Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego

(1)

Praca poglądowa

Forum Zakażeń 2013;4(1):73–76 © Evereth Publishing, 2013

Marlena Karwacka1_{| Aleksandra T. Mączyńska}2_{| Beata Świerczyńska}3

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

jako profilaktyka zakażeń miejsca operowanego

Prepare the patient for surgery, as prophylaxis of surgical site infection

1 Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń, Szpital Eskulap w Osielsku 2 Szpital Uniwersytecki, Galway, Irlandia

3 Szpital Specjalistyczny Matopat w Toruniu

} Marlena Karwacka, Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń, Szpital Eskulap w Osielsku, ul. Koperkowa 2, 86-031 Osielsko, Tel.: (52) 326 58 00, e-mail: m.karwacka@szpitaleskulap.pl

Wpłynęło: 13.02.2013 Zaakceptowane: 12.03.2013

Streszczenie: Zgodnie z obowiązującą w Polsce ustawą o

zapo-bieganiu i zwalczaniu zakażeń oraz chorób zakaźnych, podmioty lecznicze oferujące świadczenia szpitalne są zobowiązane do wdro-żenia systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych oraz zapewnienia jego odpowiedniego funkcjonowania. Tematyka do-tycząca prewencji zakażenia miejsca operowanego (ZMO) jest ob-szarem nieustannie ewoluującym. W Polsce brakuje jednolitych re-komendacji ogólnokrajowych dotyczących tej kwestii. W literaturze naukowej jest wiele publikacji, w których autorzy wskazują kryteria istotne w zapobieganiu ZMO. Każdy podmiot leczniczy powinien posiadać własny program prewencji zakażeń okołooperacyjnych, uwzględniający rodzaj wykonywanych procedur medycznych, mapę mikrobiologiczną placówki oraz narzędzia jakimi dysponuje. W pracy podjęto próbę przeglądu wybranej literatury krajowej i za-granicznej, wskazując na elementy istotne w prewencji ZMO.

Słowa kluczowe: profilaktyka | Staphyloccocus aureus | zakażenie

miejsca operowanego

Abstract: In accordance with the Polish law on preventing

infec-tions and infectious diseases in humans, steering therapeutic en-tities engaged in medical activities such as hospital services are required to implement and ensure functioning of the prevention and control of nosocomial infections. Prevention of surgical site infection (SSI) is an area constantly evolving. In Poland there are no uniform national recommendations on this issue. A review of the scientific literature shows that there are many publications in which the authors point to the important criteria for the preven-tion of SSI. Therapeutic entity should have its own programme for prevention of surgical infections, taking into account the type of medical procedures performed, map of microbiological facilities and tools at its disposal. The paper attempts to review the selec-ted national and international literature, pointing to important elements in the prevention of SSI.

Key words: prevention | Staphyloccocus aureus | surgical site infection

Działania zapobiegające wystąpieniu zakażenia miejsca operowanego (ZMO) opierają się na znajomości różnych czynników ryzyka, które predysponują pacjenta do rozwo-ju tej infekcji. Dobre wyniki profilaktyki ZMO uzyskuje się, jeśli zabieg operacyjny jest planowany, a zespół specja-listów ma czas na przygotowanie pacjenta do interwencji chirurgicznej.

Pacjentowi i/lub jego opiekunowi należy przekazać jasne i spójne informacje oraz porady związane ze wszystkimi eta-pami opieki szpitalnej. Powinny one obejmować informacje dotyczące: ryzyka rozwoju zakażenia miejsca operowane-go oraz działań podejmowanych w celu jeoperowane-go zmniejszenia, sposobu dbania o ranę pooperacyjną po wypisie ze szpitala, rozpoznawania ZMO oraz dane osób, z którymi należy się skontaktować w przypadku wystąpienia zakażenia. Nie-zbędne jest również poinformowanie pacjenta o antybioty-kach podawanych po zabiegu operacyjnym [1].

