PROBLEMY NEFROLOGICZNE U PACJENTÓW ZAKAŻONYCH HIV
RENAL INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH HIV
STRESZCZENIE: Choroby nerek są coraz częściej rozpoznawane u osób zainfekowanych ludz-kim wirusem niedoboru odporności (HIV), co przyczynia się do zwiększenia i tak ich znacz-nej zachorowalności oraz śmiertelności. Do najczęstszych powikłań nefrologicznych zalicza się: ostre uszkodzenie nerek, przewlekłą chorobę nerek, nefropatię związaną bezpośrednio z HIV (HIVAN) i inne kłębuszkowe choroby nerek wywołane przez HIV oraz powikłania leczenia pa-cjentów z tym wirusem (najczęściej w wyniku nefrotoksycznego działania leków oddziałują-cych na wirus czy też innych leków stosowanych u osób z wirusem niedoboru odporności). Dodatkowo w starzejącej się kohorcie pacjentów z zakażeniem HIV wzrasta ryzyko schorzeń nerek związanych z koinfekcją chorób wirusowych wątroby (wzw B, wzw C) oraz innych towa-rzyszących schorzeń, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Obecnie rokowania pacjentów z HIV i chorobami nerek są diametralnie lepsze, a wyniki leczenia nerkozastępczego (dializote-rapia i transplantacja) są porównywalne z leczeniem grup chorych z innymi schorzeniami to-warzyszącymi, np. cukrzycą.
SŁOWA KLUCZOWE: HIV, HIVAN, IRIS, mikroangiopatia zakrzepowa, nefrotoksyczność, ostre uszkodzenie nerek, przewlekła choroba nerek
ABSTRACT: Renal involvement is becoming more and more prevalent in HIV- positive patients, leading to increased mortality and morbidity. The most common are: acute kidney injury, chro-nic kidney disease, HIVAN, and other glomerulonephritis as well as the complications of the therapy including antiretroviral therapy and toxicity of other drugs administered in these pa-tients. In aging population of HIV positive subjects, renal involvement could be also associated with coinfection with HBV, HVC, and other comorbidities as diabetes and hypertension. Out-come of HIV positive patients changed dramatically owing the appropriate antiretroviral thera-py, and patients on renal replacement therapy (dialyses, transplantation) have similar survival to those with other comorbidities such as diabetes.
KEY WORDS: acute kidney injury, chronic kidney disease, HIV, HIVAN, IRIS, nephrotoxicity, thrombotic microangiopathy
1 II Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2 I Klinika Nefrologii Uniwersytetu
Medycznego w Białymstoku
} JOLANTA MAŁYSZKO
II Klinika Nefrologii,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok, Tel.: (85) 831 78 72, e-mail: jolmal@poczta.onet.pl Wpłynęło: 30.06.2016 Zaakceptowano: 15.07.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016033
WSTĘP
Choroby nerek stanowią istotny problem w grupie osób zainfekowanych ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV), przyczynia-jąc się do zwiększenia i tak ich znacznej zachorowalności
oraz śmiertelności. Schorzenia nerek są często spotykane u pacjentów z HIV. Są też jedną z głównych przyczyn cho-robowości i śmiertelności [1, 2]. Aż u 30% osób zakażonych HIV można stwierdzić białkomocz, a u 4% z nich prawdo-podobnie rozwinie się przewlekła choroba nerek (PChN). Dane z kohorty EuroSIDA wskazują, iż choroby nerek
są czwartą przyczyną zgonów (po nowotworach, chorobach układu sercowo-naczyniowego i wątroby) [3]. Ponadto upo-śledzenie funkcji tego narządu przyczynia się do wzrostu ry-zyka zgonu u osób zakażonych HIV.
Można wymienić następujące schorzenia nefrologiczne występujące u osób z HIV:
t ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury – AKI) – in. ostra niewydolność nerek (ONN); t przewlekła chorobą nerek – często są to pacjenci
z chorobą nerek istniejącą wcześniej, u których do-szło do zakażenia HIV;
t nefropatia związana bezpośrednio z HIV (ang. HIV--associated nephropathy – HIVAN) i inne kłębusz-kowe choroby nerek wywołane przez ludzki wirus niedoboru odporności;
t powikłania leczenia pacjentów z HIV – najczęściej pojawiają się w wyniku nefrotoksycznego działania leków oddziałujących na wirus czy też innych leków stosowanych u chorych z HIV (np. antybiotyki, nie-steroidowe leki przeciwzapalne itp.)
