Anna Chrapusta1 | Marzenna Bartoszewicz2
Leczenie zakażonych ran oparzeniowych
kończyn dolnych w ciężkich oparzeniach
u dzieci w aspekcie profilaktyki przykurczów
stawów kolanowych – doświadczenia własne
The treatment of infected deep burns of the lower extremities in children and the
prevention of knee joint contractures – own experience
1 Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie 2 Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} Anna Chrapusta, Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie, os. Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków, Tel.: (12) 646 86 63, Fax: (12) 646 84 52, e-mail: anna.chrapusta@gmail.com
Wpłynęło: 07.01.2013 Zaakceptowano: 30.01.2013
Streszczenie: Statyczne szynowanie kończyn stosowane
w zapo-bieganiu przykurczom we wczesnej fazie gojenia jest powszechnie akceptowane, ale jednocześnie budzi kontrowersje. Efektywne le-czenie głębokich ran oparzeniowych zapewnia szybka interwencja chirurgiczna: wycięcie martwicy do powięzi i pokrycie ran prze-szczepami skóry własnej. W przypadkach oparzeń przekraczają-cych 40% całkowitej powierzchni ciała (CPC), ilość skóry dawczej jest ograniczona. Brak możliwości szybkiego pokrycia ran siatko-wanymi przeszczepami skóry pośredniej grubości wydłuża czas ich gojenia. Zakażenie rany jest jednym z częstszych powikłań poopa-rzeniowych. Zakażenie miejscowe grozi zakażeniem uogólnionym, konwersją głębokości rany oparzeniowej oraz brakiem wgojenia przeszczepów skóry lub keratynocytów z hodowli autologicznej. Ciężkie oparzenie kończyn dolnych u dzieci i przedłużone goje-nie ran wiąże się z ryzykiem powstania wczesnych przykurczów. Oparzenia te wymagają zastosowania profilaktyki przykurczów w formie rehabilitacji czynnej i biernej, która w szczególnie cięż-kich przypadkach wspomagana jest szynowaniem statycznym. Stosowanie tradycyjnego szynowania (gipsowej łuski) nie ułatwia gojenia ran zakażonych z powodu kształtu szyny i jej okrężnego mocowania. Zastosowana przez Autorów modyfikacja kształtu szy-ny pozwala na pozostawienie ran kończyszy-ny dolnej w otwarciu (bez przykrycia opatrunkiem lub szyną). Zapobieganie rozwojowi przy-kurczów stawów przy użyciu zmodyfikowanej szyny może ułatwić – w porównaniu z metodą tradycyjną – leczenie ran zakażonych.
Słowa kluczowe: głębokie rany oparzeniowe | przykurcze stawów
kolanowych | szynowanie statyczne | rany zakażone
Abstract: Static splinting as the intervention in the early stage of
wound healing to prevent scar contracture is widely accepted but
still controversial. The treatment of deep burns requires excision necrotic tissue to the fascia and subsequent skin grafting. The ra-pid and extensive treatment is the key to success. However in ca-ses with burn involving more than 40% of total body surface area, the donor skin is limited. The lack of possibilities for direct wound coverage with split thickness, meshed, skin graft, jeopardizes for prolonged burn treatment. Infection of the wound is the common complication of prolonged wound closure. The local infection is the risk for sepsis, conversion of necrosis to the deeper degree and unsuccessful skin grafting or autologous keratinocytes application. Severe burns of the lower extremities require prevention for join contractures. Active and passive rehabilitation is in extremely seve-re cases supported by static splinting. In pseve-resented group an indi-cation for lower extremities splinting were severe burned children admitted to the burn center with delay, that underwent prolonged and complicated by local infection treatment. Traditional static splint, made of plaster of Paris, aggravates the local treatment of an infected wound due to occlusion. We alter the shape of the tra-ditional static splint of the lower extremity. It had allowed for the open wound treatment. The prevention against knee contracture with the use of this splint seems to be the a comfortable option, particularly in the treatment of complicated infected burns.