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych, pierwsze informacje o sposobie prawidłowyego przygotowania się do niego pacjent powinien otrzymać w warunkach ambula-toryjnych. Chory ma prawo – przed podpisaniem świadomej zgody na zabieg operacyjny – otrzymać wszelkie informacje w zakresie wszystkich potencjalnych zdarzeń niepożądanych, w tym również o ryzyku ZMO. Informacje powinny być przed-stawione w formie pisemnej i co najważniejsze – zrozumiałej dla pacjenta. Nie zaleca się używania terminów medycznych, których chory może nie zrozumieć. W zrozumiały sposób na-leży opisać obszary ryzyka zakażenia, które są związane z pla-nowaną operacją, a które można wyeliminować jeszcze przed hospitalizacją, np. wyleczenie próchnicy zębów. Jest to począ-tek edukacji pacjenta, którą należy kontynuować w trakcie pobytu w szpitalu. Po zakończeniu hospitalizacji chory powi-nien otrzymać kolejne (również w formie pisemnej), zrozu-miałe informacje dotyczące postępowania z raną operacyjną w domu. Ważne jest, aby do oczyszczania rany operacyjnej nie zalecać środków antyseptycznych dostępnych w aptekach, ale

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

74 © Evereth Publishing, 2013 Forum Zakażeń 2013;4(1)

0,9% roztwór soli fizjologicznej. W celu utrzymania ciągłości opieki, w informacji powinien znajdować się numer telefonu, pod który pacjent może dzwonić przez 24 godziny na dobę w przypadku wystąpienia niepokojących objawów ze strony rany operacyjnej. W wypisie ze szpitala powinna znajdować się informacja o stosowanych lekach przeciwdrobnoustrojowych. Jest to podstawa do dalszej opieki nad pacjentem w warunkach ambulatoryjnych.

W literaturze naukowej jest wiele publikacji omawiają-cych profilaktykę ZMO. Według Ciuruś istotnym elemen-tem wpływającym na minimalizację zakażenia miejsca ope-rowanego jest skrócenie pobytu w szpitalu przed zabiegiem operacyjnym do koniecznego minimum, nienadużywanie profilaktyki antybiotykowej oraz ochrona pacjentów przed kolonizacją patogennymi drobnoustrojami. Przed przyjęciem chorego do oddziału należy zapewnić mu zdezynfekowane łóżko. Poduszka, koc i materac powinny być wykonane z ma-teriału, który można poddawać częstemu praniu i dezynfek-cji. Przed zabiegiem operacyjnym pacjent powinien wykonać kąpiel ciała z użyciem preparatów myjących z dodatkiem środka dezynfekcyjnego. Bardzo ważnym elementem jest hi-giena jamy ustnej, redukująca biofilm tworzący się na zębach. Usunięcie owłosienia z pola operacyjnego należy wykonać metodą nieinwazyjną, np. za pomocą strzygarki chirurgicz-nej. Zalecane jest, aby przewozić pacjenta na blok operacyj-ny na jego własoperacyj-nym łóżku. Do dezynfekcji pola operacyjne-go należy stosować preparaty, których działanie bójcze jest zgodne z polskimi i europejskimi normami. Chirurgiczne mycie rąk trzeba przeprowadzać zgodnie z normą PN-EN 12791:2005. Bielizna operacyjna powinna spełniać wymaga-nia polskich norm (PN-EN 13795–1:2006, PN-EN-2:2006, PN-EN 13795–3:2007), a jako obłożenie pola operacyjnego można również stosować folie chirurgiczne [2].

W zapobieganiu ZMO ważną rolę odgrywa odpowiednie postępowanie z pacjentem w bloku operacyjnym. Według Bieleckiego zapobieganie zakażeniom chirurgicznym po-winno obejmować:

t dezynfekcję skóry i procedurę chirurgicznego mycia rąk personelu;

t przygotowanie skóry pacjenta w planowanym polu operacyjnym;

t profilaktykę antybiotykową;

t postępowanie pooperacyjne z drenami i opatrunkiem; t standardy zachowania się i czynności w bloku ope-racyjnym, dotyczące stosowania ubrań ochronnych, masek, czapek, rękawiczek;

t odpowiednie przeszkolenie zespołu operacyjnego [3]. Według Bilewskiej i wsp., profilaktyka ZMO podczas za-biegów kardiochirurgicznych polega na:

t stosowaniu profilaktyki antybiotykowej (w przypad-ku zabiegów kardiochirurgicznych stosuje się cefalo-sporyny I i/lub II generacji. Należy rozważyć poda-nie zwiększonej dawki u osób otyłych. U pacjentów,

którzy są nosicielami MRSA (ang. methicillin-resisi-tant Staphylococcus aureus; gronkowiec złocisty od-porny na metycylinę) i u których nie można erady-kować nosicielstwa przed zabiegiem operacyjnym, należy rozważyć stosowanie wankomycyny);

t wyeliminowaniu przed zabiegiem nosicielstwa

S. aureus;

t utrzymaniu stężenia glukozy w granicach normy (u pacjentów z cukrzycą);

t zachowaniu ukrwienia mostka w trakcie pomosto-wania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass graft – CABG) poprzez użycie jednej z dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych;

t przestrzeganiu zasad aseptyki;

t dokładnej homeostazie w polu operacyjnym; t dobrej stabilizacji mostka [4].