Ponadto problemem klinicznym z istotnymi implikacja-mi jest kwestia oceny funkcji nerek, która pozwala okre-ślić stopień przewlekłej choroby tego narządu i jej progre-sję oraz umożliwia prawidłowe dostosowanie dawkowania leków. Wiele leków stosowanych u pacjentów z zakażeniem HIV jest wydalanych przez nerki, co w przypadku uszko-dzenia tego organu przyczynia się do konieczności mody-fikacji dawki.
CHOROBY NEREK U PACJENTÓW Z HIV
Dzięki wprowadzeniu wysoce aktywnej terapii anty-retrowirusowej (ang. highly active antiretroviral therapy – HAART) oraz kombinowanej terapii antyretrowirusowej (ang. combined antiretroviral therapy – cART) zmniejszy-ła się śmiertelność oraz zapadalność na zakażenia oportuni-styczne i nowotwory związane z zespołem nabytego upośle-dzenia odporności (ang. acquired immunodeficiency syn-drome – AIDS).
W erze HAART doszło do znaczącej poprawy przeży-cia oraz spowolnienia progresji choroby, a jednocześnie do wzrostu częstości powikłań nerkowych, wątrobowych oraz sercowo-naczyniowych, które zastąpiły w dużej mierze infekcje oportunistyczne [4].
U pacjentów z zakażeniem HIV mogą wystąpić liczne powikłania nerkowe (Ryc. 1).
Przed wprowadzeniem terapii HAART dominowa-ła nefropatia HIVAN. Obecnie u pacjentów z HIV wystę-puje przede wszystkim większe ryzyko wystąpienia AKI i przewlekłej choroby nerek (głównie z powodu nefrotok-syczności leków), ale także: nefropatii HIVAN (głównie u rasy czarnej), chorób nerek wywołanych kompleksami
immunologicznymi i mikroangiopatii zakrzepowej [5–8]. Dodatkowo w starzejącej się kohorcie pacjentów z HIV wzrasta ryzyko schorzeń nerek związanych z koinfekcją cho-rób wirusowych wątroby – wzw B (wirus zapalenia wątroby typu B), wzw C (wirus zapalenia wątroby typu C) – i innych chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.
Czynniki ryzyka wystąpienia powikłań nerkowych u pa-cjentów z zakażeniem HIV:
t wzw C;
t nadciśnienie tętnicze; t cukrzyca;
t rasa czarna;
t niska liczba CD4/duża aktywność choroby;
t terapia HAART (przyjmowanie tenofowiru, indiwi-ru, atazaniwiru);
t wiek;
t mała masa mięśniowa;
t uprzednio istniejąca choroba nerek (upośledzenie funkcji nerek).
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK U PACJENTÓW Z HIV
Ostra niewydolność nerek jest częstym powikłaniem u pacjentów zakażonych HIV, głównie u osób z obrazem klinicznym AIDS. Schorzenie to jest częściej spotykane niż u chorych bez HIV, aczkolwiek obecnie śmiertelność na ogół jest mniejsza niż w grupie bez HIV. Rozpoznanie AKI u osób z zakażeniem ludzkim wirusem niedoboru od-porności jest oparte na takich samych zasadach, jak w in-nych przyczynach ONN.
Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek:
t przednerkowa ONN:
– odwodnienie – biegunki, mała podaż płynów;
t nerkowa ONN:
– sepsa,
– środki cieniujące (jodowe), – nefrotoksyczne leki;
t pozanerkowa ONN:
– kamica, guzy, dysfunkcja pęcherza moczowego. W erze terapii antyretrowirusowej najczęściej (po-dobnie jak w populacji bez infekcji HIV) występują przy-czyny przednerkowe oraz ostra martwica cewek nerko-wych (ang. acute tubular necrosis – ABN). ABN stwier-dza się u kilkunastu procent hospitalizowanych pacjentów z HIV [9–11]. Brak jest do tej pory dużych badań ocenia-jących przyczyny wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek. W dość dużych badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, oceniających przyczyny AKI, stwierdzono, iż przednerkowe przyczyny (w tym: odwodnienie, niewy-dolność serca i marskość wątroby) wystąpiły u 39% pacjen-tów, ostra martwica cewek (w tym niedotlenienie i nefrotok-syczność) – u 37%, krystaluria i zatkanie dróg moczowych
– u 5%, a środmiąższowe zapalenie nerek – u 5% pacjentów leczonych z powodu infekcji HIV [12]. W praktyce klinicz-nej najczęściej spotyka się odwodnienie oraz dodatkowo ne-frotoksyczność leku/leków stosowanych u pacjentów.
Czynniki ryzyka wystąpienia ostrej niewydolności nerek u osób z HIV mogą być podobne jak w populacji ogólnej (wiek, cukrzyca, istniejąca choroba nerek, ostre lub przewle-kłe choroby wątroby) oraz specyficzne dla pacjentów z zaka-żeniem (leczenie HAART, zespoły związane z AIDS, wyso-ka wiremia, niskie CD4 oraz koinfekcja wirusowym zapale-niem wątroby typu C) [13].