Key words: deep burns | infected wounds | knee joint contractures
| static splinting
Wstęp
Oparzenie III stopnia, czyli oparzenie pełnej grubości skóry, wymaga szybkiego i agresywnego leczenia
chirur-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
wstrząsu oparzeniowego jest warunkiem uniknięcia roz-woju niewydolności wielonarządowej nawet u pacjenta zdrowego. Schorzenia towarzyszące przedłużają leczenie również z powodu ograniczeń anestezjologicznych w rady-kalnych zabiegach chirurgicznych. Przedłużające się lecze-nie miejscowe rany zwiększa ryzyko zakażenia miejscowego i uogólnionego, czyli sepsy [6–7]. Znamienną rolę w unik-nięciu zakażenia rany oparzeniowej odgrywa prawidłowa technika operacyjna. Pozostawienie tkanki tłuszczowej, szczególnie u osób dorosłych w celach poprawy estetyki miejsca oparzonego, jest związane ze zwiększonym ryzy-kiem niewgojenia przeszczepów skóry. Przyczyną tego sta-nu jest gorsze ukrwienie tkanki tłuszczowej, jej podatność na wysychanie oraz zakażenia [1, 8–9]. Powięź mięśniowa jest tkanką dobrze ukrwioną i zapewnia szybkie, prawidło-we wgajanie przeszczepów [5–6]. Radykalne wycięcie rany oparzeniowej z jednoczasowym pokryciem jej przeszcze-pami skóry zmniejsza ryzyko powikłań. Przy oparzeniach przekraczających 40% CPC należy wspomagać się hodowlą autologicznych keratynocytów, której aplikacja i wypełnie-nie dużych oczek przeszczepów siatkowanych w skali 3:1 przyspiesza zamykanie ran oraz poprawia ich estetykę. Przy powierzchniach oparzeń przekraczających 50% powierzch-ni ciała, kiedy wydłużony czas potrzebny na zamkpowierzch-nięcie ran oparzeniowych w sposób znaczący zwiększa ryzyko zakażenia, najbardziej wskazane jest zastosowanie opatrun-ków biologicznych (mrożona skóra allogeniczna, rodzinny przeszczep skóry) [1, 5]. Zastosowanie takich opatrunków wydłuża bezpieczny czas potrzebny na wygojenie się miejsc dawczych skóry tak, by ponownie można było pobrać z nich skórę do przeszczepu lub uzyskać czas do wyhodowania wy-starczająco dużej liczby keratynocytów własnych pacjenta. Ten wydłużony okres leczenia jest jednak związany z szere-giem następstw: przedłużonym hipermetabolizmem tkan-kowym, ograniczeniem aktywności mięśniowej, ryzykiem rozwoju odleżyn i wczesnych przykurczów [5].
Powstawanie przykurczów stawowych i ograniczeń w ru-chomości stawów to poważne problemy pojawiające się podczas procesu gojenia ciężkich oparzeń kończyn dolnych
u pacjentów z oparzeniem pełnej grubości skóry. Podstawo-wą przyczyną przykurczów jest zaburzenie równowagi mię-dzy prostownikami i zginaczami, potęgowane pozycją wy-muszoną przez opatrunki, a w późniejszym etapie – przez ból lub strach przed bólem pojawiającym się podczas ruchu. Kolejnym istotnym czynnikiem przykurczów jest sam pro-ces gojenia rozległych ran oraz dojrzewania zarówno prze-szczepów, jak i resztkowych blizn pooparzeniowych. Z tego powodu ważnym elementem leczenia pacjentów z ciężkimi oparzeniami jest wczesne włączanie rehabilitacji w formie ćwiczeń biernych (prowadzonych już w trakcie zabiegów operacyjnych), ćwiczeń czynnych oraz profilaktycznego szynowania stabilizującego kończynę w skorygowanym łożeniu. Ostatnia z wymienionych metod, zapobiegająca po-wstawaniu wczesnych przykurczów pooparzeniowych, na-potyka na szczególne trudności u pacjentów z utrudnionym i przedłużonym procesem gojenia ran. Tradycyjne szyny stosowane w stabilizacji stawu kolanowego w oparzeniach kończyn dolnych stwarzają niekorzystne warunki gojenia ran z powodu wytworzenia środowiska zamkniętego, pod-wyższonej temperatury skóry w miejscu szynowania oraz braku możliwości wglądu i swobodnego stosowania środ-Ryc. 2. Zastosowanie szyny zmodyfikowanej. Miejsca pokryte gazą nasączoną maścią miodową pokrywają obszary po aplikacji komórek z hodowli autologicznych keratynocytów.
