System DRG – zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdrożenia w wybranych krajach UE

Pełen tekst

(1)SYSTEM DRG – ZAKRES FINANSOWANIA USŁUG MEDYCZNYCH I EFEKTY JEGO WDROENIA W WYBRANYCH KRAJACH UE. KONSTANTY OWCZAREK ADAM DEPTA. Streszczenie Celem artykułu jest przedstawienie systemu DRG (Diagnostic Related Groups) w obszarze finansowania opieki medycznej oraz efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE (Anglia, Austria, Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Holandia, Niemcy, Portugalia, Szwecja i Włochy). W artykule omówiono charakterystyk Jednorodnych Grup Pacjentów, proces ich wyodrbniania, zakres finansowania aktywnoci szpitali za pomoc systemu DRG oraz cele i osignite efekty jego wdroenia w omawianych krajach UE. Słowa kluczowe: finansowanie wiadcze zdrowotnych, jednorodne grupy diagnostyczne, system DRG 1. Wprowadzenie Systemy finansowania wiadcze zdrowotnych, ze wzgldu na formy mona podzieli na: 1. Płatnoci za usług – najprostszy system kontraktacji przewaajcy zwykle w prywatnym sektorze usług medycznych. Cena jest tak skalkulowana przez wiadczeniodawc, aby zawierała koszty diagnostyki zwizanej z porad specjalistyczn. 2. Płatnoci za dzie („za łóko”), – system polega na ustaleniu redniej dziennej stawki za hospitalizacj a nastpnie na tej podstawie płatnoci za faktyczny (liczony w dniach) pobyt w szpitalu. System ten posiada znaczc wad, która polega na tym, e szpitale maksymalnie wydłuaj czas hospitalizacji pacjenta, aby uzyska jak najwysz opłat. Ponad to efektem ubocznym tego systemu jest wydłuenie kolejek do łóek szpitalnych, preferowanie pacjentów lej chorych, którym nie trzeba wykonywa bada i zabiegów, a nawet przyjmowanie do szpitala osób zdrowych. 3. Płatnoci za przypadek (per case) – system opiera si na zasadzie, e szpital za kade przyjcie (w zalenoci od oddziału) ma ustalon stawk, niezalenie od zastosowanego leczenia czy długoci pobytu w szpitalu. Zalet tego systemu jest działanie personelu na rzecz skracania pobytu pacjenta w szpitalu. Natomiast powan wad jest to, e opiera si na urednionych w czasie kosztach dla hospitalizacji w danej jednostce i jeeli wystpi jakie czynniki znaczco wpływajce na zachorowalno , to system ten moe bardzo szybko sta si niewydolny. Odmian płatnoci „za przypadek” jest tzw „mieszanka przypadków” (case-mix) polegajca na okresowej weryfikacji złoonoci przypadków. System polega na ustaleniu redniej stawki za przypadek, ale co jaki czas (kwartał, rok) dokonuje si analizy, czy nie wystpiła zmiana w grupie przypadków mogca powodowa zwikszenie lub zmniejszenie kosztów. A gdy taka sytuacja nastpiła system jest.

(2) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. 147. korygowany. Zarówno system „case-mix”, jak i „per case”, nios ze sob moliwoci naduy ze strony wiadczeniodawców, wynikajcych z czstych hospitalizacji tego samego pacjenta. 4. Płatnoci w oparciu o Jednorodne Grupy Pacjentów (Diagnostics Related Groups – DRG) – system, w którym płatno odpowiada dokładnie leczonemu przypadkowi oraz ewentualnemu poziomowi komplikacji. Poza tym, jeli przypadek komplikuje si i wymaga droszej diagnostyki i leczenia, zmienia si take płatno . Uwaa si, e DRG jest jedynym systemem pozwalajcym na skuteczn eliminacj nieprawidłowoci po stronie wiadczeniodawców m.in. ze wzgldu na konieczno dokładnego i systematycznego raportowania. Wad systemu opartego o jednorodne grupy pacjentów jest konieczno. dokładnego dokumentowania kadego działania, co zwiksza nakłady na administracj. 2. Jednorodne Grupy Pacjentów – charakterystyka i proces wyodrbniania Koncepcja Jednorodnych Grup Pacjentów została opracowana w latach 70-tych XX wieku w Stanach Zjednoczonych przez naukowców z Uniwersytetu w Yale pod kierownictwem profesora Roberta Fettera i Johna Thompsona. Koncepcja ta miała za zadanie uproszczenie złoonego systemu rozpozna właciwych dla pacjenta, przez pogrupowanie podobnych kategorii diagnostycznych w klinicznie znaczce grupy, które charakteryzuj si te podobnym korzystaniem z dostpnych zasobów. Poza tym, Fetter i Thompson okrelili, e prawidłowy system DRG musi posiada nastpujce cechy:1 1. grupa DRG musi by sensowna klinicznie – grupy diagnostyczne musz by akceptowane przez lekarzy klinicystów; 2. kada grupa DRG musi by jednorodna pod wzgldem zasobów – rodzaj wykorzystywanych zasobów i ich ilo powinna by w przyblieniu taka sama dla kadego przypadku opieki w ramach systemu DRG; 3. przypadki diagnostyczne w obrbie kadej kategorii powinny by jednoznacznie przydzielone wyłcznie do jednej grupy DRG, a nie do wszystkich moliwych. Administracja amerykaska odpowiedzialna za opiek zdrowotn szybko dostrzegła potencjaln warto DRG jako narzdzia finansowania usług medycznych i wprowadziła go po raz pierwszy w roku 1980 w stanie New Jersey. Obecnie system DRG staje si standardow metod finansowania hospitalizacji na całym wiecie. Zasadniczym celem DRG była standaryzacja produktów i usług medycznych, a take przyporzdkowanie tym ostatnim jak najbardziej adekwatnych wartoci zuycia poszczególnych zasobów materiałowych, rzeczowych, personalnych jak równie finansowych. Dlatego DRG bardzo szybko zaczł zastpowa najbardziej rozpowszechnion miar usługi medycznej jak jest osobodzie (krytykowany głównie ze wzgldu na swój niejednorodny charakter i niemono prawdziwego odzwierciedlenia złoonoci choroby pacjenta). Koncepcja Jednorodnych Grup Diagnostycznych opiera si na przekonaniu, i mimo e kady pacjent stanowi odrbny przypadek kliniczny, to jednak sposób jego leczenia moe mie wiele cech wspólnych z przypadkami innych pacjentów, a co za tym idzie podobne moe by wykorzystanie w trakcie leczenia poszczególnych zasobów rzeczowych (sprzt medyczny), materiałowych (leki, 1. Diagnosis Related Groups (DRGs) and theMedicare Program: Implications for Medical TechnologyJuly 1983 Library of Congress Catalog Card Number 83-600560wersja elektroniczna..

