Med. Weter. 2013, 69 (1) 27
Artyku³ przegl¹dowy Review
Kunikuloza (encefalitozoonoza) jest paso¿ytnicz¹ chorob¹ ludzi i zwierz¹t wywo³ywan¹ przez wewn¹trz-komórkowe pierwotniaki Encephalitozoon cuniculi zaliczane do rodzaju Microsporidia (6). Chorobê najczêciej notuje siê u królików, a jej przebieg mo¿e byæ ostry, podostry lub przewlek³y. Najbardziej cha-rakterystycznymi objawami klinicznymi kunikulozy s¹ zaburzenia nerwowe obejmuj¹ce krêcz szyi, niedo-w³ady i pora¿enia koñczyn. Nierzadkim nastêpstwem inwazji s¹ zaburzenia widzenia oraz ze strony prze-wodu pokarmowego (wzdêcia, zaparcia), a tak¿e trud-noci w oddawaniu moczu.
Istota choroby
Kunikulozê po raz pierwszy opisano u królików laboratoryjnych w 1922 roku (31). Obecnie choroba wystêpuje powszechnie w populacji tych zwierz¹t. Seroprewalencja E. cuniculi u królików domowych waha siê w szerokich granicach od 7,7% (22) do 71% (28). Sporód innych gatunków zwierz¹t inwazje na tle tych paso¿ytów stwierdzono u szczurów, myszy, pi¿maków, winek morskich, chomików, ryjówek, ptaków, koni, kóz, owiec, wiñ, lisów, psów, panter, kotów i naczelnych w³¹cznie z cz³owiekiem (6, 8, 19, 26, 28, 29).
Na podstawie powtarzaj¹cych siê w genomie E. cu-niculi regionów ITS (internal transcribed spacer)
wyró¿niono trzy szczepy tych paso¿ytów chorobotwór-cze dla ró¿nych gatunków zwierz¹t (szchorobotwór-czep I wyizo-lowano od królika i myszy, szczep II izolowany jest tylko od gryzoni, za szczep III uzyskano od psa) (7, 26, 32).
Kunikuloza szerzy siê drog¹ horyzontaln¹ (fekalno--oraln¹, inhalacyjn¹) oraz drog¹ pionow¹ przez ³o¿y-sko. Spory paso¿ytów z chitynow¹ otoczk¹ s¹ bardzo oporne na dzia³anie czynników zewnêtrznych i mog¹ utrzymywaæ siê d³ugi czas w rodowisku. Wydalane s¹ one z moczem przez ok. 63 dni, pocz¹wszy od 21. dnia po zara¿eniu. W pierwszym etapie inwazji (pierw-sze 30 dni) E. cuniculi atakuje drogi oddechowe, p³u-ca, w¹trobê i ledzionê, nastêpnie (od 98. dnia po za-ra¿eniu) tak¿e serce, centralny uk³ad nerwowy, nerki i oczy (3, 11, 14, 30). Zaatakowane narz¹dy objête s¹ stanem zapalnym, a na ich powierzchni mog¹ tworzyæ siê charakterystyczne ziarniaki. Objawy neurologicz-ne zwi¹zaneurologicz-ne z uszkodzeniem przez paso¿yty aparatu przedsionkowego manifestuj¹ siê krêczem szyi. Poja-wiaj¹ siê tak¿e ruchy mane¿owe, ko³owacizna, niedo-w³ady, zez, oczopl¹s oraz drgawki. Niekiedy u cho-rych zwierz¹t obserwuje siê nietrzymanie moczu, a tak¿e zapalenie b³ony naczyniowej oka i zaæmê, pro-wadz¹ce do utraty wzroku (4). Powrót do zdrowia chorych osobników uzale¿niony jest od stopnia uszko-dzenia przez paso¿yty mózgu i nerek. Jeli w
przebie-Istota choroby oraz aspekty praktyczne terapii
kunikulozy (encefalitozoonozy) królików
JERZY ZIÊTEK, BEATA DZIÊGIEL, £UKASZ ADASZEK, STANIS£AW WINIARCZYK
Katedra Epizootiologii i Klinika Chorób Zakanych Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin
Ziêtek J., Dziêgiel B., Adaszek £., Winiarczyk S.
