EKSPOZYCJA ZAWODOWA NA KREW I MATERIAŁ POTENCJALNIE
ZAKAŹNY PRACOWNIKÓW OKRĘGOWEGO SZPITALA KOLEJOWEGO
W KATOWICACH W LATACH 2007–2012
OCCUPATIONAL EXPOSURE TO POTENTIALLY INFECTIOUS MATERIAL AMONG WORKERS OF DISTRICT
RAILWAY HOSPITAL IN KATOWICE, IN YEARS 2007–2012
STRESZCZENIE: Ekspozycja zawodowa personelu medycznego na krew i inny potencjalnie za-kaźny materiał biologiczny (IPIM) pacjentów jest dużym problemem w placówkach ochrony zdrowia. Celem pracy było rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej w zakresie ekspozycji za-wodowej w populacji pracowników Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach w latach 2007–2012. Przeprowadzone retrospektywne badanie epidemiologiczne pozwoliło na okre-ślenie czynników ryzyka oraz okoliczności związanych z zarejestrowanymi przypadkami eks-pozycji zawodowych. W celu opisu uzyskanych wyników zastosowano metody analizy opiso-wej i statystyki analitycznej z wykorzystaniem pakietu Statistica 9.0. W ocenie wyników ustalo-no kryterium istotustalo-ności statystycznej p<0,05. Do ekspozycji zawodowych dochodziło najczę-ściej w oddziałach szpitalnych i salach operacyjnych w czasie zmiany porannej, podczas wy-konywania procedur medycznych. Eksponowanymi pracownikami były głównie osoby młode z krótkim stażem pracy. Pielęgniarki i położne najczęściej były narażone na kontakt z krwią pa-cjentów, a personel pomocniczy – na kontakt z innym potencjalnie infekcyjnym materiałem biologicznym. Najczęstszym mechanizmem ekspozycji zawodowych pracowników medycz-nych było zakłucie palca kończyny górnej igłą ze światłem. Wprowadzenie w szpitalu bezpiecz-nych kaniul wyeliminowało przypadki zakłuć tym sprzętem. Część eksponowabezpiecz-nych pracowni-ków (14,7%), pomimo przebytego w przeszłości szczepienia, w momencie ekspozycji nie siadała aktualnego badania w kierunku przeciwciał anty-HBs. O wdrożeniu postępowania po-ekspozycyjnego decydował zazwyczaj status serologiczny pacjenta będącego źródłem ekspo-zycji. Żaden z eksponowanych pracowników w latach 2007–2012 nie uległ zakażeniu zawodo-wemu wirusem HBV, HCV czy HIV.
SŁOWA KLUCZOWE: analiza epidemiologiczna, ekspozycja zawodowa, pracownicy medyczni ABSTRACT: Medical staff are exposed to blood and other potentially infectious biological pa-tients’ material, it is a serious problem in healthcare facilities. The aim of presented study was to identify epidemiological situation among occupational exposure of workers in the popu-lation of the District Railway Hospital in Katowice in the years 2007–2012. Conducted retro-spective epidemiological study allowed to identify risk factors and circumstances of the regi-stered occupational exposure cases. Descriptive and analytical statistics method were used for statistical analysis of data, all statistical analyses were performed using Statistica 9.0 softwa-re. Interpretation of statistical significance was based on the criterion p<0.05. The occupatio-nal exposure occurred most frequently in hospital wards and operating rooms in morning ho-urs, when medical procedures were performed. Young employees with less experience were the most exposed group of workers. Nurses and midwives were frequently exposed to patients’ blood and the other staff were rather exposed to other potentially infectious biological mate-rial. The most common mechanism of occupational exposure was stabbing a needle with light
1 Wydział Społeczno-Medyczny Wyższej Szkoły Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej
2 Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach 3 Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału
Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
} DOROTA PARUZEL
Wydział Społeczno-Medyczny,
Wyższa Szkoła Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej,
ul. Kościelna 6, 41-303 Dąbrowa Górnicza, Tel.: (32) 264 74 75 wew. 25, Fax: (32) 264 74 75 wew. 11, e-mail: oskzakazenia@op.pl Wpłynęło: 01.09.2014 Zaakceptowano: 23.09.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014048
vaccination part of exposed workers (14,7%) had actually no protection to HBS in exposure day. Patient’s serologic status decided that the post-exposure procedures was implemented. None of the exposed workers in 2007–2012 had occupational infection with HBV, HCV or HIV. KEY WORDS: epidemiological analysis, medical staff, occupational exposure
WSTĘP
Z uwagi na charakter wykonywanej pracy oraz stały kon-takt z chorymi ludźmi, lekarze, pielęgniarki, położne oraz personel pomocniczy są nieustannie narażeni na ryzy-ko ekspozycji zawodowej z udziałem materiału potencjal-nie zakaźnego, takiego jak krew lub inne płyny ustrojowe. W grupie wirusowych zakażeń krwiopochodnych najważ-niejszą rolę odgrywa ekspozycja na wirusy hepatotropowe typu B i C (ang. hepatitis B virus – HBV, hepatitis C virus – HCV) oraz wirus HIV. Transmisja zakażenia jest możli-wa w wyniku przeniesienia materiału zakaźnego poprzez zakłucie lub skaleczenie skażonym narzędziem medycznym lub w wyniku bezpośredniego kontaktu materiału zakaźne-go z błonami śluzowymi czy uszkodzoną skórą.
