne po stronie prawej. W trzeciej dobie po odstawieniu anty-biotykoterapii zaobserowano nawrót CDI, ze wzrostem pa-rametrów zapalnych (CRP 16 mg/l → 51 mg/l) oraz ponow-nym pojawieniem się biegunki. Z uwagi na brak skuteczno-ści dotychczasowego leczenia (14. doba pobytu w oddziale, drugi nawrót CDI, test GDH – dodatni, test w kierunku tok-syn A/B – dodatni), po konsultacji ze szpitalnym mikrobio-logiem oraz Ośrodkiem Badań i Przeszczepiania Mikrobioty Jelitowej w Warszawie, pacjentkę zakwalifikowano do proce-dury przeszczepienia flory jelitowej.
Po uzyskaniu świadomej, pisemnej zgody od chorej na zaproponowany sposób leczenia, na cztery dni przed
planowanym zabiegiem rozpoczęto przygotowania według procedury opracowanej przez Stowarzyszenie Higieny Lecz-nictwa (SHL) [8]. Procedura jest zgodna z zaleceniami Gru-py Roboczej FMT, opublikowanymi w „Clinical Gastroente-rology and Hepatology” w 2011 roku [9]. Przez cztery dni poprzedzające zabieg pacjentka otrzymywała wankomycy-nę doustnie w dawce standardowej (ostatnią dawkę poda-no wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg). Dodatkowo, z uwagi na planowaną drogę podania materiału przez sondę nosowo-dwunastniczą, wieczorem w dniu poprzedzającym oraz rano w dniu zabiegu chorej podano omeprazol w dawce 20 mg p.o. Biorąc pod uwagę postępującą od początku hospi-talizacji anemizację (Hb 11 g/dl → 7,5 g/dl), proces przygo-towawczy poszerzono o przetoczenie dwóch jednostek kon-centratu krwinek czerwonych (Hb – 10,1 g/dl). W 21. dobie pobytu w szpitalu pacjentka otrzymała przeszczep mikro-flory jelitowej – 200 ml przy pomocy sondy nosowo-dwu-nastniczej. Podany materiał został przygotowany i dostar-czony przez Polski Bank Mikrobioty Jelitowej przy Ośrod-ku Badań i Przeszczepiania Mikrobioty Jelitowej w Cen-trum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warsza-wie. Po około dwóch godzinach od wykonania zabiegu son-dę usunięto. W trakcie kolejnych czterech dni obserwowa-no stopniową poprawę stanu ogólnego, ze zmniejszeniem ilości wypróżnień i poprawą konsystencji stolca. W czwar-tej dobie po FMT pacjentka oddała jeden stolec luźny i je-den stolec uformowany. W 5. dobie chora zgłosiła pogor-szenie samopoczucia i objawy dysuryczne (kobieta nie była cewnikowana); dodatkowo pojawiły się gorączka i ponow-ny nawrót biegunki. Przypadek został ponownie skonsul-towany telefonicznie z ośrodkiem kwalifikującym do FMT pod kątem możliwości nawrotu CDI. Od pacjentki pobrano komplet badań laboratoryjnych, krew na posiew (dwa zesta-wy), krew na posiew z wkłucia centralnego i mocz na po-siew oraz próbkę kału. W badaniach laboratoryjnych zano-towano wzrost CRP (73 mg/l) oraz wysoki poziom prokal-cytoniny (12 ng/ml, N – 0–0,5 ng/ml). W osadzie moczu obecne były bardzo liczne bakterie, nie stwierdzono obec-ności leukocytów i erytrocytów. Z uwagi na niepewne źró-dło gorączki i bakteriemii, zdecydowano o wykonaniu to-mografii komputerowej jamy brzusznej. Z pobranych posie-wów i badań otrzymano następujące wyniki: w posiewach krwi wyhodowano Staphylococcus epidermidis (MRCNS), w antybiogramie wrażliwość na wankomycynę – MIC=1, w posiewie moczu zanotowano wzrost Escherichia coli 10 do 6 (ESBL+, MBL-, KPC-), w badanym kale test GDH – ujemny, test na obecność toksyn A/B – ujemny, w posie-wie nie wyhodowano szczepu Clostridium difficile. Po kon-sultacji z mikrobiologiem i uwzględnieniu wszystkich wyni-ków badań oraz posiewów, zdecydowano o włączeniu do le-czenia wankomycyny w dawce 500 mg i.v. oraz o wymia-nie wkłucia centralnego. Wykonano posiew końcówki usu-niętego wkłucia (wyhodowaną w posiewie moczu bakterię
uznano za kolonizację). Wymianę dostępu dożylnego prze-prowadzono w warunkach bloku operacyjnego, dodatni po-siew końcówki cewnika (wyhodowano Staphylococcus
epider-midis) potwierdził obecność zakażenia związanego
z obecno-ścią cewnika. Wynik tomografii komputerowej jamy brzusz-nej był następujący: „W lewym dole biodrowym widoczny nieregularny, cienkościenny zbiornik płynowy o wymiarach około 92×51×60 mm. W jego obrębie widoczna płynna treść oraz pęcherzyki gazu. Zbiornik komunikuje się z pętlą zstęp-nicy. Poza tym jelito grube o pogrubiałej ścianie, ulegające nadmiernemu wzmocnieniu kontrastowemu – obraz sugeru-je zmiany zapalne. Mocno zatarta tkanka tłuszczowa otrzew-nej, głównie w okolicy lewego dołu biodrowego. Ślad wolnego płynu międzypętlowo w miednicy. Obraz TK sugeruje obec-ność tworzącego się nacieku zapalnego być może z tworze-niem ropnia w zakresie lewego dołu biodrowego, z odczynem zapalnym w zakresie jelita grubego”.
