Wpływ różnych form interwencji medycznej i fizjoterapeutycznej
na wydatek energetyczny chodu wyrażony wskaźnikiem EEI (energy
expenditure index) u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym
– przegląd piśmiennictwa
The effect of various forms of medical or physiotherapeutic intervention on gait energy
expenditure expressed by the Energy Expenditure Index (EEI) in patients with cerebral
palsy – a literature review.
Jakub Gąsior
1, 2, Piotr Jeleń
3, Mariusz Pawłowski
1, 2, 4, Marcin Bonikowski
2, Marek Dąbrowski
11 Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny 2 Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu, Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii, Zagórze k. Warszawy 3 Zakład Biofizyki i Fizjologii Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
4 Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie
STRESZCZENIE
U pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD) obserwuje się około trzykrotnie większy wydatek energetyczny podczas chodu w porównaniu z prawidłowo rozwijającymi się rówieśnikami. Celem pracy było omówienie zagadnienia praktycznego wykorzystania wskaźnika wydatku energe-tycznego chodu (EEI/PCI) u pacjentów z MPD oraz dokonanie przeglądu badań, w których oceniono wpływ różnego rodzaju interwencji medycznych i/lub fizjoterapeutycznych na wartość tego wskaźnika. Przeszukano medyczne bazy danych CINAHL, PubMed, EMBASE, PEDro, Cochrane Library. Kryterium włą-czenia publikacji do niniejszego przeglądu literatury stanowiło spełnienie dwóch warunków: tematyka dotycząca wpływu różnego rodzaju interwencji medycznych i fizjoterapeutycznych na wskaźnik EEI lub PCI w grupie pacjentów z MPD oraz data publikacji: od stycznia 1990 r. do stycznia 2014 r. Uwzględniono jedynie publikacje anglojęzyczne. Zidentyfikowano 11 publika-cji spełniających przyjęte kryteria. W dziesięciu zanotowano zmniejszenie wartości wskaźnika wydatku energetycznego po interwencji terapeutycznej, a w pięciu z nich zaobserwowane zmiany okazały się istotne statystycznie. Największą procen-tową poprawę wydajności chodu (59%) uzyskano po programie hipoterapii. Po zastosowaniu innych procedur terapeutycznych procentowy spadek EEI mieścił się w zakresie od 3% do 43%. Wskaźnik EEI/PCI może być użytecznym narzędziem pomiaru wydatku energetycznego chodu u pacjentów z MPD.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, metabolizm energetyczny, rehabilitacja, częstość skurczów serca
ABSTRACT
The energy expenditure during gait in patients with cerebral palsy (CP) is observed to be about three times greater as com-pared with normally developing peers. The aim of this study was to discuss practical use of the energy expenditure index / physiological cost index (EEI/PCI) in patients with CP and to conduct a review of studies assessing the effect of differ-ent forms of medical and/or physiotherapeutic intervdiffer-ention on the value of this index. Common medical databases CINAHL, PubMed, EMBASE, PEDro and Cochrane Library were searched. There were two criteria for inclusion: the influence of different forms of medical or physiotherapeutic intervention on the EEI or PCI value in patients with CP, and the date of publication from January 1990 to January 2014. Only English-language publica-tions were included. Eleven publicapublica-tions that met the criteria were identified. The decrease of energy expenditure index after therapeutic intervention was observed in ten studies. In five of them the observed changes were statistically significant. The largest percentage improvement (59%) in gait efficiency was achieved after hippotherapy program. The results of different therapeutic procedures ranged from 3% to 43% decrease in the EEI value. The EEI/PCI index can be a useful tool for measuring gait energy expenditure in patients with CP.
