Zespół natręctw w przebiegu schizofrenii - efektywność leczenia klomipraminą

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 81–83 Opis przypadku

Case report

W praktyce klinicznej odsetek pacjentów z diagnoz¹ schizofrenii, u których wystêpuj¹ objawy o charakterze myœli lub czynnoœci natrêtnych waha siê miêdzy 15 a 40% [1, 2, 3, 4]. Objawy natrêctw, które wik³aj¹ podstawow¹ chorobê psychiczn¹, czêsto s¹ jednak niezauwa¿ane, pomijane lub traktowane jako nieistotne. Przynosi to w konsekwencji wyraŸne pogorszenie jakoœci ¿ycia tej grupy chorych, gdy¿ po ust¹pieniu doznañ psychotycz-nych pojawiaj¹ siê objawy zespo³u obsesyjno-kompulsyj-nego o ró¿nym nasileniu, który nie poddaje siê dalszemu leczeniu neuroleptykami [5, 6]. Zespó³ ten uznawany by³ pocz¹tkowo za przejaw zaburzenia lêkowego. W œwietle obecnych doniesieñ uwa¿a siê, i¿ lêk jest odpowiedzi¹ na natrêctwa [7, 8, 9]. Niektórzy autorzy proponuj¹ zatem aby do spektrum zaburzeñ obsesyjno-kompulsyjnych zaliczyæ równie¿ zespó³ natrêctw w schizofrenii [4, 10, 11]. W patogenezie zaburzeñ obsesyjno-kompulsyjnych pojawiaj¹ siê g³ównie zaburzenia przekaŸnictwa sero-toninowego, noradrenergicznego i dopaminergicznego, co znalaz³o potwierdzenie w pozytywnej odpowiedzi terapeutycznej na leki zmieniaj¹ce to przekaŸnictwo.

Z dotychczasowych doniesieñ wynika, i¿ w³¹czenie do terapii zaburzeñ obsesyjno-kompulsyjnych w przebiegu schizofrenii klomipraminy (trójpierœcieniowego leku przeciwdepresyjnego uwa¿anego przez niektórych bada-czy za lek pierwszego rzutu w leczeniu natrêctw) lub selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego seroto-niny mo¿e zwiêkszyæ skutecznoœæ stosowanej farmako-terapii [12, 13, 14]. Efektywnoœæ poszczególnych leków jest oceniana ró¿nie [4, 15, 16].

Przedstawiamy przypadek pacjenta, u którego do-piero po ust¹pieniu doznañ psychotycznych i nawi¹zaniu lepszego kontaktu emocjonalnego uda³o siê zdiagno-zowaæ zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne w przebiegu schizofrenii, czyli tzw. zaburzenia „schizoobsesyjne”. OPIS PRZYPADKU

Pacjent lat 22, skierowany przez lekarza psychiatrê z PZP na stacjonarny oddzia³ psychiatryczny z roz-poznaniem wstêpnym: obserwacja stanu psychicznego

Zespó³ natrêctw w przebiegu schizofrenii

– efektywnoœæ leczenia klomipramin¹

Obsessive-compulsive disorder in the course of schizophrenia – efficacy of clomipramine treatment

AGATA LISIECKA, MA£GORZATA ŒMIAROWSKA, RYSZARD KAMIÑSKI, MAGDALENA LETKIEWICZ, KAROLINA KORWIN-PIOTROWSKA

Z Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono przypadek zespo³u natrêctw w przebiegu schizofrenii leczonego klomipramin¹.

Przypadek. Pacjent ze schizofreni¹ paranoidaln¹, poprzedzon¹ wielomiesiêcznymi objawami rzekomonerwicowymi i depresyj-nymi. Mimo leczenia neuroleptykami i ust¹pienia doznañ psychotycznych, w obrazie klinicznym nadal utrzymywa³y siê objawy uznane za mysli i czynnoœci natrêctne. Do leczenia przeciwpsychotycznego do³¹czono klomipraminê, co wyraŸnie poprawi³o funk-cjonowanie pacjenta.

Komentarz. Do³¹czenie do leczenia przeciwpsychotycznego klomipraminy mo¿e byæ korzystne u pacjentów z zespo³em natrêctw w przebiegu schizofrenii.

SUMMARY

Objective. A case is reported of compulsive-obsessive disorder in the course of schizophrenia treated with clomipramine. Case. A male patient with paranoid schizophrenia preceded by pseudo-neurotic and depressive symptoms occurring for many months. Despite neuroleptic treatment and abatement of psychotic experiences, symptoms regarded as obsessive thoughts and compul-sive behaviours persisted in the clinical picture. Clomipramine was added to the antipsychotic treatment, which has evidently improved the patient’s functioning.