Wpływ cukrzycy na ryzyko wystąpienia ZMO nadal budzi kontrowersje. Najnowsze wstępne wnioski z badań pacjentów, którzy przeszli operacje wykonania połączenia protezy na-czyniowej omijającej zwężenie tętnicy wieńcowej, wykazały istotny związek pomiędzy wzrostem poziomu hemoglobiny glikolizowanej a wystąpieniem ZMO. Podwyższony poziom glukozy (>200 mg/dl) w okresie pooperacyjnym (<48 godzin) był związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ZMO.

W procesie przygotowania chorego do zabiegu operacyj-nego istotne jest zmniejszenie poziomu hemoglobiny gli-kolizowanej do <7%. Ważne także jest zaprzestanie palenia papierosów przez pacjenta na 30 dni przed planowanym za-biegiem. Nikotyna opóźnia proces gojenia i może zwiększać ryzyko występowania ZMO. Kolejnym czynnikiem mającym negatywny wpływ na dynamikę gojenia się rany pooperacyj-nej jest niedożywienie, dlatego u pacjentów niedożywionych zalecane jest podawanie specjalistycznych suplementów lub dojelitowego żywienia przez 7–14 dni przed zabiegiem. Waż-ne jest także odpowiednie leczenie przedoperacyjWaż-ne zakażeń, takich jak zakażenia dróg moczowych [5, 6].

W przypadku nosicieli MRSA, przed planowanym zabie-giem chirurgicznym wymagana jest eradykacja gronkowca przy użyciu mupirocyny, najlepiej krótko przed wyznaczo-nym terminem zabiegu. Zalecany jest następujący protokół dekolonizacji:

t zastosowanie niewielkiej ilości 2% mupirocyny do wewnętrznej powierzchni każdego otworu noso-wego (nozdrzy przednich) trzy razy dziennie przez pięć dni. Pacjent powinien poczuć smak mupiro-cyny na tylnej ścianie gardła w minutę po aplikacji lub później. Pięć dni przed zabiegiem wskazana jest codzienna kąpiel przy użyciu antyseptycznego deter-gentu: 4% glukonatu chlorheksydyny, 7,5% roztworu PVP (poliwinylopirolidonu) jodowego, 2% triklosa-nu lub 0,1% dichlorowodorku oktenidyny. Preparaty te mogą być zastosowane tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Antyseptyczny detergent

po-Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(3)

75 © Evereth Publishing, 2013

Forum Zakażeń 2013;4(1)

winien być użyty zgodnie z instrukcją producenta z uwzględnieniem czasu kontaktu ze skórą. Zalecane jest wykorzystanie jednorazowych gąbek lub myjek. Szczególną uwagę należy zwrócić na obszary takie jak: pachy, pachwiny, krocze i pośladki oraz inne fał-dy skórne;

t należy rozważyć użycie 1% pudru chlorheksydyny do pach i pachwin po umyciu ciała;

t włosy powinno się myć dwa razy w tygodniu z zasto-sowaniem antyseptycznego detergentu;

t w trakcie leczenia należy regularnie zmieniać ręcz-niki, pościel i odzież [7].

Potencjalnie działaniem przynoszącym wymierne korzy-ści w profilaktyce ZMO może być identyfikacja dekolonizacji nosicieli Staphylococcus aureus, ale zagadnienie to wymaga dalszych badań [6, 8]. Od października 2005 roku do czerw-ca 2007 roku w trzech szpitalach uniwersyteckich i dwóch szpitalach miejskich w Holandii prowadzono badania wpły-wu dekolonizacji Staphylococcus aureus na zmniejszenie występowania zakażeń szpitalnych. U pacjentów – tydzień przed przyjęciem do szpitala lub natychmiast po przyjęciu – wykonywany był wymaz z nosa w kierunku nosicielstwa

Staphylococcus aureus. Badania wykonano u 6771 chorych,

z czego 18,8% (1270) wymazów było pozytywnych. Z tej grupy 917 pacjentów włączono do badania, z czego 808 (88,1%) zostało poddanych procedurom chirurgicznym. Pacjentów losowo przydzielano do grupy poddanej deko-lonizacji przy użyciu donosowej mupirocyny i kąpieli przy użyciu glukonatu chlorheksydyny lub do grupy, w której zastosowano placebo. Leczenie trwało pięć dni i było po-wtarzane w przypadku pacjentów, którzy dalej pozostawali w szpitalu po trzech i sześciu tygodniach. Częstość wystę-powania zakażeń szpitalnych wywołanych przez

