Złożony proces diagnostyczno-terapeutyczny: zaburzenia schizotypowe czy nerwicowe?

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (supl. 1/20): 63–65 Opis przypadku

Case report

Psychiatria w odró¿nieniu od innych dziedzin me-dycyny wci¹¿ jeszcze znajduje siê w niedogodnej sytua-cji, poniewa¿ wiêkszoœæ objawów nie jest na sta³e zwi¹zana z cechami biologicznymi, ale musi zostaæ do-strze¿ona przez zewnêtrznego obserwatora lub przez pacjenta [1]. Objawy charakteryzuj¹ siê du¿¹ ró¿norod-noœci¹ i zmienró¿norod-noœci¹ w czasie. Wyniki wiêkszoœci ba-dañ dodatkowych: neuroobrazowych, neurofizjologicz-nych czy neuropsychologiczneurofizjologicz-nych wykazuj¹ jedynie ró¿nice iloœciowe, brak jak do tej pory pewnych marke-rów jakoœciowych – wskazuj¹cych precyzyjnie na okreœ-lony typ zaburzeñ psychicznych. Jednak ostatnie lata, g³ównie dziêki postêpowi w komputerowej mocy obli-czeniowej wspomagaj¹cej badania neuroobrazowe, takie jak: SPECT, PET, fMRI, pozwalaj¹ coraz dok³adniej wnikn¹æ w strukturê mózgu oraz jego funkcjê. Podobny postêp dokonuje siê dziêki technologiom

komputerowo-informatycznym w genetyce, farmakologii, neuropsy-chologii oraz neurofizjologii. Do opisywania zjawisk obserwowanych w medycynie wprowadzono w latach siedemdziesi¹tych nowy aparat matematyczny bazuj¹cy na zasadach logiki rozmytej i dzia³añ na zbiorach roz-mytych, przydatny szczególnie w opisie fenomenologii objawów psychiatrycznych, których wiêkszoœæ nale¿y do objawów homonomicznych, czyli ró¿ni¹cych siê je-dynie iloœciowo od spotykanych w ¿yciu psychicznym normalnego cz³owieka [1, 2]. Coraz silniejsza staje siê potrzeba integracji struktury, funkcji oraz nowego mo-delu matematycznego w celu ustalenia precyzyjnej dia-gnozy. Technologia tzw. sztucznej inteligencji pozwala na integracjê obrazu klinicznego z wynikami badania struktury i funkcji, daje równie¿ podstawy do inteligent-nej analizy efektów terapii, prognozowania, szacowania ryzyka podejmowanych decyzji klinicznych [3, 4, 5].

Z³o¿ony proces diagnostyczno-terapeutyczny:

zaburzenia schizotypowe czy nerwicowe?

A complex diagnostic-therapeutic process: schizotypal or neurotic disorders?

KAMILLA BARGIEL-MATUSIEWICZ1_{, KRZYSZTOF KIELAN}2

Z: 1. Zak³adu Psychologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach

2. Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach

STRESZCZENIE

Cel. Przedstawiono przypadek wymagaj¹cy wykluczenia lub potwierdzenia zaburzeñ schizotypowych – nowej kategorii diag-nostycznej, wprowadzonej w klasyfikacji ICD-10.

Przypadek. 22-letni pacjent, nieleczony psychiatrycznie, z pozytywnym wywiadem genetycznym, przyjêty z powodu zmian zachowania oraz wyraŸnego obni¿enia aktywnoœci ¿yciowej (za³amanie linii ¿yciowej, myœli samobójcze). Wypowiada³ niezwyk³e s¹dy, a jego myœlenie nosi³o cechy magicznego. Wykonano tomografiê komputerow¹ g³owy i EEG oraz przeprowadzono badania psychologiczne: osobowoœci i organiczne. Wykorzystano równie¿ system ekspercki SABA, wspomagaj¹cy proces rozpoznawania i leczenia zaburzeñ schizofrenicznych.

