GORĄCZKA KRWOTOCZNA EBOLA – CZYNNIKI RYZYKA, ŚRODKI
OCHRONY OSOBISTEJ
EBOLA VIRUS DISEASE – RISK FACTORS, PERSONAL PROTECTION DEVICES
STRESZCZENIE: W trwającej od ponad półtora roku epidemii zachorowań wywołanych przez wirus Ebola (ang. Ebola virus disease – EVD) przyjęto zasady klasyfikacji krajów w zakresie ryzy-ka, zależne od stopnia nasilenia epidemii i dynamiki rozpoznawania nowych przypadków. Tak długo trwająca epidemia EVD umożliwia zebranie danych, które pozwolą na weryfikację wie-dzy oraz wielu zaleceń i rekomendacji dotyczących tego wirusa. Szczególnie istotna, w aspek-cie zdrowia publicznego i kontroli zakażeń w populacji, jest weryfikacja poprawności przyję-cia najdłuższego okresu wylęgania EVD, wynoszącego 21 dni. W wielu opracowaniach podkre-śla się rolę środków ochrony osobistej i właściwego ich stosowania – zarówno podczas opie-ki nad pacjentem, jak i w kontekście przestrzegania zasad prawidłowego ich zdejmowania. Doświadczenia z trwającej obecnie epidemii pokazują, że – mimo prawidłowego stosowania środków ochrony osobistej podczas kontaktu z chorym – do zakażenia pracownika medycz-nego może dojść w przypadku nieprzestrzegania zasad ich bezpieczmedycz-nego zdejmowania, inak-tywowania oraz usuwania. Nowym zagadnieniem jest ocena zakaźności pacjenta po przeby-ciu EVD ze względu na możliwość pozostania wirusa w organizmie człowieka przez okres na-wet kilku miesięcy po wyzdrowieniu.
SŁOWA KLUCZOWE: czynniki ryzyka, środki ochrony osobistej, wirus Ebola
ABSTRACT: In the present epidemic of Ebola virus disease (EVD), which has been present for the past 1.5 year, countries are classified in several categories depending on the intensity and dynamics of reporting of new cases. It has been postulated that data from this largest ever epi-demic of EVD – in the aspect of public health and population-wise infection control – should be evaluated regarding correctness of acceptance of 21 days as the longest incubation pe-riod. The role of personal protective equipment (PPE) and its proper use has been emphasised in many guidelines – both during the patient’s care as well as taking precautions while dof-fing it. Experience from this epidemic shows, however, that despite proper PPE donning and use at bedsite, a healthcare worker may become infected as a result of improper procedure for its safe disposal. The new challenge is the evaluation of a patient’s infectiousness after recove-ry from EVD due to possibility of persistence of the virus in the body even for several months after convalescence.
KEY WORDS: Ebola virus, personal protective equipment, risk factors
1 Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Zakład Mikrobiologii Samodzielnego
Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie
3 Laboratorium BSL-3 Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie
4 Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie } MARTA WRÓBLEWSKA
Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: zms1@wum.edu.pl Wpłynęło: 22.06.2015 Zaakceptowano: 01.07.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015033
WSTĘP
Trwająca obecnie epidemia zakażeń wywołanych przez wirus Ebola (EVD) zaczęła się prawdopodobnie w grudniu 2013 roku [1, 2]. Jest to dwudziesta piąta opisana epidemia
zakażeń tym wirusem, jednak – w przeciwieństwie do po-przednich ognisk obejmujących od kilku do kilkuset osób – liczba zakażonych w jej przebiegu przekroczyła już 27 000 osób; jak dotąd zmarło ponad 11 000 chorych. Świato-wa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization
– WHO) podkreśla, że jednym z czynników, które przy-czyniły się do wystąpienia zachorowań na tak wielką ska-lę, była prawie trzymiesięczna zwłoka w identyfikacji wiru-sa, wdrożeniu dochodzenia epidemiologicznego oraz zgło-szeniu przypadków do WHO [2]. Należy zaznaczyć, że trzy kraje najbardziej dotknięte epidemią – Gwinea, Sierra Le-one i Liberia – należą do najuboższych w regionie, a pomoc międzynarodowa pojawiła się tam z dużym opóźnieniem.
Patogeneza, obraz kliniczny EVD oraz metody inakty-wacji tego wirusa zostały niedawno obszernie opisane w in-nych publikacjach polskojęzyczw in-nych [3–7]. Należy podkre-ślić, że obowiązujący dotąd termin „gorączka Ebola” zo-stał zastąpiony określeniem „choroba wywołana przez wi-rus Ebola” – w niniejszej pracy są one używane zamiennie.