Klinicznie obraz ONN/AKI może być bardzo różny, tak jak obserwuje się to w populacji ogólnej; zależy to przede wszystkim od przyczyny uszkodzenia nerek. U pacjenta naj-częściej stwierdza się anurię lub oligurię oraz narastanie pa-rametrów niewydolności nerek. Pozostałe objawy zależą głównie od przyczyny uszkodzenia nerek (np.: odwodnie-nie, obrzęki, erytrocyturia, białkomocz itd.).
W leczeniu – oczywiście jeśli to możliwe – najlepiej jest zapobiegać wystąpieniu ONN. Ponadto zawsze należy pod-jąć próbę znalezienia odwracalnych przyczyn (np.: odwod-nienie, biegunka, działanie nefrotoksyczne leku). W terapii (w zależności od przyczyny) stosuje się nawodnienie oraz leki moczopędne, rzadko pacjenci wymagają leczenia ner-kozastępczego. Decyzja odnośnie zastosowania leczenia dializami jest podejmowana w oparciu o takie same kryte-ria, jak u chorych bez zakażenia HIV.
Rokowanie w AKI jest na ogół podobne jak w populacji ogólnej. Wystąpienie ONN wpływa na większą śmiertelność i chorobowość pacjentów zakażonych HIV, chociaż główną przyczyną zgonów w tej grupie osób pozostaje nadal sepsa.
Śmiertelność szpitalna jest większa w przypadku AKI u osób zakażonych HIV vs. AKI bez infekcji HIV (27%
vs. 4%). Śmiertelność długoterminowa (co najmniej po 90
dniach od wypisu po przebyciu ostrej niewydolności nerek) jest wyższa (56% vs. 47%), gdy występuje schyłkowa niewy-dolność nerek oraz powikłania sercowo-naczyniowe [11].
NEFROTOKSYCZNOŚĆ LEKÓW
Nefrotoksyczność leków dotyczy terapii antyretrowiru-sowej HAART oraz leczenia oportunistycznego infekcji lub w koinfekcji wirusowego zapalenia wątroby (wzw) [14, 15].
Nefrotoksyczność leków objawia się najczęściej ostrą nie-wydolnością nerek, postępem PChN albo zaburzeniami go-spodarki wodno-elektrolitowej.
Zależne od pacjenta czynniki ryzyka wystąpienia nefro-toksycznego działania leku to: absolutny lub względny nie-dobór płynu w naczyniach, wiek powyżej 60. roku życia, cu-krzyca, ekspozycja na wiele nefrotoksyn, niewydolność ser-ca, sepsa, przewlekła choroba nerek (GFR <60 ml/minu-tę/1,73m2).
Uszkodzenie nerek w wyniku neurotoksycznego działa-nia leku jest najczęściej odwracalne (jeśli zostanie przerwa-ne podawanie preparatu), przyczynia się jednak do: wzrostu kosztów leczenia, dodatkowych powikłań oraz często do-datkowych hospitalizacji.
Nefrotoksyczność leków dotyczy:
t leków stosowanych w terapii HAART;
t antybiotyków (powszechnie stosowanych z powodu
infekcji):
– aminoglikozydów, – amfoterycyny B, – foskarnetu, – pentamidyny;
t stosowanych w dużych dawkach acyklowiru i wa-lacyklowiru (wytrącanie się kryształów w drogach moczowych).
Ryc. 1. Uszkodzenia nerek u pacjentów z zaka-żeniem HIV.
Leki najczęściej wywołujące uszkodzenie nerek:
t inhibitory proteaz – indinawir i atazanawir przyczy-niają się do krystalurii i AKI;
t tenofowir – wywołuje AKI lub/z dysfunkcją cewki proksymalnej (zespół Fanconiego);
t inne leki przeciwwirusowe – acyklowir, foskarnet, cydofowir wywołują AKI;
t leki przeciw Pneumocystis jiroveci – trimetoprym--sulfametoksazol wywołuje śródmiąższowe zapale-nie nerek;
t pentamidyna – u 25% przyjmujących lek przyczynia się do rozwoju AKI odwracalnego z powodu ostre-go uszkodzenia cewek (ang. acute tubular necrosis – ATN).
PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK
Przewlekła choroba nerek jest coraz częstszym schorze-niem stwierdzanym u pacjentów zakażonych HIV, a tak-że jedną z głównych przyczyn zwiększających śmiertelność w tej grupie chorych. Odnośnie PChN odnotowuje się ten-dencję wzrostową, obserwowaną wraz ze wzrostem często-ści zakażenia HIV i czasem trwania infekcji [5, 16]. W pi-śmiennictwie podawana jest bardzo różna częstość wystę-powania przewlekłej choroby nerek związanej z HIV, zależ-na od wielu czynników, takich jak:
t jakość prowadzonych rejestrów;
t podstawa, na jakiej zebrano dane (definicja choroby nerek, stężenie kreatyniny, przesączanie kłębuszko-we) oraz w jakiej grupie pacjentów (np. tylko leczo-nych w szpitalu);
t stopień zaawansowania choroby; t miejsce zamieszkania pacjenta;
t możliwość leczenia w danym kraju (dostępność
leków); t rasa.
Przewlekła choroba nerek w krajach Europy i Amery-ki jest stwierdzana u około 2–10% pacjentów zakażonych HIV [17–20]. Częściej obserwuje się ją u osób HIV(+) w Afryce [21].
Przyczyny przewlekłej choroby nerek u osób zakażonych HIV mogą być niezależne od samego wirusa, np.: nadciśnie-nie tętnicze, cukrzyca, nadciśnie-niepełne wyzdrowienadciśnie-nie w przypad-ku AKI. Stwierdzane są jednak również przyczyny zależne od infekcji HIV: nefropatia HIVAN oraz inne kłębuszkowe zapalenia nerek stwierdzane w zakażeniu HIV czy też razem z współwystępowaniem konifekcji wirusem wzw C.
U wielu pacjentów z HIV stwierdza się różnego stopnia PChN. Choroby nerek występujące u tej grupie chorych, powikłania leczenia oraz współistniejące schorzenia przy-czyniają się do tego, iż wiele osób cierpi na różnego stopnia niewydolność nerek. Dlatego u pacjentów z HIV zalecane
są badania przesiewowe w kierunku występowania PChN – tj. ocena eGFR (ang. estimated glomerular filtration rate, wielkość filtracji kłębuszkowej) oraz obecności białkomo-czu. Oznaczenie samej kreatyniny nie jest najlepszym mar-kerem oceny funkcji nerek, zalecane jest przeprowadzenie oznaczenia eGFR albo wykonanie klirensu kreatyniny. Na-leży pamiętać, iż coraz więcej pacjentów jest w starszym wieku, a wiele osób (szczególnie z bardziej zaawansowaną chorobą) może być wyniszczonych i z obniżoną masą mię-śniową. Wpływa to na fakt, iż aktualna funkcji nerek może nie zostać prawidłowo oceniona – szczególnie, gdy oznacza się samo stężenie kreatyniny. Oznaczając eGFR, najlepiej jest korzystać ze wzoru CKD-EPI, który w tej grupie jest do-kładniejszy od wzoru MDRD [5]. Na ogół trzeba też ozna-czyć klirens kreatyniny ze wzoru Cockrofta-Gaulta, ponie-waż dawkowanie leków jest ustalane według tego wzoru.
W przypadku, gdy u osoby z zakażeniem HIV rozpozna się przewlekłą chorobę nerek, konieczna jest konsultacja nefrologiczna. Aby funkcja tych narządów nie ulegała dal-szemu pogorszeniu, niezbędna jest również dobra kontro-la ciśnienia tętniczego oraz glikemii (jeśli chory ma cukrzy-cę). Konieczne jest dostosowanie dawki stosowanych leków do funkcji nerek oraz pamiętanie o interakcjach lekowych.
Właściwa kontrola RR odgrywa kluczową rolę w lecze-niu chorób nerek, gdyż nadciśnienie jest zarówno przyczy-ną PChN, jak i czynnikiem ryzyka progresji do schyłkowej niewydolności nerek w populacji ogólnej. W kontroli nad-ciśnienia tętniczego ograniczenie soli powinno być zaleca-ne jako proste leczenie niefarmakologiczzaleca-ne. Lekami z wybo-ru są inhibitory konwertazy lub sartany, ponieważ zmniej-szają albuminurię/białkomocz i mogą zwalniać progresję do schyłkowej niewydolności nerek. Beta-blokery i niedihy-dropirydynowe blokery kanałów wapniowych stanowią al-ternatywę terapii, aczkolwiek ich metabolizm może być ha-mowany przez inhibitory proteaz (IP), powodując zaburze-nia przewodnictwa (wydłużenie QT) [22]. Najbezpieczniej-sze wydają się inhibitory konwertazy oraz leki blokujące re-ceptor angiotensyny II.