ków do leczenia miejscowego. Z uwagi na liczne niedogod-ności pojawiające się podczas stosowania tradycyjnej szyny, w badaniach własnych wykorzystano zmodyfikowany mo-del łuski stabilizującej kończynę dolną, stosowany w fazie gojenia się rany oparzeniowej.
Materiał i metody
W latach 2002–2010 w Dziecięcym Centrum Oparzenio-wym Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie leczono pięcioro dzieci w wieku od 2 do 10 lat, z oparze-niami IIb i III stopnia (przekraczającymi 40% CPC) i to-warzyszącym zakażeniem ran oparzeniowych oraz obec-nością tkanki martwiczej w różnym stopniu. Pacjenci byli przeniesieni z innych ośrodków między 12. a 23. dobą od oparzenia. Z powodu późnego przyjęcia do ośrodka spe-cjalistycznego u wszystkich dzieci wdrożone leczenie było leczeniem powikłań, wynikających z braku przeprowadze-nia zabiegów wczesnego wycięcia martwicy oraz położeprzeprowadze-nia przeszczepów skóry. W trakcie przedłużonego gojenia ran u wszystkich pacjentów doszło do rozwoju przykurczów stawów kolanowych, pomimo aktywnie prowadzonej reha-bilitacji biernej i czynnej, zgodnej z przyjętym schematem rehabilitacji. Z powodu zwiększonego ryzyka przykurczów podjęto decyzję o zastosowaniu wspomagającego szyno-wania kończyn dolnych łuskami gipsowymi, z przerwami pomiędzy okresami opatrunków i rehabilitacji. W zastęp-stwie klasycznej łuski gipsowej – składającej się z rynienki gipsowej obejmującej tylną powierzchnię kończyny dolnej od stawu skokowego po pośladek, mocowanej bandażem elastycznym – zastosowano zmodyfikowaną szynę stabili-zującą o odmiennej konstrukcji, umożliwiającej jak najszer-sze odsłonięcie leczonych powierzchni. Celem tej modyfi-kacji było ułatwienie dostępu do ran dzięki niezasłanianiu opatrunkiem stabilizującym miejsc zarówno z prawidłowo gojącymi się przeszczepami, jak i z sąsiadującymi ranami
zakażonymi. Szynowanie rozpoczęto w 8.–16. dniu od przy-jęcia. U wszystkich dzieci zastosowano zmodyfikowaną szy-nę, zdejmowaną w momencie wygojenia ran.
Metoda wykonania zmodyfikowanych szyn gipsowych polegała na wykonaniu trzech wąskich gipsowych rynienek, obejmujących staw skokowy i wąski pas uda od dołu oraz od góry staw kolanowy. Elementy gipsowe łączono watą syntetyczną, bandażem elastycznym samoklejącym i zwę-żoną szyną Kramera (złozwę-żoną na pół wzdłuż osi długiej). Szynę stabilizowano bandażem tak, aby istniała możliwość całkowitego odsłonięcia trudno gojących się miejsc skóry. Porównanie wyglądu kończyn dolnych pacjenta z szyną kla-syczną i szyną zmodyfikowaną przedstawia Ryc. 1. Szynę stosowano również po aplikacji autologicznych hodowla-nych keratynocytów (Ryc. 2).