Kraje, w których zarejestrowano przypadki EVD, są obec-nie klasyfikowane pod względem epidemiologicznym oraz ryzyka zakażenia wirusem (Tabela 1). Epidemia nadal trwa w Afryce Zachodniej w dwóch krajach: Gwinei i Sierra Le-one. W Liberii 9 maja 2015 roku ogłoszono koniec epidemii gorączki Ebola, jednak już 29 czerwca 2015 roku potwier-dzono w tym kraju nowy przypadek tej choroby. Jak dotąd potwierdzono zachorowania pięciu osób, które miały kon-takt z tym pacjentem. Stan zdrowia kolejnych 33 osób jest obecnie monitorowany.
OKRES WYLĘGANIA CHOROBY WYWOŁANEJ
WIRUSEM EBOLA W ASPEKCIE RYZYKA
ZAKAŻENIA OSÓB Z KONTAKTU
Za okres wylęgania zakażeń wirusem Ebola przyjęto za-kres od 2 do 21 dni. Jest on podstawą kontroli aktualnie trwającej epidemii, gdyż osoby z kontaktu z zainfekowanym pacjentem są poddawane trwającej 21 dni izolacji lub moni-torowaniu stanu zdrowia.
Okres dwukrotnie dłuższy od najdłuższego okresu wy-lęgania gorączki Ebola jest z kolei podstawą do ogłoszenia przez Światową Organizację Zdrowia końca epidemii w da-nym kraju. Termin ten mija po upływie 42 dni od ostatniego przypadku gorączki Ebola, a dokładnie od uzyskania ujem-nego wyniku badania laboratoryjujem-nego u pacjenta poddane-go izolacji lub od pochowania osoby zmarłej na EVD [8].
W październiku 2014 roku pojawiło się jednak doniesie-nie o możliwości wylęgania gorączki Ebola w okresie powy-żej 21 dni [9]. Autor badania twierdzi, że u niektórych osób z EVD (0,1–12,0%) okres wylęgania może wynosić ponad 3 tygodnie. Wcześniej Eichner i wsp. przeprowadzili anali-zę epidemii zachorowań wywoływanych przez wirus Ebo-la w Kikwit (Zair) w 1995 roku, z której wynika, że u oko-ło 4,1% pacjentów okres wylęgania choroby mógł trwać dłu-żej niż 21 dni [10]. Mając na uwadze informacje o wykry-waniu wirusa Ebola lub jego RNA u ozdrowieńców nawet
po trzech miesiącach od zachorowania, problem ten na-leży poddać dalszej analizie i badaniom. Z punktu widze-nia zdrowia publicznego dłuższa kwarantanna osób z kon-taktu wiąże się z większym bezpieczeństwem dla populacji, jednak oznacza także znaczne koszty stosowania izolacji. Z tego względu naukowcy postulują konieczność wykorzy-stania danych zebranych w trakcie obecnej epidemii i prze-analizowania ich (ze szczególnym uwzględnieniem czasu inkubacji). Uważają także, że długość kwarantanny powin-na być ustalapowin-na w oparciu o ocenę kosztów oraz korzyści dla zdrowia publicznego [9]. Badacze podkreślają również, że okres wylęgania gorączki Ebola może różnić się w po-szczególnych epidemiach i być zależny od rodzaju kontaktu, jaki miał miejsce, oraz stopnia jego nasilenia [11].
CZYNNIKI RYZYKA
Obecnie czynniki ryzyka zakażenia wirusem Ebola oraz określone sytuacje kontaktu z zakażoną osobą i/lub z jej pły-nami ustrojowymi klasyfikuje się w czterech kategoriach: wysokiego, średniego, niskiego ryzyka oraz braku ryzy-ka [1]. Przyporządkowanie do odpowiedniej grupy zależy w dużej mierze od sytuacji epidemiologicznej kraju, w któ-rym potencjalna ekspozycja miała miejsce [1, 12].
Należy podkreślić, że przez pracowników narażonych na EVD należy rozumieć nie tylko personel lekarski i pie-lęgniarski bezpośrednio związany z opieką nad pacjentem, lecz także: ratowników medycznych, salowe, terapeutów, techników, diagnostów laboratoryjnych, pracowników wy-konujących sekcje zwłok, a ponadto inne osoby (np. perso-nel pralni szpitalnej, kapłani odwiedzający pacjentów itp.).