Key words: cerebral palsy, energy metabolism, rehabilitation, heart rate
WSTĘP
Mózgowe porażenie dziecięce (MPD) to grupa trwałych zaburzeń rozwoju ruchu i postawy powodujących ogra-niczenie aktywności ruchowej, które przypisuje się
trwa-łemu, niepostępującemu uszkodzeniu rozwijającego się ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w okresie około-porodowym, niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie [1, 2]. U pacjentów z zaburzeniami ruchowymi o podłożu
neurologicznym, a więc także u pacjentów z MPD wyróż-nia się tzw. objawy pozytywne (nadmiarowe) i negatywne [3, 4]. Objawy pozytywne są efektem niezależnego od woli, nadmiernego, nieadekwatnego wzrostu aktywności mięśni. Należą do nich np.: chorea, tiki, drżenie, hiperto-nia związana ze spastycznością, sztywnością czy dystonią. Objawy negatywne są skutkiem niewystarczającej aktywno-ści mięśni lub niedostatecznej ich kontroli. Przykładami są tu: osłabienie siły mięśniowej, utrata selektywnej kontroli motorycznej, niezborność ruchowa (ataksja) czy dyspraksja [3, 4]. Objawy pozytywne i negatywne [3, 4], pojawiające się i nasilające w czasie objawy wtórne (np. przykurcze stawowe, deformacje kostno-stawowe) [5] oraz strategie kompensacyjne [6] powodują u pacjentów z MPD skróce-nie długości kroku, a także zmskróce-niejszeskróce-nie miarowości (liczby kroków/minutę) i prędkości chodu [7]. W związku z tym chód pacjentów z MPD charakteryzuje się około trzykrotnie większym zużyciem energii w porównaniu z osobami roz-wijającymi się w sposób prawidłowy [8–10].
Samodzielne poruszanie się umożliwia pacjentom z MPD realizację aktywności dnia codziennego oraz popra-wia relacje z rówieśnikami [11]. Według Gage’a i wsp. [12] oraz Perry i wsp. [13] jednym z czynników warunkujących prawidłowy chód jest możliwie jak najmniejszy wydatek energetyczny. Dlatego też ważnym celem usprawniania pacjentów z MPD i poprawy jakości życia jest często osią-gnięcie wydajnego, samodzielnego chodu i/ lub poprawa wzorca chodu [14].
Do oceny chodu u pacjentów z MPD wykorzystuje się specjalistyczne systemy rejestracji i metody analizy, takie jak m.in.: testy korytarzowe (ang. timed walk tests – TMT) [15], analiza chodu na podstawie zapisów video (ang. video
gait analysis – VGA) [16] czy bardziej zaawansowana –
trójwymiarowa analiza chodu (ang. three-dimensional gait
analysis – 3DGA) [17]. Dostarczają one informacji o
kine-matyce i kinetyce chodu. Aby rzetelnie ocenić wszystkie czynniki warunkujące prawidłowy chód należy również ocenić jego wydatek energetyczny. Jednym ze wskaźni-ków, które można do tego wykorzystać jest indeks wydatku energetycznego chodu (energy expenditure index – EEI) [10], znany także jako PCI (physiological cost index) [18].
CEL PRACY
Za cel pracy przyjęto omówienie w specjalistycznym pol-skim piśmiennictwie z zakresu neurologii dziecięcej zagad-nienia praktycznego wykorzystania wskaźnika wydatku energetycznego chodu – EEI/PCI oraz przegląd badań, w których oceniono wpływ różnych form interwencji medycznej i/lub fizjoterapeutycznej na zmiany wartości tego wskaźnika wśród pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Wskaźnik wydatku energetycznego chodu
Pomiar zużycia tlenu podczas wysiłku jest uważany za złoty standard oceny wydatku energetycznego aktywności rucho-wej [19]. Jest to metoda bezpośrednia, polegająca na tym, że osoba badana chodzi na bieżni z umieszczonym na twarzy workiem Douglasa, gdzie gromadzone jest wydychane powietrze. Następnie na podstawie składu wydychanego
powietrza oraz wielkości wentylacji oblicza się wielkość zużycia tlenu podczas wysiłku [20]. Wykorzystanie tej metody do oceny wydatku energetycznego u dzieci oka-zało się kłopotliwe i niewygodne. Z tego względu zaczęto poszukiwać prostszych, wygodniejszych i tańszych metod oceny wydatku energetycznego w tej grupie pacjentów [21]. Przyjmując liniową zależność między ilością pobieranego tlenu a częstością akcji serca (ang. heart rate – HR) pod-czas wysiłku [22, 23] wprowadzono wskaźniki do oceny wydatku energetycznego chodu oparte na pomiarze tętna, m.in.: EEI [10] oraz PCI [18].