Wyniki
We wszystkich przypadkach 2–2,5-tygodniowy okres szynowania kończyn dolnych metodą zmodyfikowaną za-pewnił bezpieczne oczyszczenie ran zakażonych. U wszyst-kich pacjentów rany oparzeniowe uległy zamknięciu, w tym u dwóch pacjentów zastosowano przeszczep hodowlanych keratynocytów autologicznych. Chorych leczono zarówno miejscowo, jak i ogólnie. W leczeniu miejscowym stosowa-no etapowe wycinanie tkanek martwiczych, oczyszczanie z tkanek zakażonych, przeszczepy skóry pośredniej gru-bości siatkowane w skali 3:1 lub aplikację keratynocytów z hodowli autologiczej. Dodatkowo prowadzono antybioty-koterapię celowaną, leczenie żywieniowe, substytucję utraty białek i krwi oraz rehabilitację. We wszystkich przypadkach uzyskano wyleczenie pacjentów. Prawidłowe wgojenie prze-szczepów dowiodło istnienie korzystnego stanu bakterio-logicznego ran, na który wpływ miało zastosowane szyno-wanie. Dowodem na szybkie oczyszczenie zakażonych ran było wgojenie komórek z hodowli własnej naskórka (kera-Ryc. 3–4. Stan miejscowy przed i po 2,5 tygodnia wspomagania leczenia miejscowego szyną zmodyfikowaną.
Statyczne szynowanie kończyn, stosowane we wczesnej fazie gojenia ran oparzeniowych jako profilaktyka rozwoju przykurczów, jest metodą szeroko stosowaną, ale jedno-cześnie kontrowersyjną [10–13]. Przedstawiane przez nych autorów wyniki analiz biernej stabilizacji łuską róż-nych stawów kończyn górróż-nych i dolróż-nych nie są jednakowe. W materiale zaprezentowanym w artykule ograniczono się do stosowania szynowania w wybranych trudnych przypad-kach oparzeń u dzieci, które – na skutek późnego przyjęcia do ośrodka specjalistycznego z ciężkimi oparzeniami blisko połowy powierzchni ciała oraz zakażonymi ranami oparze-niowymi – były skazane na przedłużony proces leczenia. Z powodu problemów związanych z gojeniem zakażonych ran – będących w bliskim sąsiedztwie wgajających się prze-szczepów skóry, wymagających zamknięcia opatrunka-mi przy założeniu tradycyjnej łuski gipsowej – dokonano zmian w konstrukcji szyny.
Zakażenie jest jedną z najczęstszych przyczyn zagrożenia życia podczas leczenia ciężkich oparzeń. Oparzenie powo-duje zniszczenie bariery ochronnej organizmu, a zarazem zachwianie równowagi pomiędzy egzo- i endogenną flo-rą bakteryjną. Kolonizacja przez gronkowce w pierwszych trzech dniach po oparzeniu zastępowana jest w późniejszych dobach przez bakterie Gram-ujemne. Kolonizacja rany opa-rzeniowej w wyniku poważnego spadku odporności organi-zmu, hiperkataboliorgani-zmu, niedotlenienia obwodowego tkanek i szeregu innych czynników może doprowadzić do koloni-zacji krytycznej, a następnie – zakażenia. Przeważająca licz-ba mikroorganizmów kolonizujących ranę pooparzeniową posiada zdolność produkcji biofilmu, chroniącego bakterie przed fagocytami, makrofagami, przeciwciałami i antybio-tykami [14]. Umiejętne leczenie ogólne oraz miejscowe, ba-zujące na skutecznym usuwaniu biofilmu, przyspieszają go-jenia ran i zapobiegają rozwojowi zakażenia uogólnionego. Brak możliwości stałej kontroli rany, częstych zmian opa-trunków albo pozostawienia rany w otwarciu spowodował konieczność zmodyfikowania dotychczasowego leczenia. Wskazaniem do stosowania szynowania w wybranych przy-padkach była szczególnie nasilona tendencja
