Padaczka lekooporna a czynniki genetyczne

Iwona Kurkowska-Jastrzêbska, S³awomir Pilip, Krystyna Niedzielska, Maria Barañska-Gieruszczak

Padaczka lekooporna a czynniki genetyczne

II Klinika Neurologiczna, Pracownia Elektroencefalografii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Streszczenie

Ostatnio prowadzone badania wskazuj¹ coraz szerzej na rolê czynników genetycznych w rozwoju lekoopornoœci w padaczce. Podkreœla siê polimorfizm genów enzymów mikrosomalnych bior¹-cych udzia³ w metabolizmie leków, rolê polimorfizmu genów koduj¹bior¹-cych bia³ka transportuj¹ce leki, jak równie¿ rolê mutacji kompleksów receptorowo-jonowych bêd¹cych molekularnym punk-tem uchwytu leków przeciwpadaczkowych. Choæ wiêcejjest nadal niewiadomych ni¿ wiadomych, badania nad lekoopornoœci¹ wydaj¹ siê mieæ kluczowe znaczenia dla zrozumienia dzia³ania leków oraz dla rozwiniêcia skutecznych metod terapii.

Summary

Many studies indicate the role of genetic factors in the refractory epilepsy. The main directions of research enclose polymorphism of genes encoding enzymes that participate in drug metabolism, polymorphism or mutations of genes encoding multidrug-transporter proteins and drug receptors. The research of the mechanisms of refractory epilepsy development provide to better understanding and eventually to successful treatment of the disease.

S³owa kluczowe: bia³ka transportuj¹ce leki, enzymy mikrosomalne, cytochrom P-450, kana³y jonowe

Key words: multidrug-transporter proteins, drug-metabolizing enzymes, cytochrome P-450, ion channels

Padaczka wystêpuje u oko³o 1% populacji na œwiecie i wyra¿a siê nawracaj¹-cymi napadami o zmiennej symptomatologii. Podstawow¹ metod¹ leczenia jest w³aœciwa farmakoterapia. W pocz¹tkowym okresie leczenie padaczki stosuje siê monoterapiê lekiem tzw. pierwszego rzutu – zwykle solami kwasu walproinowe-go b¹dŸ karbamazepin¹. W przypadku braku nale¿ytewalproinowe-go efektu terapeutycznewalproinowe-go zwiêksza siê dawkê stosowanego leku, zmienia lek na inny lub stosuje politerapiê. Jednak u oko³o 30% pacjentów pomimo w³¹czenia prawid³owego leczenia nadal utrzymuj¹ siê napady padaczkowe (14). Wprowadzenie wielu nowych leków prze-ciwpadaczkowych nie zmieni³o sytuacji. Brak skutecznej kontroli napadów po za-stosowaniu w³aœciwej monoterapii rokuje prawdopodobieñstwo poprawy jedynie

u dalszych 10% pacjentów. U pozosta³ych mo¿emy podejrzewaæ trudn¹ do lecze-nie padaczkê lekooporn¹. Do czynników ryzyka wyst¹pienia padaczki lekoopornej zalicza siê miêdzy innymi: drgawki gor¹czkowe w wywiadzie, wady rozwojowe kory mózgowej, wystêpowanie czêstych napadów uogólnionych drgawkowych, atonicznych lub nietypowych napadów nieœwiadomoœci, upoœledzenie umys³owe oraz wczesny pocz¹tek choroby. Rozwój padaczki lekoopornej mo¿e byæ zwi¹zany z postêpuj¹cym pogorszeniem funkcji poznawczych, depresj¹, gorszymi wynika-mi w nauce i wiêkszym ryzykiem zgonu. Czêste i d³ugotrwa³e napady s¹ przy-czyn¹ uszkodzenia neuronów zwi¹zanego z nadmiernym uwalnianiem soli kwasu glutaminowego oraz niedotlenieniem.

Czêœæ przypadków padaczki lekoopornej wynika oczywiœcie z nieprawid³owej diagnozy i niewystarczaj¹cego leczenia. Na przyk³ad lek mo¿e byæ zastosowany w za ma³ej dawce lub byæ nieprawid³owo podawany; mo¿e wchodziæ w interakcje z innymi lekami zmniejszaj¹cymi np. jego stê¿enie. Do chwili obecnej jednak nie wiadomo, sk¹d wynikaj¹ ró¿nice skutecznoœci leczenia pacjentów z padaczk¹ tego samego rodzaju o podobnej etiologii. Grupa pacjentów z padaczk¹ lekoopor-n¹ jest heterogenna, czêsto opornoœæ na jeden lek wi¹¿e siê z opornoœci¹ na ró¿ne leki o zupe³nie ró¿nym mechanizmie dzia³ania, lekoopornoœæ mo¿e pojawiæ siê w trakcie leczenia, wreszcie czynniki ryzyka wyst¹pienia lekoopornoœci s¹ bardzo ró¿norodne. Wskazuje to raczej, ¿e mechanizm wyst¹pienia lekoopornoœci jest niespecyficzny i tym samym mo¿e zaburzaæ odpowiedŸ na wiele leków przeciw-padaczkowych. Dodatkowo, wskazuje siê na rolê czynników genetycznych w po-wstawaniu lekoopornoœci. Wœród mo¿liwych przyczyn autorzy zwracaj¹ uwagê na enzymy metabolizuj¹ce leki oraz bia³ka transportuj¹ce leki.

Enzymy metabolizuj¹ce leki

Od dawna wiadomo, ¿e mechanizmy metabolizmu leków maj¹ wp³yw na stê-¿enie leków we krwi, drogê wydalania, toksycznoœæ i oczywiœcie na dostêpnoœæ leku w miejscu dzia³ania. Ze wzglêdu na genetycznie uwarunkowany polimorfizm niektórych enzymów mikrosomalnych, miêdzy innymi CYP2C9 i CYP 2C19, stanowi¹cych podtypy cytochromu P-450, aktywnoœæ tych enzymów mo¿e byæ ró¿na i tym samym wp³ywaæ na ostateczne stê¿enie leku we krwi. Jak powszech-nie wiadomo cytochrom P-450 bierze udzia³ w metabolizmie wielu leków, rów-nie¿ leków przeciwpadaczkowych, wp³ywaj¹c na ich poziom w surowicy krwi. Spoœród opisanych podtypów udowodniono np. wp³yw polimorfizmu CYP2C9 i CYP2C19 na metabolizm fenytoiny. Zidentyfikowano dotychczas 12 alleli (CYP2C9*1 do CYP2C9*12) genu CYP2C9, z których CYP2C9*2 i CYP2C9*3 powsta³y na skutek mutacji w sekwencji koduj¹cej CYP29C*1 prowadz¹cej do podstawienia jednego aminokwasu – odpowiednio R144C i I359L. Wi¹¿e siê to ze zmniejszon¹ aktywnoœci¹ enzymu do metabolizowania fenytoiny (2, 19). Doœwiadczenia van der Weide i wsp. (19) przeprowadzone na 60 chorych leczo-nych przewlekle fenytoin¹, u których stwierdzono przynajmniej jeden z alleli

CYP2C9* lub CYP2C9*3 pokazuj¹, ¿e dawka fenytoiny niezbêdna do osi¹gniê-cia stê¿enia terapeutycznego w surowicy krwi by³a o 37% ni¿sza w porównaniu z t¹ u pacjentów, u których stwierdzono CYP2C9*1. Podobne wyniki doœwiadczeñ opisuje Watanabe i wsp. dla ró¿nych alleli CYP2C19 w populacji japoñskiej (20). W chwili obecnej problem wymaga dalszych wnikliwych badañ. Ewentualna rola polimorfizmu enzymów mikrosomalnych w powstawaniu lekoopornoœci nie zo-sta³a jednoznacznie ustalona. Nieskuteczne leczenie u czêœci chorych na padaczkê mo¿e byæ spowodowane zwiêkszonym metabolizmem leków. Z drugiej jednak strony spowolnienie metabolizmu mo¿e skutkowaæ szybszym wyst¹pieniem dzia-³añ niepo¿¹danych ograniczaj¹cych dalsze u¿ycie leku.

Bia³ka transportuj¹ce leki

Coraz wiêksz¹ mo¿liw¹ rolê w powstawaniu i rozwoju padaczki lekoopornej przypisuje siê bia³kom transportowym tzw. multidrug-transporter proteins, do których zaliczamy miêdzy innymi glikoproteinê P oraz bia³ko MRP (multidrug resistance-associated protein). Bia³ka transportowe nale¿¹ do rodziny bia³ek wi¹-¿¹cych ATP i s¹ od wielu lat badane szeroko w nowotworach, gdzie udowodniono ich zwi¹zek z opornoœci¹ komórek rakowych na leki przeciwnowotworowe (1). Powoduj¹ one hamowanie nap³ywu do komórek cz¹steczek lipofilnych jakimi s¹ np. leki. Badania wykaza³y, ¿e bia³ka transportowe mog¹ byæ odpowiedzialne rów-nie¿ za rozwój lekoopornoœci w padaczce. Zwiêkszon¹ ekspresjê tych bia³ek oraz ich genów wykazano w komórkach œródb³onka naczyñ p³ata skroniowego pobra-nego w trakcie operacji od pacjentów z padaczk¹, w ogniskach padaczkowych w przypadkach guzów dysgenetycznych, ogniskowej dysplazji korowej, stward-nienia hipokampa (17, 18), oraz w ró¿nych czêœciach mózgu w modelach zwie-rzêcych padaczki (8). Zwiêkszona ekspresja bia³ek i ich genów by³a ograniczona do obszaru ogniska padaczkowego i wystêpowa³a w komórkach œródb³onka w³oœniczek mózgu i w astrocytach (4), nie obejmowa³a za to komórek z innych obszarów mózgu. Poniewa¿ bia³ka transportowe ograniczaj¹ nap³yw leków prze-ciwpadaczkowych, zwiêkszona ich ekspresja w œródb³onku i astrocytach mo¿e powodowaæ zmniejszone stê¿enie leków w ognisku padaczkowym i tym samym mniejsz¹ skutecznoœæ lub brak skutecznoœci dzia³ania leków przeciwdrgawkowych (13). Ten rodzaj opornoœci na leki mo¿e rozwijaæ siê w trakcie choroby i byæ mo¿e jest spowodowany nieprawid³owo rozpoczêtym leczeniem (Ÿle dobrany lek, za ma³e dawki). Wykazano, ¿e napady padaczkowe indukuj¹ ekspresjê genów dla bia³ek MRP w mózgu zwierz¹t doœwiadczalnych (8). Tak wiêc ognisko padacz-kowe indukowa³oby ci¹gle wzrastaj¹c¹ lekoopornoœæ poprzez utrzymuj¹c¹ siê aktywnoœæ napadow¹. Z drugiej strony wykazano, ¿e niektóre leki przeciwpadacz-kowe wywo³uj¹ wzrost ekspresji niektórych bia³ek transportuj¹cych (7), ale nie wiadomo jakie ma to znaczenie dla rozwoju lekoopornoœci. Prawdopodobne jest równie¿, ¿e lekoopornoœæ mo¿e siê rozwijaæ u osób predysponowanych genetycz-nie, np. z okreœlonym polimorfizmem genów dla bia³ek transportuj¹cych.

Siddiqui i wsp. wykaza³, ¿e jeden z polimorfizmów w genie MDR-1 dla gliko-proteiny P wi¹¿e siê z ca³kowitym brakiem odpowiedzi na leczenie przeciwpa-daczkowe (16). Glikoproteina P jest pomp¹ ATP-zale¿n¹ transportuj¹c¹ substraty z zewnêtrznej i wewnêtrznej warstwy b³ony komórkowej, prowadz¹c do zmniej-szenia ich stê¿enia wewn¹trz komórki. Jest ona kodowana przez gen MDR-1, w którym zlokalizowano dotychczas 15 miejsc polimorficznych pojedynczych nukleotydów, z których znaczenie czynnoœciowe wydaje siê mieæ przede wszyst-kim miejsce polimorficzne zlokalizowane w egzonie 26 (3). Bierze ono udzia³ w transporcie wielu substancji hydrofobowych, kationowych i amfoterycznych, w tym równie¿ leków, np. glikokortykosteroidów, glikozydów naparstnicy, beta--adrenolityków, opioidów oraz leków przeciwpadaczkowych: fenytoiny, feno-barbitalu, karbamazepiny, lamotryginy, felbamatu i gabapentyny. Glikoproteina P wystêpuje w wielu tkankach, m. in. w przewodzie pokarmowym, nerkach, korze nadnerczy, ³o¿ysku, komórkach nowotworowych (12). Jej fizjologiczne dzia³anie w zdrowym organizmie nie jest jasne, wydaje siê, ¿e mo¿e braæ udzia³ w utrzy-maniu bariery krew–mózg (15). Wykazano, ¿e myszy pozbawione genu MDR-1 koduj¹cego glikoproteinê P rozwijaj¹ siê prawid³owo, co mog³oby wskazywaæ, ¿e glikoproteina P nie odgrywa znacz¹cej roli fizjologicznej. Jednak takie myszy silniej reaguj¹ na toksyczne dzia³anie wielu substancji bêd¹cych substratami dla glikoproteiny P. Lankas i wsp.(9) wykazali zwiêkszon¹ neurotoksycznoœæ pesty-cydów zastosowanych u myszy pozbawionych genu MDR-1. U pacjentów otrzy-muj¹cych inhibitor glikoproteiny P – chinidynê, podanie loperamidu (leku prze-ciwbiegunkowego) powodowa³o jego wiêksz¹ oœrodkow¹ toksycznoœæ. Dlatego wydaje siê, ¿e glikoproteina P odgrywa rolê w obronie komórek przed niekorzyst-nym dzia³aniem niektórych substancji (5).

U osób zdrowych glikoproteina P wykrywana jest w komórkach œródb³onka naczyniowego bariery krew–mózg, podczas gdy u osób choruj¹cych na padaczkê ekspresja glikoproteiny P w œródb³onku jest wzmo¿ona i dodatkowo jest wy-krywana w neuronach i astrocytach (10). Przyczyny tego zjawiska upatruje siê prawdopodobnie w uszkodzeniu bariery krew–mózg na skutek powtarzaj¹cych siê napadów padaczkowych. Ponadto obecnoœæ glikoproteiny P w komórkach astro-gleju, przy uszkodzonej barierze krew–mózg mo¿e byæ wyrazem zachowania autonomii oœrodkowego uk³adu nerwowego i d¹¿enia do ograniczenia penetracji wielu substancji do mózgu. Zwiêkszon¹ ekspresjê glikoproteiny P wykazano rów-nie¿ w neuronach pochodz¹cych z ogniska padaczkorodnego. O tym, ¿e penetra-cja leków przeciwpadaczkowych do oœrodkowego uk³adu nerwowego zale¿y m.in. od aktywnoœci glikoproteiny P, œwiadczy ni¿sze stê¿enie fenytoiny w komórkach oœrodkowego uk³adu nerwowego osób z du¿¹ ekspresj¹ genu MDR-1 oraz wzrost zewn¹trzkomórkowego stê¿enia fenytoiny po zastosowaniu werapamilu, który jest inhibitorem glikoproteiny P (17).

Polimorfizm w genie MDR-1 dla glikoproteiny P zmieniaj¹cy jej ekspresjê lub aktywnoœæ wp³ywa³by tym samym na stopieñ penetracji leków przeciw-padaczkowych do mózgu, tak wiêc, nosiciele pewnych okreœlonych polimor-fizmów zmniejszaj¹cych aktywnoœæ glikoproteiny P mogliby lepiej odpowiadaæ

na leczenie. Na razie s¹ to tylko wysuwane hipotezy, poniewa¿ wiêkszoœæ zna-lezionych polimorfizmów genu MDR-1 nie wp³ywa bezpoœrednio na budowê glikoproteiny P (le¿y poza rejonem kodowania aminokwasów) i nie wiadomo jaki ma wp³yw na jej ekspresjê (16).

Druga grupa bia³ek opornoœci na leki (multidrug resistance associated proteins – MRP) ma jeszcze szerszy udzia³ w transporcie leków, wystêpuje w œródb³onku naczyñ mózgu, bêd¹c czêœci¹ bariery krew–mózg i bariery krew–p³yn mózgowo--rdzeniowy. Jest to siedem ró¿nych bia³ek, pe³ni¹cych rolê w transporcie leków przez œródb³onek naczyñ mózgu. Podobnie jak glikoproteina P ekspresja MRP1 i MRP2 jest podwy¿szona w ognisku padaczkowym (17), aczkolwiek ma³o jest jeszcze wiadomo o mo¿liwym zwi¹zku tych bia³ek z lekoopornoœci¹ w padaczce. Bia³ka transportuj¹ce leki s¹ obecne w mózgu w warunkach fizjologicznych, gdzie stanowi¹ czêœæ barier utrzymuj¹cych prawid³owe œrodowisko zewn¹trz-i wewn¹trzkomórkowe. Ich prawdopodobny udzzewn¹trz-ia³ w tworzenzewn¹trz-iu lekoopornoœczewn¹trz-i w padaczce pozwala wysuwaæ na przysz³oœæ mo¿liwe implikacje kliniczne zwi¹-zane z zastosowaniem u pacjentów z padaczk¹ lekooporn¹ substancji zmniejszaj¹-cych ekspresjê tych bia³ek, poszukiwania leków, które potrafi¹ je omin¹æ, b¹dŸ implantacji urz¹dzeñ uwalniaj¹cych wysokie stê¿enia leków przeciwpadaczko-wych prosto do ognisk padaczkoprzeciwpadaczko-wych.

Kana³y jonowe

Padaczka idiopatyczna mo¿e byæ spowodowana mutacj¹ w obrêbie genów kana³ów jonowych (tzw. kana³opatie), miêdzy innymi podjednostek kana³u sodo-wego (SCN1A), kana³ów potasowych (KCNQ2 i KCNQ3) oraz kana³ów wapnio-wych. Choæ mutacje wywo³uj¹ okreœlone zespo³y padaczkowe, to jak siê równie¿ wydaje mog¹ byæ odpowiedzialne za opornoœæ na leki przeciwpadaczkowe. Mechanizm dzia³ania leków przeciwpadaczkowych na poziomie molekularnym polega bowiem na modulowaniu pobudliwoœci neuronów m.in. poprzez wp³yw na kana³y jonowe. Przyk³adem s¹ mutacje w obrêbie kana³u sodowego (SCN1A), które wywo³uj¹ dwa ró¿ne zespo³y padaczkowe: padaczkê uogólnion¹ z drgawka-mi gor¹czkowydrgawka-mi (GEFS+) i ciê¿k¹ padaczkê drgawka-miokloniczn¹ niemowl¹t (SMEI) (6). Wiêkszoœæ leków przeciwpadaczkowych wi¹¿e siê z podjednostk¹ kana³u sodowego zmniejszaj¹c w rezultacie pobudliwoœæ kana³u. Najczêstsza mutacja zmiany sensu jaka wystêpuje w SMEI zmienia tak trzeciorzêdow¹ strukturê bia³ka kana³u, ¿e uniemo¿liwia wi¹zanie leków i tym samym warunkuje ma³¹ skutecz-noœæ leków dzia³aj¹cych w tym mechanizmie. Przeciwnie najczêstsza mutacja punktowa w genie dla bia³ka kana³u wywo³uj¹ca GEFS+ oprócz innego fenotypu daje równie¿ dobr¹ odpowiedŸ na leki (11). Jest zatem mo¿liwy zwi¹zek pomiê-dzy genetycznie uwarunkowan¹ dysfunkcj¹ kana³u jonowego, a skutecznoœci¹ leczenia przeciwpadaczkowego. Wstêpne badania wskazuj¹ na mo¿liwoœæ zwi¹z-ku polimorfizmu SCN1A z odpowiedzi¹ na leki, wymaga to jednak dalszych badañ. Mutacje lub polimorfizm w obrêbie genów kana³ów jonowych nie mog¹

byæ jednak wyt³umaczeniem dla lekoopornoœci na ró¿ne leki przeciwpadaczkowe o ró¿nym mechanizmie dzia³ania. Z drugiej strony, kana³ sodowy mo¿e byæ wspól-n¹ drog¹ koñcow¹ dzia³ania ró¿nych leków o odrêbnych mechanizmach dzia³ania i tym samym byæ odpowiedzialny za lekoopornoœæ.

Podsumowuj¹c – ostatnio prowadzone badania wskazuj¹ coraz szerzej na rolê czynników genetycznych w rozwoju lekoopornoœci w padaczce. Podkreœla siê polimorfizm genów enzymów mikrosomalnych bior¹cych udzia³ w metabolizmie leków, rolê polimorfizmu genów koduj¹cych bia³ka transportuj¹ce leki, jak rów-nie¿ rolê mutacji kompleksów receptorowo-jonowych bêd¹cych molekularnym punktem uchwytu leków przeciwpadaczkowych. Dalszy rozwój badañ genetycz-nych daje nadzieje na coraz lepsze zrozumienie przyczyn powstania padaczki leko-opornej oraz bardziej skuteczne jej leczenie.

Piœmiennictwo

1. Borst P, Evers R, Kool M, Wijnholds J: A family of drug transporters: the multidrug resistance-associated proteins,. J. Natl. Cancer Inst., 2000, 92, 1295–1302.

2. Brandolese R, Scordo MG, Spina E., Guserba M., Padrini R.: Severe phenytoin intoxication in a subject homozygous for CYP2C9*3., Clin. Pharmacol. Ther. 2001, 70, 391–394.

3. Cascorbi I, Gerloff T, Johne A i wsp.: Frequency of single nucleotide polymorphism in the P-glycoprotein drug transporter MDR-1 gene in white subjects. Clin. Pharmacol. Ther., 2001, 69, 169–174.

4. Dombrowski SM, Desai SY, Marroni M, Cucullo L, Goodrich K, Bingaman W, Mayberg MR, Bengez L, Janigro D.: Overexpression of multiple drug resistance genes in endothelial cells from patients with refractory epilepsy, Epilepsia, 2001, 42,1501–1506.

5. Hori R, Okamura N, Aiba T, TanigawaY.: Role of P-glycoprotein in renal tubular secretion of digoxin in the isolated perfused rat kidney. J. Pharm. Exp. Ther., 1993, 266, 1620–1625. 6. Kanai K, Hirose S, Oguni H, Fukuma G, Shirasaka Y, Miyajima T, Wada K, Iwasa H,

Yasu-moto S, Matsuo M, Ito M, Mitsudome A, Kaneko S.: Effect of localization of missense muta-tions in SCN1A on epilepsy phenotype severity. Neurology, 2004, 63, 329–334.

7. Kerb R, Hoffmeyer S, Brinkmann U.: ABC drug transporters: hereditary polymorphism and pharmacological impact in MDR1, MRP1 and MRP2. Pharmacogenomics J., 2001, 2, 51–64. 8. Kwan P, Sills GJ, Butler E, Gant TW, Meldrum BS, Brodie MJ.: Regional expression of

multi-drug resistance genes in genetically epilepsy-prone rat brain after a single audiogenic seizures, Epilepsia, 2002, 43, 1318–1323.

9. Lancas GR, Cartwright ME, Umbenhauer D.: P-glycoprotein dificiency in a subpopulation of CF-1 mice enhances avermectin-induced neurotoxicity, Toxicol. Appl. Pharmacol. 1997, 143, 357–365.

10. Loscher W, Potschka H.: Role of multidrug transporters in pharmacoresistance to antiepileptic drugs., J. Pharmacol. Exp. Ther., 2002, 301, 7–14.

11. Lossin C, Wang D.W., Rhodes T.H., Vanoye C.G., George A.L. Jr.: Molecular basis of an inherited epilepsy, Neuron, 2002, 34, 877–884.

12. Lum B.L., Gosland M.P.: MDR expression in normal tissues: pharmacological implications for the clinical use of P-glycoprotein inhibitors, Hematol. Oncol. Clin. North AM, 1995, 9, 319–336.

13. Pedley TA, Hirano M.: Is refractory epilepsy due to genetically determined resistance to anti-epileptic drugs? N. Engl. J. Med., 2003, 348, 1480–1482.

14. Sander JWAS.: Some aspects of prognosis in the epilepsies: a review., Epilepsia, 1993, 34, 1007–1016.

15. Schinkel A.H., Wagenaar E., Mol C.A., van Deemter L.: P-glycoprotein in the blood-brain barrier of mice influences the brain penetration and pharmacological activity of many drugs. J. Clin. Invest. 1996, 97, 2517–2524.

16. Siddiqui A, Kerb R, Weale ME.: Association of multidrug resistance in epilepsy with a poly-morphism of drug transporter gene ABCB1. N. Engl. J. Med., 2003, 348,1442–1448. 17. Sisodiya S.M., Lin W.R., Harding B.N., Squier M.V., Thom M.: Drug resistance in epilepsy:

expression of drug resistance proteins in common causes of refractory epilepsy. Brain, 2002, 125, 22–31.

18. Tishler D.M., Weinberg K.I., Hinton D.R., Barbaro N., Annett G.M., Raffel C.: MDR1 gene espression in brain of patients with medically intractable epilepsy., Epilepsia, 1995, 36, 1–6. 19. van der Weide J., Steijns L.S., van Weelden M.J., de Haan K.: The effect of genetic

polymor-phism of cytochrome P450 CYP2C9 on phenytoin dose requirement., Pharmacogenetics, 2001, 11, 287–291.

20. Watanabe M., Iwahashi K., Kugoh T., Suwaki H: The relationship between phenytoin phar-macokinetics and the CYP2C19 genotype in Japanese epileptic patients. Clin. Neurophar-macol., 1998, 21, 122–126.