(3) 148 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. opatrunki, sprzt jednorazowego uytku typu igły, strzykawki, a take ywno ) oraz zasobów personalnych (wykonawczy zespół pracowników czyli personel medyczny – lekarze, pielgniarki).2 W konsekwencji rodzaj i wielko kosztów generowanych w trakcie realizacji wiadcze zdrowotnych na rzecz rónych pacjentów, ale co wane przyporzdkowanych do tej samej DRG s bardzo zblione. Jako główne kryterium klasyfikacji pacjentów do poszczególnych Jednorodnych Grup Diagnostycznych wybrano diagnoz medyczn, gdy jest łatwo dostpna, odzwierciedla du liczb informacji (chociaby takich jak przyczyny i objawy choroby, moliwe sposoby jej leczenia, itp.), a ponadto jest zrozumiała, a take jednoznaczna z punktu widzenia terminologii medycznej niezalenie od szpitala, w którym zostanie postawiona. W celu ustalenia przyblionego zuycia niezbdnych w trakcie leczenia zasobów, przyjto dodatkowe kryterium jakim jest czas pobytu pacjenta w szpitalu poniewa jego korelacja ze zuyciem zasobów jest wystarczajco wyrana (dłuszy czas hospitalizacji pociga za sob wzrost zuycia leków, opatrunków, ywnoci jak równie wymaga czasu i wysiłku personelu medycznego). W praktyce wyodrbnianie Jednorodnych Grup Pacjentów wyglda nastpujco: pacjenci s najpierw grupowani według głównych kategorii diagnostycznych (Majors Diagnostic Categories – MDC)3, które z kolei s podzielone na dwie grupy – wymagajce lub niewymagajce interwencji chirurgicznej, aby doj w kocowym efekcie do systemu segmentacji na grupy, których redni okres pobytu w szpitalu wyranie si od siebie róni. Proces wyznaczania Jednorodnych Grup Pacjentów przebiega w trzech nastpujcych etapach. 1. Etap pierwszy – Przyporzdkowanie przypadku danego pacjenta do tzw. choroby zasadniczej nalecej do jednej z 25 głównych kategorii diagnostycznych MDC. Kada z tych kategorii jest wyznaczana tak, aby odpowiadała danemu narzdowi/organowi czy te układowi (np. serce, płuca, układ trawienny, układ oddechowy czy te krwionony), co w efekcie grupuje pacjentów według dziedzin i specjalnoci medycznych. W przypadku, gdy pacjent jest poddany rónym rodzajom leczenia jednoczenie, co jest efektem wykrycia u niego wicej ni jednej choroby zasadniczej, naley mu przyporzdkowa kategori MDC patologii najwaniejszej (najdroszej z punktu widzenia wymaganych zasobów materiałowych, rzeczowych i personalnych). Drug kategori diagnostyczn przypisuje si pacjentowi, gdy okres jego hospitalizacji przedłua si na skutek utrzymujcych si dolegliwoci i dodatkowych powikła. 2. Etap drugi – Podział pacjentów według kryterium wymagalnoci interwencji chirurgicznej. Pacjentów dzieli si na dwie grupy, tych u których interwencja chirurgiczna jest niezbdna (zostaje wprowadzona wtedy nazwa i kod konkretnej procedury medycznej według Midzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Diseases – IDC), a nastpnie w zalenoci od zastosowanych procedur dzieli si pacjentów na podgrupy) oraz tych u których leczenie nie wymaga interwencji chirurgicznej. W tym drugim przypadku podział odbywa si ze wzgldu na postawion diagnoz główn. 2. 3. Mayes, R., The Origins, Development, and Passage of Medicare's Revolutionary Prospective Payment System, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences – Volume 62, Number 1, January 2007, s. 24. Główne kategorie diagnostyczne (MDC) powstały przez podzielenie wszystkich moliwych diagnoz na 25 wykluczajcych si wzajemnie obszarów diagnozy..