Pacjentkę konsultowano telefonicznie z macierzystym Oddziałem Chirurgii Ogólnej, ustalono termin przekaza-nia do dalszego leczeprzekaza-nia na dzień następny. W dniu pla-nowanej konsultacji w godzinach porannych chora zgłosi-ła pogorszenie komfortu oddechowego. Z uwagi na obec-ność ściszenia (w badaniu osłuchowym po stronie pra-wej) wykonano powtórnie kontrolne RTG klatki piersio-wej (poprzednie zdjęcie zostało wykonane po wymianie wkłucia centralnego – zgodnie z procedurą). Stwierdzo-no obecStwierdzo-ność odmy opłucStwierdzo-nowej po stronie prawej, o szero-kości do 5 cm. Pacjentkę przewieziono na blok operacyj-ny Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej w celu założenia drenażu biernego po stronie prawej. Z uwagi na stabiliza-cję stanu chorej oraz poprawę w trakcie stosowanej anty-biotykoterapii (CRP – 44 mg/l, WBC – 5,8 tysięcy/μl, PCT – 2,39 ng/ml), po uwzględnieniu utrzymującego się prze-cieku powietrza, odroczono decyzję o przekazaniu kobie-ty do Oddziału Chirurgii Ogólnej. Po konsultacjach telefo-nicznych z kierownikiem Oddziału Chirurgii zdecydowa-no o opóźnieniu przekazania pacjentki do czasu całkowite-go ustąpienia odmy oraz wypisu z Oddziału Wewnętrzne-go. W czasie kolejnych 6 dni przypadek kilkukrotnie kon-sultowano torakochirurgicznie oraz wykonywano u kobie-ty kontrolne RTG klatki piersiowej; z uwagi na utrzymują-cy się przeciek powietrza wykonano pleurodezę z dobrym skutkiem. W 8. dobie po założeniu drenażu do prawej jamy opłucnowej dren usunięto. W związku z poprawą stanu ogólnego zaplanowano termin wypisu pacjentki z oddzia-łu. Na dwa dni przed ustalonym terminem (7. doba po od-stawieniu wankomycyny) stan chorej uległ znacznemu po-gorszeniu – zgłaszała znaczne dolegliwości bólowe w ob-rębie jamy brzusznej, oddała jeden luźny stolec. W bada-niach laboratoryjnych odnotowano ponowny wzrost para-metrów zapalnych (CRP – 50 mg/l, WBC – 21 tysięcy/μl, PCT – 60 ng/ml). W badaniu fizykalnym: brzuch nieco wzdęty, tkliwy przy palpacji, o wzmożonej perystaltyce;
stwierdzono obecność objawu Blumberga. W trybie pil-nym wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej. W badaniu stwierdzono: „W lewym dole biodrowym cien-kościenny zbiornik płynowy z licznymi pęcherzykami ga-zów wielkości 86×40×70 mm – nieco mniejszy w porówna-niu z badaniem poprzednim, ponadto ściany jelit nieco po-grubiałe, w cienkim liczne poziomy płynów, ślad wolnego płynu międzypętlowo i w miednicy mniejszej, wolnego po-wietrza w jamie brzusznej nie uwidoczniono”. Biorąc pod uwagę całokształt obrazu klinicznego, do leczenia włączo-no empiryczną antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania (imipenem+cylastatyna, wankomycyna) oraz za-stosowano intensywną płynoterapię. Z uwagi na utrzymu-jącą się hipotensję, chora wymagała również wlewu amin presyjnych (norepinefryna). W związku z prawdopodob-nym ogniskiem uogólnionego ciężkiego zakażenia w obrę-bie jamy brzusznej pacjentkę przekazano do Oddziału Chi-rurgii Ogólnej w trybie ostrodyżurowym, a nie jak wcze-śniej zaplanowano w ustalonym terminie. W ramach po-bytu w Oddziale Chirurgii Ogólnej chora była leczona za-chowawczo (prowadzono jedynie antybiotykoterapię, od-stąpiono od leczenia chirurgicznego). Po zakończeniu le-czenia kobieta została wypisana do domu.