Szacuje się, że obecnie roczna liczba zakłuć w Polsce kształtuje się na poziomie 37 tysięcy, co oznacza około 100 zakłuć dziennie. Najczęściej ulegają im pielęgniarki i leka-rze, co jest udokumentowane wynikami badań wielu auto-rów [1, 2]. Uważa się, że skala zjawiska ekspozycji zawodo-wej w naszym kraju jest niedoszacowana z uwagi na niezbyt wiarygodny rejestr zgłaszanych przypadków ekspozycji, po-dyktowany m.in. brakiem ujednoliconego sposobu raporto-wania zdarzeń, a także zaniedbaniami samych pracowników ochrony zdrowia [3–5]. Ponadto istniejące szacunki opiera-ją są właściwie na danych pozyskiwanych w trakcie badań ankietowych, podczas których deklaracje pracowników nie są weryfikowane przez właściwe biomarkery.
Celem pracy było rozpoznanie sytuacji epidemiologicz-nej w zakresie ekspozycji zawodowej na krew i materiał potencjalnie zakaźny wśród pracowników zatrudnionych w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach w latach 2007–2012, z uwzględnieniem rodzaju ekspozycji oraz oko-liczności ich występowania.
Wyniki przeprowadzonych analiz dają możliwość porów-nania danych własnych z pracami innych autorów. Ponadto sformułowane wnioski mogą okazać się pomocne w okre-śleniu przyszłych działań zmierzających do poprawy per-cepcji w zakresie potencjalnego ryzyka zawodowego wśród pracowników ochrony zdrowia, a tym samym do zmniejsze-nia zagrożedo zmniejsze-nia ich zdrowia.
MATERIAŁ I METODY
Badaną grupę stanowili pracownicy Okręgowego Szpita-la Kolejowego (OSK) w Katowicach, którzy ulegli ekspozycji zawodowej w latach 2007–2012. Analizą objęto wyłącznie osoby zgłoszone do rejestru ekspozycji zawodowych w szpi-talu. Ogółem przebadano 61 eksponowanych osób.
Przeprowadzono retrospektywne badanie epidemiolo-giczne, w trakcie którego analizowano czynniki związane z występującymi ekspozycjami. Uwzględniono: zróżnicowa-nie czasowe w kolejnych latach, grupy zawodowe, wiek ba-danych, płeć, staż pracy oraz rodzaj i mechanizm zaistniałej ekspozycji. Źródłem danych były informacje zawarte w in-dywidualnych kartach ekspozycji pracowników na krew lub inny potencjalnie infekcyjny materiał zakaźny. Dodatko-wo zebrano dane z działu kadr, dotyczące liczby osób za-trudnionych w analizowanym okresie w placówce leczniczej oraz stażu pracy eksponowanych. Dane uzyskano za zgodą dyrekcji OSK w Katowicach.
Strukturę zatrudnienia oraz liczbę zaistniałych ekspozy-cji w badanym szpitalu przedstawiono w Tabeli 1.
W celu opisu uzyskanych wyników wykorzystano me-tody analizy opisowej i analitycznej. Zmienne ilościowe prezentowano w postaci miar położenia średniej i media-ny oraz w postaci miar rozproszenia, takich jak odchyle-nie standardowe i współczynnik zmienności. W celu oceny zróżnicowania w grupach, po sprawdzeniu rozkładu warto-ści zmiennych ilowarto-ściowych na podstawie testów Kołmogo-rowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka, wykorzystano testy niepa-rametryczne (U Manna-Whitneya i ANOVA Kruskala-Wal-lisa). Zmienne jakościowe prezentowano w postaci liczby obserwacji i odsetka. Do oceny zróżnicowania zmiennych jakościowych w grupach definiowanych przez płeć
wyko-rzystano test zgodności χ2. Ostatecznie zastosowano
mo-del regresji wielorakiej do analizy wielu zmiennych. Zmien-ną zależZmien-ną była zmienna jakościowa – postępowanie poeks-pozycyjne (tak; nie). Zmiennymi objaśniającymi były: płeć, wiek, materiał biologiczny oraz status serologiczny pacjen-ta. W interpretacji wyników wykorzystano kryterium
istot-ności statystycznej p<0,05. Wszystkie analizy wykonano
z udziałem pakietu STATISTICA 9.0 lub procedur dostęp-nych w arkuszu kalkulacyjnym Excel.