(4) 149. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. 3. Etap trzeci – Uzyskanie dodatkowych informacji o pacjencie takich jak wiek (a przez to i ogólny stan zdrowia), powikłania czy te ewentualne choroby współistniejce, które take bezporednio wpływaj na sposób leczenia, czas pobytu w szpitalu oraz zuycie poszczególnych zasobów materiałowych, rzeczowych i personalnych niezbdnych do realizacji wiadczenia zdrowotnego. Otrzymane w ten sposób Jednorodne Grupy Pacjentów s znaczco od siebie róne, zarówno z punktu widzenia medycznego jak i ekonomicznego (poziom poniesionych kosztów). Proces wyznaczania Jednorodnych Grup Pacjentów przedstawia Rysunek 1.. Rysunek 1. Proces wyznaczania Jednorodnych Grup Pacjentów ródło: Opracowanie własne. Przyporzdkowanie do poszczególnych grup odpowiada klasyfikacji medycznej a jednoczenie pozwala na okrelenie wykorzystywanych w trakcie leczenia zasobów materiałowych, rzeczowych oraz personalnych, a przez to oszacowanie poziomu kosztów generowanych podczas wiadczenia usług medycznych pacjentom z danych grup diagnostycznych. Z racji swego podwójnego medyczno-ekonomicznego podejcia, system DRG tworzy wspólny jzyk komunikacji pomidzy personelem, medycznym czyli realizatorami usług medycznych a personelem administracyjno-ekonomicznym zarzdzajcym szpitalem, co w konwencji wpływa na efektywno oraz sprawno funkcjonowania szpitala jako całoci. Ponadto system oparty o Jednorodne Grupy Pacjentów moe słuy jako instrument planowania kosztów działalnoci szpitala. 3. System DRG w wybranych krajach UE Analizujc europejskie systemy opieki zdrowotnej naley przede wszystkim podkreli ich zrónicowanie, którego determinanty s rezultatem funkcjonujcych systemów ubezpiecze społecznych, które z kolei wynikaj z kultury narodowej i historii poszczególnych krajów. Wartym podkrelenia jest fakt, duej decentralizacji. Decentralizacja ta róni si oczywicie w treci: finansowanie, organizacja i realizacja, co znaczco wpływa na sposób w jaki systemy DRG.

(5) 150 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. zostały wdroone i s stosowane. Oczywicie nadal istniej kraje, które w ogóle nie korzystaj z sytemu DRG i kraje, które stosuj system DRG, ale nie bezporednio dla celów finansowych oraz kraje stosujce system w bardzo ograniczonym zakresie np. w celu przekazywania pacjentów midzy szpitalami na obszarze danego kraju. Poza tym, w wyniku bardzo duej decentralizacji opieki zdrowotnej jaka ma miejsce w poszczególnych krajach UE władze lokalne lub regionalne mog nie wykorzystywa. systemu DRG do tych samych celów. Wszystko to zwiksza złoono problemu i powoduje, e fakt stosowania w danym kraju systemu DRG jako instrumentu finansowego nie musi wcale oznacza , e system ten jest jednorodny na całym obszarze. Nawet w krajach skandynawskich, które uywaj systemu okrelonego jako „Nord DRG” istniej znaczne rónice nie tylko pomidzy tymi krajami ale równie wewntrz tych krajów. Główne przyczyny takiego stanu rzeczy to przede wszystkim róne poziomy inwestowania w zasoby (materialne i ludzkie) oraz polityka jak prowadzi dany kraj odnonie ochrony zdrowia swoich obywateli. W zwizku z tym, rónice pomidzy systemami DRG staj si na tyle znaczce, e nie tylko utrudniaj ale wrcz uniemoliwiaj komunikacj pomidzy systemami poszczególnych krajów. Jest to szczególnie istotne w przypadku procedur medycznych i zabiegów chirurgicznych. Naley jednak pamita , e rola jak ma spełnia system DRG (nawet gdy jest wdraany z perspektywy systemu finansowania) nie ogranicza si tylko do samego finansowania usług medycznych. Pierwszym i podstawowym celem wprowadzania systemu DRG jest przejrzysto w stosowaniu procedur medycznych, a dopiero na drugim miejscu jest jego zastosowanie w finansowaniu usług medycznych. Uwaa si, e pod wzgldem przejrzystoci system DRG spełnia pokładane w nim oczekiwania nawet w przypadku gdy nie jest stosowany jako bezporednie narzdzie finansowe. Chocia jest jeszcze zbyt wczenie by mówi o rzeczywistym wpływie systemu na organizacj i dostarczanie usług medycznych, a w szczególnoci na wskaniki jakoci dostarczanych usług. Nie stwierdzono równie wyranego zwizku przyczynowo-skutkowego pomidzy wdroeniem systemu DRG a skróceniem czasu oczekiwania pacjenta na okrelon procedur medyczn. Cho niektóre kraje uywaj systemu DRG do wspomagania zarzdzania listami oczekujcych pacjentów (np. Dania). W dalszej czci artykułu (dla wybranych krajów UE) dokonano porównania zakresu finansowania opieki medycznej w oparciu o system DRG. Zakres finansowania usług medycznych 1. Anglia – System HRG (Healthcare Resource Group) bdcy odpowiednikiem DRG jest stosowany głównie w ponadpodstawowej opiece medycznej dla przypadków ostrych i refunduje około 70% zasobów finansowych szpitali. System nie jest stosowany w opiece psychiatrycznej, rehabilitacji i pomocy ambulatoryjnej, która jest finansowana według oddzielnego systemu. Wikszo lekarstw oraz podstawowe urzdzenia medyczne s czci kosztów systemu HRG. Z systemu wyłczone s kosztowne leki i takie urzdzenia medyczne jak na przykład: wszczepialne kardiowertery-defibrylatory czy protezy na zamówienie. Edukacja i szkolenie personelu jest finansowane poza systemem HRG. 2. Austria – System DRG refunduje wszelkiego rodzaju działania, które dotycz hospitalizowanych pacjentów (w tym równie przypadki dziennego pobytu). System DRG poza standardow opiek medyczn obejmuje swoim zakresem finansowanie pediatrii, rzad-.