W odniesieniu do chodu u dzieci z MPD, wskaźnik wydatku energetycznego EEI został po raz pierwszy użyty przez Rose i wsp. na przełomie lat 80. i 90. XX wieku [24– 26]. Do obliczenia wskaźnika posłużono się następującym równaniem:
EEI = (HR podczas chodu – HR spoczynkowe) / prędkość chodu
gdzie:
• wartość zmiennej EEI wyrażona jest w uderze-niach serca na metr;
• wartość zmiennej „HR podczas chodu” definio-wana jest jako średnia wartość tętna z ostatnich 30 sekund chodu, przy czym czas trwania swobod-nego chodu z naturalną prędkością musi wynosić co najmniej trzy minuty;
• wartość zmiennej „HR spoczynkowe” definiowana jest jako średnia wartość tętna z ostatnich dwóch minut pomiaru, a ten powinien trwać co najmniej pięć minut, odbywać się w pozycji leżącej lub sie-dzącej;
• wartość zmiennej „prędkość chodu” wyrażona jest w metrach na minutę.
Do obliczenia wskaźnika EEI, używana jest ta sama formuła, która została zaprezentowana w literaturze po raz pierwszy w 1981 r. przez MacGregora [18] do obli-czenia wskaźnika kosztu fizjologicznego chodu – PCI. W literaturze dotyczącej wydatku energetycznego chodu u pacjentów z MPD obserwuje się wymienne użycie obu nazw wskaźnika. Autorzy niniejszej pracy w dalszej części tekstu posługują się skrótem EEI, ponieważ został on użyty po raz pierwszy u pacjentów z MPD.
Dla praktycznego wykorzystania wskaźnika EEI w terapii dzieci z MPD istotne jest nie tylko przekonanie, że ten wskaźnik jest dobrą miarą wydatku energetycznego, ale również potwierdzona doświadczalnie dobra powta-rzalność wartości EEI w ustalonych warunkach pomiaru. W przeciwnym razie bowiem przydatność takiego pomiaru do oceny stanu pacjenta, czy skuteczności podjętej tera-pii może stanąć pod znakiem zapytania. Wyniki licznych badań potwierdziły rzetelność i powtarzalność wskaźni-ków EEI/PCI jako narzędzia służącego do oceny wydatku energetycznego chodu u pacjentów z MPD [27–30].
Oprócz wskaźników EEI czy PCI istnieją również inne wskaźniki oparte na pomiarze tętna. W grupie pacjentów z MPD Bratteby Tollerz i wsp. w 2011 zaproponowali alternatywny dla PCI wskaźnik TCI (ang. total cost index), oparty na ilorazie średniej wartości tętna podczas chodu
(bez uwzględnienia wartości tętna spoczynkowego) i pręd-kości chodu [30]. Do tej pory wskaźnik ten nie był wyko-rzystywany przez innych autorów u pacjentów z MPD.
W grupie pacjentów po urazie rdzenia kręgowego sto-sowany jest wskaźnik THBI (ang. total heart beat index) [31, 32], obliczany za pomocą ilorazu całkowitej liczby uderzeń serca podczas chodu i całkowitego dystansu pokonanego w czasie tego chodu. W dostępnej literaturze nie znaleziono publikacji dotyczącej wykorzystania tego wskaźnika u pacjentów z MPD.
Przegląd piśmiennictwa wykazał, że wskaźniki TCI i THBI nie są tak powszechnie wykorzystywane do oceny wydatku energetycznego chodu u pacjentów z MPD jak wskaźniki EEI czy PCI. Wykorzystanie ich w tej grupie pacjentów wymaga dalszych badań.
METODY
Dla dokonania odpowiedniego wyboru publikacji dotyczą-cych wpływu różnych sposobów leczenia i rehabilitacji na EEI u pacjentów z MPD przeszukano medyczne bazy danych CINAHL, PubMed, EMBASE, PEDro, Cochrane Library. Użyto słów kluczowych: „mózgowe porażenie dziecięce” (ang. cerebral palsy) w połączeniu z „wskaźnik wydatku energetycznego chodu” (ang. energy expenditure index) i/ lub „wskaźnik wydatku fizjologicznego chodu” (ang.
phy-siological cost index). Kryterium włączenia do niniejszego
przeglądu była data publikacji: od stycznia 1990 r. do stycz-nia 2014 r. Publikacje włączone do niniejszego przeglądu oceniano, biorąc pod uwagę poziom dowodu naukowego wg skali Sacketta [33]. W tej skali ocena poziomu dowodu naukowego zależy od typu projektu badawczego. Poziom I tej skali dotyczy badań randomizowanych (ang. randomized
trials). Do badań ocenianych na poziomie II zaliczają się
kontrolowane badania prospektywne (ang. prospective
con-trolled trials) oraz badania kohortowe (ang. cohort studies).