WYNIKI
Zbadano 61 eksponowanych pracowników, wśród któ-rych większość stanowiły kobiety (n=45; 73,77%). Śred-nia wieku badanych wynosiła 37,7±10,7 roku (media-na – 38 lat), średni staż pracy kształtował się (media-na poziomie 13,3±11,3 roku (mediana – 13 lat).
Największa liczba ekspozycji miała miejsce w 2012 roku, co przekładało się na najwyższą wartość współczynnika na 100 zatrudnionych pracowników. Osiągnął on wartość 3,64/100 zatrudnionych (Tabela 1).
Biorąc pod uwagę strukturę zatrudnienia, najwięcej eks-pozycji (n=25; 40,1%) odnotowano w grupie pielęgniarek/ położnych i lekarzy (n=16; 26,2%) (Ryc. 1).
W grupach lekarzy i pielęgniarek obliczono właściwe czynniki na 100 zatrudnionych pracowników. Wartość współ-czynnika była większa u lekarzy i stażystów niż w grupie pielę-gniarek i położnych. Najwyższe współczynniki dotyczyły 2009 i 2011 roku. Dokładne dane przedstawiono w Tabeli 2.
Najwięcej ekspozycji miało miejsce w salach operacyj-nych (n=21; 34,4%); większość zdarzeń (n=47; 77%) wystą-piła podczas pierwszej zmiany, tj. w godzinach 7.00–15.00
i była związana z wykonywaniem procedur medycznych (n=51; 83,6%). Wśród najczęstszych przyczyn odnotowy-wano zakłucie (n=47; 77%), w tym najwięcej przypadków dotyczyło zakłucia igłą ze światłem (n=30; 63,8%). Charak-terystyka wybranych zmiennych dotyczących miejsca pracy eksponowanych osób, rodzaju, mechanizmu i okoliczności urazu zaprezentowano w Tabeli 3.
Analiza danych dotyczących głębokości zranienia w cza-sie ekspozycji wykazała, że najczęściej występowały ura-zy średnie z przebiciem skóry i niewielkim krwawieniem (n=24; 57,1%). Co siódmy badany pracownik (n=8) doznał urazu ciężkiego. Większość ekspozycji (n=35; 83,3%) była wynikiem samookaleczenia; co dziewiąty badany doznał ekspozycji wskutek okaleczenia przez inne osoby (16,7%). Większość przypadków ekspozycji dotyczyła rąk (75,4% przypadków w obrębie palców i 11,5% w obrębie dłoni).
Szczegółowa analiza okoliczności dotyczących rodzaju materiału infekcyjnego będącego źródłem ekspozycji wyka-zała, że większość zdarzeń była związana z kontaktem pra-cownika z krwią pacjentów (85,2%,) (Tabela 4). Prawie we wszystkich przypadkach (98,4%) wyniki testów osób eks-ponowanych w dniu ekspozycji pod kątem HIV, HBV i HCV były ujemne. Zdecydowana większość osób badanych została zaszczepiona przeciw wzw B ponad trzy lata przed wystąpie-niem ekspozycji (88,5%), a 6% eksponowanych pracowników zostało zaszczepionych w ciągu ostatnich trzech lat. Bada-nie poziomu przeciwciał anty-HBs wykazało wysoki ich po-ziom (>100 mIU/ml) u większości eksponowanych pracow-ników (62,3%). Około 15% badanych nie posiadało miana ochronnego przeciwciał anty-HBs. Szczegółową charaktery-stykę ekspozycji z uwzględnieniem rodzaju materiału biolo-gicznego, statusu serologicznego eksponowanych osób i źró-dła ekspozycji oraz stanu wszczepienia i uodpornienia bada-nych w kierunku HBV zaprezentowano w Tabeli 4.
Grupa zawodowa Rok
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Lekarze 55 50 53 58 57 57
Lekarze stażyści 17 16 10 15 23 23 Pielęgniarki 118 118 116 119 115 114
Położne 24 28 29 29 29 29
Niższy personel medyczny (salowe, sanitariusze) 44 41 41 41 38 39 Pracownicy obsługi 18 20 21 16 12 13 Technicy medyczni 15 14 14 11 11 11
Farmaceuci 1 1 1 1 1 2
Pozostali pracownicy administracyjni 43 44 45 42 41 42 Ogółem 335 332 330 332 327 330
Ekspozycje 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Liczba ekspozycji 7 11 11 10 10 12 Odsetek ekspozycji 11,48 18,03 18,03 16,39 16,39 19,672 Współczynnik ekspozycji na 100 zatrudnionych 2,09 3,31 3,33 3,01 3,06 3,64
w latach 2007–2012 (liczba zatrudnionych), liczba i odsetek ekspozycji oraz współczynnik ekspozycji na 100 zatrudnionych.