(6) 151. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. kich ostrych przypadków chorób psychiatrycznych, nagłe wypadki, intensywn terapi i reanimacj. Około dwie trzecie całkowitych zasobów finansowych szpitala pochodzi z refundacji uzyskanych za pomoc systemu DRG. System nie obejmuje refundacji opieki ambulatoryjnej, działalnoci centrów rehabilitacji oraz szpitali leczenia długookresowego Finansowanie tych aktywnoci jest pokrywane przez włacicieli szpitala (powiaty) i/lub władze federalne Poza tym system DRG nie obejmuje finansowania szkole, działalnoci badawczo-rozwojowej i innowacyjnej. Aktywnoci te s finansowane z innych ródeł. 3. Belgia – Finansowanie oparte na systemie DRG koncentruje si na opiece szpitalnej i dziennych przypadkach chirurgicznych. Niektóre specyficzne problemy takie jak obrazowanie medyczne, biologia kliniczna i materiały medyczne s czciowo refundowane przez system DRG. Intensywna opieka medyczna jest opłacana przy pomocy specjalnego systemu, który ocenia długo pobytu na oddziale intensywnej terapii dla danego przypadku chorobowego. Ponad to w inny sposób s refundowane nastpujce działalnoci: opieka ambulatoryjna (opłata za usług), przypadki nie wymagajce interwencji chirurgicznej (opłaty stałe), czynnoci wykonywane na sali operacyjnej (czas ich trwania), rehabilitacja (stałe budety), psychiatria (stałe budety). Koszty szkolenia lekarzy oraz działalno badawczo-rozwojowa prowadzona w szpitalu jest pokrywana z jego budetu. Dotyczy to tylko szpitali uniwersyteckich lub współpracujcych z uczelniami medycznymi. System DRG nie finansuje kosztów szkolenia lekarzy staystów, edukacji personelu lekarskiego i bada naukowych w małych szpitalach. Aktywnoci te mog by. finansowane za pomoc dopłat otrzymywanych z budetu. Szpitale nie otrzymuj funduszy na szkolenie pielgniarek ich edukacja i szkolenie jest finansowane przez ministerstwo edukacji. Uwaa si, e z 40% zasobów szpitala, które pochodz z budetu Ministerstwa Zdrowia około 15% to refundacja wynikajca ze stosowania systemu DRG. 4. Dania – System DRG refunduje wszystkie aktywnoci oddziałów wewntrznych szpitali nie obejmuje szpitali psychiatrycznych za wyjtkiem rzadkich ostrych przypadków chorób psychiatrycznych. Poza tym system obejmuje nagłe wypadki, intensywn terapi i reanimacj. Opieka ambulatoryjna, rehabilitacja oraz przypadki dziennego pobytu s czci ogólnego systemu finansowania. Edukacja i badania naukowe prowadzone w szpitalach s włczone do systemu DRG. Obowizuje zasada, e wszystkie koszty operacyjne s zawarte w cenach okrelonych przez system.. System DRG w zalenoci od regionu refunduje szpitalom od 20 do 70% ich zasobów finansowych. 5. Finlandia – System DRG jest stosowany przez szpitale w rónym zakresie (w zalenoci od regionu), dlatego te szacuje si, e jego udział w zasobach finansowych szpitali waha si od 30 do 50%. W wikszoci szpitali leczenie farmakologiczne i podstawowe protezy s finansowane przez system. W ostatnich latach DRG zaczto wdraa w obszarze rehabilitacji, dziennych pobytów oraz pomocy ambulatoryjnej. Edukacja, szkolenie i działalno badawcza jest finansowana z budetu pastwa. Dotacje te nie pokrywaj pełnych kosztów tej działalnoci dlatego szpitale uniwersyteckie „przemycaj” cze. kosztów w cenach systemu DRG co bardzo czsto powoduje, e staj si w ten sposób niekonkurencyjne w stosunku do innych szpitali.

(7) redni koszt działalnoci edukacyjno badawczej szpitali uniwersyteckich wynosi około 14% kosztów całkowitych, z tego budet pokrywa rednio około 8%. Dlatego ministerstwo zdrowia oraz przemysł farmaceutyczny przeznacza co raz wicej rodków na wybrane projekty badawcze..