OMÓWIENIE
Dostępne dane sugerują, że przeszczep mikroflory jeli-towej jest bezpieczną i dobrze tolerowaną metodą leczni-czą w przypadkach nawrotowej biegunki związanej
z Clo-stridium difficile. W prezentowanym przypadku na
pod-stawie wykonanych badań laboratoryjnych udokumento-wano wysoką skuteczność przeprowadzonej procedury. Obecność ropnia w obrębie lewego dołu biodrowego, pro-wadzącego do uogólnionej infekcji z pogorszeniem stanu ogólnego chorej, należy wiązać najprawdopodobniej z za-biegiem laparoskopowej resekcji esicy i traktować jako po-wikłanie przeprowadzonej operacji, a nie nawracającego CDI. Według ostatnich badań częstość występowania za-każeń związanych z C. difficile w europejskich placówkach opieki zdrowotnej w ciągu ostatnich 20 lat ciągle rośnie. W badaniu obejmującym 97 szpitali z 34 krajów europej-skich częstość przypadków CDI wśród pacjentów hospita-lizowanych wynosiła 41 na 100 000 osobodni [10]. W mar-cu 2014 roku Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Kli-nicznej i Chorób Zakaźnych (ang. European Society of Cli-nical Microbiology and Infectious Diseases – ESCMID) opublikowało rekomendacje dotyczące leczenia zakażeń związanych z C. difficile, w których zdecydowanie zaleca się (zalecenie A-I) przeszczep kału w połączeniu z doust-ną antybiotykoterapią w leczeniu wielokrotnie powtarzają-cych się CDI nieodpowiadająpowtarzają-cych za powtarzane leczenie antybiotykami [11].
Nowe rekomendacje dotyczące leczenia CDI zostały po-dzielone pod kątem różnych grup pacjentów:
t A – pierwszy epizod CDI (postać łagodna lub umiar-kowana CDI);
t B – ciężka postać CDI;
t C – pierwszy nawrót lub ryzyko nawracającej posta-ci CDI;
t D – wielokrotnie nawracająca postać CDI (drugi lub kolejny nawrót);
t E – leczenie CDI w przypadku, gdy doustna droga podania antybiotyku nie jest możliwa [11].
W Tabeli 1 i 2 przedstawiono zalecenia ESCMID doty-czące leczenia CDI [11].
WNIOSKI
Pomimo wzrostu zachorowalności i nawrotów CDI oraz wskaźnika śmiertelności związanego z tą jednostką cho-robową, a także coraz większego zainteresowania meto-dą FMT, wciąż pozostaje wiele nierozstrzygniętych kwe-stii, m.in. brak możliwości rozliczenia hospitalizacji zwią-zanej z procedurą przeszczepienia i pobraniem materiału
od dawcy oraz brak refundacji leczenia. Problemy te przy-czyniają się do znacznego ograniczenia stosowania proce-dury przeszczepienia mikroflory jelitowej i rozpowszech-nienia jej w warunkach polskich szpitali. Z raportu ERCI Institute wynika, że stosowanie FMT w leczeniu kolej-nych nawrotów CDI mogłoby przyczynić się do znaczkolej-nych oszczędności związanych z ograniczeniem kosztów anty-biotykoterapii wankomycyną lub fidaksomycyną czy kosz-tów przedłużającej się hospitalizacji [7]. Z uwagi na niewiel-kie doświadczenie (lub jego całkowity brak) lekarzy odno-śnie FMT, wprowadzenie procedury oraz ocena jej skutecz-ności nastręcza wielu trudskutecz-ności, zwłaszcza jeśli dotyczy pa-cjentów ze znacznie obciążonym wywiadem chorobowym oraz wikłającym się procesem hospitalizacji – tak jak mia-ło to miejsce w przypadku zaprezentowanym w niniejszej pracy. Opieka nad chorym z kolejnym nawrotem CDI wy-maga interdyscyplinarnej skoordynowanej współpracy po-między lekarzami wielu specjalności. Procedura zastosowa-na w zaprezentowanym przypadku została w całości sfizastosowa-nan- sfinan-sowana ze środków własnych szpitala. Wysoka skuteczność i prostota oraz fakt, iż przeszczep mikroflory jelitowej zo-stał uznany przez ESCMID za metodę alternatywną z zaceniem A-I skłaniają do podejmowania kolejnych prób le-czenia tą metodą.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Sha S, Liang J, Chen M et al. Systematic review: faecal microbiotra transplan-tation therapy for digestive and nondigestive disorders in adult and children. Aliment Pharmacol Ther 2014;39(10):1003– 1032.