CZYNNIKI WYSOKIEGO RYZYKA
Do czynników największego ryzyka zakażenia wirusem Ebola należy ekspozycja parenteralna (np. zakłucie skażo-ną igłą lub innym ostrym sprzętem) lub błon śluzowych na krew lub inne płyny ustrojowe (np.: mocz, kał, wymioci-ny, ślina, pot, sperma) osoby mającej objawy EVD. Na duże prawdopodobieństwo zainfekowania wpływa też bezpo-średni, bliski kontakt z takim pacjentem lub z jego płynami ustrojowymi bez właściwego zabezpieczenia się środkami
ochrony osobistej.
Do tej kategorii ryzyka zalicza się także pracę w laborato-rium diagnostycznym z próbkami krwi lub płynów ustrojo-wych pacjenta, który ma objawy zakażenia wirusem Ebola,
w przypadku niestosowania właściwych środków ochro-ny osobistej i nieprzestrzegania standardowych zasad bez-piecznego postępowania z próbkami klinicznymi.
Wysokie ryzyko zainfekowania wirusem wiąże się tak-że z bezpośrednim kontaktem ze zwłokami osób zmarłych
na gorączkę Ebola (w przypadku braku stosowania
właści-wych środków ochrony osobistej) w krajach, w których
ak-tualnie obserwuje się szerzenie EVD na znaczną skalę lub w których przypadki zachorowań występują w miastach, a skuteczność podjętych działań przeciwepidemicznych nie jest udowodniona. Należy podkreślić, iż dotyczy to szcze-gólnie ludności tubylczej w Afryce, praktykującej tradycyjne obrzędy związane z pochówkiem osób zmarłych, obejmują-ce bezpośredni kontakt żałobników ze zwłokami i charakte-ryzujące się wysokim ryzykiem zakażenia wirusem Ebola.
Na zakażenie wirusem Ebola w znacznym stopniu są tak-że narażone osoby, które w warunkach domowych miały bezpośredni kontakt z pacjentami z objawami tej choroby podczas sprawowania nad nimi opieki.
CZYNNIKI ŚREDNIEGO RYZYKA
W kraju, w którym aktualnie szerzy się epidemia EVD i notuje się powszechną transmisję wirusa w populacji, ry-zyko średniego stopnia dotyczy osoby, która – pomimo
sto-sowania środków ochrony osobistej – ma bezpośredni
kon-takt z chorymi mającymi objawy zakażenia wirusem, np.: bezpośrednia opieka nad pacjentem, kontakt z jego krwią lub płynami ustrojowymi, przebywanie w ośrodku leczenia pacjentów z gorączką Ebola itp.
Średniego stopnia ryzyko zakażenia dotyczy także osób, które miały bliski kontakt z chorym z objawowym zaka-żeniem wirusem Ebola w warunkach wspólnego mieszka-nia, pracy w ośrodku opieki zdrowotnej lub w innych oko-licznościach. Bliski kontakt oznacza odległość około metra od osoby z utrzymującymi się od dłuższego czasu sympto-mami EVD w przypadku niestosowania właściwych
środ-ków ochrony osobistej [12].
CZYNNIKI NISKIEGO RYZYKA
Do sytuacji, w których istnieje bardzo niewielkie (aczkol-wiek nie zerowe) ryzyko zakażenia wirusem Ebola, zalicza się (nawet bez znanej ekspozycji na ten wirus) pobyt w kra-ju, w którym epidemia EVD jest szeroko rozpowszechniona lub jest ograniczona do środowisk miejskich, lecz o wątpli-wej skuteczności działań przeciwepidemicznych albo w kra-ju, w którym wcześniej występowały masowe zachorowania, ale aktualnie sytuacja jest pod kontrolą.
W krajach, w których nie notuje się szerokiej transmisji wirusa, bezpośredni kontakt z osobą z objawami gorączki Ebola i jej płynami ustrojowymi lub przebywanie w ośrodku leczenia tych pacjentów – pod warunkiem stosowania
wła-ściwych środków ochrony osobistej – zalicza się
do czynni-ków niskiego ryzyka zakażenia.
Niskie ryzyko zakażenia wirusem Ebola jest związane z krótkim kontaktem bezpośrednim, np. podanie ręki – bez
stosowania środków ochrony osobistej – osobie
we wcze-snym okresie EVD. Także krótki pobyt w tym samym po-mieszczeniu, w którym przebywa chory z objawami gorącz-ki Ebola, stanowi niewielgorącz-kie ryzyko zakażenia (nie dotyczy to ośrodka leczenia pacjentów z EVD).