(8) 152 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. W przypadku finansowania projektów przez firmy farmaceutyczne obowizuj rygorystyczne zasady transparentnoci odnonie realizowanych projektów i przekazywanych rodków. 6. Francja – System DRG jest stosowany wyłcznie w leczeniu pacjentów hospitalizowanych i obejmuje ostre przypadki medycyny ogólnej, chirurgii i połonictwa. Leki i urzdzenia medyczne, za wyjtkiem bardzo kosztownych i innowacyjnych produktów s włczone do systemu DRG. W przypadku neonatologii, reanimacji i intensywnej opieki medycznej obok finansowania przez system DRG mog by pobierane opłaty dodatkowe. Podobnie jest w przypadku dializ i radioterapii. System nie obejmuje opieki ambulatoryjnej. Z kolei W przypadku dializ i radioterapii pobierane s opłaty. Natomiast wszystkie aktywnoci słuby zdrowia zwizane z jej misj publiczn, a mianowicie: pogotowie ratunkowe, banki krwi i narzdów, mobilne zespoły medyczne czy badania przesiewowe s finansowane na zasadzie ryczałtu. W podobny sposób odbywa si finansowanie działalnoci edukacyjnej, szkoleniowej i badawczej. Zakłada si, e system DRG w roku 2012 powinien stanowi 100% zasobów finansowych, którymi dysponuje szpital. Uzyskanie tego wyniku bdzie bardzo trudne poniewa w 2009 roku współczynnik ten wynosił zaledwie 50%. 7. Holandia – System DRG obejmuje zarówno opiek nad pacjentami hospitalizowanymi oraz pacjentami bdcymi pod opiek lekarzy specjalistów. Z systemu DRG wyłczona jest opieka stomatologiczna i medycyna niekonwencjonalna. Opieka rehabilitacyjna jest refundowana pod warunkiem, e jest udzielana w szpitalach. Specjalistyczne orodki rehabilitacji s czasowo wyłczone z systemu. Usługi laboratoryjne i diagnostyka obrazowa jest objta przez system refundacji pod warunkiem, e jest wykonywana jako integralna cz zabiegów specjalistycznych. Wszystkie aktywnoci szpitali obejmujce m.in. edukacj, szkolenia i badania s zawarte w cenach okrelonych przez system DRG. 8. Niemcy – System DRG nie obejmuje opieki psychiatrycznej, ambulatoryjnej i rehabilitacji, ale w przypadku leczenia pacjentów hospitalizowanych jest ródłem 90% zasobów finansowych otrzymywanych przez szpitale. Niektóre obszary opieki szpitalnej, które nie posiadaj właciwego udokumentowania w systemie DRG s finansowane indywidualnie istnieje kilka typów opłat dodatkowych, dotyczy to przede wszystkim innowacyjnych leków i urzdze medycznych. Chirurgia jednego dnia jest finansowana przy pomocy systemu opieki ambulatoryjnej. Koszty kształcenia kadry pielgniarskiej itp. s finansowane przez dopłaty do systemu DRG. Natomiast edukacja i badania w szpitalach uniwersyteckich s finansowane poza ogólnym systemem finansowania szpitala. 9. Portugalia – System DRG jest stosowany w hospitalizowaniu ostrych przypadków, chirurgii jednego dnia, zabiegów ambulatoryjnych oraz w dziennych przypadkach obejmujcych chemioterapi i hemodializ. Poza tym szpitale otrzymuj dodatkowe fundusze na takie aktywnoci jak: transplantacje, badania przesiewowe i leczenie rzadkich chorób. Edukacja, szkolenie i działalno badawcza została wyłczona z systemu DRG w 2008 roku i jest finansowana oddzielnie. 10. Szwecja – System DRG wykorzystywany jest w szpitalach zajmujcych si zarówno przypadkami ostrymi jak i planowanymi, natomiast nie jest stosowany w szpitalach psychiatrycznych w rehabilitacji i zabiegach ambulatoryjnych. System DRG jest wykorzystywany w bardzo podobny sposób we wszystkich szpitalach bez wzgldu na jego wielko i znaczenie (szpital wiejski, szpital kliniczny). Szpitale kliniczne mog.