Ryc. 1. Odsetek ekspozycji zawodowych w grupach pracowników OSK w Katowicach.
Przeprowadzone analizy wykazały istnienie zależno-ści pomiędzy mechanizmem ekspozycji a płcią. Wyniki
te-stu χ2 wskazują na istnienie istotnej różnicy pomiędzy
gru-pą kobiet i mężczyzn. Zdecydowana większość ekspozycji była związana z zakłuciem i istotnie częściej dotyczyła
ko-biet niż mężczyzn (88,89% vs. 43,75%) (χ2=13,93; p=0,0009)
(Tabela 5).
Zaobserwowano istotną różnicę w częstości podejmowa-nia lub zaniechapodejmowa-nia działań poekspozycyjnych w grupach personelu placówek szpitalnych eksponowanych na krew lub inny materiał biologiczny. Wśród osób, u których wdro-żono postępowanie poekspozycyjne, większość stanowi-li pracownicy medyczni, w przypadku których ekspozy-cja była związana z kontaktem z krwią (63,16%) (w stosun-ku do osób eksponowanych na inny materiał biologiczny (36,84%)). Istotnie częściej wdrażano postępowanie poeks-pozycyjne w odniesieniu do osób eksponowanych na krew
niż na inny materiał biologiczny (χ2=10,7; p=0,001)
(Tabe-la 6).
Analiza regresji wielorakiej wykazała, że jedynym kry-terium decydującym (w sposób istotny statystycznie) przy podjęciu decyzji o wdrożeniu postępowania poekspozycyj-nego był status serologiczny pacjenta (źródła ekspozycji). Wartość współczynnika regresji wynosiła β=0,481 przy
po-ziomie istotności p=0,001. Ponadto wartości
współczynni-ków regresji dla wieku i materiału biologicznego są ujemne, co wskazuje, że wśród pracowników, w odniesieniu do któ-rych podjęto działania poekspozycyjne, znalazły się oso-by młodsze i eksponowane na krew. Jednak w odniesieniu do tych zmiennych właściwe współczynniki regresji nie były istotne statystycznie (Tabela 7).
OMÓWIENIE
W latach 2007–2012 w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach zarejestrowano łącznie 61 przypadków eks-pozycji zawodowej na krew lub inny potencjalnie infekcyj-ny materiał biologiczinfekcyj-ny pochodzący od pacjentów. Wszyst-kie zgłoszone wypadki wydarzyły się podczas wykonywa-nia pracy i dotyczyły wyłącznie personelu medycznego. Największa liczba ekspozycji miała miejsce w 2012 roku, co przekładało się na najwyższą wartość współczynnika na 100 zatrudnionych pracowników. Osiągnął on wówczas wartość 3,64/100 ogółu zatrudnionych. Większość przypad-ków ekspozycji była związana z kontaktem z krwią (85,25%
vs. 14,75% z IPIM). Wyniki testu χ2 wskazują, że na kontakt Rok zdarzenia Liczba ekspozycji
wśród lekarzy i stażystów Liczba lekarzy i stażystów Współczynnik na 100 zatrudnionych lekarzy i stażystów Liczba ekspozycji wśród pielęgniarek i położnych Liczba pielęgniarek i położnych Współczynnik na 100 zatrudnio-nych pielęgniarek i położnych 2007 2 72 2,78 4 142 2,82 2008 3 66 4,55 5 146 3,42 2009 7 63 11,11 4 145 2,76 2010 4 73 5,48 5 148 3,38 2011 8 80 10,0 2 144 1,39 2012 4 80 5,0 5 143 3,50
Wyszczególnienie (zmienne) Badani
Miejsce pracy Liczba (n) Odsetek (%)*
Sala operacyjna 21 34,4 Oddział zachowawczy 16 26,2 Oddział zabiegowy 14 22,9 Sala porodowa 4 6,6 Izba przyjęć 3 4,9 Inne miejsca (np. poradnia,
centralna sterylizatornia)
3 4,9
Rodzaj ekspozycji Liczba (n) Odsetek (%)
Prawdopodobna 31 50,8 Ewidentna 26 42,6 Ekspozycja skóry
nieuszko-dzonej
4 6,5
Mechanizm ekspozycji Liczba (n) Odsetek (%)
Zakłucie ** 47 77,0 Skaleczenie 10 16,4 Zachlapanie 4 6,6
Czynności, w czasie których do-szło do ekspozycji
Liczba (n) Odsetek (%)
Procedury medyczne 51 83,6 Prace porządkowe 10 16,4
Godzina zdarzenia Liczba (n) Odsetek (%)
7.00–15.00 47 77,05 15.00–23.00 7 11,5 23.00–7.00 7 11,5
Tabela 3. Charakterystyka wybranych zmiennych dotyczących miejsca pracy, eksponowanych osób, rodzaju, mechanizmu i okoliczności urazu (ekspozycji) (n=61).