Do kategorii niskiego ryzyka zalicza się także podróż sa-molotem, w którym na pokładzie była osoba z objawami go-rączki Ebola, jednak bez stwierdzonej ekspozycji na jej krew, płyny ustrojowe, wydzieliny bądź wydaliny.
Ryzyko zakażenia diagnostów laboratoryjnych, którzy pracowali z próbkami krwi lub płynów ustrojowych pacjen-ta w spacjen-tadium objawowym zakażenia wirusem Ebola, jest ni-skie – pod warunkiem, że pracownicy laboratorium
sto-sowali właściwe środki ochrony osobistej i przestrzegali standardowych zasad postępowania z próbkami materia-łu biologicznego.
osób zakażonych osób zmarłych
Utrzymująca się wciąż powszechna transmisja wirusa w populacji kraju
Sierra Leone 13290 (47,8%) 3951 (35,0%) Gwinea 3786 (13,6%) 2520 (22,3%) Transmisja wirusa w populacji kraju
obecnie pod kontrolą
Liberia 10672 (38,4%) 4808 (42,6%)
Transmisja wirusa wstrzymana Nigeria 20 (0,07%) 8 (0,07%) Senegal 1 (0,004%) 0 (0,0%) Hiszpania 1 (0,004%) 0 (0,0%) Stany Zjed-noczone 4 (0,014%) 1 (0,009%) Mali 8 (0,029%) 6 (0,05%) Wielka Bry-tania 1 (0,004%) 0 (0,0%) Wielka Brytania 1 (0,004%) 0 (0,0%) Włochy 1 (0,004%) 0 (0,0%) Razem 27 784 (100,0%) 11 294 (100,0%)
rych zarejestrowano zachorowania na gorącz-kę Ebola oraz statystyka przypadków. Dane ak-tualne na dzień 29 lipca 2015 roku. Opracowa-no na podstawie [8].
BRAK RYZYKA
Uważa się, że nie ma ryzyka zakażenia wirusem Ebola w przypadku, jeśli doszło do kontaktu z osobą, która mo-gła być lub była w okresie wylęgania infekcji, przed pojawie-niem się objawów chorobowych, lub gdy minęło ponad 21 dni (najdłuższy okres wylęgania) od ostatniego potencjal-nego kontaktu z zakażonym. Brak jest ryzyka zakażenia tak-że w przypadku przebywania w kraju, w którym odnotowa-no występowanie EVD, lecz nie zaobserwowaodnotowa-no szerzenia się wirusa w populacji – pod warunkiem braku ekspozycji na zakażone osoby. Podobnie przebywanie na pokładzie lub w pobliżu statku albo samolotu w kraju z szeroką transmi-sją wirusa, ale bez kontaktu z kimkolwiek z tej populacji, nie jest obarczone ryzykiem zainfekowania.
Eksperci zapewniają, że brak jest ryzyka zakażenia wiru-sem Ebola w przypadku diagnostów badających próbki za-wierające ten wirus, którzy pracują w laboratoriach o naj-wyższym stopniu zabezpieczenia przed czynnikami biolo-gicznymi (BSL-4) [1].
Osobą niezakaźną jest tzw. ozdrowieniec – pacjent, któ-ry przeżył zakażenie wirusem Ebola i wyzdrowiał, a bada-nia laboratoryjne wykazały brak jego zakaźności. Wyjąt-kiem może być kontakt płciowy bez zabezpieczenia z męż-czyzną, który chorował na gorączkę Ebola, gdyż wirus może być obecny w jego spermie (nawet po trzech miesiącach od wyzdrowienia) [1, 13]. Należy podkreślić, iż maksymal-ny okres ryzyka zakażenia tą drogą nie został jeszcze defini-tywnie określony [1]. Trzeba także zwrócić uwagę na donie-sienia wskazujące na możliwość długotrwałego przetrwania wirusa Ebola w niektórych płynach lub tkankach człowie-ka. Dane te są bardzo różne i prawdopodobnie zależą od ro-dzaju materiału klinicznego (sperma, wymazy z pochwy, kał itp.), ale możliwy jest także wpływ indywidualnych cech chorego, stanu jego układu odpornościowego, stopnia nasi-lenia zakażenia itp.
