Rola pielęgniarki epidemiologicznej w Zespole ds. Kontroli Zakażeń

(1)

Praca poglądowa

Forum Zakażeń 2011;2(2):57–60

Krystyna Paszko

Rola pielęgniarki epidemiologicznej w Zespole

ds. Kontroli Zakażeń

The role of the epidemiological nurse in the Infection Control Team

} Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Gdańsku,

Al. Jana Pawła II 50, 80-462 Gdańsk, Tel.: (58) 768 46 13, e-mail: krysiapaszko@wp.pl

Wpłynęło: 06.06.2011 Zaakceptowano: 30.06.2011

Streszczenie: Zakażenia szpitalne stanowią obecnie jeden

z naj-poważniejszych problemów nurtujących szpitale na całym świe-cie. Postęp, jaki dokonuje się w medycynie, nie tylko nie jest w sta-nie wyeliminować zakażeń, ale bardzo często przyczynia się do ich wzrostu. Wprowadzając efektywne metody kontroli zakażeń, można je skutecznie ograniczyć. Niezbędne jest do tego opraco-wanie kompleksowego i jednolitego systemu, mającego na celu poprawę poziomu opieki medycznej nad pacjentem oraz racjo-nalizacja kosztów związanych z rozpoznawaniem, leczeniem i profilaktyką powikłań septycznych. Strukturą organizacyjną sprawującą nadzór nad występowaniem zakażeń w szpitalu jest zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych, w którym pielęgniarka epidemiologiczna pełni wiodącą rolę. W poniższej pracy przedsta-wiono zadania realizowane przez pielęgniarkę epidemiologiczną w oparciu o model pracy Zespołu ds. Kontroli Zakażeń, funkcjo-nujący w Szpitalu Specjalistycznym św. Wojciecha, Samodzielnym, Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Gdańsku.

Słowa kluczowe: pielęgniarka epidemiologiczna | zakażenie

szpi-talne

Abstract: Hospital-acquired infections belong to the most serious

problems currently bothering hospitals throughout the world. The development in medicine is not only unable to eliminate infections, but it very often contributes to their increase. The in-troduction of effective methods of controlling infections makes it possible to curb them. To do this, it is necessary to work out a comprehensive and uniform system, aiming at improving the standards of medical care, as well as to rationalize the costs of diag-nosing, treatment and prevention of septic complications. The organizational structure in charge of hospital-acquired infections is the Infection Control Team, with a leading role of the epidemio-logical nurse. The study below presents the tasks realized by the epidemiological nurse, based on the model worked out by the Infection Control Team in the St. Adalbert Specialist Hospital in Gdańsk (Independent Public Health Care Facility in Gdańsk).

Key words: epidemiological nurse | hospital-acquired infection

Prezentowany i realizowany przez szpital program kon-troli zakażeń szpitalnych odzwierciedla poziom jakości usług świadczonych w danym zakładzie. Prawidłowo opra-cowany, a następnie realizowany plan pozwala na ograni-czenie liczby zakażeń szpitalnych, skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu, a w konsekwencji w znacznym stopniu ogranicza wydatki na leczenie pacjentów. Zmniejszenie na-kładów finansowych na leczenie stało się główną przyczy-ną, dla której kraje świadczące usługi medyczne o wysokim standardzie wdrożyły programy kontroli zakażeń [1–3].

Strukturą organizacyjną sprawującą nadzór nad zaka-żeniami jest zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych. Pod-stawowym aktem prawnym w Polsce, który reguluje pracę zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych w każdym zakła-dzie świadczącym całozakła-dzienne usługi medyczne, jest Usta-wa o zUsta-walczaniu zakażeń oraz chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 roku. Definiuje ona między innymi pojęcie zakażenia szpitalnego, a także obowiązek nadzoru nad występującymi zakażeniami w szpitalu [1, 3, 4]. Skład zespołu oraz kwalifikacje, jakimi powinni się legitymować jego członkowie określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych [5].