Leki antyretrowirusowe są metabolizowane w wątrobie, jedynie część z nich jest wydalana w mniejszym lub więk-szym odsetku przez nerki i z tego powodu w zaawansowa-nych stadiach PChN trzeba zmniejszać ich dawkowanie. Istotnym problemem jest brak badań dla wielu leków, szcze-gólnie w grupie pacjentów z zaawansowaną PChN (stadium IV i V). Generalnie leki z grupy nienukleozydowych inhibi-torów odwrotnej transkryptazy (ang. non-nucleoside rever-se transcriptarever-se inhibitors – NNRTI), inhibitorów proteaz i integrazy (II) są metabolizowane w wątrobie i w niewiel-kiej ilości wydalane z moczem, zatem nie wymagają modyfi-kacji dawki u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. W przypadku inhibitorów wejścia, które również są głów-nie metabolizowane w wątrobie, odnośgłów-nie enfuwirtydu nie ma potrzeby zmiany dawkowania. Natomiast odnośnie
marawiroku istnieje konieczność modyfikacji dawek, gdy jednocześnie są podawane leki będące silnymi inhibitorami CYP3A4, co może mieć miejsce u pacjentów z HIV.
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (ang. nucleoside reverse transcriptase inhibitors – NRTI) – tenowofir, emtrycytabina – często wymagają dostosowa-nia dawki leku do aktualnej funkcji nerek. Z tej grupy leków tylko abakawir nie wymaga zmiany w dawkowaniu w żad-nym stadium PChN.
U pacjentów w stadium V przewlekłej choroby nerek (czyli dializowanych) należy zachować ostrożność podczas stosowania leków, pamiętając o tym, że wiele preparatów nie ma wykonach badań dla tej grupy chorych. IP i NNRTI, a także enfuwirtyd nie wymagają zmiany dawkowania. Od-nośnie NRTI konieczne są zmiany dawki (często 3–7-krot-nie m3–7-krot-niejszej dawki) – z wyjątkiem abakawiru – zaś tenofo-wir podaje się raz w tygodniu po zabiegu hemodializy. Ana-logi nukleozydowe są eliminowane podczas dializy, dlatego należy je podawać po dializie.
Antybiotyki, leki przeciwwirusowe oraz przeciwgrzybi-cze, które często należy stosować u pacjentów zakażonych HIV (szczególnie w przypadkach infekcji oportunistycz-nych), na ogół są wydalane przez nerki i dlatego wymagają zmiany dawkowania u pacjentów z PChN. Z antybiotyków należy pamiętać przede wszystkim o prawidłowym dawko-waniu: antybiotyków aminoglikozydowych, wankomycy-ny, większości fluorochinolonów i antybiotyków beta-lak-tamowych (głównie cefalosporynowych i karbapenemów). Na ogół zmian w stosowaniu nie wymagają jedynie antybio-tyki makrolidowe.
Wszystkie leki przeciwwirusowe (acyklowir, gancyklo-wir, walgancyklogancyklo-wir, foskagancyklo-wir, cydofogancyklo-wir, famcyklowir) wy-magają redukcji dawki wraz ze zmniejszaniem się GFR. Od-nośnie antybiotyków przeciwgrzybiczych, należy pamiętać o zmianie dawkowania przede wszystkim w przypadku ko-nieczności stosowania amfoterycyny i jej pochodnych form. Obecnie rokowanie pacjentów z HIV i chorobą nerek jest diametralnie lepsze. Nawet w schyłkowej niewydolności ne-rek możliwe jest leczenie i osoby z ludzkim wirusem nie-doboru odporności są dializowane. Infekcja ta nie stano-wi obecnie bezwzględnego przeciwwskazania do zgłoszenia pacjenta do transplantacji. W wielu krajach – także w Polsce – żyją/żyli osoby z HIV po transplantacji różnych narządów.
NEFROPATIA ZWIĄZANA BEZPOŚREDNIO Z HIV
HIVAN opisano po raz pierwszy w Stanach Zjedno-czonych w 1984 roku u pacjentów z zaawansowanym HIV [6]. Schorzenie to dotyczy przede wszystkim osób pochodzenia afroamerykańskiego. Według danych ame-rykańskich, u osób, u których stwierdzono nefropatię związaną bezpośrednio z HIV, 90% pacjentów stanowi-li Afroamerykanie.
HIVAN charakteryzuje się masywnym białkomoczem i szybko postępującą niewydolnością nerek. Jest obecnie czwartą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, wyma-gającą leczenia dializami lub transplantacji nerki u Afroame-rykanów w przedziale wiekowym 25–65 lat. Do 1995 roku nefropatię stwierdzano (według danych amerykańskich) u 3,5–10% osób z zakażeniem HIV. Obecnie – w erze te-rapii antyretrowirusowego – HIVAN odnotowuje się dużo rzadziej [23].