Staphylo-coccus aureus w grupie poddanej eradykacji była znacząco

niższa niż w grupie, w której zastosowano placebo. Zakaże-nia szpitalne wywołane przez Staphylococcus aureus wystą-piły u 49 pacjentów, z czego 17 (3,4%) pochodziło z grupy poddanej eradykacji, a 32 (7,7%) – z grupy stosującej pla-cebo. Przynależność do poszczególnej grupy miała także wpływ na długość pobytu w szpitalu i była krótsza w grupie poddanej dekolonizacji o prawie dwa dni. Zbiorcza anali-za ośmiu badań pokaanali-zała, że donosowa dekolonianali-zacja przy użyciu mupirocyny była połączona ze znaczną redukcją za-każeń. Wyniki badania pokazują, że nastąpiło niemal 60% zmniejszenie występowania zakażeń szpitalnych związa-nych ze Staphylococcus aureus [9]. Badania, w których brało udział 4000 pacjentów, wykazały, że donosowe zastosowanie mupirocyny zmniejszyło występowanie ZMO, ale tylko nie-znacznie. Inne badania sugerują, że mupirocyna może być skutecznie stosowana w poszczególnych grupach pacjentów (w tym pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym lub kardiochirurgicznym) [5].

W rekomendacjach angielskich (przewodnik NICE nr 76 przedstawiający wytyczne dotyczące profilaktyki ZMO) za-leca się, aby pacjent wziął prysznic lub kąpiel z użyciem my-dła w przeddzień lub w dzień zabiegu. Chory powinien być ubrany w specjalne ubranie operacyjne, które umożliwia ła-twy dostęp do pola operacyjnego oraz założenie np. kaniuli dożylnej z uwzględnieniem wygody i godności pacjenta.

W Tabeli 1 zostały przedstawione poszczególne inter-wencje w bezpośredniej fazie przygotowania do zabiegu operacyjnego i ich wpływ na redukcję ZMO. Klasa I to dane z prospektywnych, randomizowanych badań kontrolowa-nych i metaanaliz, klasa II uwzględnia dane z dobrze kon-trolowanych prospektywnych lub retrospektywnych badań z dobrych projektów badawczych, a klasa III – dane z badań bez grupy kontrolnej, serii przypadków lub stanowisko eks-pertów [8].

Kąpiel przy użyciu glukonianu chlorheksydyny bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym nie jest obecnie zalecana

Klasa I

Włosy usuwa się tylko w przypadku, jeśli będą przeszkadzać w trakcie wykony-wania zabiegu operacyjnego; golić należy bezpośrednio przed zabiegiem przy użyciu golarki lub kremów do depilacji

Klasa I

Chirurgiczne mycie rąk lub dezynfekcja dłoni i przedramion przy użyciu prepa-ratu z alkoholem członków zespołu operacyjnego

Klasa II

Przygotowanie skóry wokół pola operacyjnego przy użyciu odpowiedniego środka antyseptycznego (w tym preparaty na bazie alkoholu, chlorheksydyny lub jodu)

Klasa II

Profilaktyczne podanie antybiotyku dla większości czysto-skażonych i skażo-nych procedur oraz wybraskażo-nych procedur czystych; należy stosować odpowied-nie antybiotyki dla potencjalnych patogenów

Mocna klasa I

Podanie profilaktycznie antybiotyków w ciągu godziny przed zabiegiem (2 go-dziny dla wankomycyny i fluorochinolonów)

Mocna klasa II

Stosowanie wyższych dawek profilaktycznych antybiotyków dla chorobliwie otyłych pacjentów

Ograniczona klasa II

Używanie wankomycyny jako środka profilaktycznego tylko gdy istnieje po-ważne ryzyko zakażenia MRSA

Klasa I

Tabela 1. Postępowanie przedoperacyjne mające wpływ na minimalizację ryzyka wy-stąpienia ZMO.

