Czy program obowiązkowych szczepień ochronnych na rok 2018 zapewnia dostępność szczepionki PCV13 dla wszystkich dzieci z grup ryzyka?

(1)

PRACA POGLĄDOWA

CZY PROGRAM OBOWIĄZKOWYCH SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH

NA ROK 2018 ZAPEWNIA DOSTĘPNOŚĆ SZCZEPIONKI PCV13

DLA WSZYSTKICH DZIECI Z GRUP RYZYKA?

WHETHER OR NOT MANDATORY IMMUNIZATION PROGRAM FOR 2018 PROVIDES

ACCESS TO PCV13 VACCINE FOR ALL CHILDREN AT RISK?

✎

EWA BERNATOWSKA1_{, BOŻENA MIKOŁUĆ}2_{, MAŁGORZATA PAC}1

1 Klinika Immunologii, Instytutu-Pomnika „Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

2 Klinika Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

STRESZCZENIE:

Ministerstwo Zdrowia zatwierdza w programie szczepień obowiązkowych na 2018 rok stosowanie bez żadnych ograniczeń szczepionki PCV13 u dzieci do pię-ciu lat, zaliczanych do grup ryzyka, a dostępność tej szczepionki mają zapewnić stacje sanitarno-epidemiologiczne. Obecnie zbyt wiele dzieci nie jest szczepionych nie tylko ze względu na trudności z uzyskaniem szczepionki, ale także z powodu wątpliwości lekarzy, czy mogą szczepić chore dzieci. Wielu autorów podkreśla, że choroba nie jest przeciwwskazaniem do szczepień, wręcz przeciwnie, należy zapewnić dziecku ochronę przed poważnymi konsekwencjami zakażenia pneumo-kokowego. Szczepionka PCV13 jest bezpieczna i skuteczna, szczepienia wykonu-je się według schematu 3+1 lub dwiema dawkami u dzieci w wieku od drugiego do piątego roku życia. Nawet jeżeli odpowiedź poszczepienna okaże się niedosta-teczna (np. wystąpi immunosupresja), powstałe po szczepieniu PCV13 komórki pa-mięci immunologicznej będą w stanie szybko wytworzyć przeciwciała. Szczepionka PCV13 dzięki wysokiej immunogenności wpływa również na spadek nosicielstwa u zaszczepionego dziecka, eliminuje więc ryzyko nie tylko jego zakażenia, lecz rów-nież osób z najbliższego otoczenia. Zgodnie z kalendarzem szczepień tylko wcze-śniaki urodzone przed 27 tygodniem ciąży mają zapewnioną szczepionkę PCV13. Wcześniaki urodzone przed 37 tygodniem ciąży są bardziej narażone na IChP niż niemowlęta donoszone. Wstępne wyniki ostatnich badań genetycznych wyka-zały, że u części dzieci przedwcześnie urodzonych występuje defekt odporności wrodzonej, odpowiedzialny za hamowanie reakcji zapalnej, wykryto również nowe mutacje odpowiedzialne za zakażenia. W tej sytuacji cała grupa dzieci urodzonych przed 37 tygodniem ciąży powinna być szczepiona PCV13.

SŁOWA KLUCZOWE: grupy ryzyka, inwazyjna choroba pneumokokowa, skoniu-gowana szczepionka przeciwko pneumokokom

ABSTRACT:

The Ministry of Health has ensured unlimited access to PCV13 vaccine for at-risk children under the 2018 mandatory immunisation programme. The availability of

m

Ewa Bernatowska Klinika Immunologii,

Instytut-Pomnik „Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa Tel.: 22 815 18 75 Fax: 22 815 18 39 ewa.bernatowska@gmail.com Wpłynęło: 01.03.2018 Zaakceptowano: 16.03.2018 Opublikowano on-line: 12.04.2018 Cytowanie: Bernatowska E, Mikołuć B, Pac M. Czy program obowiązkowych szcze-pień ochronnych na rok 2018 zapewnia do-stępność szczepionki PCV13 dla wszystkich dzieci z grup ryzyka? Zakażenia XXI wieku. 2018;1(1):17–20.