Zawarte w nim postanowienia stawiają przed kierowni-kami zakładów wymóg zatrudniania pracowników z odpo-wiednimi kwalifikacjami. W skład zespołu powinni wcho-dzić: lekarz – jako przewodniczący zespołu, pielęgniarka epidemiologiczna oraz mikrobiolog. Zgodnie z Ustawą, kierownik zakładu powinien zatrudnić pielęgniarki w licz-bie 1 na 200 łóżek. Pielęgniarka epidemiologiczna, oprócz 3-letniego doświadczenia zawodowego w szpitalu, pozwala-jącego jej na właściwą realizację powierzonych zadań, musi posiadać tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa epide-miologicznego lub higieny i epidemiologii. Przewodniczący zespołu powinien posiadać tytuł specjalisty w następujących dziedzinach medycyny: mikrobiologii lekarskiej, epidemio-logii lub higieny i epidemioepidemio-logii, chorób zakaźnych lub zdrowia publicznego albo organizacji ochrony zdrowia [5].

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

58 © Evereth Publishing, 2011 Forum Zakażeń 2011;2(2)

Bardzo istotne z punktu widzenia realizacji programu nadzoru nad zakażeniami jest ogłoszone w 2005 roku Roz-porządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych i drobnoustrojów alarmowych. Wymusza ono obowiązek szczegółowej analizy i opisu stanu epidemiolo-gicznego szpitala oraz jego związku z izolowanymi drobno-ustrojami lekoopornymi [3, 6].

Do zadań wspomnianego zespołu należą działania profi-laktyczne, które w znaczący sposób wpłyną na ograniczenie występowania infekcji u pacjentów na terenie zakładu świad-czącego usługi medyczne. Do najważniejszych z nich należą:

– opracowywanie programów profilaktycznych oraz kontroli zakażeń szpitalnych;

– bieżące monitorowanie oraz rejestracja zakażeń naby-tych w szpitalu;

– analiza rejestrowanych zakażeń;

– monitorowanie drobnoustrojów alarmowych; – formułowanie raportów dla komitetu ds. kontroli

za-każeń oraz dyrekcji;

– identyfikacja i kontrola ognisk epidemicznych i ende-micznych;

– aktywne zwalczanie ognisk epidemicznych zakażeń szpitalnych;

– planowanie i realizacja edukacji personelu w zakresie profilaktyki zakażeń szpitalnych;

– udział w pracach zespołu ds. antybiotykoterapii; – współpraca z Państwową Powiatową Inspekcją

Sani-tarną (PPIS) [1, 2, 7].

Pielęgniarka epidemiologiczna pełni bardzo ważną rolę w zespole ds. kontroli zakażeń, a zakres jej kompetencji jest różny w różnych szpitalach. Jednak bez względu na pozycję, jaką zajmuje w szpitalu, do najistotniejszych jej zadań należą:

– nadzór nad realizacją procedur kontroli i zwalczania zakażeń;

– kontrola stanu sanitarnego szpitala;

– nadzór nad prawidłowym procesem dekontaminacji; – prowadzenie dokumentacji związanej z kontrolą

za-każeń oraz rejestracją osób (pacjentów i personelu), u których stwierdzono wystąpienie zakażenia szpital-nego – rejestracja czynna;

– identyfikacja ognisk epidemicznych, prowadzenie dochodzenia epidemiologicznego na podstawie wy-ników badań mikrobiologicznych oraz podejmowanie działań zmierzających do ich likwidacji;

– prowadzenie dokumentacji związanej z monitorowa-niem występowania drobnoustrojów lekoopornych; – współuczestnictwo w opracowywaniu procedur,

stan-dardów i rekomendacji dotyczących profilaktyki zaka-żeń oraz monitorowanie ich przestrzegania;

– określenie czynników ryzyka nabycia zakażenia wśród pracowników i personelu;

– planowanie i realizacja edukacji w zakresie profilakty-ki zakażeń [1, 2].

Aby sprostać powierzonym zadaniom, pielęgniarka epi-demiologiczna musi współpracować w szeroko pojętym zespole interdyscyplinarnym. Poniższe przykłady są wyni-kiem praktycznych działań pielęgniarki epidemiologicznej w Szpitalu Specjalistycznym św. Wojciecha, Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Gdańsku.

Niezwykle ważnym zadaniem pielęgniarki epidemiolo-gicznej jest organizowanie i prowadzenie systematycznej edukacji personelu medycznego w zakresie zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Jest to podstawą wszelkiego od-działywania na postawy pracowników oraz akceptowania i przestrzegania przez nich wdrażanych procedur. Edukacja ta nie może ograniczać się jedynie do pielęgniarek oraz per-sonelu niższego, ale musi obejmować także lekarzy. Spotka-nia z pracownikami w małych grupach mają na celu aktu-alizację wiedzy dotyczącej prewencji zakażeń, wdrażanych procedur, jak również omawianie najczęściej popełnianych błędów w tym zakresie.

Aby sprawnie funkcjonował system zgłaszania i kontroli zakażeń, konieczne stało się ustalenie kilku najważniejszych kryteriów sugerujących możliwość wystąpienia zakażenia szpitalnego. Dane do identyfikacji zakażeń szpitalnych zbie-rane są za pośrednictwem pielęgniarek łącznikowych, któ-re codziennie zgłaszają występowanie u pacjentów takich symptomów jak: wzrost temperatury >38°C od trzeciego dnia jej występowania, biegunki, odleżyny, zmiany skórne o charakterze ropnym, zmiany w obrębie miejsca operowa-nego, zmiany w miejscu wkłucia obwodowego od III stop-nia, zmiany w miejscu wkłucia centralnego. Jest to bardzo istotne dla celów szybkiej i rzetelnej identyfikacji zakażeń szpitalnych [8].

Podstawowe działania profilaktyczne pielęgniarki epide-miologicznej mające na celu obniżenie częstości występo-wania zakażeń obejmują między innymi:

– opracowywanie standardów postępowania z pacjen-tem poddanym procedurze inwazyjnej;

– opracowywanie standardów postępowania z pacjen-tem zakażonym drobnoustrojem wielolekoopornym; – higienę rąk;

– procesy dekontaminacji sprzętu i powierzchni oddziału; – postępowanie w przypadku identyfikacji ognisk

epi-demicznych.

Opracowanie odpowiedniej dokumentacji oraz umiejęt-ność wyciągania wniosków na podstawie zawartych w niej danych pozwala na szybką identyfikację powikłań. Takie postępowanie umożliwia obiektywną ocenę jakości pracy na oddziale szpitalnym. Nagły wzrost występowania zakażeń określonego rodzaju jest sygnałem do rozpoczęcia poszuki-wań przyczyny niepożądanych zdarzeń. W połączeniu z da-nymi mikrobiologiczz da-nymi, pielęgniarka epidemiologiczna podejmuje decyzję o ewentualnym rozpoczęciu dochodze-nia epidemiologicznego, którego celem jest wygaszenie ogniska epidemicznego. W sytuacji, gdy stwierdzono

pod-Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(3)

Forum Zakażeń 2011;2(2)

czas przeprowadzonych badań genetycznych, że wyizolowa-ne patogeny nie wykazały pokrewieństwa, ogranicza się do weryfikacji obowiązujących procedur, wzmożenia nadzoru nad ich przestrzeganiem oraz dodatkowych szkoleń pra-cowników.

Analiza danych przyczyn i stanu pacjentów przyjmo-wanych na SOR pozwala na przewidywanie możliwości powstawania późnych powikłań septycznych pacjentów hospitalizowanych. Daje to możliwość stworzenia procedur wczesnego zapobiegania zakażeniom u pacjentów hospitali-zowanych. Podobne informacje otrzymywane są z Przyszpi-talnej Poradni Chirurgicznej. Pacjent, u którego podczas wi-zyty kontrolnej stwierdzono wystąpienie zakażenia miejsca operowanego, zostaje zarejestrowany przez zespół zgodnie z przyjętą w szpitalu definicją zakażenia miejsca operowa-nego. Blok Operacyjny to źródło danych dotyczących wyko-nanych zabiegów septycznych i reoperacji.

Skuteczny nadzór epidemiologiczny nad występowaniem zakażeń szpitalnych jest niezwykle ważnym, chociaż wciąż jeszcze nie przez wszystkich pracowników docenianym ele-mentem, mającym wpływ na obniżenie ryzyka powikłań infekcyjnych.

Właściwe współdziałanie z mikrobiologiem pozwala na szybką identyfikację zakażeń oraz podejmowanie działań prewencyjnych. Pielęgniarka epidemiologiczna otrzymuje codziennie wyniki badań mikrobiologicznych. Dzięki temu ma pełną wiedzę na temat bieżącej sytuacji epidemiologicz-nej pacjentów. Może więc natychmiast zalecić izolację pa-cjentów, którzy tego wymagają lub zidentyfikować ognisko epidemiczne. Uzyskiwanie raportów z Zakładu Mikrobiolo-gii na temat aktualnego profilu bakteriologicznego poszcze-gólnych oddziałów (raporty półroczne) umożliwia analizę jego zmian w czasie, co w konsekwencji daje podstawy do stosowania racjonalnej antybiotykoterapii empirycznej i profilaktyki okołooperacyjnej.

W sytuacjach szczególnych (opracowywanie ognisk epidemicznych) pielęgniarka epidemiologiczna pobiera u personelu materiał do badań na nosicielstwo szczepów wywołujących określone zakażenia oraz wykonuje posiewy środowiskowe. Mając wiedzę na temat stanu pacjenta, jest profesjonalnym konsultantem, który potrafi doradzić jakie badania mikrobiologiczne warto wykonać, aby zidentyfi-kować źródło infekcji u chorego. Może również przekazać swoje informacje epidemiologowi szpitalnemu, aby ten sko-rygował terapię, gdy wyizolowany drobnoustrój z materiału pochodzącego od pacjenta nie wykazuje wrażliwości na sto-sowany chemioterapeutyk lub dotychczasowe leczenie nie przynosi powodzenia terapeutycznego. Codzienne wizyty na oddziałach szpitalnych są również okazją do obserwacji, czy personel podczas wykonywania czynności dostosowuje się do obowiązujących procedur.

Pielęgniarka epidemiologiczna musi nie tylko posiadać szeroki zakres wiedzy teoretycznej, ale również potrafić

korzystać z informacji, które dostarczają poszczególne ko-mórki szpitala. Współpraca pielęgniarki epidemiologicz-nej z Zakładem Sterylizacji nie ogranicza się jedynie do jej wpływu na dobór środków dezynfekcyjnych do powierzch-ni, higieny rąk czy skóry. Ma ona również możliwość uzy-skiwania wykazów zużycia środków do higieny rąk, rękawic jednorazowych, częstotliwości sterylizacji używanych sprzę-tów wielokrotnego użycia. Analiza taka pozwala ocenić, czy obowiązujące w szpitalu procedury są faktycznie przestrze-gane przez personel.

Dane dostarczane przez Aptekę Szpitalną na temat zu-życia antybiotyków w poszczególnym układzie grup kom-petencyjnych pozwalają ocenić wzrost lub spadek leczenia antybiotykami z tzw. II lub III grupy, wywołującymi ryzy-ko generowania szczepów leryzy-koopornych. Zespół otrzymu-je również kopię zamówienia antybiotyków z III grupy, co dostarcza informacji na temat pacjentów leczonych z po-wodu ciężkich infekcji. W sytuacjach, gdy uzyskane dane lub zaobserwowana sytuacja świadczą o naruszaniu przez personel szpitala procedur w zakresie profilaktyki zakażeń, pielęgniarka epidemiologiczna ma obowiązek reagowania adekwatnego do wagi problemu.