* – odsetki nie sumują się, respondenci wskazywali więcej niż jedną odpowiedź; ** – zakłucie (zakłucie igłą ze światłem, wenflonem, kolcem z aparatu do przeto-czeń, igłą chirurgiczną).
z krwią najczęściej były narażone pielęgniarki i położne, na-stępnie lekarze i praktykanci. Z kolei pracownicy pomocy medycznej częściej byli eksponowani na inny materiał bio-logiczny. Zaobserwowane różnice były istotne statystycznie
na poziomie p=0,006.
Średnia wieku badanych wynosiła 37,7±10,7 roku, przy czym połowę grupy stanowiły osoby ≤38. roku życia. Naj-więcej eksponowanych pracowników było w wieku od 25–30 lat, z krótkim stażem pracy (0–5 lat). Średnia długość pra-cy osób badanych wynosiła 13,3±11,3 roku. W grupie eks-ponowanych pracowników przeważały kobiety (73,77% badanych), co wiąże się z feminizacją zawodów medycz-nych. Prawie połowa przypadków ekspozycji zawodowych miała miejsce w oddziałach szpitalnych (zachowawczych
– 26,23%; zabiegowych – 22,95%), jednak najwięcej ekspo-zycji zdarzyło się w salach operacyjnych, w tym salach cięć cesarskich (34,43% wszystkich przypadków).
W Polsce najczęstszym mechanizmem ekspozycji zawo-dowych pracowników medycznych jest zakłucie, co zosta-ło potwierdzone w wielu badaniach [4, 6–8]. W przepro-wadzonym badaniu własnym, w 77% ekspozycji przyczyną również było zakłucie, z czego ponad 75% eksponowanych doznało zakłucia palców ręki. Istotnie częściej do incyden-tów tego typu dochodziło u kobiet niż u mężczyzn (88,89%
vs. 43,75%). Prawdopodobnie jest to związane ze strukturą
zatrudnienia wśród badanych, zawody medyczne są częściej wykonywane przez kobiety. Ekspozycja związana ze skale-czeniem dotyczyła 16% zarejestrowanych przypadków, a za-chlapanie materiałem infekcyjnym – niespełna 7%.
Przedstawione wyniki są w pełni zgodne z danymi Bracz-kowskiej i wsp., którzy badali przypadki ekspozycji zawo-dowych w województwie śląskim w latach 1998–2006 [6]. W obu badaniach ekspozycje zawodowe w około ¾ przy-padków były spowodowane zakłuciami, a najczęściej ekspo-nowaną częścią ciała były palce kończyny górnej.
Biorąc pod uwagę strukturę zatrudnienia w OSK w Ka-towicach, najczęściej ekspozycje dotyczyły lekarzy i leka-rzy stażystów oraz pielęgniarek i położnych. Na potrze-by badania obliczono właściwe współczynniki na 100 za-trudnionych pracowników z obu tych grup. Warto zauwa-żyć, że wartość współczynnika była większa u lekarzy i sta-żystów, niż w grupie pielęgniarek i położnych. Najwyższe współczynniki dotyczyły lekarzy w 2009 (11,1/100 zatrud-nionych lekarzy i stażystów) i 2011 roku (10,0/100). W gru-pie zawodowej W gru-pielęgniarek i położnych wskaźniki były zde-cydowanie niższe (od 1,39 do 3,5/100 zatrudnionych pielę-gniarek i położnych). Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez Baran i wsp., w grupie pracowników Szpitala Specjali-stycznego im. Jana Pawła II w Krakowie w latach 2004–2006,
Wyszczególnienie (zmienne) Badani
Rodzaj materiału infekcyjnego Liczba (n) Odsetek (%)
Krew 52 85,2
Inny (jakikolwiek płyn ustrojowy) 9 14,8
Status serologiczny eksponowanego pracow-nika w dniu ekspozycji: wyniki testu w kierun-ku HIV, HBV, HCV
Liczba (n) Odsetek (%)
Wszystkie ujemne 60 98,4 antygen HBs(+), pozostałe ujemne 1 1,6
Status serologiczny pacjenta – źródła ekspo-zycji (wyniki testu w kierunku HIV, HBV, HCV)
Liczba (n) Odsetek (%)
Wszystkie ujemne 51 83,6 Przeciwciała anty HCV(+), pozostałe ujemne 6 9,8 Antygen HBs(+), pozostałe ujemne 1 1,6 Nieznane źródło 3 4,9
Stan wyszczepienia pracowników przeciw wzw B
Liczba (n) Odsetek (%)
Według schematu >3 lat przed wystąpieniem ekspozycji
54 88,5 Według schematu <3 lat przed wystąpieniem
ekspozycji
4 6,6 Nieszczepiony 3 4,9
Poziom przeciwciał anty-HBs u eksponowa-nych pracowników (mIU/ml)
Liczba (n) Odsetek (%)
>100 38 62,3
od 100 do 10 14 22,9
<10 9 14,7
łu biologicznego, statusu serologicznego eksponowanych osób i źródła ekspozycji oraz stanu wszczepienia i uodpornienia badanych w kierun-ku HBV (n=61).