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2018. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(1)

17

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(1)

(2)

18

the vaccine will be guaranteed and the fact that a child belongs to a risk group will no longer have to be proven to Sanitary and Epidemiological Stations. At present, the rate of non-vaccinated children is too high. In the referenced publications, many authors emphasize that a child’s disease is not a contraindication for vaccination. On the contrary, PCV13 should be admini-stered as soon as possible to such a child in order to protect them from pneumococcal infection. Children may be safely and effectively vaccinated in 3+1 scheme, or with 2 doses at age 2-5. Even if the response to vaccine is unsatisfactory, it should be remembered that immunological memory cells post PCV13 vaccination will be able to produce antibodies in a short time. PCV13, due to its increased immunogenicity, induces a reduction in carriage and it additionally limits the risk of infection in a vaccinated child and others. Currently, according to the vaccination schedule, access to PCV13 is guaranteed only to pre-term infants born before pregnancy week 27. All prepre-term infants born before pregnancy week 37 are at the highest risk of pneumococcal infections. Recent genetic studies demonstrated that defective innate immunity results not only in the failure to inhibit inflammation, but also in increased susceptibility to bacterial infections. In such a situation the whole population of children born before pregnancy week 37 should be vaccinated with PCV13.

KEY WORDS: conjugates pneumococcal vaccine, invasive pneumococcal diseases, risk group

urodzone po 27. tygodniu ciąży są szczepione PCV10 według schematu 2+1.

UZASADNIENIE ZMIAN

Ad 1) Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZEdsPSO) zwraca uwagę na dane epidemiologiczne Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) (www.koroun.edu.pl) na temat potwierdzo-nych zachorowań na IChP [5]. Według dapotwierdzo-nych z 2016 roku liczba wykrytych przypadków IChP była najwyższa w gru-pie najmłodszych dzieci, tj. do drugiego roku życia, i wy-niosła 5,43 na 100 000 (ryc. 1). Współczynnik śmiertelności także był wysoki i wyniósł 6,7. Natomiast o połowę mniejszą liczbę zachorowań na IChP stwierdzono w przedziale wie-kowym 2–4 lata, ponadto w tej grupie żadne dziecko nie zmarło (ryc. 2).

Te dane epidemiologiczne jeszcze przed wprowadze-niem szczepień populacyjnych w 2017 roku pokazywały, że dzieciom z grup ryzyka należy zapewnić najskuteczniej-szą ochronę w pierwszym roku życia [5]. Badania na temat stosowania schematu 2+1 wykazują, że u tych dzieci odpo-wiedź poszczepienna jest słabsza a zapadalność na IChP wyższa niż u dzieci urodzonych o czasie [3, 4]. Wprawdzie w wyniku szczepień według schematu 2+1 po podaniu trze-ciej dawki następuje wyrównanie stężeń immunoglobulin do wartości ochronnych, to jednak nie chroni niemowląt w pierwszym roku życia, natomiast zapewnia ochronę dzie-ciom w wieku od dwóch do czterech lat. Nasuwa się pytanie, czy schemat 2+1 stosowany w szczepieniach populacyjnych wystarczająco chroni wcześniaki.

W Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na 2018 rok określono, że noworodki przedwcześnie urodzone będą szczepione tak jak populacja dzieci zdrowych szczepionką PCV10 według schematu 2+1. Wyjątek stanowią najmniej

WSTĘP

Inwazyjna choroba pneumokokowa to zakażenie obecnie najczęściej występujące w populacji dzieci i osób starszych. Na tę infekcję szczególnie są narażone dzieci z grup ryzyka, a śmiertelność w jej przebiegu jest wysoka.

STANOWISKO PEDIATRYCZNEGO

ZESPOŁU EKSPERTÓW

DS. PROGRAMU SZCZEPIEŃ

OCHRONNYCH PRZY MINISTRZE

ZDROWIA

Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych (PZEdsPSO) przy Ministrze Zdrowia zwrócił się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o dokonanie poniż-szych zmian w Programie Szczepień Ochronnych na 2018 rok, dotyczących noworodków urodzonych przed 37. tygo-dniem ciąży.

1. Propozycja zamiany schematu szczepień z 3-daw-kowego na 4-dawkowy w grupie noworodków urodzonych <37. tygodnia. Schemat szczepień 2+1 szczepionkami PCV10 i PCV13, zalecany dzieciom urodzonym przed 37 tygodniem ciąży, jest nie-zgodny z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) [1, 2]. Dzieci, które są szczepione według tego schematu, chorują na IChP częściej niż dono-szone noworodki [3, 4]. Obie szczepionki powinny być podawane według schematu 3+1, niezależnie od szczepień populacyjnych.