2. Guo B, Harstall C, Louie T, Veldhuyzen van Zanten S, Dieleman LA. Systemic re-view: faecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile-associa-ted disease. Alimet Pharmacol Ther 2012;35(8):865– 875.
Doustna terapia antybiotykiem Alternatywne postępowanie
A Metronidazol p.o. 500 mg 3× dziennie/10 dni (A-I) Wankomycyna p.o. 125 mg 4× dziennie/10 dni (B-I) Fidaksomycyna p.o. 200 mg 2× dziennie/10 dni (B-I)
Wstrzymanie podaży antybioty-ków +48 godzin, pilna obserwa-cja pod kątem progresji klinicznej objawów (C-II)
B Wankomycyna p.o. 125 mg 4× dziennie/10 dni (A-I) Fidaksomycyna p.o. 200 mg 2× dziennie/10 dni (B-I)
Leczenie chirurgiczne do rozwa-żenia w przypadku: perforacji okrężnicy, uogólnionej infekcji i pogarszającego się stanu kli-nicznego niereagującego na le-czenie antybiotykami (toksyczne rozdęcie okrężnicy ostrego brzu-cha i ciężka niedrożność jelit) C Wankomycyna p.o. 125 mg
4×dziennie/10 dni (B-I) Fidaksomycyna p.o. 200 mg 2× dziennie/10 dni (B-I) Metronidazol p.o. 500 mg 3×dziennie/10 dni (C-I) D Fidaksomycyna p.o. 200 mg
2× dziennie/10 dni (B-I) Wankomycyna p.o. 125 mg 4× dziennie/10 dni (B-I)
Przeszczep mikroflory jelitowej w połączeniu z doustną antybio-tykoterapią (A-I)
E Metronidazol i.v. 500 mg 3× dziennie/10 dni (A-II) – przy-padki łagodne i umiarkowane Metronidazol i.v. 500 mg 3× dziennie/10 dni (A-II) + wan-komycyna 500 mg w postaci wlewki doodbytniczej 1× dzien-nie lub wankomycyna 500 mg 4× dziennie przez zgłębnik nosowo/ ustno-żołądkowy (B-III)
Tabela 1. Zalecenia dotyczące leczenia CDI według ESCMID.
Siła zalecenia Jakość dowodów
A Zdecydowane zalecenie do-tyczące stosowania
I Dowody z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego, kon-trolowanego badania z rando-mizacją
B Umiarkowane zalecenie do-tyczące stosowania
II Dowody z co najmniej jednego dobrze zaprojektowanego bada-nia klinicznego bez randomizacji lub z kohortowych albo klinicz-no-kontrolnych badań analitycz-nych (najlepiej z więcej niż jedne-go środka)
C Słabe zalecenie dotyczące stosowania
III Dowody z opinii cenionych auto-rytetów, na podstawie doświad-czenia klinicznego, opisów przy-padków klinicznych, raportów komisji eksperckich
D Zalecenie przeciwko stoso-waniu
Tabela 2. Siła zaleceń i jakość dowodów ESCMID potwierdzających zasad-ność stosowanej metody leczenia.
gnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków (online) 2011; http:// www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-difficile-v6_10.pdf
4. Bartlett JG. Antibiotic associated diarrhea. Clin Infect Dis 1992;15(4):573– 581. 5. Oka K, Osaki T, Hanawa T et al. Molecular and microbiological characterization
of Clostridium difficile isolates from single, relapse, and reinfecion cases. J Clin Microbiol 2012;50(3):915– 921.
6. Jurkowska G, Kostrzewska M, Świdnicka-Siergiejko A. Zakażenie Clostridium
difficile – diagnostyka i leczenie. Gastroenterol Prakt 2014;3(24):61– 74.
7. ECRI Institute. Fecal microbiota transplantation for treating recurrent
Clostri-dium difficile infection. ECRI Institute (online) 2016; https://www.ecri.org/
components/Target/Pages/12037.aspx?tab=1#
8. Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa. Procedura przeszczepienia flory jelitowej w zakażeniach Clostridium difficile. SHL (online) 2013; http://www.shl.org.pl/ baza_wiedzy/tranfer_flory_jelit/procedura%20przeszczepu%20flory%20jeli-towej.pdf
tion with fecal microbiota transplantation. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(12):1044– 1049.
10. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011;377(9759):63– 73.
11. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 2):S1– S26.