W klasycznym obrazie nefropatia HIVAN charakteryzo-wała się tym, iż występocharakteryzo-wała głównie u osób rasy czarnej (90%), zwykle u chorych z zaawansowaną chorobą AIDS, gdy liczba komórek CD4 <200×103/ml. Może jednak
rozwi-nąć się w każdym stadium choroby. U pacjentów zwykle ob-serwuje się: duży białkomocz (>6 g), nadciśnienie tętnicze oraz obrzęki. W osadzie moczu – oprócz białka – stwierdza się wałeczki ziarniste i sporadycznie krwinkomocz. W bada-niu USG nerki są prawidłowej wielkości lub duże. W prze-biegu HIVAN obserwuje się szybki postęp niewydolność nerek. W wykonanej biopsji nerek w badaniu histopatolo-gicznym stwierdza się szkliwienie kłębuszków nerkowych (FSGS) z zapadającymi się pętlami (ang. collapsing FSGS) oraz torbielowate zmiany w cewkach (ang. cystic tubules). Patologia ta dotyczy przede wszystkim osób pochodzenia afroamerykańskiego, którzy stanowią 90% wśród chorych z nefropatią związaną z HIV [24]. Wykazany związek może sugerować wpływ czynników genetycznych, które łącznie z zakażeniem wirusem miałyby stanowić podłoże patogene-tyczne uszkodzenia nerek. Stwierdzono, iż dodatkowe wa-rianty apolipoproteiny A1 predysponują do HIVAN oraz FSGS w populacji Afroamerykanów [25].
Obecnie od czasu zastosowania w leczeniu HIV terapii HAART obraz kliniczny tej choroby jest najczęściej zupeł-nie inny, diametralzupeł-nie poprawiło się także rokowazupeł-nie. Biał-komocz jest na ogół rzędu nienerczycowego, nerki w bada-niu USG są prawidłowe, a niewydolność postępuje powoli i dużo rzadziej dochodzi do rozwoju schyłkowej niewydol-ności nerek [23, 24]. Do rozpoznania nefropatii HIVAN ko-nieczne jest wykonanie biopsji nerki.
W przypadku rozpoznania nefropatii HIVAN konieczne jest włączenie leczenia HAART bez względu na wielkość wi-remii. Przyczynia się to do zmniejszenia liczby przypadków nefropatii oraz zatrzymania – a nawet cofnięcia się – postę-pu choroby.
Z drugiej strony jako powikłanie po rozpoczęciu tera-pii HAART opisywano zespół rekonstytucji immunolo-gicznej (ang immune reconstitution inflammatory syndro-me – IRIS). IRIS towarzyszy zazwyczaj wzrost liczby komó-rek CD4 i/oraz gwałtowny spadek wiremii [26]. Zwykle ze-spół rekonstytucji immunologicznej występuje u pacjentów z niską liczbą komórek CD4 oraz wysoką wiremią, w okre-sie gdy wprowadzana jest terapia HAART. Objawy pojawia-ją się zazwyczaj po 4–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.
Aczkolwiek w miejscach izolowanych, jak np. kość, IRIS może pojawić się po wielu tygodniach. Po poprawie statusu immunologicznego opisano reakcje zapalne na wiele pato-genów – takich jak prątki, grzyby wirusy i bakterie – a także pogorszenie przebiegu niektórych chorób nowotworowych (jak mięsak Kaposiego) czy chorób autoimmunologicznych. Jest to o tyle istotne, gdyż nieaktywne infekcje u pacjenta za-każonego wirusem HIV (np.: zapalenie siatkówki wywoła-ne wirusem cytomegalii, utajowywoła-ne zakażenie prątkiem gruź-licy czy grzybicze) mogą przejść w objawową postać po roz-poczęciu terapii HAART, dzięki poprawie sprawności ukła-du odpornościowego.
Według danych amerykańskich, u około 40% chorych zakażonych HIV rozpoznanie biopsyjne może być inne niż HIVAN [14]. W biopsji stwierdza się: błoniaste KZN (kłę-buszkowe zapalenie nerek), błoniasto-rozplemowe KZN, mezangialno-proliferacyjne KZN, toczniopodobne KZN, submikroskopowe KZN, nefropatię IgA [14]. Te postacie kłębuszkowego zapalenia nerek występują głównie u osób rasy białej. Niektóre z nich mogą być spowodowane częstym współistniejącym wzw C (szczególnie błoniasto-rozplemo-we KZN) lub wzw B (przypadki błoniastego KZN).
W obrazie klinicznym tych nefropatii można stwierdzić: zespół nefrytyczny, białkomocz, erytrocyturię/krwiomocz, AKI/ONN, nadciśnienie tętnicze, przewodnienie. W rozpo-znaniu przydatne jest przede wszystkim wykonanie biop-sji nerki (najważniejsze badanie), ogólne badanie moczu, oznaczenie przeciwciał ANA, krioglobulin, wirusów wątro-bowych (wzw B, C), składowych dopełniacza C3 i C4.
W leczeniu nefropatii wywołanych przez wirus HIV – oprócz leczenia antyretrowirusowego – zaleca się również: włączenie inhibitora konwertazy, optymalną kontrolę ci-śnienia tętniczego, a także innych współistniejących chorób (przede wszystkim cukrzycy i chorób wątroby). Konieczne jest ponadto zaprzestanie palenia papierosów, używania ko-kainy i innych używek.
U pacjentów z HIV i kłębuszkowym zapaleniem nerek często stwierdza się koinfekcję wzw C. Według wielu sza-cunkowych danych z różnych krajów, około 30–40% pa-cjentów zarażonych HIV jest również zarażonych wirusem zapalenia wątroby typu C [27]. W Polsce przeciwciała anty--HCV stwierdza się u około 60–70% osób zakażonych wiru-sem niedoboru odporności [28]. Przewlekłe zapalenie wą-troby wywołane przez zakażenie wzw C należy do najczęst-szych przewlekłych chorób wątroby i jest przyczyną około 27% przypadków pozapalnej marskości wątroby oraz 25% przypadków raka wątrobowokomórkowego.
W badaniu bioptatu nerki histologicznie stwierdza się najczęściej błoniasto-rozplemowe KZN, często z krioglubu-linemią (rzadziej niż w populacji bez HIV).
W leczeniu stosuje się plazmaferezę oraz steroidy. Od nie-dawna pojawiła się możliwość terapii antywirusowej prze-ciw wzw C [29].
MIKROANGIOPATIA ZAKRZEPOWA ZWIĄZANA Z HIV
Mikroangiopatia zakrzepowa (ang. thrombotic micro-angiopathy) objawia się przede wszystkim cechami ostrego uszkodzenia nerek. Przyczyna schorzenia jest nieznana. Ba-dania na małpach nie sugerują bezpośredniej roli infekcji HIV w powstaniu mikroangiopatii zakrzepowej. W czasach stosowania leczenia HAART jest to rzadkie powikłanie. Wy-stąpienie mikroangiopatii zakrzepowej może doprowadzić do wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek i koniecz-ności leczenia nerkozastępczego (brak powrotu funkcji ne-rek po wystąpieniu ONN) [8].
PODSUMOWANIE
Choroby nerek są często spotykane u pacjentów z zakaże-niem HIV. Są również jedną z głównych przyczyn chorobo-wości i śmiertelności w tej grupie chorych. U osób z zakaże-niem HIV mogą wystąpić liczne powikłania nerkowe. Obec-nie – w dobie leczenia antyretrowirusowego – u pacjen-tów z ludzkim wirusem niedoboru odporności obserwu-je się przede wszystkim większe ryzyko wystąpienia ostre-go uszkodzenia nerek i przewlekłej choroby nerek, głównie z powodu nefrotoksyczności leków, a także nefropatii zwią-zanej bezpośrednio z zakażeniem wirusem (głównie u rasy czarnej) oraz innych chorób kłębuszków nerkowych, głów-nie wywołanych kompleksami immunologicznymi.
Dodatkowo w starzejącej się kohorcie pacjentów z zaka-żeniem HIV wzrasta ryzyko chorób nerek związanych z ko-infekcją chorób wirusowych wątroby (wzw B, wzw C) i in-nych współchorobowości, takich jak cukrzyca i nadciśnie-nie tętnicze.
Obecnie rokowanie osób z HIV i chorobami nerek jest diametralnie lepsze. Nawet w schyłkowej niewydolności ne-rek jest możliwe leczenie i pacjenci z HIV są dializowani, a także kwalifikowani do przeszczepu nerki.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Kalayjian RC. Kidney disease in HIV-infected persons. Curr Infect Dis Rep 2012;14(1):83– 90.
2. Phair J, Palella F. Renal disease in HIV-infected individuals. Curr Opin HIV AIDS 2011;6(4):285– 289.
3. Mocroft A, Reiss P, Gasiorowski J et al. Serious fatal and nonfatal no-n-AIDS-defining illnesses in Europe. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;55(2):262– 270.
4. Selik RM, Byers RH Jr, Dworkin MS. Trends in diseases reported on U.S. death certificates that mentioned HIV infection, 1987– 1999. J Acquir Immune De-fic Syndr 2002;29(4):378– 387.
5. Lucas GM, Ross MJ, Stock PG et al. Clinical practice guideline for the mana-gement of chronic kidney disease in patients infected with HIV: 2014 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of Ameri-ca. Clin Infect Dis 2014;59(9):e96– e138.
merulosclerosis in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984;310(11):669– 673.