2. Apel o przywrócenie szczepień PCV13 dla noworod-ków urodzonych <37. tygodnia życia. Od 2008 roku zgodnie z zaleceniami PZEdsPSO oraz innych gremiów opiniotwórczych wcześniaki były szcze-pione początkowo szczepionką PCV7, następnie szczepionką PCV13. Obecnie wszystkie wcześniaki

(3)

19

dojrzałe wcześniaki, urodzone przed 27. tygodniem ciąży, te dzieci bowiem zgodnie z PSO mają otrzymywać szczepion-kę PCV13 według schematu 3+1.

Powyższe zmiany naruszające zapisy ChPL rodzą sze-reg wątpliwości natury medycznej u lekarzy wykonujących na co dzień szczepienia ochronne u wcześniaków [1, 2]. Le-karze są zdezorientowani, nie wiedzą bowiem, czy mają się kierować zapisami PSO, który zaleca schemat szczepień 2+1, czy też informacjami ChPL. W przypadku obu szczepionek: PCV10 i PCV13 jedynie schemat 3+1 uzyskał rejestrację na podstawie udokumentowanych badań klinicznych.

Ad 2) Zgodnie z PSO na 2018 rok szczepionka PCV13 ma być stosowana tylko u wcześniaków urodzonych przed 27 tygodniem życia. Jednak wszystkie wcześniaki urodzone przed 37 tygodniem wymagają szerszej ochrony przed za-każeniami pneumokokowymi. Jest to grupa dzieci szczegól-nie narażona na zakażenia z powodu szczegól-niedojrzałości układu odporności, co wyraża się m.in. bardzo niskimi stężenia-mi immunoglobulin, których większość u donoszonych

noworodków jest przekazywana przez matkę za pośrednic-twem łożyska dopiero w ostatnich tygodniach ciąży.

Przyczyną przedwczesnego porodu około 40% wcześnia-ków jest przerwanie błon płodowych (PPROM – preterm premature rupure of membranes). Ostatnie badania wska-zują na genetyczne tło pękania błon płodowych; wykryto mutacje w genie kodującym włókna kolagenu oraz białek odpowiedzialnych za ich produkcję [6, 7]. Wykazano rów-nież, że wrodzony defekt odporności odgrywa istotną rolę w przerwaniu błon płodowych. Wykryte mutacje: CARD6, CARD8, DEFB1, FUT2, CARD6, DEFBI, FUT2, MBL2, NLRP10, NOD2 i TLR10 są odpowiedzialne za defekt od-porności wrodzonej oraz za brak hamowania reakcji nej w obrębie błon płodowych. Wyjaśnia to etiologię zapal-ną PPROM, będącą dodatkową przyczyzapal-ną przerwania błon płodowych i przedwczesnego porodu [8]. Wykryto także mutacje DEFB1, MBL2 – białek odpowiedzialnych za odpo-wiedź immunologiczną przeciwko wielu patogenom, które wywołują zakażenia u wcześniaków, znaleziono też mutacje ALPP, AOAH odpowiedzialne za brak lub niedostateczne 5,43 4 76 6 2,34 0 81 2,21 4,76 1,82 2 3 4 5 0,44 0,17 0,1 0,21 0,81 0 1 <2 2–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–44 45–64 65< ogółem wykryw alność (n/100 000) grupa wiekowa 0 0 33,33 38,4 49,3 38,2 6,7 0 33,3 0 0 0 10 20 30 40 50 60 <2 2–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–44 45–64 65< ogółem grupa wiek ow a współczynnik śmiertelności (%)

W

Ryc. 1. Wykrywalność inwazyj-nej choroby pneumokokowej w 2016 r. (n=699).

W

Ryc. 2. Współczynnik śmiertelności związany z inwazyjną chorobą pneumo-kokową w grupach wiekowych w 2016 r. (zakażenia ze znanym zejściem, n=487).

(4)

20

usuwanie metabolitów powstałych w przebiegu zakaże-nia, np. LPS. Badania genetyczne umożliwiające określenie etiologii PPROM obejmują coraz więcej kobiet na całym świecie.

Ostatnie badania wykazują, że u 40% dzieci przedwcze-śnie urodzonych z powodu PPROM istnieje duże ryzyko wystąpienia defektu odporności, większe niż w populacji donoszonych noworodków, u których wyżej wymienionych mutacji się nie stwierdza. Mutacje te są przyczyną ciężkich zakażeń w okresie noworodkowym, martwiczego zapalenia jelit (NEC – necrotizing enteroco litis), a w przyszłości mogą skutkować wystąpieniem poważnych chorób autoimmuni-zacyjnych (np. zapalenia jelit). Obecnie nie ma możliwości objęcia wszystkich noworodków skriningiem wrodzonych defektów odporności, aby te defekty wykryć, ale można za-pewnić tej grupie dzieci większą ochronę przed zakażeniami pneumokokowymi, szczepiąc wszystkie wcześniaki szcze-pionką PCV13.