Commentary. Addition of clomipramine to antipsychotics may be beneficial in patients with obsessive-compulsive disorder in the course of schizophrenia.

S³owa kluczowe: schizofrenia / zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne Key words: schizophrenia / obsessive-compulsive disorder

Agata Lisiecka, Ma³gorzata Œmiarowska, Ryszard Kamiñski, Magdalena Letkiewicz, Karolina Korwin-Piotrowska w kierunku zaburzeñ psychotycznych. Przy przyjêciu

do Kliniki Psychiatrii PAM w stanie psychicznym pacjenta stwierdzono: omamy s³uchowe o charakterze komentuj¹cym i imperatywnym, urojenia odnosz¹ce, pos³annictwa, oddzia³ywania, mantyzm. Badany by³ w nastroju jednostajnie obni¿onym, bez myœli b¹dŸ tendencji samobójczych. Zwraca³a uwagê stereotypo-woœæ wypowiedzi i zachowañ oraz silna postawa auty-styczna. Zaznaczone by³y cechy rozpadu struktury oso-bowoœci pod postaci¹ ambiwalencji, ambisentencji, paramimii i paratymii. Pacjent by³ bezkrytyczny wobec swoich doznañ. Z niewielkimi oporami zgodzi³ siê na hospitalizacjê psychiatryczn¹. Z informacji uzyska-nej od rodziców badanego wiadomo by³o, ¿e pochodzi z ci¹¿y i porodu niepowik³anego (10 punktów w skali Apgar). Jest najm³odszym z trójki rodzeñstwa, ma dwie starsze siostry, z którymi utrzymuje dobry kontakt emo-cjonalny. We wczesnym dzieciñstwie rozwija³ siê pra-wid³owo. Miêdzy 3 a 7 rokiem ¿ycia okresowo poja-wia³o siê u niego moczenie nocne – nigdy jednak nie by³ z tego powodu leczony ani konsultowany. W dzie-ciñstwie nie sprawia³ problemów wychowawczych. Opisywany przez rodziców jako nieœmia³y, spokojny, zamkniêty w sobie, utrzymuj¹cy jednak doœæ dobre relacje z rówieœnikami. Uczy³ siê zawsze bardzo dobrze. Po ukoñczeniu szko³y œredniej rozpocz¹³ studia na wy-dziale informatyki – zajêcia by³y prowadzone w jêzyku niemieckim i angielskim. Pocz¹tkowo zalicza³ egza-miny w terminie, by³ zadowolony z kierunku studiów. Wed³ug rodziców od oko³o roku wyst¹pi³a u syna zmia-na zachowania, sta³ siê lêkliwy i nieporadny, obawia³ siê o swoj¹ przysz³oœæ na uczelni.

Z autoanamnezy wynika³o, i¿ pierwsze objawy pro-dromalne o charakterze rzekomonerwicowym wyst¹pi³y u pacjenta w wieku 20 lat na pierwszym roku studiów. Pojawi³o siê wówczas silne napiêcie i lêk przed przystê-powaniem do zaliczeñ i egzaminów. Dodatkowo wyst¹-pi³y problemy z pamiêci¹ i koncentracj¹ uwagi, rozdra¿-nienie. Po kilkunastu miesi¹cach do³¹czy³y siê objawy depresyjne: zaburzenia rytmów dobowych (problemy z zasypianiem, wczesne budzenie, bezsennoœæ, utrata ape-tytu), apatia, niechêæ do wykonywania jakichkolwiek dzia³añ, silne poczucie ma³ej wartoœci, wyraŸne ograni-czenie kontaktów spo³ecznych. Po roku od wyst¹pienia pierwszych objawów chorobowych, ze wzglêdu na wy-raŸne pogorszenie funkcjonowania spo³ecznego, pod wp³ywem sugestii rodziców zgodzi³ siê na kontakt z le-karzem. Po wizycie u neurologa rozpocz¹³ leczenie przeciwdepresyjne (fluoksetyna 20 mg/die). Po kilku-nastu tygodniach leczenia, ze wzglêdu na brak poprawy objawowej zdecydowa³ siê na pierwszy kontakt z psy-chiatr¹. Otrzyma³ inny lek przeciwdepresyjny (moklo-bemid 600 mg/die). Ze wzglêdu na nasilenie objawów lêkowych ponownie zmieni³ lekarza prowadz¹cego – ko-lejny psychiatra zaordynowa³ ma³e dawki neuroleptyku atypowego (risperidon 2 mg/die). Nasilony niepokój i lêk, które pojawi³y siê kilkanaœcie dni po rozpoczêciu kolej-nej kuracji farmakologiczkolej-nej, by³y powodem ponowkolej-nej

zmiany lekarza prowadz¹cego, który zastosowa³ rebokse-tynê w dawce 6 mg/die.