Nature of rabbit encephalitozoonosis and the practical aspects of therapy
Summary
Encephalitozoon cuniculi is an obligatory intracellular microsporidian parasite that can infect a wide range of mammals, including rodents, rabbits, horses, carnivores and humans. The main host for E. cuniculi is the rabbit, and infections usually have a sub-clinical course. Clinical symptoms observed in sick animals are those from the central nervous system and the urinary tract. The diagnosis and treatment of encephalitozoonosis in rabbits is difficult. Causal treatment involves the administration of the benzimidazole class of drugs, which demonstrate activity against protozoa. In symptomatic treatment, steroidal anti-inflammatory drugs may be administered to reduce the swelling of the brain. Flatulence is treated with formulations containing dimethicone or simethicone. The aim of this paper was to present the authors observations concerning the standards of rabbit encephalitozoonosis therapy.
Med. Weter. 2013, 69 (1) 28
gu inwazji dochodzi do uszkodzenia nerek i rozwoju ich niewydolnoci, rokowanie jest z³e, co stanowi pod-stawê do eutanazji zwierz¹t (18).
Inwazje rozpoznaje siê na podstawie informacji uzy-skanych w wywiadzie lekarskim, a tak¿e wyników badañ dodatkowych. Metody biologii molekularnej (PCR, sekwencjonowanie produktów amplifikacji) pozwalaj¹ na postawienie rozpoznania kunikulozy ³¹cznie z ustaleniem szczepu E. cuniculi, który wywo-³a³ chorobê.
Kunikuloza jest chorob¹ powszechnie wystêpuj¹c¹ w populacji królików, dlatego istnieje koniecznoæ usystematyzowania wiedzy na temat jej leczenia. Pro-wadzone na przestrzeni ostatnich lat obserwacje w³a-sne wykaza³y, i¿ zarówno rozpoznawanie, jak i tera-pia kunikulozy królików stanowi powa¿ny problem. Celem artyku³u jest przedstawienie aktualnych stan-dardów terapii tej choroby u królików z uwzglêdnie-niem w³asnych dowiadczeñ w tej dziedzinie.
Zasady leczenia kunikulozy
Terapia kunikulozy obejmuje leczenie przyczynowe i objawowe. Lekami z wyboru w zwalczaniu inwazji E. cuniculi s¹ wykazuj¹ce aktywnoæ przeciwpierwot-niacz¹ benzimidazole (albendazol, fenbendazol, oksy-bendazol, tiabendazol). Ich mechanizm dzia³ania po-lega na wi¹zaniu bia³ka â-tubuliny paso¿ytów i hamo-waniu polimeryzacji tubulin w mikrotubule. W rezul-tacie zaburzaj¹ one funkcjê b³ony komórkowej pier-wotniaka oraz upoledzaj¹ wychwytywanie glukozy, co zak³óca procesy energetyczne paso¿yta i powoduje jego mieræ (24). Katiyar i wsp. (16) wykazali korela-cjê pomiêdzy wra¿liwoci¹ E. cuniculi na stosowany benzimidazol a sekwencj¹ â-tubuliny w komórce pa-so¿yta.
Badania in vitro na inokulowanych E. cuniculi ko-mórkach nerki królika (RK13) dowodz¹ skutecznoci tiabendazolu, albendazolu, oksybendazolu i fumagi-linu w zwalczaniu paso¿ytów. Nieskuteczne w tym wzglêdzie okaza³y siê: toltrazuril, itrakonazol, metro-nidazol, ronidazol i gancyklowir (10). Stosowany w medycynie ludzkiej albendazol u królików wyka-zuje dzia³anie teratogenne i embriotoksyczne (27), co ogranicza mo¿liwoci jego stosowania w terapii kuni-kulozy. Natomiast fenbendazol,
podawany przez ok. 4 tygodnie w dawce 20 mg/kg/dzieñ, okaza³ siê bezpieczny i powodowa³ re-dukcjê liczby paso¿ytów w tkan-kach u wszystkich leczonych kró-lików do niewykrywalnego pozio-mu (27).
Wiêkszoæ antybiotyków nie znajduje zastosowania w leczeniu kunikulozy królików. Badania in vitro nad skutecznoci¹ oksytetra-cykliny i pyrimetaminy wykaza³y, ¿e oba leki s¹ nieefektywne w
te-rapii inwazji E. cuniculi (2). Natomiast stosowane niekiedy po³¹czenie oksytetracykliny, deksametazonu i witamin przyczynia³o siê do poprawy stanu zdrowia u 50% chorych osobników (9).
Istotne jest, aby leczeniu przyczynowemu towarzy-szy³a zawsze terapia wspomagaj¹ca obejmuj¹ca ³ago-dzenie objawów nerwowych, okulistycznych, ze strony uk³adu wydalniczego oraz przewodu pokarmowego. W wielu przypadkach mieræ królików zara¿onych E. cuniculi jest nastêpstwem powik³añ towarzysz¹cych inwazjom tymi paso¿ytami (18).
W celu zmniejszenia obrzêku mózgu podawaæ mo¿-na przeciwzapalne leki sterydowe, g³ównie deksa-metazon w dawce 2 mg/kg m.c. (18). Deksadeksa-metazon hamuje stan zapalny niezale¿nie od jego przyczyny, przenika przez barierê krewmózg i ma wyd³u¿ony T1/2 do oko³o 6 godzin (24). Korzystnie na funkcje uk³adu nerwowego wp³ywa podawanie preparatów zawieraj¹cych witaminy z grupy B (18, 21). Kompleks witamin z grupy B i deksametazon dodatkowo stymu-luj¹ ³aknienie (24).
Czêsto pojawiaj¹ce siê wzdêcia leczy siê przy po-mocy preparatów zawieraj¹cych dimetikon lub sime-tikon w ogólnie przyjêtych dawkach (20-40 mg/kg m.c.). Tak¿e drotaweryna (w dawce 10 mg/kg m.c.) dzia³aj¹ca rozkurczaj¹co na miênie g³adkie przewo-du pokarmowego mo¿e byæ stosowana w leczeniu wzdêæ w przebiegu kunikulozy (20). Os³onowo cho-rym osobnikom mo¿na podawaæ antybiotyk enroflok-sacynê w dawce 5 mg/kg m.c. (18). Przy braku pra-gnienia i apetytu wa¿ne jest przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej drog¹ parenteraln¹ oraz jak naj-szybsze podawanie karmy, najlepiej w postaci prze-cierów warzywnych. Zapobiega to zaparciom, które mog¹ prowadziæ do niedro¿noci jelit (18, 20, 29).
Obserwacje w³asne
Analiza 35 przypadków w³asnych kunikulozy kró-lików zg³oszonych do Kliniki Chorób Zakanych w latach 2010-2012 potwierdzi³a obserwacje Künzel i Joachim (18), ¿e kluczowy dla rokowania jest czas, w jakim zwierzê otrzyma w³aciw¹ pomoc medyczn¹. Tabela 1 ilustruje zale¿noci pomiêdzy liczb¹ dni, które minê³y od stwierdzenia pierwszych objawów kli-Tab. 1. Zale¿noæ pomiêdzy szybkoci¹ podjêcia w³aciwego leczenia kunikulozy królików a przebiegiem i zejciem choroby
a i n e z c e l a i c ê j d o p s a z C a i n e ¿ a w u a z d o w ó w a j b o h c y z s w r e i p )i n d ( a i n e z c e l s a z C ) o i n d e r i n d ( e ti w o k ³ a C e i n e z c e l y w ) % ( a i n a ³ k i w o P , a i c r a p a z , a i c ê d z w ( )i y z s z c ê r k y ³ a w rt ) % ( i k d a p U ) % ( 0 5,3 90 15 15 1 6,1 86 18 16 2 7,6 82 10 18 3 8,0 60 21 19 3 j e ¿ y w o P 10,41 40 20 40
Med. Weter. 2013, 69 (1) 29
nicznych choroby do rozpoczêcia w³aciwej terapii a czasem leczenia i zejciem choroby. Przedstawione dane wskazuj¹ na potrzebê jak najszybszego podjêcia terapii. Wydaje siê, ¿e najbezpieczniej podj¹æ lecze-nie w ci¹gu 48 godzin od zauwa¿enia pierwszych ob-jawów klinicznych, gdy¿ od 3. doby liczba padniêæ, mimo leczenia, zwiêksza siê w sposób znacz¹cy.