Poziom III odnosi się do badań kliniczno-kontrolnych (ang.
case control trials), poziom IV obejmuje badania typu
pre--post (ang. prepost studies) oraz serie przypadków (ang. case
series/clinical series). Poziom V dotyczy badań
obserwacyj-nych (ang. observational studies), konsensusów kliniczobserwacyj-nych (ang. clinical consensus) oraz opisów przypadku (ang. case
resport) [34]. Wyniki prac zostały przedstawione w formie
tabelarycznej (tab. I). W tabeli wykorzystano symbole gra-ficzne (↑ / ↓), dokumentując strzałkami fakt wzrostu lub spadku wartości badanej zmiennej. Skrótem „is” w indek-sie górnym za symbolem graficznym oznaczono istotność statystyczną wyniku. Za symbolem graficznym podano procentową wielkość obserwowanej zmiany wyniku oraz szczegółowe wyniki dotyczące sytuacji przed i po interwen-cji terapeutycznej. W celu oznaczenia występujących skró-tów w tabelach, wymagających objaśnienia lub rozwinięcia, użyto liter alfabetu w indeksie górnym.
WYNIKI
Przeszukanie medycznych baz danych pozwoliło zidentyfi-kować 11 publikacji, w których dokonano oceny wpływu różnych form interwencji medycznej lub fizjoterapeutycznej na wartość wskaźnika wydatku energetycznego chodu EEI lub PCI. Trzy prace zostały ocenione na poziomie I, jedna na poziomie II i siedem na poziomie IV wg skali Sacketta.
We wszystkich badaniach z jednym wyjątkiem zano-towano zmniejszenie wartości wydatku energetycznego po interwencji terapeutycznej, przy czym w pięciu z nich zaobserwowane zmiany okazały się istotne statystycznie. Szczegółową charakterystykę pacjentów, poziom dowodu naukowego badania, rodzaj podjętej interwencji terapeu-tycznej oraz ich wpływ na wydatek energetyczny chodu zaprezentowano w tabeli I.
Tabela I. Wpływ różnego rodzaju procedur medycznych i fizjoterapeutycznych na wartość wskaźnika wydatku energetycznego
chodu EEI/PCIa u pacjentów z MPDb The influence of the forms of medical or physiotherapeutic intervention on gait energy
expenditure index-EEI/PCI in patients with CPb Autor badania
i rok publikacji
Author of the study and year of the publication Charakterystyka grup badanych Characteristics of patients Poziom dowodu naukowego Level of evidence Interwencja terapeutyczna
Therapeutical intervention Wyniki EEI/PCI [uderzeń serca/
metr] Results of
EEI/PCI [heart beats/ meter]
Mossberg K. i
wsp., 1990 [61] GE
c: n = 18; 8,3 ± 2,8 lat 4: badanie
pre-post Porównanie chodu w i bez ortoz AFO (ang. ankle foot orthosis) ↓ 11%: z 1,51 ± 0,79 (bez ortez) do 1,34 ± 0,69 (w ortezach) Nene A.V. i wsp.,
1993 [58] GE: n = 18: 12♂, 6♂; 8 lat 4 mies. – 16 lat 2 mies.;
4: badanie
pre-post Zabieg tenotomii mięśnia lędźwiowego – ocena rok po zabiegu chirurgicznym
↓ 35%: z 1,73 ± 1,13 do 1,13 ± 0,72
Steinbok P. i wsp.,
1997 [59] GE: n = 14: 50 mies. (35-75 mies.); GKd: n=15: 47 mies.
(35-77 mies.);
1: badanie
randomizowane GE: Zabiegu selektywnej rizotomii grzbietowej poprzedzonej 9- mies. intensywną fizjoterapią; GK: 9- mies. intensywna fizjoterapia w dwóch grupach: 3 x na tydz. przez 3 mies., 2 x na tydz. przez następne 6 mies.