Ze wzglêdu na narastaj¹c¹ w czasie dziwacznoœæ za-chowania, silny niepokój, wycofanie z relacji z rodzica-mi – skierowany na leczenie stacjonarne. W badaniu so-matycznym i neurologicznym nie stwierdzono patologii. Zapis EEG – w granicach normy. Dno oka prawid³owe. Podstawowe badania laboratoryjne bez odchyleñ.

Rozpoznano schizofreniê paranoidaln¹ (wg ICD-10) i wdro¿ono leczenie przeciwpsychotyczne (olanzapina do 20 mg/die). Ze wzglêdu na pojawienie siê silnej ple-gizacji i uzyskanie tylko czêœciowej remisji objawowej w trakcie 7-miesiêcznego pobytu w szpitalu jeszcze trzykrotnie zmieniano kuracjê farmakologiczn¹ (sulpi-ryd 600 mg/die, lewopomazyna 300 mg/die, klozapina 600 mg/die). W trakcie pobytu na oddziale przez d³ugi czas by³ nieufny, okresowo zalêkniony, stereotypowy i lakoniczny w wypowiedziach. WyraŸnie ogranicza³ kon-takty z innymi, nie w³¹cza³ siê w proponowane formy te-rapii. Dopiero leczenie perazyn¹ (700 mg/die) przynios³a po¿¹dany efekt terapeutyczny, tzn. nie obserwowano objawów ubocznych, ust¹pi³y zaburzenia omamowo-urojeniowe. Podczas ca³ego pobytu w szpitalu zg³asza³ skargi na „uporczywe myœli o przykrej treœci”, które pocz¹tkowo opisywa³ jako „obce, nasy³ane”. Po uzyska-niu pe³nej remisji objawów wytwórczych – pacjent przy-zna³, i¿ czêœæ myœli i wyobra¿eñ odczuwa jako swoje w³asne, ale nie potrafi nad tym zapanowaæ. Zdaje sobie sprawê z bezsensu tych myœli i pewnych czynnoœci, które musi wykonywaæ, ale nie potrafi sobie z tym poradziæ. Niemal zawsze prze¿ywa je w sposób przykry i najczêœ-ciej bezskutecznie próbuje siê im przeciwstawiæ. Powy¿-sze informacje uzyskane po wielu miesi¹cach leczenia neuroleptykami i poprawie werbalnego i emocjonalnego kontaktu z pacjentem, pozwoli³y na rozpoznanie u niego natrêctw myœlowych i ruchowych. Podstawowe lecze-nie neuroleptyczne (perazyna 400 mg/die) uzupe³niono klomipramin¹ w dawce 75 mg/die, z bardzo dobrym efektem terapeutycznym. Zosta³ wypisany do domu w remisji, z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryj-nego. Po 2 miesi¹cach po wypisaniu z Kliniki, ponow-nie podj¹³ naukê na Wydziale Informatyki U.S.

KOMENTARZ

Przedstawiany przypadek stanowi przyk³ad, jak trud-no jest przy pe³trud-noobjawowej schizofrenii paratrud-noidalnej z prodromalnymi zaburzeniami rzekomonerwicowymi i depresyjnymi, rozpoznaæ wspó³istniej¹ce objawy obse-syjno-kompulsyjne. W schizofrenii obecnoœæ ró¿norod-nych objawów psychotyczró¿norod-nych czêsto doœæ d³ugo utrud-nia trafne rozpoznanie i tym samym przyczyutrud-nia siê do wyd³u¿enia procesu leczenia. Byæ mo¿e wystêpowanie w przesz³oœci u pacjenta zaburzeñ rzekomonerwicowych i depresyjnych wi¹¿e siê z ujawnieniem w póŸniejszym okresie czasu objawów obsesyjno-kompulsyjnych, wy-maga to jednak dalszych badañ.