Komentarz. Zarysowano problematykê ró¿nicowania zaburzeñ schizotypowych z nerwicowymi w przypadku pierwszych zachorowañ u m³odych pacjentów. Potwierdzono u¿ytecznoœæ programu eksperckiego SABA w procesie diagnostycznym.

SUMMARY

Objective. A case is presented requiring either exclusion or confirmation of the presence of schizotypal disorders – a new diagnostic category introduced in the ICD-10 classification.

Case. A 22-year-old male patient, never treated psychiatrically, with a positive family history, admitted due to altered behaviour and an evidently decreased life activity (suicidal thoughts, a breakdown of his career and personal life). He produced extraordinary opinions, and his reasoning had the features of magical thinking. CT of the head and EEG were carried out, as well as psychological assessment of personality and organic deficits. Moreover, a computerised expert system SABA to support the process of diagnosing and treating schizophrenic disorders was used.

Commentary. The problem of differentiation between schizotypal and neurotic disorders in young patients admitted for the first time was outlined. The usefulness of the expert SABA system in the diagnostic process was confirmed.

S³owa kluczowe: zaburzenia schizotypowe / zaburzenia nerwicowe / diagnostyka / komputerowy system ekspercki Key words: schizotypal disorder / neurotic disorders / diagnosis / computer expert system

Kamila Bargie³-Matusiewicz, Krzysztof Kielan W przedstawianym przypadku nale¿a³o wykluczyæ lub

potwierdziæ obraz kliniczny zaburzeñ typu schizofre-nii (schizotypowych), nowej kategorii diagnostycznej wprowadzonej do klasyfikacji ICD-10. Obejmuje ona zaburzenia, które cechuje przewlek³y przebieg, o trud-nym do wskazania pocz¹tku (co zbli¿a je do zabu-rzeñ osobowoœci) oraz obraz kliniczny charakteryzu-j¹cy siê wystêpowaniem niezwyk³ych sposobów za-chowania i prze¿ywania, zbli¿aj¹cych siê do typowych objawów schizofrenicznych. Zaburzenia te pojawiaj¹ siê wzglêdnie czêsto u krewnych osób chorych na schizofreniê i uchodz¹ za czêœæ genetycznego spektrum schizofrenii [6].

Drug¹ kategoriê analizowan¹ w procesie weryfikacji hipotez diagnostycznych stanowi³y zaburzenia nerwico-we – zespo³y o symptomatologii psychicznej i soma-tycznej, wystêpuj¹ce bez uchwytnych zmian organicz-nych. Najbardziej istotne objawy i cechy przydatne w diagnostyce: objawy psychiczne (lêk, nastrój depre-syjny, rozdra¿nienie, nadwra¿liwoœæ na bodŸce ze-wnêtrzne, myœli natrêtne, zaburzenia pamiêci), objawy somatyczne, czêsto cechy osobowoœci neurotycznej, przewlek³a sytuacja konfliktowa w wywiadzie, obec-noœæ czynników stresogennych. Konieczne jest wyklu-czenie: przyczyn somatogennych, w tym – wp³ywu sub-stancji psychoaktywnych na obraz kliniczny [7]. OPIS PRZYPADKU