O ile terapia przyczynowa choroby nie stanowi wiêk-szego problemu, trudnoci sprawiaæ mog¹ powik³ania towarzysz¹ce inwazjom na tle E. cuniculi. Obserwa-cje w³asne wskazuj¹, ¿e w ciê¿kiej kunikulozie, gdy rozwinê³y siê powa¿ne objawy nerwowe, dobre efek-ty uzyskano po doustnym stosowaniu hydroksyzyny (syrop 2%) w dawce 0,5 mg/kg. Podawana per os hy-droksyzyna jest szybko wch³aniana z przewodu po-karmowego i w odstêpie do godziny od podania leku powoduje znaczne uspokojenie zwierzêcia oraz ustê-powanie tików nerwowych. Wydaje siê, ¿e przeciw-lêkowe dzia³anie hydroksyzyny ³agodzi na pewien czas objawy chorobowe, dziêki czemu mo¿e byæ ona sto-sowana w leczeniu objawowym kunikulozy. Dodat-kowo hydroksyzyna jest cholinolitykiem i dzia³a spaz-molitycznie na przewód pokarmowy (24).
Podawanie chorym osobnikom preparatów sterydo-wych krótko dzia³aj¹cych przynosi lepszy efekt tera-peutyczny (poprawa stanu zdrowia wystêpowa³a ju¿ po jednej dobie) ni¿ podawanie leków o przed³u¿o-nym dzia³aniu (poprawê notowano na trzeci dzieñ od aplikacji leków).
Innym czêstym powik³aniem kunikulozy ze strony uk³adu nerwowego jest krêcz szyi. Mo¿e on okazaæ siê trwa³y lub stopniowo ustêpuje na ogó³ w ci¹gu miesi¹ca (20). Obserwacje w³asne wskazuj¹, ¿e zasto-sowanie w pierwszym tygodniu choroby preparatu zawieraj¹cego witaminê C i kompleks witamin B (Combivit co drugi dzieñ 0,2 ml/kg), za w nastêpnych trzech tygodniach piracetamu (preparat Nootropil 20% w syropie, dawka 0,2 ml codziennie) zwiêksza o po-nad 30% ca³kowite ust¹pienie objawów krêczu szyi. Ostatni z wymienionych jest lekiem usprawniaj¹cym funkcjonowanie komórek mózgowych, który bardzo dobrze wch³ania siê w organizmie i przenika przez barierê krewmózg. Wykorzystywany jest u ludzi w przypadkach uszkodzenia struktur mózgu spowo-dowanych zatruciami, elektrowstrz¹sami, niedotlenie-niem czy udarami (23). Piracetam dzia³a na poziomie neuronalnym (efekt neuroprotekcyjny i neuroplastycz-ny) i naczyniowym (poprawa mikrokr¹¿enia) (23, 25). Takie jego dzia³anie sprawia, i¿ sprawdza siê on w te-rapii nerwowej postaci kunikulozy.
W leczeniu innych powik³añ kunikulozy, jakimi s¹ wzdêcia, wykorzystywano simetikon (Espumisan) lub dimetikon (Esputicon). Podawanie doustne chorym królikom 1-2 kropli preparatu zawieraj¹cego te sub-stancje skutkowa³o ust¹pieniem objawów wzdêcia u ponad 70% chorych osobników. Obie substancje zmniejszaj¹ napiêcie powierzchniowe na granicy faz miêdzy p³ynn¹ zawartoci¹ jelit i pêcherzykami gazu,
przeciwdzia³aj¹c wzdêciu drobnobañkowemu jelit oraz poprawiaj¹ ich perystaltykê (1, 17). Istotny jest fakt, i¿ oba preparaty mog¹ byæ stosowane samodzielnie przez w³aciciela zwierz¹t.