Zespó³ natrêctw w przebiegu schizofrenii – efektywnoœæ leczenia klomipramin¹ Opisany przez nas pacjent dopiero po

wielomiesiêcz-nej kuracji przeciwpsychotyczwielomiesiêcz-nej, która przynios³a pe³en efekt syndromolityczny wytwórczych objawów psycho-zy, ujawni³ objawy natrêctw, co umo¿liwi³o wdro¿enie dalszej farmakoterapii. W zaburzeniach obsesyjno-kom-pulsyjnych stosuje siê zazwyczaj ma³e dawki neuro-leptyków w celu potencjalizacji dzia³ania stosowanych leków. Zatem logiczne wydaje siê, i¿ w schizofrenii wik³anej zespo³em natrêctw do³¹czenie do neuroleptyku ma³ych dawek leków przeciwdepresyjnych mo¿ne wp³y-n¹æ na uzyskanie poprawy objawowej. Synergizm dzia-³ania klomipraminy z lekami przeciwpsychotycznymi silnie blokuj¹cymi receptory dopaminergiczne, polega na zwiêkszeniu stê¿enia serotoniny, a obni¿eniu dopa-miny. W rezultacie obserwujemy zwiêkszenie stê¿enia neuroleptyku w osoczu i potencjalizacje dzia³ania uspo-kajaj¹cego i przeciwpsychotycznego. Je¿eli w wyniku celowanej farmakoterapii schizofrenii nie uzyskujemy poprawy objawowej zaburzeñ treœci myœlenia przypo-minaj¹cych natrêctwa lub pocz¹tkowo o typie mantyz-mu – nale¿y rozwa¿yæ ewentualne dodanie klomipra-miny lub innego leku z grupy SSRI. W stosowanym leczeniu zaburzeñ schizoobsesyjnych szczególnie wa¿ne jest spektrum receptorowe stosowanego neuroleptyku i leku antydepresyjnego, poniewa¿ nie ka¿de po³¹czenie leku antypsychotycznego i SSRI jest korzystne. PIŒMIENNICTWO

1. Bilikiewicz A, red. Psychiatria kliniczna. Tom 2. Wroc³aw: Urban & Partner; 2002: 455–8.

2. Craig T, Hwang MY, Bromet EJ. Obsessive-compulsive and panic symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J Psychiatry 2002; 159 (4): 592–8.

3. Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G, Faragian S, Kurs R, Schneidman M, Fuchs C, Weizman A, Weizman R. Compa-rison of clinical characteristics and comorbidity in schizo-phrenia patients with and without obsessive-compulsive disorder: schizophrenic and OC symptoms in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2003; 64 (11): 1300–7.

4. Tibbo P, Warneke L. Obsessive-compulsive disorder in schi-zophrenia: epidemiologic and biologic overlap. J Psychiatry Neurosci 1999; 24 (1): 15–24.

5. Levy E, Margolese HC, Sultan S, Chouinard G. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia induced by risperi-done and responding to fluoxetine. Can J Psychiatry 2003; 48 (10): 709–10.

6. Poyurovsky M, Fuchs C, Weizman A. Obsessive-compulsive disorder in patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156 (12): 1998–2000.

7. Cosoff SJ, Hafner RJ. The prevalence of comorbid anxiety in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar dis-order. Aust N Z J Psychiatry 1998; 32 (1): 67–72.

8. Wetherell JL, Palmer BW, Thorp SR, Patterson TL, Gol-shan S, Jeste DV. Anxiety symptoms and quality of life in middle-aged and older outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64 (12): 1476–82.

9. ¯erdziñski M. Trudnoœci diagnostyczne i terapeutyczne u pacjenta z rozpoznaniem osobowoœci anankastycznej i ze-spo³u obsesyjno-kompulsyjnego o szczególnym obrazie. Post Psychiatr Neurol 1998; 7 (supl. 2): 43–9.

10. Lysaker PH, Marks KA, Picone JB, Rollins AL, Fastenau PS, Bond GR. Obsessive and compulsive symptoms in schizo-phrenia: clinical and neurocognitive correlates. J Nerv Ment Dis 2000; 188 (2): 78–83.

11. Tibbo P, Kroetsch M, Chue P, Warneke L. Obsessive-com-pulsive disorder in schizophrenia. J Psychiatr Res 2000; 34 (2): 139–46.

12. Dominguez R. Serotonergic antidepressants and their efficacy in obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53 (supl): 56–9.

13. Baird P. The interactive metabolism effect of oxcarbazepine coadministered with tricyclic antidepressant therapy for OCD symptoms. J Clin Psychopharmacol 2003; 23 (4): 419–20. 14. Kaplan A, Hollander E. A review of pharmacologic

treat-ments for obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Serv 2003; 54: 1111–8.

15. Hollander E, Kwon JH. Obsessive-compulsive and spectrum disorders: Overview and Quality of Life Issues. J Clin Psy-chiatry 1996; 57 (supl 8): 3–6.

16. Poyurovsky M, Weizman A. Intravenous clomipramine for a schizophrenic patient with obsessive-compulsive symp-toms. Am J Psychiatry 1998; 155 (7): 993.

Adres: Dr Agata Lisiecka, Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiej Akademii Medycznej, ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin