Efficacy of Phototherapy in Reducing the Symptoms of Depression in Patients Rehabilitated due to the Dysfunction of Locomotor System

(1)

Małgorzata Paprocka-Borowicz

A, E, F

_{, Agata Trafalska}

A–D

_,

Wojciech A. Borowicz

B

Wpływ fototerapii na ograniczenie objawów depresji

u pacjentów rehabilitowanych z powodu zaburzeń

narządu ruchu

Efficacy of Phototherapy in Reducing the Symptoms of Depression

in Patients Rehabilitated due to the Dysfunction of Locomotor System

Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław

A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych; D – napisanie artykułu; E – krytyczne zrecenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu

Streszczenie

Wprowadzenie. Depresja to zaburzenie psychiczne z grupy chorób afektywnych, którego skutkiem jest zwykle

upośledzenie procesów motywacyjnych, obniżenie napędu psychoruchowego, ograniczenie skuteczności leczenia i spowolnienie procesu zdrowienia.

Cel pracy. Oceniano wpływ światła spolaryzowanego emitowanego przez lampę Bioptron na ograniczenie

obja-wów depresji u pacjentów rehabilitowanych z powodu chorób neurologicznych oraz ortopedycznych.

Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 128 chorych leczonych na oddziale rehabilitacji (71 osób mających

zmiany zwyrodnieniowe i 57 cierpiących na choroby neurologiczne), u których oprócz kinezyterapii i fizykotera-pii prowadzono naświetlanie okolicy twarzy światłem spolaryzowanym. Grupę kontrolną stanowiło 32 pacjentów z objawami depresji, u których zastosowano ten sam model usprawniania, bez fototerapii. Kwalifikacja do grupy badanej odbywała się na podstawie wyników Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9). Włączeni do badania pacjenci byli w stanie samodzielnie udzielić pisemnych odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu. Badani wypełniali kwestionariusz dwukrotnie, po raz drugi po zakończonym cyklu naświetlań.

Wyniki. We wstępnej ocenie z wykorzystaniem kwestionariusza PHQ-9 odnotowano dodatni wskaźnik depresji

o różnym nasileniu (u 80% badanych). Największe nasilenie depresji (na podstawie wartości średnich i media-ny) zaobserwowano u pacjentów cierpiących na choroby neurologiczne, szczególnie wśród kobiet (wartość śred-nia: mężczyźni = 12,6 pkt, kobiety 15,3 pkt). Poprawę wartości wskaźnika PHQ-9 uzyskano u 93% naświetlanych pacjentów, a wskaźnik depresji zwiększył się średnio o 4,08 pkt, u pozostałych 7% natomiast pozostawał na pozio-mie wyjściowym. Największą poprawę zaobserwowano w grupie kobiet leczonych z powodu chorób zwyrodnienio-wych stawów, najmniejszą natomiast w grupie mężczyzn, u których rozpoznano choroby neurologiczne. U kobiet średnia poprawa wskaźnika wynosiła 4,43 pkt, u mężczyzn 3,51 pkt.

Wnioski. Depresja występuje u pacjentów cierpiących na choroby ortopedyczne i neurologiczne, większe nasilenie

objawów dotyczy pacjentów chorych neurologicznie. Wprowadzenie naświetlań twarzy spolaryzowanym światłem do programu fizjoterapii pacjentów z zaburzeniami układu ruchu może prowadzić do obniżenia poziomu depresji, popra-wy motywacji i zwiększenia napędu psychoruchowego w procesie rehabilitacji. Większą poprawę obserwowano u cho-rych ze zmianami zwyrodnieniowymi niż u pacjentów chocho-rych neurologicznie (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 2, 121–130).

Słowa kluczowe: depresja, rehabilitacja, fototerapia.

Abstract

Background. Depression is a psychological disorder from the group of affective diseases which usually results in

impaired motivational processes, reduced psychomotor drive, reduced effectiveness of treatment and retarded healing process.

Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 2, 121–130 ISSN 2082-9876

PRACE ORYGINALNE

(2)

Depresja to zaburzenie psychiczne z grupy chorób afektywnych, którego skutkiem jest zwy-kle upośledzenie procesów motywacyjnych i obni-żenie napędu psychoruchowego, a przez to wol-niejszy powrót do zdrowia i mniejsza skuteczność leczenia. Rozpoznanie i leczenie depresji może po-prawić efektywność rehabilitacji oraz funkcjono-wanie pacjenta. Częstość występowania zaburzeń afektywnych w populacji ogólnej wynosi od kilku do kilkunastu procent. Szacuje się, że jedna na sześć badanych osób w pewnym okresie życia ma obja-wy, które pozwalają na rozpoznanie depresji [1]. Depresja częściej występuje u pacjentów cierpią-cych na choroby somatyczne niż u osób fizycznie zdrowych. Od przełomu wieków zwiększa się sys-tematycznie liczba osób chorych, nie tylko obcią-żonych kardiologicznie, wykazujących w prostych testach diagnostycznych objawy depresji. Leczenie i rehabilitacja tej grupy pacjentów stwarza coraz większe problemy, stanowiąc wyzwanie dla leka-rzy specjalistów rehabilitacji medycznej [2].