(9) 153. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. stosowa dodatkowe opłaty za kosztowne usługi i zabiegi, które nie s wyszczególnione w systemie DRG. System nie obejmuje finansowania przypadków wyjtkowych takich jak np. oparzenia oraz rehabilitacja. Ponad to z systemu DRG wykluczone s kosztowne leki i materiały, które s refundowane oddzielnie. Listy zawierajce tego typu wykluczenia róni si w zalenoci od hrabstwa. Lekarstwa ordynowane pacjentom w szpitalach s finansowane przez system DRG, natomiast lekarstwa przepisywane na recept w czasie porady ambulatoryjnej nie s włczone do systemu. Podstawowe urzdzenia medyczne s refundowane przez system poza dodatkowymi, które pacjenci uywaj w swoich domach. Inne dodatkowe aktywnoci takie jak: badania przesiewowe, transplantacje, medycyna ratunkowa, eksperymentalne programy opieki medycznej dotyczce rzadkich chorób s finansowane przez fundusze przydzielane do konkretnych projektów. Edukacja, szkolenie i badania s finansowane za pomoc rzdowych dotacji celowych. 11. Włochy – Regiony w zalenoci od rodzaju szpitala mog stosowa taryfy ulgowe przy refundacji kosztów opieki medycznej. Ponad to taryfy regionalne mog róni si w zalenoci od jakoci dostarczanych usług (dostawcy wysoko specjalizowanych usług). Innym parametrem odróniajcym taryfy opłat jest wymiar (wielko ) dostawy (mały, redni czy duy szpital). Z systemu zostały wyłczone centra rehabilitacji i domy opieki. System DRG finansuje cał opiek, które jest zwizana z pobytem w szpitalu. Dzienny pobyt w szpitalu jest refundowany na podstawie specjalnej taryfy. Istniej równie taryfy dla przypadków zwizanych z dłuszym pobytem w szpitalu. Rehabilitacja w szpitalach zajmujcych si ostrymi przypadkami jest klasyfikowana za pomoc DRG, ale zwrot kosztów opieki opiera si na taryfie „za dzie” zgodnie z długoci pobytu. Ponad to pobierane s opłaty za wszystkie inne usługi, które wykraczaj poza tryb leczenia przyjty przez dany szpital. Według oddzielnego systemu finansowane s nagłe wypadki, rzadkie choroby, przeszczepy, itp. W takich przypadkach rozliczenie odbywa si według kosztów rzeczywistych. Leki stosowane w ramach rutynowych procedur opieki s finansowane według taryf systemu DRG. Podobnie jest w przypadku standardowych urzdze medycznych. Z kolei inne urzdzenia medyczne takie ja np.: protezy na zamówienie, rozruszniki serca i defibratory s finansowane według innego systemu. Obok zwykłych aktywnoci, które s objte finansowaniem przez system DRG szpitale publiczne wykonuj dodatkow działalno , która jest wynagradzana za pomoc funduszy celowych. Te dodatkowe aktywnoci obejmuj: badania przesiewowe, transplantacje, medycyn ratunkow, eksperymentalne programy opieki medycznej dotyczce rzadkich chorób. Edukacja, szkolenia i badania nie s objte systemem DRG. Aktywnoci te s finansowane za pomoc dotacji celowych przydzielanych przez róne ministerstwa. Efekty wdroenia systemu DRG 1. Anglia – Pierwotne cele dotyczce okrelenia kosztów opieki medycznej dla rónych grup pacjentów zostały osignite. Dodatkowo wdroenie systemu HRG pozwoliło na uzyskanie wzrostu wydajnoci i efektywnoci szpitali, zwikszenie moliwoci wyboru dostawcy usług przez pacjenta oraz propagowanie tzw. „dobrych praktyk. Poza tym zarówno dostawcy jak i odbiorcy usług otrzymali platform umoliwiajc porozumiewanie si „w tym samym jzyku” odnonie zasad kwalifikacji przypadków chorobowych. Uwaa si równie, e wprowadzenie systemu HRG zwikszyło przejrzysto działa szpitali,.

(10) 154 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. a tendencj t mona uzna za stał. Korzystanie z systemu HRG zostało zaakceptowane zarówno przez personel słuby zdrowia jak i jego administracj. Jednak pełna jego ocena w zakresie finansowania znajduje si nadal w sferze dyskusji i zbierania dowodów potwierdzajcych jego efektywno w tym zakresie. Z technicznego punktu widzenia wdroenie systemu zajło 5 lat i nadal nie obejmuje takich obszarów opieki medycznej jak: zdrowie psychiczne i rehabilitacja. Zdobyte dowiadczenia nie pozwalaj równie na stwierdzenie, czy ten system finansowania ma bezporedni wpływ na rutynow codzienn opiek szpitaln i ambulatoryjn. Zwraca si take uwag, e wprowadzenie systemu HGR zracjonalizowało leczenie pacjentów znacznie ograniczajc niewłaciwe diagnozy. 2. Austria –.Cele podstawowe jakie postawiono przed systemu DRG zostały osignite. Po pierwsze, system DRG w obszarze finansowania jest znony zarówno dla sektora szpitalnego oraz administracji pastwowej odpowiedzialnej za opiek zdrowotn. Po drugie, system DRG rzeczywicie wpłynł na zwikszenie przejrzystoci działalnoci szpitali ale równie spowodował wiksz wiadomo ponoszonych kosztów oraz zintensyfikował opiek nad pacjentem. Po trzecie, system jest akceptowany przez wszystkie słuby medyczne szpitali obsługujce przypadki ostre. Dlatego pragmatyzm wskazuje aby rozszerzy jego stosowanie na pozostałe jednostki sektora ochrony zdrowia. Tym bardziej, e koszty opracowania i wdroenia systemu s akceptowalne, a wdroenie systemu z punktu widzenia technicznego (informatycznego) zostało zrealizowane w czasie krótszym ni jeden rok. Uwaa si, e dalszy rozwój systemu DRG powinien skupi si na tym aby dokumentacja oraz informacje odnonie finansowania przypadków kadego pacjenta były dostpne niezalenie od tego w ilu jednostkach opieki zdrowotnej pacjent był leczony. 3. Belgia – Z załoe jakie przyjto w 1994 r., udało si osign cel, który był sformułowany jako „zmiana finansowania szpitali”. Dla rzdu, podstawowe koszty wdroenia obejmowały zakup dla kadego szpitala systemu informatycznego umoliwiajcego kwalifikacje wiadczonych usług do właciwej grupy systemu DRG. W tym przypadku wybrano oprogramowanie firmy 3M. Drugim wanym wydatkiem było zapewnienie szpitalom wynagrodzenia dla zespołów, które zajmowały si obsług tego oprogramowania. Koszty te dla administracji pastwowej były do przyjcia ale dla szpitali okazały si niewystarczajce, co miało znaczcy wpływ na jako kodowania. W rezultacie okazało si, e szpitale „wymusiły” dodatkowe fundusze na personel obsługujcy system DRG co w skali kraju okazało si niebagatelnym wydatkiem. Dziki wdroeniu systemu DRG wzrosła znacznie przejrzysto funkcjonowania szpitali, administracja pastwowa ma wgld w kady przypadek, który podlega refundacji. Nowy system został zaakceptowany przez szpitale. 4. Dania – Pierwotne cele wdroenia systemu DRG zostały osignite, poniewa został on zaakceptowany i jest stosowany jako system informacyjny oraz jako narzdzie wyceny i finansowania. System DRG od momentu wdroenia i powszechnego stosowania w obszarze finansowania usług medycznych stał si ogólnie akceptowalnym narzdziem zarówno dla szpitali jak i organów administrujcych słub zdrowia. Uwaa si, e koszty opracowania i wdroenia systemu były niskie. System DRG wpłynł na zwikszenie przejrzystoci działalnoci szpitala. Wdroenie systemu z punktu widzenia technicznego (informatycznego) trwało około 2 ½ roku. Wprowadzenie systemu DRG w wielu przy-.