W 2015 roku wykazano długotrwałą obecność prze-trwałego wirusa Ebola w gałce ocznej, jednak nie jest zna-ny potencjał szerzenia się wirusa z tej lokalizacji anatomicz-nej na inne osoby [14]. Pacjent z przetrwałym wirusem był lekarzem pracującym w Sierra Leone, a we wrześniu 2014 roku zdiagnozowano u niego gorączkę Ebola. Stwierdzenie obecności RNA wirusa Ebola oraz izolację wirusa w hodow-li komórkowej uzyskano z cieczy wodnistej komory przed-niej oka 14 tygodni po przebyciu choroby, w trakcie postę-pujących objawów zapalenia błony naczyniowej oka
(panu-veitis) o ciężkim przebiegu. Dane z trwającej obecnie
epi-demii dowodzą, że nawet 50% ozdrowieńców po przebyciu EVD skarży się na bóle oczu lub zaburzenia widzenia [15]. Autorzy podkreślają, że próbki z worka spojówkowego i pły-nu łzowego nie zawierały wirusa, co potwierdza wcześniej-sze założenia, że pacjent po przebyciu choroby nie jest za-kaźny dla innych poprzez zwykły, codzienny kontakt [16,
17]. Bausch i wsp. już w 2007 roku opublikowali jednak do-niesienie, w którym wskazywali na konieczność unikania kontaktu m.in. z błonami śluzowymi oka pacjenta, który przeżył EVD, przez co najmniej trzy miesiące po wyzdro-wieniu [13]. Autorzy ci wykryli RNA wirusa Ebola w płynie łzowym 6 dni po pojawieniu się objawów chorobowych. Ko-nieczne są zatem dalsze badania dotyczące możliwości prze-trwania wirusa w organizmie człowieka, zwłaszcza w miej-scach anatomicznych, które – tak jak oko – są immunolo-gicznie uprzywilejowane (ang. immune-privileged) [14].
ŚRODKI OCHRONY OSOBISTEJ I PROCEDURY
IZOLACJI PACJENTA
Głównym celem kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną jest ochrona pacjenta przed infekcją nabywaną podczas hospitalizacji lub pobytu w innej placówce ochrony zdrowia. Nie mniej ważnym ogniwem jest ochrona pracow-ników medycznych przed możliwością zakażenia się w trak-cie wykonywania obowiązków służbowych. Według aktual-nej wiedzy najważniejszą metodą kontroli zakażeń jest higie-na rąk personelu medycznego oraz – szczególnie w przypad-ku zakażenia wirusem Ebola – przestrzeganie zasad właści-wego doboru, zakładania i zdejmowania ubioru ochronnego. Zasady kontroli zakażeń mają szczególne znaczenie w aspekcie opieki nad pacjentem z podejrzeniem lub z roz-poznaniem EVD, zwłaszcza w przypadku zagrożenia pra-cowników medycznych. Podczas trwającej epidemii zakaże-niu uległo ponad 880 osób personelu medycznego (dane ak-tualne na 29 lipca 2015 roku), mających kontakt z chory-mi i/lub ich płynachory-mi ustrojowychory-mi, z których ponad połowa (510 osób – 58%) zmarła [18].
ŚRODKI OCHRONY OSOBISTEJ
W warunkach szpitalnych wirus Ebola przenosi się głów-nie przez bezpośredni kontakt krwi lub płynów ustrojo-wych pacjenta z uszkodzoną skórą (skażone igły lub inny ostry sprzęt) osoby opiekującej się nim. Należy podkreślić, że transmisja następuje także w wyniku kontaktu nieuszko-dzonych błon śluzowych oczu, nosa i jamy ustnej z mate-riałem klinicznym chorego z EVD lub ze zwłokami osoby zmarłej na tę chorobę [19].
Doświadczenia nabyte podczas trwającej obecnie epide-mii wskazują na konieczność gruntownego i wielokrotne-go szkolenia pracowników medycznych w zakresie właści-wego nakładania oraz bezpiecznego zdejmowania środków ochrony osobistej, takich jak: rękawiczki ochronne, fartuchy lub kombinezony, osłony oczu oraz błon śluzowych nosa i jamy ustnej [19, 20].
Sprawą kontrowersyjną pozostaje stopień zabezpiecze-nia dróg oddechowych pracowników medycznych. Mimo
że badania wykazały, iż w warunkach pozaszpitalnych wi-rus nie szerzy się drogą oddechową, to w trakcie opieki nad hospitalizowanym pacjentem może dojść do wytwarzania aerozolu zawierającego wirus, np.: podczas odsysania wy-dzieliny z dróg oddechowych, intubacji chorego lub pra-cy w laboratorium itp. Jednocześnie badania prowadzone na naczelnych dowiodły, że nie można wykluczyć oddecho-wej drogi zakażenia [21]. Pracownikom medycznym zaleca się więc stosowanie masek typu respirator lub specjalnych kapturów ze wspomaganym przepływem powietrza, zapew-niających powietrze wolne od wirusa Ebola (ang. powered air-purifying respirator – PAPR) [19, 22]. Niektórzy autorzy uważają jednak, że maska ochronna jest wystarczającym za-bezpieczeniem dróg oddechowych w codziennym kontakcie z pacjentem z EVD, zwłaszcza, że profesjonalne urządzenia są niedostępne w regionach objętych epidemią (ze względu na ich wysoki koszt) [23].
Podstawą ochrony pracownika jest skuteczne zabezpie-czenie skóry lub błon śluzowych przed ekspozycją na poten-cjalnie zakaźny materiał kliniczny. Skuteczna ochrona do-tyczy nie tylko stosowania odpowiednich środków ochro-ny osobistej, lecz także założenia ich oraz zdjęcia w odpo-wiedniej kolejności. Podczas zdejmowania skażonego ubra-nia konieczne jest zastosowanie się do odpowiednich proce-dur określających kolejność czynności, ich zakres itp. Nie-stety zdejmowanie skażonego ubrania jest jednym z kluczo-wych elementów ryzyka – ze względu na możliwość kon-taktu nieosłoniętej skóry ze skażoną powierzchnią kombi-nezonu lub rękawiczek. W celu ograniczenia prawdopodo-bieństwa wystąpienia zakażenia u pracowników ochrony zdrowia wprowadzono zalecenie, by prawidłowość zakłada-nia ubioru ochronnego personelu medycznego przed kon-taktem z chorym i zdejmowania po użyciu była dodatkowo obserwowana i sprawdzana na każdym etapie przez innego – przeszkolonego w tym zakresie – pracownika opieki zdro-wotnej (ang. trained observer). Niestety, znane są przypad-ki zakażenia i zachorowania na gorączkę Ebola osób z per-sonelu medycznego na skutek niewłaściwego zdejmowania skażonej odzieży ochronnej.
IZOLACJA PACJENTÓW Z PODEJRZENIEM LUB
POTWIERDZENIEM ROZPOZNANIA GORĄCZKI
EBOLA
Ośrodki Kontroli Chorób w Atlancie (ang. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) zalecają stosowa-nie izolacji standardowej, kontaktowej i oddechowej (kro-pelkowej) w opiece nad pacjentami z podejrzeniem zaka-żenia wirusem Ebola lub z potwierdzoną infekcją o tej etio-logii [24]. W przypadku chorych z dodatkowymi schorze-niami (np. z czynną gruźlicą) lub podczas stosowania pro-cedur przebiegających z wytwarzaniem aerozolu konieczne może być zastosowanie dodatkowych środków ostrożności.
Personel medyczny może ulec zakażeniu przez kontakt (bez zabezpieczenia) ze skażonymi powierzchniami szpitalnymi, np. pościelą chorego itd., dlatego należy minimalizować tak-że takie zagrotak-żenie.
SZKOLENIA PERSONELU MEDYCZNEGO
Analiza wystąpienia zakażeń wirusem Ebola poza Afryką wskazuje, że problemy z zabezpieczaniem personelu szpital-nego były także przyczyną szerzenia się tych infekcji w Sta-nach Zjednoczonych oraz w Hiszpanii. Stwierdzano przede wszystkim braki dotyczące wiedzy i przeszkolenia persone-lu medycznego.
W obydwu krajach najważniejszą przyczyną opóźnie-nia postawieopóźnie-nia prawidłowej diagnozy oraz izolacji chore-go było zlekceważenie przez lekarza informacji podawa-nych przez osobę zakażoną (informacja ustna). W Stanach Zjednoczonych pacjent, który przyleciał z Afryki Zachod-niej, gdzie pomagał w transporcie osób z EVD, informował o tym fakcie podczas kolejnych wizyt u lekarza, ale dwu-krotnie ryzyko zakażenia wirusem Ebola zostało zlekcewa-żone. W Hiszpanii pielęgniarka, która opiekowała się misjo-narzem chorym na EVD, zgłosiła się do lekarza z objawami grypopodobnymi, ale i w tym przypadku zlekceważono in-formację o miejscu pracy pacjentki.
Należy podkreślić niedostateczne przeszkolenie persone-lu szpitalnego w zakresie: zasad stosowania środków ochro-ny osobistej (a szczególnie zdejmowania ich po kontakcie z chorym), inaktywacji skażonego materiału oraz opieki nad pacjentem z EVD. Niestety, sama dostępność środków ochrony osobistej (także tych zalecanych do pracy z patoge-nami wysoce niebezpiecznymi), środków dezynfekcyjnych itp. nie jest wystarczająca, aby zabezpieczyć pracownika, je-śli nie wie on jak ma założyć środki ochrony osobistej, w jaki sposób prawidłowo ich używać oraz – co szczególnie istotne – jak należy je zdjąć w sposób bezpieczny.
PODSUMOWANIE
Należy podkreślić, że jednym z istotniejszych czynni-ków ryzyka wystąpienia zakażenia wirusem Ebola jest opie-ka nad pacjentami z objawami chorobowymi lub praca w la-boratorium diagnostycznym badającym próbki od chorych na EVD. Zgodnie z danymi WHO z dnia 29 lipca 2015 roku w Afryce Zachodniej na gorączkę Ebola zachorowało łącz-nie 27 777 osób, z czego 11 293 zmarło (40,7%). Odsetek zgonów wśród chorych na EVD stopniowo maleje, wraz ze stopniem opanowywania epidemii, wprowadzeniem zasad nadzoru itp. Pracownicy medyczni należą jednak do grup najbardziej narażonych na zakażenie oraz śmiertel-ne zejście choroby. Szczególnie wyraźnie widać to podczas
obecnie trwającej epidemii: ogólny odsetek zgonów wyno-si obecnie 40,6%, natomiast wśród pracowników medycz-nych – 58% [8, 18].
W wielu opracowaniach podkreśla się rolę środków ochrony osobistej i właściwego ich stosowania – zarów-no podczas opieki nad pacjentem, jak i w przypadku prze-strzegania zasad prawidłowego ich zdejmowania. Doświad-czenia z obecnej epidemii wskazują, że – mimo właściwe-go stosowania środków ochrony osobistej podczas kontaktu z pacjentem – do zakażenia pracownika medycznego może dojść w przypadku nieprzestrzegania zasad ich bezpieczne-go zdejmowania.
Pojawił się także postulat oceny danych z tej największej jak dotąd epidemii zakażeń wirusem Ebola – w aspekcie zdrowia publicznego i kontroli zakażeń w populacji – pod kątem poprawności przyjęcia 21 dni jako maksymalnego okresu wylęgania tej choroby. Nowym zagadnieniem jest ocena zakaźności pacjenta po przebyciu EVD ze względu na możliwość przetrwania wirusa w organizmie człowieka przez okres nawet kilku miesięcy po wyzdrowieniu.
Światowa Organizacja Zdrowia opublikowała dokument podsumowujący przebieg pierwszego roku epidemii EVD w Afryce Zachodniej z analizą zadań na 2015 rok [2]. Prze-strzega się w nim, że po okresie wyciszenia wirus ten może wywołać nową falę zachorowań i zgonów. Naukowcy osza-cowali, że ze względu na warunki ekologiczne i zachowania wysokiego ryzyka, epidemia zakażeń wirusem Ebola może wybuchnąć w przyszłości w ponad 22 krajach Afryki [2].
Ważne jest więc, by firmy farmaceutyczne – mimo obser-wowanego aktualnie spadku liczby diagnozowanych przy-padków EVD w Afryce Zachodniej – nie zrezygnowały z ba-dań nad nowymi lekami i szczepionkami przeciw wirusowi Ebola, tak aby w przypadku kolejnego zagrożenia móc sku-tecznie stawić mu opór. 31 lipca 2015 roku opublikowano pierwsze wyniki badań klinicznych trzeciej fazy szczepionki przeciw wirusowi Ebola, w których uzyskano efekt ochron-ny. U 100% zaszczepionych osób konieczne są jednak dalsze badania na bardziej zróżnicowanej grupie i w odniesieniu do różnych zastosowań tej szczepionki [25].
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. World Health Organization. Global alert and response: Ebola virus disease. WHO (online); www.who.int/csr/don/archive/disease/ebola/en
2. World Health Organization. One year into the Ebola epidemic: a deadly, tena-cious and unforgiving virus. WHO (online) 2015; www.who.int/csr/disease/ ebola/one-year-report/ebola-report-1-year.pdf
3. Orzechowska BU. Patomechanizm wirusowych gorączek krwotocznych w świetle epidemii Ebola. Post Nauk Med 2015;28(4B):23–33.
nieodkryty. Med Ogólna Nauk Zdrow 2012;18(4):379–382.
5. Wróblewska M, Pancer K. Zakażenia wirusem Ebola – epidemiologia, po-stępowanie z pacjentem i diagnostyka laboratoryjna zakażeń. Zakażenia 2014;4:19–29.
6. Pancer K, Wróblewska M. Metody inaktywacji wirusa Ebola i postępowanie z odpadami. Zakażenia 2014;6:41–47.
7. Wróblewska M, Pancer K. Wirus Ebola – aktualne zagrożenia i perspektywy kontroli zakażeń. Post Nauk Med 2015;28(4B):34–41.
8. Centers for Disease Control and Prevention. 2014 Ebola outbreak in West Africa – case counts. CDC (2014) online; www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreak-s/2014-west-africa/case-counts.html
9. Haas CN. On the quarantine period for Ebola virus. PLOS Currents Outbre-aks 2014 (online); http://currents.plos.org/outbreOutbre-aks/article/on-the-quaran- http://currents.plos.org/outbreaks/article/on-the-quaran-tine-period-for-ebola-virus/
10. Eichner M, Dowell SF, Firese N. Incubation period of Ebola hemorrhagic virus subtype Zaire. Osong Public Health Res Perspect 2011;2(1):3–7.
11. Williams T, Meynell GG. Time-dependence and count-dependence in micro-bial infection. Nature 1967;214(5087):473–475.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiologic risk factors to consider when evaluating a person for exposure to Ebola virus. CDC (online); www.cdc.gov/vhf/ebola/exposure/risk-factors-when-evaluating-person-for-exposure.html
13. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF et al. Assessment of the risk of Ebola vi-rus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007;196(Suppl. 2):S142–S147.
14. Varkey JB, Shantha JG, Crozier I et al. Persistence of Ebola virus in ocular fluid during convalescence. N Engl J Med 2015;372(25):2423–2427.
15. World Health Organization. Sierra Leone: helping the Ebola survivors turn the page. WHO (online) 2014; http://www.who.int/features/2014/post-ebola-syndrome/en/
16. Kibadi K, Mupapa K, Kuvula K et al. Late ophthalmologic manifestations in survivors of the 1995 Ebola virus epidemic in Kikwit, Democratic Republic of the Congo. J Infect Dis 1999;179(Suppl. 1):S13–S14.
17. Rowe AK, Bertolli J, Khan AS et al. Clinical, virologic, and immunologic follo-w-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo: Commission de Lutte-contre les Epidémies à Kikwit. J Infect Dis 1999;179(Suppl. 1):S28–S35. 18. European Centre for Disease Prevention and Control. Epidemiological
update: outbreak of Ebola virus disease in West Africa. ECDC (online) 2015; http://ecdc.europa.eu/en/press/news/_layouts/forms/News_DispForm. aspx?List=8db7286c-fe2d-476c-9133–18ff4cb1b568&ID=1160
19. Centers for Disease Control and Prevention. Guidance on personal protecti-ve equipment to be used by healthcare workers during management of pa-tients with Ebola virus disease in U.S. hospitals, including procedures for put-ting on (donning) and removing (doffing). CDC (online) 2014; www.cdc.gov/ vhf/ebola/healthcare-us/ppe/guidance.html
20. Srinivasan A, Christensen B, Smith BA. Ebola: CDC enhanced guidelines for wearing PPE. Medscape (online) 2015; http://www.medscape.org/viewar-ticle/834319
21. Osterholm MT, Moore KA, Kelley NS et al. Transmission of Ebola viruses: what we know and what we do not know. MBio 2015;6(2):e00137.
22. Brosseau LM, Jones R. Commentary: health workers need optimal respiratory protection for Ebola. Center for Infectious Disease Research and Policy (onli-ne) 2014; www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2014/09/commentary-health-workers-need-optimal-respiratory-protection-ebola
23. Martin-Moreno JM, Llinás G, Hernández JM. Is respiratory protection appro-priate in the Ebola response? Lancet 2014;384(9946):856.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Infection prevention and con-trol recommendations for hospitalized patients under investigation (PUIs) for Ebola virus disease (EVD) in U.S. hospitals. CDC (online) 2015; www.cdc.gov/ vhf/ebola/healthcare-us/hospitals/infection-control.html
25. Henao-Restrepo AM, Longini IM, Egger M et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine expressing Ebola surface glycoprotein: inte-rim results from the Guinea ring vaccination cluster-randomised trial. Lan-cet (online) 2015; http://www.thelanLan-cet.com/pb/assets/raw/LanLan-cet/pdfs/ S0140673615611175.pdf