Dane WHO wskazują, że w 2020 r. depresja będzie podstawową przyczyną niepełnosprawności na świecie. Między innymi dlatego powstał projekt „Depresja – mechanizmy – terapia” współfinanso-wany przez Unię Europejską z Europejskiego Fun-duszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, reali-zowany w latach 2010–2014. Zadania badawcze podzielono na pięć zasadniczych grup: etiologia depresji, neurorozwojowe podłoże chorób afek-tywnych, markery efektywności leków przeciw-depresyjnych, immunoendokrynne biomarke-ry depresji, współwystępowanie depresji z innymi schorzeniami układu nerwowego. Wszystkie dzia-łania podjęte w ramach projektu obrały sobie do-datkowy cel, tj. poszukiwanie nowych, skuteczniej-szych sposobów terapii oraz ograniczenie zjawiska

oporności na działanie leków przeciwdepresyj-nych [3].

Leczenie światłem zostało we współczesnej psychiatrii wprowadzone trzy dekady temu przez Rosenthala [4]. Obecnie jest to leczenie z wybo-ru w przypadku depresji zimowej. Skuteczność fo-toterapii została potwierdzona randomizowany-mi badaniarandomizowany-mi z użyciem podwójnej ślepej próby i z grupą placebo (ok. 60 badań na całym świecie). Niewielki koszt kuracji, łatwy sposób stosowania i względne bezpieczeństwo spowodowały, że foto-terapia dość szybko znalazła zastosowanie w lecze-niu innych zaburzeń depresyjnych [5]. Parametry stosowanego światła zostały dość jasno określo-ne i potwierdzookreślo-ne licznymi badaniami. Stosuje się światło białe o szerokim spektrum, najczęściej ra-no, 10 000 lx przez 30 min. Ważne jest zachowanie właściwej odległości od lampy (ok. 60 cm na wy-sokości twarzy) i stosowanie leczenia przez co naj-mniej 2 tygodnie [6].

Celem pracy była ocena wpływu fototerapii na stopień nasilenia depresji u pacjentów rehabilito-wanych na oddziale rehabilitacji z powodu chorób neurologicznych oraz ortopedycznych.

Materiał i metody

Badania prowadzono na grupie pacjentów ho-spitalizowanych w Zamiejscowych Oddziałach Re-habilitacji Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycz-nego we Wrocławiu w latach 2011–2012. Protokół badania został zaaprobowany przez Komisję Bio-etyki Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Pacjentów zakwalifikowano do badań meto-dą nielosowego (nieprobalistycznego) doboru jed-nostek typowych. Analizie poddano 128 pacjen-tów (71 osób mających zmiany zwyrodnieniowe

Objectives. In this paper the authors have assessed the influence of polarized light produced by the Bioptron lamp on

the reduction of depression symptoms in patients rehabilitated due to neurological and orthopedic dysfunctions.

Material and Methods. The study group consisted of 128 patients treated in the rehabilitation department who, in

addition to physiotherapy, were subject to the irradiation of the facial area with polarized light. The control group consisted of 32 patients who used the same model of rehabilitation, but no radiation was carried out. Study group eligibility was made based on the results of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9). The subjects completed the questionnaire twice, the second time after the end of the irradiation cycle.

Results. In the preliminary assessment with the PHQ-9 questionnaire the authors have reported positive rates of

different intensity depression in 80% of patients. The greatest severity of depression was observed in patients with neurological disorders, especially in women. The improvement of the PHQ-9 ratio was achieved in 93% of patients irradiated, where the rate of depression improved by an average of 4.08 points, the remaining 7% remained at the initial level. The greatest improvement was observed in the group of women treated for degenerative diseases of joints, the smallest in the group of men with neurological disorders.

Conclusions. Depression occurs in patients with orthopedic and neurological disorders, but the severity of disease

is higher in neurological patients. The introduction of polarized light irradiation of face into the physiotherapy program in patients with musculoskeletal system disorders may reduce the level of depression. A greater improve-ment was observed in patients with osteoarthritis than in patients with neurological disorders (Piel. Zdr. Publ.

2015, 5, 2, 121–130).

(3)

i 57 cierpiących na choroby neurologiczne), u któ-rych oprócz kinezyterapii i fizykoterapii włączono do terapii naświetlanie twarzy światłem spolary-zowanym. Z badań wykluczono następujące przy-padki: brak świadomej i dobrowolnej zgody na udział w badaniach, rozpoznana choroba psychicz-na, niemożność samodzielnego wypełnienia Kwe-stionariusza Zdrowia Pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire, PHQ-9), leczenie preparatami far-makologicznymi powodującymi nadwrażliwość na światło, choroby narządu wzroku: jaskra, choroby siatkówki oraz soczewki.

Po wcześniejszym dokładnym zebraniu wy-wiadu i przeprowadzeniu badania klinicznego pa-cjentów podzielono na 4 grupy:

– grupa 1 – kobiety mające schorzenia neuro-logiczne (n = 26),

– grupa 2 – kobiety ze zmianami zwyrodnie-niowymi (n = 52),

– grupa 3 – mężczyźni mający schorzenia neu-rologiczne (n = 31),

– grupa 4 – mężczyźni ze zmianami zwyrod-nieniowymi (n = 19),

Grupę 5 – kontrolną stanowiło 32 pacjentów, u których również stwierdzono objawy depre-sji. U tych chorych zastosowano ten sam model usprawniania, co w grupie badanej, nie prowadząc jednocześ nie fototerapii.

Jako instrument badawczy w pracy wykorzy-stano Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 służą-cy do rozpoznawania depresji, w polskiej wersji językowej PHQ-9 udostępnionej przez firmę Pfi-zer inc. Jest ona dostępna pod adresem interneto-wym: http://www.phqscreeners.com. PHQ-9 jest elementem większego narzędzia – Patient Health Questionnaire, wykorzystywanego w diagnosty-ce zaburzeń psychicznych na podstawie kryteriów DSM-IV. Umożliwia zarówno zdiagnozowanie de-presji, jak i ocenę nasilenia jej poszczególnych ob-jawów [7]. Kwestionariusz sam w sobie jest krót-ki oraz łatwy w punktacji. Został przetłumaczony i walidowany w wielu wersjach językowych, MA-PI Research Institute przetłumaczył PHQ-9 na ję-zyk polski, a w 2011 r. została walidowana polsko-języczna wersja kwestionariusza [8].

Dzięki swojej zwięzłości, łatwości punktacji, możliwości samodzielnego wypełnienia przez pa-cjenta oraz użyteczności nie tylko w rozpoznawa-niu, ale również w określaniu nasilenia depresji, jest jednym z zalecanych kwestionariuszy do wstępnej oceny tej choroby, a następnie monitorowania le-czenia [9]. Lekarzom innych niż psychiatria spe-cjalności zaleca się stosowanie kwestionariuszy, takich jak PHQ-9 w przesiewowym wykrywaniu depresji, gdyż ponad dwukrotnie skuteczniej iden-tyfikują problemy psychiczne pacjentów niż sami lekarze [10].

PHQ-9 jest kwestionariuszem składającym się z 9 zasadniczych pytań oraz jednego pytania dodatkowego. Odpowiedź na każde pytanie jest punktowana w skali 0–3, w zależności od często-ści występowania danego objawu w ciągu ostatnich 2 tygodni (3 pkt oznaczają najczęstsze występowa-nie objawu). Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania wynosi 27 i świadczy o największym możliwym nasileniu depresji. Wynik poniżej 5 pkt oznacza normę, 5–9 pkt lekką depresję, 10–14 pkt depresję o średnim nasileniu, 15–19 pkt średnio ciężką depresję, a 20–27 pkt ciężką depresję. Do-kładne zasady korzystania z PHQ znajdują się pod adresem: http://www.phqscreeners.com/instruc-tions/instructions.pdf.

Pacjenci, u których rozpoznano depresję zo-stali zakwalifikowani do fototerapii. Zabieg ten przeprowadzano codziennie przez 30 min, przez cały czas pobytu na oddziale, średnio 30 razy. Po zakończonym cyklu zabiegów pacjenci ponownie wypełniali kwestionariusz PHQ-9.

Materiał badawczy poddano analizom staty-stycznym, uwzględniając jego zróżnicowanie. Cha-rakterystyka badanej grupy pacjentów, ich cech socjodemograficznych oraz klinicznych została przedstawiona za pomocą statystyk opisowych, ta-kich jak: średnia, odchylenie standardowe, współ-czynnik zmienności, a w przypadku zmiennych ja-kościowych – liczebności i udziałów procentowych.

Wyniki

W przyjętym modelu badawczym zmiennymi były dane socjodemograficzne, dane kliniczne oraz wyniki poczucia kontroli.

W grupie badanych (n = 128) najmłodsza osoba miała 21 lat, a najstarsza 84 lata, średnia wieku wy-nosiła 59 lat (odchylenie standardowe: s = 13,68). W grupie pacjentów cierpiących na choroby neu-rologiczne najmłodsza osoba miała 21 lat, a naj-starsza 81 lat, średnia wieku wynosiła 55 lat (odchy-lenie standardowe: s = 14,26). Dla kobiet średnia wieku wynosiła 55,5 lat, a dla mężczyzn 54,7 lat. W grupie pacjentów ze zmianami zwyrodnienio-wymi najmłodsza osoba miała 34 lata, a najstarsza 84 lata, średnia wieku wynosiła 62 lata (odchylenie standardowe: s = 12,23). Dla kobiet średnia wieku była równa 64 lata, a dla mężczyzn 60 lat.

W grupie kontrolnej najmłodsza osoba miała 19 lat, a najstarsza 81 lat, średnia wieku wynosiła 57 lat (odchylenie standardowe: s = 14,04). Powyż-sze dane przedstawiono na ryc. 1.