↓ 28% GE vs. ↓ 26% GK: GE z 1,07 do 0,77 vs. GK z 1,03 do 0,76
Autor badania i rok publikacji
Author of the study and year of the publication Charakterystyka grup badanych Characteristics of patients Poziom dowodu naukowego Level of evidence Interwencja terapeutyczna
Therapeutical intervention Wyniki EEI/PCI [uderzeń serca/
metr] Results of
EEI/PCI [heart beats/ meter]
McGibbon N.H. i
wsp. 1998 [7] GE: n = 5: 3♂, 2♀; 9,6 lat (9–11); diplegia n = 4, hemiplegia n = 1; pomoce w lokomocji: chodzik (4), laski (1), ortezy (2)
4: badanie
pilotażowe 8-tyg.: 2 x na tydz. po 30 min programu hipoterapii (16 sesji); dodatkowo forma rehabilitacji w czasie programu n = 1
↓is 59%: z 3,08
(0,80–10,42) do 1,25 (0,63–3,14)
Damiano D.L. i
wsp., 1998 [57] GE: n = 11; 8,8 ± 2,3 lat (6–12); diplegia (n = 6), hemiplegia (n = 5); GK: dzieci zdrowe, n = 16; 8,2 ± 2,4 (5–12)
4: badanie
pre-post 6-tyg.: 3 x na tydz., 4 serie po 5 powtórzeń progresywny trening siłowy; obciążenie 65% maks. siły izotonicznej; progresywnie wzrastające obciążenie proporcjonalnie do uzyskania wzrostu siły mięśniowej; wolne obciążenie; trening indywidualny w domu pacjenta ↓ 10%: z 2,37 ± 2,48 do 2,14 ± 2,40 Darrah J. i wsp., 1999 [27] GE: n = 23: 5♂, 18♀; 14,2 ± 2,3 lat (11–20); diplegia n = 5, hemiplegia n = 13, quadriplegia n = 2, ataxia n = 2, dystonia n = 1; pomoce w lokomocji: wózek (2), chodzik (1), laski (1) 4: badanie
pre-post 10-tyg.: 3 x na tydz. po 90 min program ćwiczeń aerobowych, siłowych i zwiększających elastyczność ↓ 3%: z 1,02 ± 0,62 do 0,99 ± 0,61 Ubhi T. i wsp., 2000 [60] GE: n = 22: 10♂, 12♀; 5,5 lat (2,8–13,9); hemiplegia (9), diplegia (13); GK: n = 18: 13♂, 5♀; 6,2 roku (3,4–16,4); hemiplegia (3), diplegia (15) 1: badanie
randomizowane Iniekcji toksyny botulinowej typu A w mięśnie brzuchaty łydki, płaszczkowaty i grupę kulszowo-goleniową (GE) vs. placebo (GK)
↑ 14% GE vs. ↑ 12% GK: GE z 0,7 do 0,8 vs. GK z 0,8 do 0,9
Eagleton M. i
wsp., 2004 [36] GE: n = 7; 12–20 lat 4: badanie pre-post 6-tyg. 3 x na tydz. po 8–10 powtórzeń progresywny trening siłowy; obciążenie 80% 1RMe;
dodatkowo ćwiczenia mięśni tułowia; progresja zapewniona przez: zwiększenie liczby powtórzeń obciążenia 80% 1RM, zwiększenie obciążenia i zmniejszenie liczby powtórzeń, zwiększenie liczby powtórzeń i zwiększenie obciążenia; wolne obciążenie, maszyny treningowe, Thera-Band; przed i po treningu stretching; trening grupowy w szkole lub sali gimnastycznej
↓is: graficzna
prezentacja wyników
Sumarycznie w analizowanych badaniach wzięło udział 152 pacjentów z MPD. Średni wiek badanych w tej grupie wynosił 9,2 roku (SD 3,5; zakres 2,9–30 lat). Zakres wartości wskaźnika EEI ze wszystkich analizowanych badań przed interwencją terapeutyczną wynosił od 0,68 do 3,08 (średnia arytmetyczna 1,44; SD 0,76), po interwencji od 0,39 do 2,14 (średnia arytmetyczna 1,06; SD 0,46). W badaniach, gdzie wynik był istotny statystycznie, zakres wartości wskaźnika EEI wynosił przed terapią od 0,68 do 3,08 (średnia arytmetyczna 1,51; SD 1,07), po terapii od 0,39 do 1,25 (średnia arytmetyczna 0,86; SD 0,36). Naj-większy nominalny spadek wartości EEI wynosił 1,83 [7], najmniejszy 0,03 [27]. Pozostałe wynosiły nominalnie od 0,17 do 0,60.