Charakter ekspozycji Ogółem n (%) Kobiety n (%) Mężczyźni n (%) Istotność testu χ2 Zakłucie 47 (77,0) 40 (88,9) 7 (43,7) p=0,0009 Skaleczenie 10 (16,4) 4 (8,9) 6 (37,5) Zachlapanie 4 (6,6) 1 (2,2) 3 (18,7)
nych mechanizmów ekspozycji wśród pracowników OSK w Katowicach w latach 2007–2012.
Rodzaj materiału biologicznego
Dalsze postępowanie poekspozycyjne Ogółem n (%) Istotność testu χ2
TAK n (%) NIE n (%)
Krew 12 (63,2) 40 (95,2) 52 (85,2) p=0,001 Inny materiał 7 (36,8) 2 (4,8) 9 (14,7)
Ogółem 19 (31,2) 42 (68,8) 61 (100,00)
Tabela 6. Wpływ rodzaju materiału biologiczne-go będącebiologiczne-go źródłem ekspozycji na częstość podejmowania lub zaniechania postępowania poekspozycyjnego wśród pracowników OSK w Katowicach w latach 2007–2012.
współczynniki ekspozycji zawodowych w grupach zawo-dowych lekarzy i pielęgniarek kształtowały się odmiennie. Zdecydowanie wyższe wartości odnotowano w grupie pie-lęgniarek (4,68–6,99) niż w grupie lekarzy (1,69–4, 49) [8].
W szpitalu w godzinach porannych wykonuje się naj-więcej procedur medycznych, co przekłada się na więk-szą liczbę pracujących. Analogicznie też większość ekspo-zycji w OSK (ponad 77%) miało miejsce podczas pierwszej zmiany, tj. w godzinach od 7.00 do 15.00 i dotyczyło częściej mężczyzn (87,5%) niż kobiet (73,3%). Zdecydowanie mniej przypadków odnotowano w godzinach popołudniowych oraz nocnych – odsetki kształtowały się na poziomie 11,5%. Analizując rodzaj wykonywanych czynności, w trakcie któ-rych dochodziło do zranień, wyliczono, że 84% przypadków było związanych z procedurami medycznymi, głównie in-iekcjami, asystowaniem przy zabiegach operacyjnych oraz pobieraniem krwi do badań. Ponad 16% badanych pracow-ników uległo ekspozycji w trakcie różnego rodzaju prac po-rządkowych, głównie usuwania odpadów. Najczęściej przy-czyną narażenia było zakłucie igłą ze światłem, dotyczyło to blisko połowy badanych (49,2%). W 21,3% przypadków powodem zakłucia była igła chirurgiczna, a u 16 osób (39% badanych) doszło do skaleczenia się innym narzędziem chirurgicznym. Należy tu zaznaczyć, że mimo powszech-nie obowiązującego zakazu ponownego zakładania osłonek na igły, blisko 5% osób uległo takim ekspozycjom. Gańczak i wsp. w badaniach personelu oddziałów położniczo-gine-kologicznych w województwie zachodniopomorskim uzy-skali bardzo podobne wyniki. Igły ze światłem były przyczy-ną 55,2% skaleczeń, igły szewne – 26,9%, a narzędzia chirur-giczne – 17,9% [7].
Badanie Serafińskiej i wsp., przeprowadzone na podsta-wie danych z ośmiu ośrodków referencyjnych rejestrujących ekspozycje zawodowe, potwierdza wyniki uzyskane w ni-niejszej pracy. Według Serafińskiej do incydentów ekspo-zycji najczęściej dochodziło podczas zmiany rannej (63,5%) w trakcie wykonywania różnych procedur medycznych lub po ich zakończeniu (łącznie 57,3%). Autorzy badania wska-zują jednak na znacznie wyższy odsetek zakłuć igłą ze świa-tłem lub wenflonem (78,9% wszystkich przypadków) [4].
Różnice w tym zakresie pomiędzy obu badaniami wy-nikają prawdopodobnie z faktu, że w Okręgowym Szpitalu
Kolejowym w Katowicach od 2007 roku wprowadzono czę-ściowo do użytku tzw. bezpieczne wenflony. Jednak jak wy-kazało badanie, w 2007 i 2008 roku nadal zdarzały się za-kłucia tym sprzętem (6,6% zdarzeń). Prawdopodobnie część personelu z przyzwyczajenia stosowała kaniule, które nie dawały ochrony przed zakłuciem. Dopiero w kolejnych la-tach, gdy całkowicie zastąpiono tradycyjne wenflony sprzę-tem bezpiecznym, udało się wyeliminować tego rodzaju in-cydenty. Z uwagi na fakt, że procedurę zakładania kaniul obwodowych u pacjentów wykonują głównie pielęgniar-ki i położne, można z dużą pewnością przypuszczać, że wy-miana tego rodzaju sprzętu na „bezpieczny” przyczyniła się do zmniejszenia liczby ekspozycji zawodowych w tych gru-pach pracowników (w porównaniu do badań innych auto-rów) [4, 6–8].