Przeprowadzono również charakterystykę ba-danej grupy pod względem społeczno-demogra-ficznym. Stwierdzono, że 49 pacjentów mieszkało w dużym mieście (powyżej 500 tys. mieszkańców),

(4)

37 w mieście poniżej 500 tys. mieszkańców, a 42 na wsi. W grupach pacjentów cierpiących na choroby neurologiczne większość badanych zamieszkiwała w dużych miastach, wśród osób mających zmiany zwyrodnieniowe większość mieszkała na wsi. Wy-niki przedstawia ryc. 2.

Większość badanych, tj. 82 osoby, pozostawa-ła w związkach małżeńskich: 35 mężczyzn i 47 ko-biet. Wdowców było 9, a wdów 22. W badaniu bra-ło udział 6 kawalerów i 9 panien. Rozkład w każdej grupie był podobny, poza grupą kobiet, u których rozpoznano zmiany zwyrodnieniowe. Sytuacja ta wynikała z większej liczebności tej grupy oraz ze starszego wieku badanych. Powyższe dane przed-stawia ryc. 3.

Wykształcenie podstawowe miało 44 pacjen-tów, średnie 55, a wyższe 29. W grupie pacjentów mających zmiany zwyrodnieniowe, zwłaszcza u ko-biet, większa liczba badanych miała wykształcenie podstawowe, w grupach osób cierpiących na cho-roby neurologiczne przeważająca liczba chorych miała wykształcenie wyższe. Koreluje to z miej-scem zamieszkania: osoby mieszkające w miastach częściej miały wyższy poziom wykształcenia niż mieszkańcy wsi (ryc. 4).

Wstępne badanie kwestionariuszem PHQ-9 (ocena nasilenia depresji w skali 0–27 pkt) wyka-zało, że 80% pacjentów miało dodatni wskaźnik depresji o różnym nasileniu, co przedstawiono na ryc. 5.

Ryc. 1. Charakterystyka

bada-nych grup pod względem wieku

Fig. 1. Characteristics of

treat-ment groups according to age

bada-nych grup pod względem miej-sca zamieszkania

treat-ment groups according to the place of residence

bada-nych grup pod względem stanu cywilnego

treat-ment groups according to marital status

(5)

Po porównaniu wartości średnich i mediany zanotowano największe nasilenie depresji w grupie pacjentów cierpiących na choroby neurologiczne, szczególnie u kobiet (wartość średnia u mężczyzn wynosiła 12,6 pkt, a u kobiet 15,3 pkt).

Zwiększenie wartości wskaźnika PHQ-9 uzys-kano u 93% naświetlanych pacjentów, przy czym wskaźnik depresji poprawił się średnio o 4,08 pkt, u pozostałych 7% osób utrzymał się na pozio-mie wyjściowym. Największą poprawę uzyskano w grupie kobiet leczonych z powodu choroby zwy-rodnieniowej stawów, najmniejszą w grupie męż-czyzn, u których rozpoznano choroby neurologicz-ne. U kobiet średnia poprawa wskaźnika wynosiła 4,43 pkt, u mężczyzn 3,51 pkt.

W grupie kontrolnej u 56% badanych od-notowano nieznaczną poprawę wskaźnika de-presji – średnio o 0,86 pkt, a u 22% stwierdzono zwiększenie wskaźnika średnio o 2,84 pkt. Wyni-ki zmienności wskaźnika PHQ-9 przedstawiono w tabelach 1 i 2.

Jak wynika z tabeli 1, przedstawiającej wartości średnie wskaźnika PHQ-9 we wszystkich badanych grupach przed i po leczeniu, największą poprawę po fototerapii zaobserwowano w grupie kobiet ma-jących zmiany zwyrodnieniowe. Najmniejszą

na-tomiast w grupie mężczyzn cierpiących na choro-by neurologiczne.

W tabeli 2 wykazano, że zgodnie z testem ko-lejności par Wilcoxona wyniki w grupach 1–4 są istotne statystycznie. W grupie kontrolnej nie wy-kazano istotności statystycznej. Na rycinach 6–10 przedstawiono porównanie zmienności wartości średnich i mediany wskaźnika PHQ-9 w badanych grupach pacjentów przed i po leczeniu. Poprawa jest widoczna we wszystkich badanych grupach. Jedynie w grupie kontrolnej nie wykazano istotnej poprawy.

Omówienie

W codziennej pracy lekarza dużego znacze-nia nabierają choćby orientacyjne wyniki poprawy efektów funkcjonowania pacjentów po usprawnia-niu na oddziałach rehabilitacyjnych.