Wśród badań, w których uzyskano istotną statystycz-nie poprawę wskaźnika EEI zaobserwowano rówstatystycz-nież inne
istotne efekty terapii, które mogły wpłynąć na poprawę wydatku energetycznego chodu.
W dwóch z pięciu badań w wyniku zastosowania tera-pii zanotowano poprawę w skali GMFM w połączonych domenach D (stanie) i E (chodzenie, bieganie, skakanie) (8%) [35] oraz w domenie E (11%) [7].
W trzech badaniach zaobserwowano poprawę para-metrów chodu. W badaniu Eagletona i wsp. [36] wyniki przedstawiono w formie graficznej, co uniemożliwiło pod-danie ich szczegółowej analizie. Poprawie uległy prędkość i miarowość chodu, długość kroku oraz pokonany dystans. W pozostałych dwóch badaniach zwiększeniu uległa pręd-kość chodu o kolejno 0,19 m/s (13%) [37] i 0,17 m/s (74%) [38].
Ponadto w badaniu Ganjwala i wsp. [38] zanotowano poprawę mobilności w otaczającym środowisku ocenianą
Autor badania i rok publikacji
Author of the study and year of the publication Charakterystyka grup badanych Characteristics of patients Poziom dowodu naukowego Level of evidence Interwencja terapeutyczna
Therapeutical intervention Wyniki EEI/PCI [uderzeń serca/
metr] Results of EEI/PCI [heart beats/ meter] Liao H.F. i wsp. 2007 [35] GE: n = 10; 3♀, 7♂; 7,1 ± 1,7 lat; GK: n = 10; 5♀, 5♂; 7,6 ± 1,5 roku; diplegia spastyczna, GMFCSf I–II 1: badanie
randomizowane 6-tyg. 3 x tydz., 3 serie na dzień, 1–3 min przerwy między seriami progresywny, funckjonalny trening siłowy; progresja – kamizelka z obciążeniem – stopniowy wzrost obciążenia regulowany od 20% (2 pierwsze serie) do 50% (ostatnia seria) 1RM; 5–10 min rozgrzewki i powysiłkowej restytucji; trening indywidualny w domu pacjenta
↓is 16% GE vs. ↑is 10% GK: GE z 1,14 ± 0,14 do 0,96 ± 0,04 vs. GK z 1,02 ± 0,09 do 1,12 ± 0,04 Provost B. i wsp. 2007 [37] GE: n = 6; 4♂, 2♀; 10, 5 ± 3,3 roku (6–14); GMFCS I; diplegia n = 2, hemiplegia n = 4; samodzielny chód n = 6 4: badanie
pre-post 2-tyg: 6 x na tydz. po 2 x na dzień przez 30 min (3 x 10 min z 5-min czasem przerwy) treningu na bieżni (12 sesji); odciążenie (od 30% do 0%) – szelki z hydraulicznym systemem podnoszenia; prędkość: od 2,4–3,1 do 3,7–5,0 mph; pomoc fizjoterapeuty w stabilizacji i normalizacji wzorca chodu
↓is 43%: GE z 0,68 ± 0,30 do 0,39 ± 0,10 Ganjwala D., 2011 [38] GE: n = 18: 12♂, 6♀; 14,6 roku (12-30); GMFCS II; diplegia spastyczna; wzorzec chodu zgięciowy (ang.
crouch gait)
3: badanie retrospektywne, kohortowe
Zabieg chirurgiczny: wydłużenie: mm. brzuchatego łydki n = 13, mm. lędźwiowego n = 2, grupy mm. kulszowo-goleniowych n = 11; skrócenie ścięgna Achillesa n = 3, ścięgna rzepki n = 18; osteotomie n = 8; 6-tyg. po zabiegu rozpoczęcie fizjoterapii trwającej 12-tyg.; ocena rok i dwa lata po zabiegu
↓is 24% po roku, 44% po 2 latach: GE z 1,13 ± 0,66 do 0.86 ± 0.52 (1 rok po zabiegu) do 0,63 ± 0,41 (2 lata po zabiegu)
a – ang. energy expanditure index/physiological cost index; b – mózgowe porażenie dziecięce – ang. cerebral palsy; c – grupa eksperymentalna; d – grupa kontrolna; e – ang. one repetition maximum; f – ang. Gross Motor Function Classification System.