Podsumowanie
Obecnie Klinika Chorób Zakanych prowadzi ba-dania nad popraw¹ metod diagnostyki i terapii kuni-kulozy królików. Jest to istotne chocia¿by z tego po-wodu, ¿e choroba ta jest zoonoz¹ stanowi¹c¹ zagro-¿enie zw³aszcza dla osób z obni¿on¹ odpornoci¹. Pierwsze przypadki inwazji szczepu III E. cuniculi u ludzi chorych na AIDS notowano ju¿ w latach 90. XX w. (5, 13), a ostatnio wykryto szczep I E. cuniculi u immunokompetentnego pacjenta z ropniem mózgu (8). Potencjalnym ród³em zara¿enia dla ludzi mog¹ byæ chore króliki, gryzonie i psy, a dok³adnie ich wydaliny bêd¹ce przyczyn¹ kontaminacji rodowiska. Konieczne jest odpowiednie leczenie kunikulozy u ga-tunków mog¹cych stanowiæ potencjalne ród³o zaraz-ka dla cz³owiezaraz-ka (do których niew¹tpliwie zalicza siê króliki), aby ograniczyæ czêstotliwoæ wystêpowania tej jednostki chorobowej u ludzi.
Pimiennictwo
1.Adams R. H.: Veterinary Pharmacology&Therapeutics 8th edition. Wiley--Blackwell, Ames 2001, s. 1095.
2.Beauvais B., Sarfati C., Challier S., Derouin F.: In vitro model to assess effect of antimicrobial agents on Encephalitozoon cuniculi. Antimicrob. Agents Chemother. 1994, 38, 2440-2448.
3.Cox J. C., Hamilton R. C., Attwood H. D.: An investigation of the route and progression of Encephalitozoon cuniculi infection in adult rabbits. J. Proto-zool. 1979, 26, 260-265.
4.Csokai J., Gruber A., Künzel F., Tichy A., Joachim A.: Encephalitozoonosis in pet rabbits (Oryctolagus cuniculus): pathohistological findings in animals with latent infection versus clinical manifestation. Parasitol. Res. 2009, 104, 629-635.
5.Deplazes P., Mathis A., Baumgartner R., Tanner I., Weber R.: Immunologic and molecular characteristic of Encephalitozoon-like microsporidia isolated from humans and rabbits indicate that Encephalitozoon cuniculi is a zoo-notic parasite. Clin. Infect. Dis. 1996, 22, 557-559.
6.Dieder E. S.: Microsporidiosis: an emerging and opportunistic infection in humans and animals. Acta Trop. 2005, 94, 61-76.
7.Dieder E. S., Visvesvara G. S., Baker M. D., Rogers L. B., Bertucci D. C., De Grotte M. A., Vossbrinck Ch. R.: A Microsporidian Isolated from an AIDS Patient Corresponds to Encephalitozoon cuniculi III, Originally Isolated from Domestic Dogs. J. Clin. Microbiol. 1996, 34, 2835-2837.
8.Ditrich O., Chrdle A., Sak B., Chmelík V., Kubále J., Dyková I., Kvác M.: Causative Agent of Brain Abscess in an Immunocompetent Patient. J. Clin. Microbiol. 2011, 49, 2769-2771.
9.Ewringmann A., Göbel T.: Untersuchungen zur Klinik und Therapie der En-cephalitozoonose beim Heimtierkaninchen. Kleintierprax. 1999, 44, 357-372. 10.Franssen F. F. J., Lumiej J. T., Van Knapen F.: Susceptibilty of Encephalito-zoon cuniculi to several drugs in vitro. Antimicrob. Agents Chemother. 1995, 39, 1265-1268.
11.Fuentealba I. C., Mahoney N. T., Shadduck J. A., Harvill J., Wicher V., Wicher K.: Hepatic lesions in rabbits infected with Encephalitozoon cuniculi administered per rectum. Vet. Pathol. 1992, 29, 536-540.
12.Gool T. van, Biderre C., Delbac F., Wentink-Bonnema E., Peek R., Vivarès Ch. P.: Serodiagnostic Studies in an Immunocompetent Individual Infected with Encephalitozoon cuniculi. J. Infect. Dis. 2004, 189, 2243-2249. 13.Grotte M. A. de, Visvesvera G., Wilson M. L., Pieniazek N. J., Slemenda
S. B., da Silva A. J., Leitch G. J., Bryan R. T., Reves R.: Polymerase chain reaction and culture confirmation of disseminated Encephalitozoon cuniculi in a patient with AIDS: successful therapy with albendazole. J. Infect. Dis. 1995, 171, 1375-1378.