Problem i stwierdzone objawy

Z powodu zmian zachowania oraz wyraŸnego obni-¿enia g³ównej aktywnoœci ¿yciowej, trwaj¹cej przesz³o dwa lata do Kliniki zosta³ przyjêty 20-letni pacjent, nieleczony uprzednio psychiatrycznie, z pozytywnym wywiadem rodzinnym (zaburzenia psychotyczne spowo-dowane nadu¿ywaniem alkoholu u biologicznego ojca), mieszkaj¹cy z matk¹ i ojczymem. W zakresie zmian zachowania nale¿y wymieniæ: wycofanie spo³eczne, postawê introwertywn¹, lêk, niepokój. Pacjent przerwa³ studia, gdy¿ – jak twierdzi³ – nie by³ w stanie podo³aæ zwi¹zanym z nimi obowi¹zkom. W ci¹gu dnia pojawia³a siê u niego nadmierna sennoœæ, noc¹ mia³ trudnoœci z zasypianiem. Nast¹pi³o zmniejszenie apetytu i zwi¹-zana z tym utrata masy cia³a. Pojawia³y siê równie¿ myœli suicydalne, niedostosowany afekt, chory wyda-wa³ siê ch³odny i obojêtny, mia³ s³aby kontakt z innymi i tendencjê do unikania grupy. Stwierdzono równie¿ obecnoœæ niezwyk³ych s¹dów – niespójnych z nastro-jem – o treœci przeœladowczej i myœlenia magicznego.

Sytuacjê rodzinn¹ pacjenta mo¿na opisaæ jako trud-n¹. Najbli¿sze osoby, czyli matka oraz ojczym, nie byli w stanie zapewniæ mu wsparcia, z uwagi na k³opoty finansowe, z którymi sami siê borykali. Ojciec biolo-giczny utrzymywa³ z pacjentem sporadyczne kontakty, które czêsto powodowa³y nasilenie lêku.

Proces diagnostyczny obejmowa³ nastêpuj¹ce elemen-ty: obrazowanie oœrodkowego uk³adu nerwowego

(tomo-grafia komputerowa g³owy), badanie EEG oraz badanie osobowoœci (MMPI, Kwestionariusz Samooceny, meto-dy projekcyjne: TAT, Kwestionariusz Zdañ Niedokoñ-czonych), i psychologiczne testy organiczne. Kolejnym wa¿nym elementem by³o wykorzystanie systemu eks-perckiego SABA wspomagaj¹cego lekarza w procesie diagnozy i terapii zaburzeñ schizofrenicznych. System ten zosta³ skonstruowany na bazie Zintegrowanego Pa-kietu Sztucznej Inteligencji Sphinx 3.0 firmy AITECH. Do budowy regu³ w bazach wiedzy u¿yto: klasyfikacji ICD-10, kryteriów badawczo-diagnostycznych dla klasy-fikacji ICD-10, zasad „logiki klasycznej” (0, 1 lub „tak” – „nie”) oraz „logiki rozmytej” (fuzzy logic model), HDRS (Hamilton Depression Rating Scale), skalê manii Pu¿yñskiego, czêœæ systemu AMDP, KOSS (Kliniczn¹ Ocenê Syndromów Schizofrenii Wciórki) [3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. W celu wspomagania decyzji leka-rza dotycz¹cej metody leczenia zaburzeñ schizofrenicz-nych zaprojektowano bazy daschizofrenicz-nych: o lekarzu lecz¹cym, o chorym, o sposobie terapii oraz przygotowano format do przetworzenia danych przez symulator sieci neuro-nowej oraz inteligentny system analiz statystycznych.

Badania TK oraz EEG nie wykaza³y ¿adnych zmian patologicznych. W komputerowym systemie eksperto-wym SABA pacjent spe³nia³ natomiast kryteria zabu-rzeñ schizotypowych. By³y to: blady afekt, pacjent wy-dawa³ siê ch³odny i obojêtny; s³aby kontakt z innymi i tendencja do spo³ecznego wycofywania; niezwyk³e s¹dy i myœlenie magiczne; chwilowe, przemijaj¹ce, wystêpu-j¹ce bez zewnêtrznej przyczyny epizody quasi-psycho-tyczne z intensywnymi iluzjami oraz omamami s³ucho-wymi. Objawy kliniczne stwierdzone u pacjenta nie spe³nia³y jednoczeœnie kryteriów epizodu depresyjnego. Znaczne nasilenie obrazu klinicznego z upoœledzo-nym funkcjonowaniem spo³eczupoœledzo-nym by³y przes³ankami podjêcia decyzji o wczesnej interwencji terapeutycznej, zwi¹zanej z pobytem pacjenta w oddziale dziennym oraz podania sulpirydu w dawce 400 mg/dobê.

Dalsza weryfikacja wyników zastosowania systemu SABA, zwi¹zana z dodatkowymi informacjami, uzyska-nymi w rozmowie z matk¹ i pacjentem, doprowadzi³a do zmiany wczeœniej stawianej hipotezy, dotycz¹cej zaburzeñ schizotypowych. Na podstawie uzyskanych informacji negatywnie zweryfikowano wystêpowanie bladego afektu. Obserwacja pacjenta w oddziale dzien-nym ujawni³a obecnoœæ silnych emocji, zwi¹zanych z trudnymi prze¿yciami z dzieciñstwa, z chorob¹ psy-chiczn¹ ojca biologicznego, jego alkoholizmem, oraz z nadopiekuñcz¹ postaw¹ matki. Znaki satanistyczne pojawiaj¹ce siê w miejscu zamieszkania okaza³y siê zjawiskami prawdziwymi, których obecnoœæ zosta³a po-twierdzona przez obiektywnych œwiadków. Stwierdzono tak¿e, i¿ chwilowe stany odczuwania tchnienia ducha œwiêtego mog³y siê wi¹zaæ siê z g³êbokimi prze¿yciami religijnymi. Pacjent by³ bowiem osob¹ silnie zaanga-¿owan¹ w dzia³alnoœæ ruchu oazowego. Ostatecznie wy-niki procesu diagnostycznego zdawa³y siê wskazywaæ na wystêpowanie u pacjenta zaburzeñ nerwicowych.

Z³o¿ony proces diagnostyczno-terapeutyczny: zaburzenia schizotypowe czy nerwicowe? W oparciu o badanie psychologiczne stwierdzono

u pacjenta: podwy¿szony poziom lêku, nadwra¿liwoœæ, poczucie alienacji, sk³onnoœæ do anga¿owania siê w zwi¹zki symbiotyczne oraz wycofuj¹co-podejrzliwy styl funkcjonowania. W zwi¹zku z tym, jako dodat-kowy element terapii, zosta³a w³¹czona psychoterapia indywidualna. Jej celem by³o: uzyskanie poprawy w za-kresie funkcjonowania w relacjach interpersonalnych, zmniejszenie lêku w sytuacjach spo³ecznych, ukszta³-towanie nowych sposobów radzenia sobie ze stresem. W wyniku podjêtej terapii pacjent zaktywizowa³ swe kontakty spo³eczne. Odnowi³ dawne znajomoœci, po-wróci³ do zespo³u muzycznego zwi¹zanego z ruchem oazowym, w którego dzia³alnoœæ by³ wczeœniej zaan-ga¿owany. Podj¹³ równie¿ starania, których celem by³o zapewnienie sobie mo¿liwoœci kontynuowania studiów. Zosta³ w³¹czony do grupy terapeutycznej w Oœrod-ku Leczenia Nerwic. W zwi¹zOœrod-ku z ostateczn¹ diagnoz¹, zrezygnowano z farmakoterapii.

KOMENTARZ

Omawiany przyk³ad pokazuje, jak du¿e znaczenie ma wczesna interwencja terapeutyczna, dostosowana do rozpoznanego problemu. Stan opisywanego pacjenta uleg³ poprawie w stosunkowo krótkim czasie. Jedn¹ z najbardziej istotnych korzyœci, jakie wynikaj¹ z szyb-ko uzyskanej poprawy, jest zapobieganie procesowi utrwalania nieprzystosowuj¹cych zachowañ oraz utra-cie posiadanych wiêzi spo³ecznych [15].

Oddzielnym problemem jest ró¿nicowanie pomiêdzy zaburzeniami schizotypowymi a nerwicowymi w przy-padku analizy pierwszych zachorowañ u m³odych pacjentów. Artyku³ obrazuje dynamikê zwi¹zan¹ z we-ryfikacj¹ hipotez diagnostycznych, przekonuje, i¿ nale-¿y byæ zawsze otwartym na rozwi¹zania alternatywne wobec dotychczas przyjêtych hipotez. Pokazuje rów-nie¿, i¿ u¿ycie programu ekspertowego SABA o jawnej œcie¿ce wnioskowania: objawy–regu³y–wnioski diagno-styczne jest przydatne w weryfikacji danych wprowa-dzanych do systemu.

PIŒMIENNICTWO

1. Jaroszyñski J. Zespo³y zaburzeñ psychicznych. Biblioteka Psychiatry Tom 1. Warszawa: IPiN; 1993.

2. Zadeh LA. Fuzzy sets. Inf Control 1965; 8: 338–53. 3. Jackson P. Introduction to expert systems. Addison Wesley

Publishing Company; 1988: 117–42.

4. Kielan K, Bargiel-Matusiewicz K. SABA – system eksper-towy wspomagaj¹cy lekarza w procesie diagnozy oraz te-rapii zaburzeñ schizofrenicznych. Badania Nad Schizofreni¹ 2002/ 2003; 4: 297–304.

5. Michalik K. HybRex 3.0 dla Windows 9x/NT/2000 system do budowy inteligentnych aplikacji wspomagania decyzji. Podrêcznik u¿ytkownika. Katowice: 2000.

6. Wciórka J. Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe, zespo³y urojeniowe. W: Pu¿yñski S, Berêsewicz M, red. Zasady roz-poznawania i leczenia zaburzeñ psychicznych. Warszawa: IPiN; 1993: s. 51–2.

7. Siwak-Kobayashi M. Zaburzenia nerwicowe. W: Pu¿yñski S, Berêsewicz M, red. Zasady rozpoznawania i leczenia zabu-rzeñ psychicznych. Warszawa: IPiN; 1993, s. 90–2. 8. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol

Neuro-surg Psychiatry 1960; 23 (1): 56–61.

9. ICD-10. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization; 1993.

10. Rzewuska M, Nurowska K, Welbel L. System AMDP – skala do oceny zaburzeñ psychicznych, wersja polska. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; 1991: 36–57.

11. Wciórka J. KOSS – Kliniczna ocena syndromów schizo-frenii. Wersja 6. Warszawa: IPiN; 2002.

12. Wciórka J, Anczewska M, Charaziñski M, Go³êbiewska M, Nurowska K, Skowroñska J, Stanikowska I. Ocena rzetel-noœci i trafrzetel-noœci próbnej wersji „Klinicznej oceny zespo³u schizofrenicznego” (KOZS). Psychiatr Pol 1997; 31: 71–86. 13. Wciórka J, Anczewska M, Bembenek A, Go³êbiewska M, Hochlewicz A, Nurowska K, Schaeffer E, Skowroñska J, Stanikowska I, Tarczyñska K. Kliniczna ocena syndromów schizofrenicznych (KOSS) – za³o¿enia, konstrukcja, ocena rzetelnoœci nowego narzêdzia diagnostycznego. Psychiatr Pol 2000; 34 (2): 179–201.

14. Wciórka J, Anczewska M, Bembenek A, Go³êbiewska M, Hochlewicz A, Nurowska K, Schaeffer E, Skowroñska J, Stanikowska I, Tarczyñska K. Kliniczna ocena syndromów schizofrenicznych (KOSS) – ocena trafnoœci nowego narzê-dzia diagnostycznego. Psychiatr Pol 2000; 34 (2): 203–21. 15. Tardy CH. Social support measures. Am J Com Psychol

1985; 13: 187–203.

Adres: Dr Kamilla Bargiel-Matusiewicz, Zak³ad Psychologii Œl¹skiej Akademii Medycznej, ul. Medyków 12, 40-752 Katowice, e-mail: kamillamatusiewicz@poczta.onet.pl