do powstawa-i stosowanie leczenia miejscowego. Metoda ta zmniejsza dyskomfort pacjenta spowodowany wysoką temperaturą wewnątrz zamkniętego klasycznego opatrunku, eliminuje wilgotność i obniża uczucie świądu. Szyna jest łatwa do wy-konania przez lekarza przy łóżku pacjenta i nie wymaga dodatkowych nakładów finansowych. Własne wykonanie umożliwia dopasowanie miejsc podporowych do stanu lo-kalnego, umożliwiając przykładowo przesuniecie podparcia stawu kolanowego powyżej rzepki, nawet w dolnej części uda. Istotne jest tylko podparcie dwóch punktów na prze-ciwległych stronach stawu kolanowego zastosowane od dołu i w jednym miejscu od góry. Podparcia gipsowe zakładane od dołu należy umocować bandażem do szyny stabilizują-cej. Szyny mogą być stosowane tuż po zdjęciu opatrunków po zabiegu przeszczepu skóry własnej, jako profilaktyka przeciwprzykurczowa nie kolidująca z gojeniem ran. Może być również zakładana u pacjentów, u których już wystąpiły przykurcze, ponieważ metoda ta pozwala dowolnie korygo-wać wyprost podudzia, sterując napięciem bandaża stabili-zującego półpierścień gipsowy do poprzeczki szyny. Dobra akceptacja szyny przez chore dziecko jest dodatkową warto-ścią, która musi być wzięta pod uwagę w ocenie prowadzo-nego leczenia.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Strużyna J. Oparzenia – podstawowe pojęcia. In: Strużyna J (ed.). Wcze-sne Leczenie Oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, pp. 50–59.
2. Jethon J. Wczesne chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej. In: Struży-na J (ed.). Wczesne Leczenie Oparzeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006, pp. 165–171.
3. Devgan L, Bhat S, Aylward S, Spence RJ. Modalities for the assessment of burn wound depth. J Burns Wounds 2006;5:e2.
4. Wolf SE, Arnoldo BD. The year in burns 2011. Burns 2012;38(8):1096– 1108. 5. Shakespeare PG. Standards and quality in burn treatment. Burns
2001;27(8):791–792.
6. Muller MJ, Nicolai M, Wiggins R et al. Modern treatment of a burn wound. In: Herndon DN (ed.). Total Burn Care. W.B. Saunders Company Ltd., Lon-don, 1996, pp. 136–147.
Herdon DN (ed.). Total Burn Care. W.B. Saunders Company Ltd., London, 1996, pp. 98–136.
8. Puchała J, Szlachta-Jezioro I, Chrapusta-Klimeczek A, Mrożek B. Charak-terystyka zakażeń w materiale Dziecięcego Centrum Oparzeniowego w Krakowie. Leczenie Ran 2006;3(Suppl. 2):S67.
9. Tiwari VK. Burn wound: How it differs from other wounds? Indian J Plast Surg 2012;45(2):364–373.
10. Eardley WG, Watts SA, Clasper JC. Extremity trauma, dressings, and wo-und infection: should every acute limb wowo-und have a silver lining? Int J Low Extrem Wounds 2012;11(3):201–212.
extremity burns in diabetics: small burns that lead to major problems. J Burn Care Res 2012 [Epub ahead of print].
12. Dewey WS, Richard RL, Parry IS. Positioning, splinting, and contracture management. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011;22(2):229–247. 13. Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and
reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000;27(1):71–85.
14. Dowd SE, Sun Y, Secor PR et al. Survey of bacterial diversity in chronic wounds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequ-encing. BMC Microbiol 2008;8:43.