Otrzymane wyniki potwierdzają, że depresja bardzo często współistnieje z chorobami narzą-du ruchu. Autorzy stwierdzili, że większe nasile-nie depresji występowało u pacjentów rehabilito-wanych z powodu chorób układu nerwowego, byli to przede wszystkim pacjenci po przebytym

uda-Ryc. 4. Charakterystyka

badanych grup pod wzglę-dem wykształcenia

treatment groups accord-ing to education

Ryc. 5. Rozkład

procen-towy stopnia nasilenia depresji w badanych gru-pach

Fig. 5. Percentage

distri-bution of the severity of depression in the studied groups

(6)

rze mózgu. W tych grupach pacjentów odnotowa-no najmniejszą poprawę po przeprowadzonej foto-terapii, zwłaszcza w grupie mężczyzn. Otrzymane

wyniki są zgodne z badaniami Sobowa [11]. We-dług licznych doniesień depresja jest najczęstszym psychiatrycznym powikłaniem udaru. W istotny

Tabela 1. Wyniki kwestionariusza PHQ-9 w badanych grupach Table 1. The results of the PHQ-9 questionnaire in the studied groups

Liczba osób

w grupie _średnia Punkty PHQ-9 _różnica przed

leczeniem po leczeniu przed i po leczeniu odchylenie standardowe Kobiety, u których rozpoznano

choroby neurologiczne 26 15,31 11,54 3,77 3,08 Kobiety mające zmiany

zwyrod-nieniowe 52 9,31 4,21 5,10 3,07 Mężczyźni, u których rozpoznano

choroby neurologiczne 31 12,61 9,74 2,87 3,37 Mężczyźni mający zmiany

zwyrod-nieniowe 19 9,16 5,00 4,16 3,12 Grupa kontrolna 32 7,97 7,44 0,53 4,88

Tabela 2. Porównanie zmienności wskaźnika PHQ-9 w badanych grupach Table 2. The comparison of PHQ-9 variation in the studied groups

Para zmiennych

Porównanie wartości wskaźnika PHQ-9 przed i po leczeniu Test kolejności par WilcoxonaZaznaczone wyniki są istotne z p < 0,05000

n T Z poziom p Grupa 1: kobiety, u których rozpoznano choroby neurologiczne 26 0,00 4,197264 0,000027 Grupa 2: kobiety mające zmiany zwyrodnieniowe 52 0,00 6,214609 0,000000 Grupa 3: mężczyźni, u których rozpoznano choroby neurologiczne 31 36,00 3,543018 0,000396 Grupa 4: mężczyźni mający zmiany zwyrodnieniowe 19 0,00 3,723555 0,000196 Grupa 5: grupa kontrolna 32 130,50 0,861021 0,389227

Ryc. 6. Porównanie zmienności wartości średnich

i mediany wskaźnika PHQ-9 w pierwszej grupie pacjentów przed i po leczeniu

Fig. 6. Comparison of PHQ-9 variability and median

average ratio in the first group of patients before and after treatment

i mediany wskaźnika PHQ-9 w drugiej grupie pacjen-tów przed i po leczeniu

average ratio in the second group of patients before and after treatment

grupa 1

PHQ-9 przed leczeniem

PHQ-9 po leczeniu PHQ-9 przed leczeniemPHQ-9 po leczeniu

grupa 2 mediana 25–75% min–max mediana 25–75% min–max

(7)

sposób wpływa negatywie na funkcjonowanie cho-rych, pogarsza ich jakość życia, znacząco utrudnia

współpracę w procesie rehabilitacji, zmniejsza mo-tywację do usprawniania i osłabia efekty rehabi-litacji. Nieleczona depresja podwyższa wskaźniki śmiertelności u chorych po udarze mózgu [11].

W niniejszych badaniach autorzy również do-szli do wniosku, że pacjenci po przebytych nagłych chorobach neurologicznych mieli większe nasilenie objawów depresji, byli także mniej podatni na le-czenie. Czynnikiem na to wpływającym jest z pew-nością szybkość narastania objawów choroby pod-stawowej. W przypadku choroby zwyrodnieniowej objawy najczęściej pojawiają się latami, pacjent ma możliwość stopniowej adaptacji do pogarszającej się sprawności ruchowej. Udar mózgu jest zdarze-niem nagłym, powodującym często znaczną

nie-pełnosprawność i nagłe wyłączenie z codziennej aktywności w życiu rodzinnym i zawodowym.

W grupach pacjentów ze zmianami zwyrodnie-niowymi autorzy obserwowali mniejsze nasilenie depresji i również w tym przypadku stwierdzono większą poprawę wskaźnika PHQ-9 po naświet-laniu, co było szczególnie widoczne w grupie ko-biet. U kobiet średnia poprawa wskaźnika wynosi-ła 4,43 pkt, u mężczyzn 3,51 pkt. Można sądzić, że kobiety są bardziej podatne na skuteczne leczenie światłem białym. Jak wynika z piśmiennictwa, na-świetlanie twarzy światłem spolaryzowanym wy-daje się bezpieczną i skuteczną formą terapii u ko-biet w ciąży leczonych z powodu niesezonowych zaburzeń depresyjnych. Również z badań prowa-dzonych przez Neikruga, dotyczących stosowania fototerapii u pacjentów chorujących na nowotwo-ry w czasie leczenia chemioterapeutycznego, na-świetlanie twarzy spolaryzowanym światłem było skuteczniejsze w grupie kobiet z rozpoznanym ra-kiem piersi [12].

Doniesienia literatury wykazały, że fototera-pia jako metoda z wyboru stosowana w choro-bie afektywnej sezonowej jest bardziej skuteczna u osób młodszych. Osoby starsze cierpiące na de-presję mogą mieć ograniczoną przepuszczalność światła dla oka podyktowaną zmianami związany-mi z wiekiem (np. kataraktą) [12].

W badaniach własnych autorzy analizując wy-niki, nie stwierdzili istotnej korelacji między stop-niem nasilenia depresji a wiekiem, wykształcestop-niem, miejscem zamieszkania i stanem cywilnym. Wyni-kało to prawdopodobnie z tego, że badane grupy były zbyt małe, by wyciągać takie wnioski. Wska-zane byłoby kontynuowanie tych badań na

więk-Ryc. 8. Porównanie zmienności wartości średnich

i mediany wskaźnika PHQ-9 w trzeciej grupie pacjen-tów przed i po leczeniu

average ratio in the third group of patients before and after treatment

i mediany wskaźnika PHQ-9 w czwartej grupie pacjen-tów przed i po leczeniu

average ratio in the fourth group of patients before and after treatment

i mediany wskaźnika PHQ-9 w piątej, kontrolnej gru-pie pacjentów przed i po leczeniu

average ratio in the fifth, control group of patients, before and after treatment

grupa 4

grupa 3 grupa 5

PHQ-9 przed leczeniem

PHQ-9 po leczeniu PHQ-9 przed leczeniemPHQ-9 po leczeniu

PHQ-9 przed leczeniem PHQ-9 po leczeniu mediana 25–75% min–max mediana 25–75% min–max mediana 25–75% min–max

(8)

szej grupie osób, a potem ponowna ocena pod ką-tem sytuacji socjodemograficznej pacjentów.

Uzyskane w omawianym badaniu wyniki wy-kazały, że wzbogacenie programu fizjoterapii pa-cjentów, u których występują zaburzenia narządu ruchu o naświetlania twarzy światłem spolaryzo-wanym powoduje zmniejszenie objawów depresji, a zatem poprawę procesów motywacji oraz zwięk-szenie napędu psychoruchowego w procesie reha-bilitacji.

Należy pamiętać, że pacjentom cierpiącym na choroby narządu ruchu bardzo często towarzy-szy ból. Psychologiczne aspekty bólu przewlekłego były przez wiele lat rozumiane jedynie jako emo-cjonalna reakcja na fizyczną dolegliwość, która świadczyła o poziomie przystosowania się do cho-robowej sytuacji. Obecnie wymiar psychologiczny bólu przewlekłego rozumie się w szerszym kontek-ście [13]. Związki stanów depresyjnych i lękowych z bólem były tematem wielu badań. W badaniach Jodzio [14] stwierdzono istotny statystycznie wyż-szy poziom depresji w grupie osób z zespołem bó-lowym kręgosłupa. Występowanie objawów de-presji jest jednym z czynników utrudniających pacjentom rehabilitowanym na oddziałach reha-bilitacyjnych powrót do normalnego funkcjono-wania. Wiele danych z piśmiennictwa wskazuje, że występowanie objawów depresyjnych u pacjen-tów rehabilitowanych jest niezależnym czynnikiem złego rokowania [15].

Kinezyterapia stosowana podczas procesu usprawniania oprócz wielu dodatkowych korzyści wpływa w bardzo istotny sposób na zmniejszenie objawów depresyjnych. Poprawa stanu fizycznego oddziałuje pozytywnie na nastrój, a lepsze samo-poczucie daje motywację do działania, zmniejsza odczuwanie bólu i zwiększa poczucie zdrowia.

Jak wynika z piśmiennictwa, już Craft [16] oraz Zagórska [17] opisali mechanizm wpływu ćwiczeń fizycznych na depresję, który opierał się na teo-riach psychologicznych oraz biologicznych. Z psy-chologicznego punktu widzenia ocenie mogą pod-legać 2 podstawowe teorie: „wiary w siebie” (self

efficacy) [18] oraz dysktraktorów (distraction) [19,

20]. Dzięki wierze w siebie i motywacji do podej-mowania wyzwań, ćwiczenia fizyczne mogą elimi-nować objawy choroby [21].

Koncepcje biologiczne, które próbują wytłu-maczyć wpływ wysiłku fizycznego na wspomaganie leczenia depresji, powstały przez porównywanie różnych procesów biochemicznych i neurofizjo-logicznych. Najlepiej zweryfikowana w badaniach klinicznych jest teoria β-endorfinowa [22–26]. Po ćwiczeniach fizycznych stwierdzono zwiększenie poziomu β-endorfin uwalnianych przez przysad-kę mózgową, mierzonych narastającym poziomem ich metabolitów w osoczu krwi, obserwowano

wy-stępowanie pozytywnych zmian w nastroju po ćwi-czeniach fizycznych. Inna z biologicznych teorii, tzw. termogeniczna, dotyczy znaczenia podwyż-szonej temperatury ciała. Podczas intensywnego wysiłku fizycznego dochodzi do wzrostu tempera-tury ciała do około 40°C, co powoduje obniżenie napięcia mięśniowego oraz zmniejszenie napię-cia psychicznego [27]. Badania endokrynologicz-ne wykazały także wpływ ćwiczeń fizycznych na układ podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA). Intensywny wysiłek powoduje znaczne pobudze-nie osi HPA, długotrwały z kolei obniża jego reak-tywność. Osoba systematycznie aktywna ruchowo reaguje mniejszą aktywacją osi HPA w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne, również w sferze psychicz-nej [28].