7. Balow JE. Nephropathy in the context of HIV infection. Kidney Int 2005;67(4):1632– 1633.
8. Bachmeyer C, Blanche P, Séréni D et al. Thrombotic thrombocytopenic pur-pura and haemolytic uraemic syndrome in HIV-infected patients. AIDS 1995;9(5):532– 533.
9. Lopes JA, Melo MJ, Viegas A et al. Acute kidney injury in hospitali-zed HIV-infected patients: a cohort analysis. Nephrol Dial Transplant 2011;26(12):3888– 3894.
10. Lopes JA, Melo MJ, Raimundo M, Fragoso A, Antunes F. Long-term risk of mortality for acute kidney injury in HIV-infected patients: a cohort analysis. BMC Nephrol 2013;14:32.
11. Choi AI, Li Y, Parikh C, Volberding PA, Shlipak MG. Long-term clini-cal consequences of acute kidney injury in the HIV-infected. Kidney Int 2010;78(5):478– 485.
12. Franceschini N, Napravnik S, Eron JJ Jr, Szczech LA, Finn WF. Incidence and etiology of acute renal failure among ambulatory HIV-infected patients. Kid-ney Int 2005;67(4):1526– 1531.
13. Wyatt CM, Arons RR, Klotman PE, Klotman ME. Acute renal failure in hospita-lized patients with HIV: risk factors and impact on in-hospital mortality. AIDS 2006;20(4):561– 565.
14. Wyatt CM, Klotman PE. Overview of kidney disease in HIV-positive patients. UpToDate (online) 2016; http://www.uptodate.com/contents/overview-of-kidney-disease-in-hiv-positive-patients
15. Marchewka Z, Szymańska B, Płonka J. Potencjalne działanie nefrotoksyczne leków antyretrowirusowych. Post Hig Med Dosw 2012;66:603– 608. 16. Schwartz EJ, Szczech LA, Ross MJ, Klotman ME, Winston JA, Klotman PE.
Hi-ghly active antiretroviral therapy and the epidemic of HIV+ end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2005;16(8):2412– 2420.
17. Trullas JC, Mocroft A, Cofan F et al. Dialysis and renal transplantation in HIV-infected patients: a European survey. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;55(5):582– 589.
the incidence of chronic kidney disease in HIV-infected patients. AIDS 2012;26(15):1917– 1926.
19. Jotwani V, Li Y, Grunfeld C, Choi AI, Shlipak MG. Risk factors for ESRD in HIV-infected individuals: traditional and HIV-related factors. Am J Kidney Dis 2012;59(5):628– 635.
20. Miro JM, Cofan F, Trullas JC et al. Renal dysfunction in the setting of HIV/AIDS. Curr HIV/AIDS Rep 2012;9(3):187– 199.
21. Emem CP, Arogundade F, Sanusi A, Adelusola K, Wokoma F, Akinsola A. Renal disease in HIV-seropositive patients in Nigeria: an assessment of prevalence, clinical features and risk factors. Nephrol Dial Transplant 2008;23 2):741– 746. 22. Ripley E. Complementary effects of angiotensin-converting enzyme inhibi-tors and angiotensin receptor blockers in slowing the progression of chronic kidney disease. Am Heart J 2009;157(Suppl. 6):S7– S16.
23. Mallipattu SK, Wyatt CM, He JC. The new epidemiology of HIV-related kidney disease. J AIDS Clin Res 2012;Suppl. 4:S001.
24. Rosenberg AZ, Naicker S, Winkler CA, Kopp JB. HIV-associated nephropa-thies: epidemiology, pathology, mechanisms and treatment. Nat Rev Neph-rol 2015;11(3):150– 160.
25. Kasembeli AN, Duarte R, Ramsay M et al. APOL1 risk variants are strongly as-sociated with HIV-asas-sociated nephropathy in black south Africans. J Am Soc Nephrol 2015;26(11):2882– 2890.
26. Müller M, Wandel S, Colebunders R et al. Immune reconstitution inflammato-ry syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a sys-tematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10(4):251– 261. 27. Peters L, Mocroft A, Lundgren J, Grint D, Kirk O, Rockstroh J. HIV and hepatitis
C co-infection in Europe, Israel and Argentina: a EuroSIDA perspective. BMC Infect Dis 2014;14(Suppl. 6):S13.
28. Grzeszczuk A, Wandalowicz AD, Jaroszewicz J, Flisiak R. Prevalence and risk factors of HCV/HIV co-infection and HCV genotype distribution in north-eastern Poland. Hepat Mon 2015;15(7):e27740.
29. Wyles DL, Sulkowski MS, Dieterich D. Management of hepatitis C/HIV coin-fection in the era of highly effective hepatitis C virus direct-acting antiviral therapy. Clin Infect Dis 2016;63(Suppl. 1):S3– S11.