(11) 155. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. padkach dało impuls do zmiany kierunku opieki medycznej ze szpitalnej opartej na hospitalizacji do usług ambulatoryjnych i opieki dziennej. System DRG w całej rozcigłoci ukazał jak wane s finansowe aspekty funkcjonowania szpitali, zwracajc jednoczenie uwag na uzyskiwanie dokładniejszego opisu rzeczywistych kosztów leczenia pacjentów w rónych grupach zarówno w leczeniu szpitalnym jak i ambulatoryjnym, które s niezmiernie wane z punktu widzenia tworzenia kolejnej wersji systemu DRG. Poniewa uwaa si, e system DRG w obszarze finansowania musi by modyfikowany co 5–7 lat tak aby wszystkie wprowadzane zmiany w leczeniu pacjentów miały równie swoje odzwierciedlenie w systemie. 5. Finlandia – Cele jakie załoono przed wprowadzeniem systemu DRG zostały osignite, przede wszystkim uzyskano wiksz przejrzysto w działalnoci szpitali. Wdroenie systemu od strony technicznej nie napotykało na trudnoci, w wikszoci szpitali zajmowało to najwyej kilkanacie dni. Koszty wdroenia systemu były równie do zaakceptowania poniewa zostały podzielone midzy pi prowincji niemniej jednak opinie pracowników słuby zdrowia odnonie wykorzystania systemu DRG do finansowania szpitali znacznie si róni. Dlatego w wikszoci szpitali system jest wykorzystywany tylko do wspomagania wewntrznego zarzdzania jednostk, a nie do rozlicze finansowych. 6. Francja – System GHM z pewnoci wpłynł na zwikszenie przejrzystoci działa w szpitalach. Pomimo pewnych obiekcji ze strony personelu system został zaakceptowany przez szpitale. Techniczne wdroenie systemu trwało od 5 do 10 lat w zalenoci od regionu i zakresu stosowania. Zakłada si, e po roku 2012 system obejmie równie usługi medyczne w zakresie psychiatrii i rehabilitacji. Poza sfer finansowania szpitali system bardzo pozytywnie oddziałuje na zakres dostpnoci opieki dla pacjentów, a szczególnie wyboru szpitala (pastwowy, prywatny), którego moe dokonywa pacjent.. 7. Holandia – System DBC obejmujcy list A (ostre przypadki) osignł zamierzone cele. Poniewa administracja pastwowa nadal okrela wielko budetu dla szpitali, które nie mog by przekroczone dlatego z tego punktu widzenia system jest znony dla decydentów zajmujcych si słub zdrowia. Uwaa si, e wdroenie systemu było kosztowne i skomplikowane ale dziki temu wzrosła przejrzysto działalnoci szpitali. System DBC został zaakceptowany przez szpitale i ubezpieczycieli oraz przez wikszo pracowników słuby zdrowia. Okres wdraania trwał od 2000 do 2005 roku, niemniej jednak nadal wymagane s modyfikacje systemu i jego rozszerzenie o rehabilitacje, leczenie ambulatoryjne i psychiatr. Szpitale s bardziej wiadome miejsc powstawania kosztów w szczególnoci dlatego, e musz negocjowa ceny z ubezpieczycielami. Zwikszyły si równie nakłady na inwestycje i wykorzystanie technologii informacyjnokomunikacyjnej. 8. Niemcy – Uwaa si, e jeszcze jest zbyt wczenie na stawianie wniosków przemawiajcych za lub przeciw wdroeniu systemu DRG. To co ju jest zaakceptowane to koszty opracowania i wdroenia systemu. Z punktu widzenia technicznego pierwsza implementacja sytemu została wprowadzona we wrzeniu 2002 roku. Pod koniec roku 2004 wikszo szpitali stosowała ju system DRG. Zakoczenie wdroenia przewidziane jest na koniec roku 2010. 9. Portugalia – Podstawowe cele postawione przed systemem DRG zostały osignite. Jednym z nich było zwikszenie przejrzystoci działa szpitali. System DRG w zakresie finansowania jest zaakceptowany zarówno przez szpitale jak i administracj pastwow.