Powszechnie wiadomo, że pielęgniarki i położne są grupą zawodową mającą najczęstszy kontakt z pacjentami oraz ich płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami. W ba-daniu ankietowym Garus-Pakowskiej i Szatko, przeprowa-dzonym w grupie 151 osób personelu medycznego łódzkich szpitali, u 98,2% pielęgniarek i 77,5% lekarzy dochodziło do takich kontaktów kilka razy w tygodniu. W tym aż 82,9% pielęgniarek oraz 60% lekarzy deklarowało kontakt z krwią i IPIM do kilkunastu razy dziennie [9]. Wśród osób ekspo-nowanych w OSK w badanym okresie, większość przypad-ków ekspozycji zawodowych (n=52; 85,2%) była związana
z kontaktem z krwią. Wyniki testu χ2 wskazują, że na krew
najczęściej narażone były właśnie pielęgniarki i położne, na-stępnie kolejno lekarze i praktykanci. Z kolei pracownicy pomocy medycznej częściej byli eksponowani na inny po-tencjalnie zakaźny materiał. Zaobserwowane różnice były
istotne statystycznie (na poziomie p=0,006). Braczkowska
i wsp. w cytowanych badaniach wykazali, że w 94,9% przy-padków źródłem ekspozycji pracowników medycznych również była krew pacjentów [6].
Ryzyko zakażenia u osób eksponowanych określa się na poziomie około 30% dla HBV i 3% dla HCV. W przypad-ku wirusa HIV prawdopodobieństwo zarażenia jest znacznie niższe i wynosi od 0,1% (ekspozycja na śluzówki) do 0,3% w przypadku zakłucia [10]. Wysoki poziom przeciwciał anty-HBs (>100 mIU/ml) dotyczył 62,3% osób. U 22,9% eksponowanych pracowników poziom tych przeciwciał
Zmienna β* Błąd stan-dardowy β Błąd stan-dardowy t (56) p Wyraz wolny 0,835 0,505 1,653 0,1 Płeć (K=1; M=2) 0,007 0,110 0,008 0,116 0,068 0,9 Wiek osoby eksponowanej
w latach
-0,036 0,117 -0,002 0,005 -0,304 0,7 Rodzaj materiału
biologicz-nego (krew=1; inny=2)
-0,135 0,139 -0,176 0,182 -0,968 0,3 Status serologiczny pacjenta
(dodatni=1; ujemny=2)
0,481 0,133 0,601 0,166 3,624 0,001
zależności pomiędzy wdrożeniem postępo-wania poekspozycyjnego a płcią, wiekiem pra-cowników, rodzajem materiału biologicznego oraz statusem serologicznym pacjentów.
Postępowanie poekspozycyjne = a + β1 × płeć + β2 × wiek + β3 × rodzaj materiału biologicznego + β4 × status serologiczny pacjenta
utrzymywał się na średnim poziomie (10–100 mIU/ml). Niepokojący jest fakt, iż u 14,7% badanych stwierdzono ni-ski poziom anty-HBs (<10 mIU/ml) pomimo zaszczepie-nia w przeszłości. Oznacza to, że osoby te nie były chronio-ne przed zakażeniem wirusem HBV w dniu ekspozycji [11]. Z kolei Gańczak w swojej pracy zwraca uwagę na brak ogól-nopolskich rekomendacji dotyczących oceny skuteczno-ści szczepień u pracowników medycznych [12]. W badaniu własnym nie wykazano istotnych rozbieżności w częstości ekspozycji u pracowników z różnych kategorii opisujących poziom przeciwciał anty-HBs w grupie kobiet i mężczyzn (p=0,1). Wysoki poziom przeciwciał u eksponowanych stwierdzono u 60% badanych kobiet oraz 68,75% mężczyzn.
Ocenę postępowania poekspozycyjnego w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach prowadzi lekarz me-dycyny pracy zgodnie z obowiązującą w szpitalu procedu-rą. Dalsze postępowanie po ekspozycji odbywało się zgod-nie ze schematem opracowanym przez Krajowe Biuro Koor-dynacyjne ds. Zapobiegania AIDS w Warszawie [13]. Oso-by eksponowane z niskim poziomem przeciwciał anty-HBS szczepiono dodatkowo jeszcze jedną dawką szczepion-ki przeciw wzw B (14,7% przypadków). Z kolei pracowni-ków medycznych eksponowanych na wirus HCV objęto ob-serwacją przez okres sześciu miesięcy oraz przeprowadzano u nich badania kontrolne w celu oceny ewentualnego zaka-żenia (9,8% przypadków). Osoby eksponowane, u których nie można było zidentyfikować i ocenić źródła ekspozycji, skierowano do ośrodka konsultacyjnego w Szpitalu Specjali-stycznym w Chorzowie, w celu kontynuowania dalszego po-stępowania poekspozycyjnego.