Pielęgniarka epidemiologiczna jest osobą upoważnioną do rozmów z Państwową Powiatową Inspekcją Sanitarną (PPIS), a w tym między innymi do przekazywania infor-macji na temat sytuacji epidemicznych, zgłaszania chorób zakaźnych, konsultacji dotyczących przeprowadzanych re-montów i uzyskiwania zgody na adaptację pomieszczeń. Uczestniczy także w kontrolach sanitarnych na terenie szpi-tala. Jest ona również odpowiedzialna za realizację progra-mów prowadzonych przez PPIS (np. program grypowy).

Oprócz kontaktów z PPIS, pielęgniarka epidemiologicz-na blisko współpracuje z jednostkami organizacyjnymi epidemiologicz-na terenie kraju, których podstawowym zadaniem jest podej-mowanie działań na rzecz ograniczania szerzenia się zaka-żeń szpitalnych, a zwłaszcza zakazaka-żeń wywołanych patogena-mi lekoopornypatogena-mi. Należy tu wypatogena-mienić Zakład Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych oraz Zakład Mikrobiologii Molekularnej, działające w strukturach Narodowego Insty-tutu Leków w Warszawie. Współpraca ta owocuje szerszymi możliwościami wykonywania badań diagnostycznych, co jest niezwykle ważne podczas prowadzonego dochodzenia epidemiologicznego.

Zadania podejmowane przez pielęgniarkę epidemio-logiczną mają bardzo rozległy zakres, a bezwzględnym warunkiem powodzenia jej pracy jest dobra współpraca z personelem, który rozumie wagę podejmowanych przez nią działań oraz świadomie z nią współpracuje. Tylko tak podejmowana współpraca przynosi wymierne efekty pra-cy zarówno dla zespołu kontroli zakażeń, jak i osób z nim współpracujących, a nade wszystko dla pacjentów, dla któ-rych szpital ma być miejscem bezpiecznym.

(4)

60 © Evereth Publishing, 2011 Forum Zakażeń 2011;2(2) Opracowanie oparto na modelu pracy Zespołu ds. Kontroli Zakażeń

funk-cjonującym w Szpitalu Specjalistycznym św. Wojciecha, Samodzielnym Pu-blicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Gdańsku.

Piśmiennictwo

1. Bober-Gheek B. Organizacja pracy pielęgniarki epidemiologicznej In: Bo-ber-Gheek B, Fleischer M (eds). Podstawy pielęgniarstwa epidemiologicz-nego. Urban & Partner, Wrocław, 2006, pp. 205, 431–432, 435.

2. Stankiewicz W, Hryniewicz W, Grzesiowski P, Ozorowski T. Praktyczne zasa-dy kontroli zakażeń szpitalnych. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicz-nej, Warszawa, 2000, pp. 12, 14–15.

3. Wójkowska-Mach J. Kontrola i rejestracja zakażeń szpitalnych In: Heczko P (ed.). Mikrobiologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, pp. 345–347.

4. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zwalczaniu zakażeń oraz chorób zakaź-nych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Dz.U. z 2010 r. Nr 108, poz. 706.

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 r. w sprawie re-jestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu zakażeń zakładowych. Dz.U. z 2005 r. Nr 54, poz. 484.

7. Dzierżanowska D. Szpitalny zespół do spraw zakażeń In: Dzierżanowska D, Jeljaszewicz J (eds). Zakażenia szpitalne. α-medica Press, Bielsko-Biała, 1999, p. 305.

8. Lorenc M, Paszko K, Wójcikiewicz K. Czy można skutecznie walczyć z MRSA? In: Konferencja „Postępy w medycynie zakażeń”, Warszawa, 26– 27 listopada 2004 r. Materiały Konferencji, pp. 21–23.