(12) 156 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. odpowiedzialn za słub zdrowia niemniej jednak system jest wykorzystywany tylko wyłcznie do dokumentowania przypadków ostrych i niektórych przypadków opieki dziennej. Od strony technicznej (informatycznej) wdroenie systemu trwało trzy lata. Uwaa si, e system finansowania DRG umoliwia lepsze wykorzystanie wiedzy posiadanej przez szpital (lekarze, personel pomocniczy). Szpitale portugalskie wskazuj, e system finansowania DRG powinien obejmowa wicej przypadków opieki dziennej oraz leczenia ambulatoryjnego. 10. Szwecja – Pierwotne cele jakie postawiono przed systemem DRG zostały zrealizowane o czym wiadczy wzrost wydajnoci pracy i przejrzystoci działa w szpitalach oraz stworzenie wspólnego "jzyka" midzy personelem medycznym a administracj szpitala. Poza tym system DRG koncentruje si na działaniach szpitala, a nie jego organizacji, dlatego znacznie lepszy opis aktywnoci szpitala umoliwia tworzenie dokładniejszych analiz porównawczych. System DRG w zakresie finansowania jest akceptowany zarówno przez sektor szpitalny i administracj pastwow odpowiedzialn za ochron zdrowia. Koszty opracowania i wdroenia systemu s do przyjcia. System DRG został zaakceptowany przez szpitale oraz przez wikszo pracowników słuby zdrowia. System DRG mimo, e zostały wdroone nowe grupy dotyczce psychiatrii nadal nie jest wykorzystywany w obszarze finansowania opieki psychiatrycznej, natomiast stosuje si go jako narzdzie do opisywania działa realizowanych przez tego typu szpitale. Techniczne (informatyczne) wdroenie systemu róniło si midzy poszczególnymi szpitalami. Wprowadzenie systemu DRG nie miało bezporedniego wpływu na opiek nad pacjentami hospitalizowanymi lub podlegajcym leczeniu ambulatoryjnemu. Uwaa si, e aby nie powstawały koszty, których nie mona zakwalifikowa przy pomocy systemu DRG naley jak najszybciej tworzy nowe grupy szczególnie w przypadku wprowadzania do uycia nowych leków, materiałów czy technologii leczenia. 11. Włochy – Cele jakie postawiono przed wdroeniem systemu DRG zostały osignite. Koszty opracowania i wdroenia systemu zostały zaaprobowane. System DRG w zakresie finansowania został w pełni zaakceptowany przez szpitale, tym samym wzrosła przejrzysto ich działa, a jednoczenie szpitale co raz wiksz uwag zwracaj na koszty i jako usług. Wprowadzenie systemu znaczco ograniczyło okres pobytu pacjentów w szpitalach oraz „przesunło” du liczb przypadków z leczenia szpitalnego do ambulatoryjnego. 4. Zakoczenie Zasadniczym celem wdroenia systemu DRG w krajach UE jest standaryzacja produktów i usług medycznych i przyporzdkowania im jak najbardziej odpowiadajcych wartoci zuycia poszczególnych zasobów materiałowych, rzeczowych, personalnych i finansowych. W ten sposób system DRG zastpuje najbardziej powszechny sposób rozliczania usług medycznych jakim jest tzw. „osobodzie” (krytykowany głównie ze wzgldu na swój niejednorodny charakter i niemono prawdziwego odzwierciedlenia złoonoci choroby pacjenta). Jednak nie mniej wanymi okazuj si by cele poza finansowe, takie jak zwikszenie przejrzystoci funkcjonowania szpitali, wzrost ich aktywnoci i efektywnoci w obsłudze pacjenta oraz próby stworzenia rynku usług medycznych..

(13) 157. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 39, 2011. %LEOLRJUDILD 1. Bilde L., Ankjær-Jensen A., Approaches for Cost and Price Assessment in the Danish Health Sector, Danish Institute for Health Services Research, 2005. 2. Docteur E., Oxley H., Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience, OECD, 2005. 3. DRG as financing to,,l HOPE – European Hospital and Healthcare Federation, 2008. 4. Fetter R., Brand D., Gamache D., Drgs: Their Design and Development, Health Administration, 1990. 5. Grabowski J., Kozierkiewicz A., Gajek F., Polski system jednorodnych grup pacjentów, Słuba Zdrowia, nr. 80–81, 2001. 6. Health Care Systems In The EU. A Comparative Study, European Parliament, Directorate General for Research, 1998. 7. Mayes R., The Origins, Development, and Passage of Medicare's Revolutionary Prospective Payment System, Journal of the History of Medicine and Allied Sciences – Volume 62, Number 1, January 2007, ss. 21–55. 8. Primary Health Care Now More Than Ever, World Health Organization, 2008..

(14) 158 Konstanty Owczarek, Adam Depta System DRG – Zakres finansowania usług medycznych i efekty jego wdroenia w wybranych krajach UE. DRG SYSTEM – HEALTHCARE SERVICES FINANCING AND EFFECTS OF THE SYSTEM'S IMPLEMENTATION IN VARIOUS EU COUNTRIES Summary The goal of the article is to present DRG system (Diagnostic Related Groups) in the area of healthcare financing and the effects of the system's implementation in various countries in the EU (England, Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Holland, Portugal, Sweden and Italy). The article discusses characteristics of Diagnostic Related Groups, their selection process, scope of hospital financing through the DRG system and effects of the system's implementation in above mentioned EU countries. Keywords: health care policies, heath care financing, Diagnostic Related Groups. Konstanty Owczarek Adam Depta Katedra Polityki Ochrony Zdrowia Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Łodzi ul. Al. Kociuszki 4, 90-419 Łód e-mail: konstanty.owczarek@umed.lodz.pl.

(15)