Wyniki analiz wskazują na istotną różnicę w częstości podejmowania lub zaniechania dalszego postępowania po-ekspozycyjnego w grupach osób eksponowanych na krew lub inny materiał biologiczny. Wśród pracowników szpi-talnych, u których wdrożono postępowanie poekspozycyj-ne, większość stanowił personel, którego ekspozycja wiąza-ła się z kontaktem z krwią (63,2%) w stosunku do osób eks-ponowanych na inny materiał biologiczny (36,8%). Wartość
testu χ2 potwierdza, że istotnie częściej wdrażano
postępo-wanie poekspozycyjne w odniesieniu do osób eksponowa-nych na krew niż na inny materiał biologiczny. W trakcie trwania badania grupy eksponowanych pracowników OSK w Katowicach zakończono wszystkie obserwacje narażo-nych w okresie 2007–2012. Żaden z eksponowanarażo-nych pra-cowników w momencie zakończenia badania nie uległ za-wodowemu zakażeniu wirusem HBV, HCV czy HIV.
WNIOSKI
Częściej ekspozycji zawodowej ulegały osoby młode z krótkim stażem pracy, najczęściej w oddziałach szpital-nych i salach operacyjszpital-nych.
Pielęgniarki i położne były najczęściej eksponowane na krew, natomiast personel pomocniczy na inny poten-cjalnie infekcyjny materiał biologiczny. Natomiast najczęst-szym mechanizmem ekspozycji zawodowych pracowni-ków medycznych było zakłucie palca kończyny górnej igłą ze światłem.
Stosowanie bezpiecznych kaniul zdecydowanie zmniej-sza lub eliminuje przypadki zakłuć podczas wykonywania procedury zakładania wkłuć obwodowych. Żaden z ekspo-nowanych pracowników OSK w latach 2007–2012 nie uległ zakażeniu zawodowemu wirusem HBV, HCV czy HIV.
Około 15% eksponowanych pracowników nie posiadała miana ochronnego przeciwciał anty-HBs.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Wojciechowski A. Kiedy igły bezpieczne? Zakażenia 2009;6:94– 95. 2. Bilski B. Needlestick injuries in nurses – the Poznań study. Int J Occup Med
Environ Health 2005;18(3):251– 254.
3. Gańczak M. Komputerowy program EPINet do zgłaszania zawodowych eks-pozycji na krew wśród personelu medycznego – przesłanki do wdrożenia w Polsce. Med Pr 2009;60(5):383– 387.
4. Serafińska S, Smoliński P, Gładysz A. Krytyczna ocena rejestracji ekspozycji za-wodowych związanych z naruszeniem ciągłości tkanek oraz wynikających z tego konsekwencji – wśród pracowników polskiej służby zdrowia. Med Pr 2006;57(5):439– 450.
5. Szczeniowski A. Wszystko co chcielibyście wiedzieć o zakłuciach, ale baliście się zapytać. Sepsis 2009;2(1):27– 33.
6. Braczkowska B, Kowalska M, Beniowski M, Zejda JE, Mazur W, Witor A. Za-wodowa ekspozycja pracowników służb medycznych na wirus HIV w woje-wództwie śląskim. Med Pr 2010;61(3):315– 322.
7. Gańczak M, Szych Z, Karakiewicz B. Ocena zawodowego narażenia na zaka-żenie HBV, HCV i HIV u personelu oddziałów ginekologii i położnictwa. Med Pr 2012;63(1):11– 17.
8. Baran M, Wójkowska-Mach J. Ekspozycja zawodowa z udziałem materiału potencjalnie zakaźnego w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Kra-kowie. Zakażenia 2008;5:98– 101.
9. Garus-Pakowska A, Szatko F. Ekspozycje przezskórne personelu medycznego. Med Pr 2011;62(5):473– 480.
10. Dzierżanowska D. Zakażenia Szpitalne. 2nd edn. α-Medica Press,
Bielsko-Bia-ła, 2008, p. 102.
11. Epidemiology and Prevention of Vaccine – Preventable Diseases. 12th edn.,
second printing. Centers for Disease Control and Prevention, USA, 2012. 12. Gańczak M. Zakażenia zawodowe patogenami krwiopochodnymi wśród
personelu medycznego w kontekście zadań dla zdrowia publicznego. Przew Lek 2010;2:175– 179.
13. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Postępowanie Zapobiegawcze i Diagnostyczne w Przypadku Zakażenia HIV i Zachorowania na AIDS. 2nd edn.