Wpływ ćwiczeń fizycznych na poprawę nastro-ju może być także wynikiem bezpośredniego od-działywania na układ serotoninergiczny. Badania dowiodły, że znaczny wysiłek powoduje zwiększe-nie poziomu serotoniny w mózgu [29]. Wysiłek, jaki pacjenci mieli podczas codziennej kinezytera-pii w czasie kompleksowego usprawniania stano-wił rodzaj treningu fizycznego, który przez wyżej omówione mechanizmy miał z pewnością wpływ na poprawę nastroju pacjentów.

Wszystkie wyżej przytoczone badania potwier-dzają znaczenie kompleksowości rehabilitacji. Zgodnie z Polskim Modelem Rehabilitacji terapia psychologiczna powinna stanowić jeden z najważ-niejszych elementów kompleksowej rehabilita-cji. Niezwykle ważne jest rozpoznanie czynników sprzyjających występowaniu depresji u osób mło-dych, aktywnych zawodowo, ponieważ jej wystą-pienie ma nie tylko następstwa zdrowotne, ale tak-że społeczne [30].

Jest wiele możliwości farmakoterapii depresji, ale z uwagi na liczne skutki uboczne cały czas są poszukiwane inne metody leczenia. Brak jakich-kolwiek skutków ubocznych terapii światłem oraz możliwość łączenia jej z innymi formami pii oraz farmakologii jest dla pacjentów i fizjotera-peutów bardzo pomocnym i jednocześnie skutecz-nym rozwiązaniem.

Otrzymane wyniki skłaniają do refleksji nad koniecznością traktowania pacjenta holistycz-nie i brania pod uwagę wszystkich aspektów jego funkcjonowania.

Do tej pory w piśmiennictwie zajmowano się znaczeniem fototerapii w leczeniu depresji głów-nie u pacjentów rehabilitowanych z powodu cho-rób kardiologicznych, u kobiet w ciąży oraz w le-czeniu depresji sezonowej. Ostatnia metaanaliza badań nad fototerapią w depresji z 2008 r. to prze-gląd publikacji oraz danych z corocznych kongre-sów Towarzystwa Leczenia Światłem i Rytmów Biologicznych. W uzyskanych wynikach nie było

(9)

wystarczających dowodów potwierdzających sku-teczność terapii światłem jako monoterapii. Wię-cej danych przemawiało za łączeniem fototerapii z innymi formami leczenia depresji. W przypad-ku niniejszego badania leczenie światłem korelo-wało z codzienną kinezyterapią, a wpływ wysiłku fizycznego na poprawę nastroju jest udowodniony w licznych badaniach, o czym wspomniano wyżej.

Wyniki przedstawionych badań stanowią do-niesienie wstępne. Na dalszych etapach należy zwiększyć liczebność grupy badanych pacjentów. Umożliwi to zastosowanie zaawansowanych analiz statystycznych przy weryfikowaniu przedstawio-nych w pracy rezultatów.

Wnioski

Depresja występuje u pacjentów cierpiących na choroby ortopedyczne i neurologiczne, więk-sze nasilenie objawów dotyczy pacjentów chorych neurologicznie. Wprowadzenie naświetlań twarzy spolaryzowanym światłem do programu fizjotera-pii pacjentów mających zaburzenia układu ruchu może prowadzić do obniżenia poziomu depresji, poprawy motywacji i zwiększenia napędu psycho-ruchowego w procesie rehabilitacji.

Większą poprawę obserwowano u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi niż u pacjentów chorych neurologicznie.

Piśmiennictwo

[1] Ebmeier K., Donaghey C., Steele J.D.: Recent development and current controversies in depresion. Lancet 2006,

397, 153–167.

[2] Dylewicz P.: Depresja – niedoceniany czynnik ryzyka. Kardiol. Pol. 2012, 70, 6, 598.

[3] Projekt „Depresja – mechanizmy – terapia” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu

Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Psychiatr. Pol. 2014, 48, 5, 1059–1063.

[4] Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin J.C., Levy A.J., Goodwin F.K., Davenport Y., Mueller P.S., Newsome D.A., Wehr T.A.: Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy.

Psychiatry 1984, 41, 72–80.

[5] Wirtz-Justice A., Benedetti F., Terman M.: Chronotherapeutics for affective disorder. Basel 2009, 123–130. [6] Święcicki Ł.: Choroba afektywna sezonowa (depresja zimowa). Monografia z uwzględnieniem wyników badań

własnych. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2006.

[7] Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B.: The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J. Gen.