PODSUMOWANIE

Po raz pierwszy lekarze wykonujący szczepienia przeciw-ko pneumoprzeciw-koprzeciw-kom mają całprzeciw-kowity dostęp do szczepionki PCV13, przeznaczonej w programie obowiązkowych szcze-pień ochronnych dla dzieci z grup ryzyka. Dzieci do dru-giego roku życia zgodnie z ChPL są szczepione według schematu 3+1, natomiast od drugiego do piątego roku życia otrzymują dwie dawki szczepionki. Do koniecznych zmian należy pilne wprowadzenie w PSO schematu szczepień 3 + 1 dla wcześniaków szczepionych PCV10, gdyż obecny sche-mat 2+1 nie chroni ich dostatecznie, dotyczy to także szcze-pionki PCV13. Obie szczeszcze-pionki podawane według sche-matu 2+1 nie zapewniają całkowitej ochrony w pierwszym roku życia, co w przypadku wcześniaków wiąże się z wyższą liczbą zachorowań na IChP [3, 4]. Ten schemat stosowany u wcześniaków nie jest też zgodny z ChPL [1, 2]. Istniejące nieprawidłowości sprawiają, że lekarze mają słuszne wąt-pliwości, czy ten niepełny schemat szczepień zabezpiecza dzieci urodzone <37. tygodnia ciąży przed zachorowaniem. Lekarze zadają pytania, który schemat szczepień powinni stosować: zgodny z ChPL czy z PSO.

Wykonując szczepienia przeciwko pneumokokom, na-leży zawsze kierować się zaleceniami ChPL, gdyż są one oparte na wynikach badań efektywności i bezpieczeństwa różnych schematów szczepień, stosowanych w różnych grupach dzieci. Szczepienia zgodnie z ChPL chronią rów-nież lekarza w razie roszczeń. Zarówno dzieci donoszone, jak i wcześniaki powinny być szczepione według schematu 3+1, co jest zgodne z ChPL; schemat 2+1 nie ma rejestracji dla wcześniaków. W Polsce po wprowadzeniu szczepionki PCV10, jeśli rodzice zdecydują się na podanie szczepionki PCV13, to zgodnie z ChPL powinna być ona stosowana we-dług schematu 3+1. PZEdsPSO zaleca stosowanie tego cy-klu szczepień PCV13 u wszystkich dzieci, które nie są szcze-pione PCV10, gdyż schemat 2+1 nie zapewnia całkowitej ochrony przed trzema serotypami Streptococcus

pneumo-niae: 3, 6A oraz 19A, szczepami, których nie zawiera

szcze-pionka PCV10. Całkowitą ochronę przed tymi serotypami może zapewnić tylko szczepionka PCV13 podawana według schematu 3+1.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Charakterystyka produktu leczniczego Synflorix. 2. Charakterystyka produktu leczniczego Prevenar13.

3. Deceuninck G. Effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine using a 2+1 infant schedule in Quebec, Canada. Pediatr Infect Dis J 2010;29(6):546-549 [doi: 10.1097/INF.0b013e3181cffa2a].

4. Kent A, Ladhani SN, Andrews NJ. i wsp. Schedules for pneu-mococcal vaccination of preterm infants:an RCT. Pediatrics. 2016;138(3):e20153945.

5. Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2013 roku. Wybra-ne daWybra-ne KOROUN. http://koroun.edu.pl/pdf/ICHP1203.pdf; 2016 6. Modi BP, Teves ME, Pearson LN i wsp. Rare mutations and

po-tentially damaging missense variants in genes encoding fibrillar collagens and proteins involved in their production are candidates for risk for preterm premature rupture of membranes. PLoS One 2017;12(3):e0174356 [doi: 10.1371/journal.pone.0174356].

7. Strauss JF, Romero R, Gomez-Lopez N i wsp. Spontaneous preterm birth: Advances toward the discovery of genetic pre-disposition. Am J Obstet Gynecol 2018;218(3):294–314 [doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.009].

8. Modi BP, Teves ME, Pearson LN i wsp. Mutations in fetal genes involved in innate immunity and host defense against microbes in-crease risk of preterm premature rupture of membranes (PPROM). Mol Genet Genomic Med 2017;5(6):720–729 [doi: 10.1002/ mgg3.330].

ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(1) ZAKAŻENIA XXI WIEKU 2018;1(1)