Med. Weter. 2013, 69 (1) 30
14.Harcourt-Brown F. M.: Encephalitozoon cuniculi infection in rabbits. Se-min. Avian Exotic Pet Med. 2004, 13, 86-93.
15.Katinka M. D., Duprat S., Cornillot E., Méténier G., Thomarat F., Prensier G., Barbe V., Peyretaillade E., Brottier P., Wincker P., Delbac F., El Alaoui H., Peyret P., Saurin W., Gouy M., Weissenbach J., Vivarès C. P.: Genome sequence and gene compaction of the eukaryote parasite Encephalitozoon cuniculi. Nature 2001, 414, 450-453.
16.Katiyar S. K., Gordon V. R., McLaughlin G. L., Edlind T. D.: Antiprotozoal Activities of Benzimidazoles and Correlations with â-Tubulin Sequence. Anti-microb. Agents Chemother. 1994, 38, 2086-2090.
17.Krempels D. M., Cotter M., Stanzione G.: Ileus in domestic rabbits. Exotic D.V.M. Magazine. 2000, 2, 19-21.
18.Künzel F., Joachim A.: Encephalitozoonosis in rabbits. Parasitol. Res. 2010, 106, 299-309.
19.Levcutova M., Hipikova V., Faitelzon S., Benath G., Paulik S., Levkut M.: Prevalence of antibodies to Encephalitozoon cuniculi in horses in Israel. Ann. Agric. Environ. Med. 2004, 11, 265-267.
20.Meredith A., Flecknell P.: BSAVA Manual of Rabbit Medicine and Surgery. BSAVA, Telford Way, Quedgeley, Gloucester 2006, s. 74-84.
21.Nast R., Middleton D. M., Wheler C. L.: Generalized encephalitozoonosis in a Jersey wooly rabbit. Can. Vet. J. 1996, 37, 303-305.
22.Ozkan O., Ozkan A. T., Zafer K.: Encephalitozoonosis in New Zealand rabbits and potential transmission risk. Vet. Parasitol. 2011, 179, 234-237. 23.Polikowska M., £oza B., Patejuk-Mazurek I.: Piracetam: nowe badania
i metaanalizy. Neuropsychiatria. Przegl. Kliniczny 2010, 2, 147-151.
24.Roliñski Z.: Farmakologia i farmakoterapia weterynaryjna. PWRiL, Warsza-wa 2008.
25.Simoniæ A., Atanackoviæ D., Batistiæ B.: The influence of piracetam on the motor activity of rabbits with contusioned spinal cord. Scand. J. Rehabil. Med. Suppl. 1988, 17, 125-130.
26.Snowden K., Logan K., Didier E. S.: Encephalitozoon cuniculi Strain III is a cause of encephalitozoonosis in both humans and dogs. J. Infect. Dis. 1999, 180, 2086-2088.
27.Suter C., Müller-Doblies U. U., Hatt J.-M., Deplazes P.: Prevention and treatment of Encephalitozoon cuniculi. Vet. Rec. 2001, 148, 478-480. 28.Valencakova A., Balent P., Petrovova E., Novotny F., Luptakova L.:
Ence-phalitozoonosis in household pet Nederland Dwarf rabbits (Oryctolagus cuniculus). Vet. Parasitol. 2008, 153, 265-269.
29.Wasson K., Peper R. L.: Mammalian Microsporidiosis. Vet. Pathol. 2000, 37, 113-128.
30.Wicher V., Baughn R. E., Fuentealba C., Shadduck J. A., Abbruscato F., Wicher K.: Enteric infection with an obligate intracellular parasite, Ence-phalitozoon cuniculi, in an experimental model. Infect. Immun. 1991, 59, 2225-2231.
31.Wright J. H., Craighead E. M.: Infectious motor paralysis in young rabbits. J. Exp. Med. 1922, 36, 135-140.
32.Xiao L., Li L., Visvesvara G. S., Moura H., Didier E. S., Lal A. A.: Geno-typing Encephalitozoon cuniculi by Multilocus Analyses of Genes with Repetitive Sequences. J. Clin. Microbiol. 2001, 39, 2248-2253.
Adres autora: dr Jerzy Ziêtek, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin; e-mail: achantina@op.pl