(4)

W celu propagowania działań prewencyjnych, w 2002 roku został utworzony (przez Centers for Disease Control and Prevention – CDC) projekt zapobiegania zakażeniom chirurgicznym Surgical Infection Prevention (SIP), któ-rego dążeniem było obniżenie do 2010 roku wskaźnika zakażeń pooperacyjnych o 25%. Zgodnie z wytycznymi programu profilaktykę antybiotykową, dobraną odpowied-nio do pacjenta, należy podać do godziny przed zabiegiem operacyjnym i zakończyć w ciągu 24 godzin od momentu zakończenia zabiegu. Ponadto zalecane jest prowadzenie pooperacyjnej kontroli glikemii u pacjentów obciążonych kardiologicznie. Kolejne wytyczne programu SIP dotyczy-ły właściwego usunięcia owłosienia przed operacją oraz cewnika z pęcherza moczowego w pierwszym lub drugim dniu po zabiegu, a także kontroli temperatury ciała w okre-sie okołooperacyjnym. W 2006 roku sprawdzono skutecz-ność programu SIP. Okazało się, że proponowane wytycz-ne przyniosły odwrotny efekt niż zakładano. Wskaźnik zakażeń ran operacyjnych wzrósł w większości badanych procedur. W opinii specjalistów badających skuteczność projektu SIP, przyczyną tak niekorzystnych wyników mogło być upowszechnienie zaleceń dotyczących antybiotykotera-pii, potraktowanych przez niektórych lekarzy jako zachęta do częstszego stosowania tej grupy leków, również w sytu-acjach nieuzasadnionych [10].

W ramach programu edukacyjnego „Stop zakażeniom szpitalnym. Program Promocji Higieny Szpitalnej” prze-prowadzono (za pomocą standaryzowanego wywiadu lefonicznego) badanie opinii personelu medycznego na te-mat czynników zwiększających bezpieczeństwo podczas wykonywania zabiegów. W ankiecie wzięło udział 300 osób z 250 szpitali w Polsce. Według Różańskiej problem zakażeń szpitalnych jest znany personelowi polskich szpitali. Wyniki badań dowodzą, że 55% styka się z zakażeniami sporadycz-nie, a 5% nie zetknęło się z nimi nigdy. Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej wskazują, że zakażenia szpitalne dotyczą około 10% hospitalizowa-nych pacjentów [11]. Wyniki prezentowane przez autora świadczą o konieczności ciągłej edukacji personelu medycz-nego polskich szpitali, dotyczącej zakażeń szpitalnych.

Istnieje wiele publikacji naukowych dotyczących pre-wencji ZMO, których autorzy wskazują na istotne kryteria zapobiegania zakażeniom. Wydaje się słuszne, aby każdy szpital posiadał własny program prewencji zakażeń około-operacyjnych, uwzględniający rodzaj procedur, mapę mi-krobiologiczną placówki oraz narzędzia, jakimi dysponuje.

Edminson i wsp. zwrócili uwagę, że przy włączaniu się do programów prewencyjnych ważne jest, aby uczestniczyły w nim wszystkie zainteresowane strony. Inicjatywa musi być oparta na faktach (ang. evidence-based) oraz z pasją i zaan-gażowaniem skupiać się na realizacji programu. W opinii autorów czynnik ludzki jest często tym, który decyduje o powodzeniu przedsięwzięcia [10].

Konflikt interesów: nie zgłoszono.

Piśmiennictwo

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infec-tion. Prevention and treatment of surgical site infecinfec-tion. NICE clinical gu-idelines 74. National Institute for Health and Clinical Excellence, London, 2008 (online); http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG74NICEGuide-line.pdf

2. Ciuruś M. Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego – zapewnienie pa-cjentom bezpieczeństwa. Zakażenia 2010;3:14–20.

3. Bielecki K. Higiena personelu w bloku operacyjnym. Zakażenia 2008;3:74–77.

4. Bilewska A, Młynarczyk G, Różański JM. Zakażenia miejsca operowanego u pacjentów leczonych na oddziałach kardiochirurgicznych. Zakażenia 2009;4:72–77.

5. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(Suppl. 1):S51–S61.

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hospital Infection Control Practices Advisory Committe. Am J Infect Control 1999;27(2):97–132.

7. National Guidelines for the Prevention and Control of MRSA in Ireland. Consultation Draft, Dublin, 2011.

8. Kirby JP, Mazuski JE. Prevention of surgical site infection. Surg Clin North Am 2009;89(2):365–389.

9. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Preventing surgical-si-te infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Eng J Med 2010;362(1):9–17.

10. Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich le-czenie – postępy 2011. Med Prakt Chir 2012;2:33–44.

11. Różańska A. Czynniki zwiększające bezpieczeństwo podczas zabiegów szpitalnych w opinii personelu medycznego – wyniki badania kwestio-nariuszowego. Zakażenia 2011;5:90–95.