In-tern. Med. 2001, 16, 606–613.

[8] Tomaszewski K., Zarychta M., Bieńkowska A., Chmurowicz J., Nowak W., Skalska A.: Walidacja polskiej

wer-sji językowej. Psychiatr. Pol. 2011, 45, 2, 223–233.

[9] Löwe B., Schenkel I., Carney-Doebbeling C., Gobel C.: Responsiveness of the PHQ-9 to psychopharmacological

depression treatment. Psychosomatics 2006, 47, 62–67.

[10] Löwe B., Spitzer R.L., Grafe K.: Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV depressive

disorders and physicians’ diagnoses. J. Affect. Disord. 2004, 78, 131–140.

[11] Sobów T.: Depresja po udarze mózgu: aspekty epidemiologii, patofizjologii, oceny klinicznej i postępowania.

Psy-chiatr. Prakt. Klin. 2009, 2, 3, 124–131.

[12] Ochojska-Jośko J., Oleszko A.: Wykorzystanie fototerapii w praktyce klinicznej. Prob. Hig. Epidemiol. 2013, 94,

4, 718–721.

[13] Turkiewicz-Maligranda A., Rymaszewska J.: Lęk i depresja a odczuwany ból u osób z chorobą dyskową odcinka

krzyżowo-lędźwiowego charakteryzujących się różnym stylem przywiązania. Piel. Zdr. Publ. 2012, 2, 4, 277–286.

[14] Jodzio K., Nyka W., Tomczak H.: Depresja u pacjentów z zespołami bólowymi okolicy lędźwiowo-krzyżowej

le-czonych ambulatoryjnie. Psychiatr. Pol. 2005, 29, 6, 809–818.

[15] Szczygieł E., Krzanik B., Golec J., Szot P.: Rola czynników psychologicznych w przewlekłych zespołach bólowych

kręgosłupa szyjnego. Fizjoter. Pol. 2009, 9, 312–320.

[16] Craft L.L.: Exercise and clinical depression: examining two psychological mechanisms. Psychol. Sport Exerc. 2005,

6, 151–171.

[17] Zagórska A., Czopek A., Obniska J., Pawłowski M.: Rola aktywności fizycznej w leczeniu depresji.

Antropomo-toryka 2005, 30, 49–60.

[18] Bandura M.S., Morgan W.P.: Self-efficacy: The exercise of control. New York, NY: W.H. Freeman and Company

1997.

[19] Gleser J., Mendelberg H.: Exercide and sport in mental health: a review of the literature. Isr. J. Psychiatr. Relat.

Sci. 1990, 27, 99–112.

[20] Leith L.M.: Foundations of exercise and mental health. Morgantown, WV: Fitness Information Technology 1994. [21] Nolen-Hoeksema S., Morrow J., Fredrickson B.L.: Response styles and duration of episodes of depressed mood.

J. Abnorm. Psychol. 1993, 102, 20–28.

[22] Markoff R.A., Ryan P., Young T.: Endorphins and mood changes in long – distance running. Med. Sci. Sports

Exerc. 1982, 14, 11–15.

[23] Grossman A., Bouloux P., Price P., Drury P.L., Lam K.S., Turner T.: The role of opioid peptides in the

(10)

[24] Goldfarb A.H., Hatfield B.D., Sforzo G.A., Flynn M.G.: Serum beta-endorphin levels during a graded exercise

test to exhaustion. Med. Sci. Sport Exerc. 1987, 19, 78–82.

[25] Bouix O., Najimi A., Orsetti A.: Involvement and physiological roles of endogenous opioid peptides in

adapta-tion to physical exercise. Sci. Sports 1997, 12, 1, 26–40.

[26] O’Neal H., Dunn A.L., Martinsen E.W.: Depression and exercise. Int. J. Sport Psychol. 2000, 31, 110–135. [27] Rostard F.G., Lond B.C.: Exercise as a coping strategy for stress: A review. Int. J. Sport Psychol. 1996, 27, 197–222. [28] Sutherland V.J., Cooper C.L.: Exercise and stress management: Fit employees – healthy organization? Int. J. Sport

Psychol. 1990, 21, 202–217.

[29] Yeund R.R.: The Acute Effects of Exercise on Mood State. J. Psychozom. Res. 1996, 40, 2, 123–141.

[30] Pietrzyk E., Gorczyca-Michta I., Michta K., Nowakowska M., Wożakowska-Kapłon B.: Depresja u chorych po

pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Psychiatr. Pol. 2014, 48, 5, 987–996.

Adres do korespondencji:

Małgorzata Paprocka-Borowicz Katedra Fizjoterapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu ul. Grunwaldzka 2

50-346 Wrocław tel.: 609 148 334

e-mail: malgorzata.paprocka-borowicz@umed.wroc.pl Konflikt interesów: nie występuje

Praca wpłynęła do Redakcji: 25.02.2015 r. Po recenzji: 19.03.2015 r.

Zaakceptowano do druku: 3.04.2015 r. Received: 25.02.2015

Revised: 19.03.2015 Accepted: 3.04.2015