przy wykorzystaniu skali mobilności funkcjonalnej – FMS-500 (ang. Functional Mobility Scale) oraz kwestionariusza oceny funkcjonalnej – FAQ (ang. Functional Assessment
Questionnaire). Zauważono też poprawę biernego zakresu
ruchów w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych.
DYSKUSJA
Podstawowym celem niniejszego przeglądu piśmiennictwa jest kompleksowe omówienie wskaźnika wydatku energe-tycznego chodu EEI/PCI oraz możliwości jego zastosowa-nia do oceny chodu u pacjentów z MPD. Szczególną uwagę zwrócono na dane literaturowe dotyczące wpływu różnych form interwencji medycznej lub fizjoterapeutycznej na ten wskaźnik.
Problemy w poruszaniu się są ważnym objawem zabu-rzeń w obrębie OUN [39]. U pacjentów z MPD ogranicze-nie mobilności jest istotnym problemem już od wczesnych lat życia i nasila się m.in. wraz z wiekiem [40]. Chód tych pacjentów jest wolniejszy i wymaga większych nakła-dów energii w porównaniu z dziećmi rozwijającymi się w sposób prawidłowy [41]. Wraz z pogorszeniem zdolno-ści lokomocyjnych występują częzdolno-ściej i z większym nasi-leniem objawy bólowe oraz zmęczenie fizyczne i utrata równowagi [42]. Biorąc to pod uwagę podkreśla się, że jednym z priorytetowych celów terapii pacjentów z MPD jest dążenie do samodzielnego i wydajnego chodu [14, 43, 44]. Zwiększa się liczba interwencji terapeutycznych mających na celu usprawnianie funkcji chodu u pacjentów z MPD [45].
Metodologia pomiarów i kryteria oceny efektów lecze-nia i rehabilitacji powinny mieć istotne znaczenie dla każdego z członków interdyscyplinarnych zespołów zaj-mujących się pacjentami z MPD. Aby umożliwić porów-nywanie wyników i lepszą ocenę stosowanych procedur medycznych, Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World
Health Organization) wprowadziła do praktyki klinicznej
Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepeł-nosprawności i Zdrowia – ICF (ang. International
Clas-sification of Functioning, Disability and Health) [46].
W tej klasyfikacji na poziomie aktywności oceniana jest m.in. mobilność pacjenta [39]. Wśród populacji pacjentów z MPD do ogólnej oceny mobilności służą m.in.: System Klasyfikacji Funkcji Motoryki Dużej – GMFCS (ang.
Gross Motor Function Classification System) [47], Skala
Funkcjonalna Motoryki Dużej – GMFM (ang. Gross Motor
Function Measure) [48] czy Funkcjonalna Skala
Mobilno-ści – FMS (ang. Functional Mobility Scale) [49]. Do oceny prędkości, miarowości czy dystansu chodu wykorzystuje się testy korytarzowe [50]. Trójwymiarowa analiza chodu pacjentów z MPD na podstawie odpowiednich zapisów wideo umożliwia uzyskanie szczegółowych danych doty-czących kinetyki i kinematyki chodu [16]. Uzupełnieniem całościowego badania chodu jest ocena jego wydajności. W tym celu wykorzystuje się podczas chodu w warunkach laboratoryjnych metody bezpośrednie, tj. pomiar objętości pobieranego tlenu [30, 51] lub wygodniejsze w zastosowa-niu w warunkach klinicznych wskaźniki pośrednie, oparte na pomiarze tętna, np. EEI/ PCI i TCI [30].
Część autorów zwraca uwagę na mniejszą wiary-godność i powtarzalność wskaźników wydatku ener-getycznego opartych na pomiarze tętna w porównaniu z metodami wykorzystującymi pomiar ilości pobiera-nego tlenu. Dotyczy to zarówno osób zdrowych [52], jak i pacjentów z MPD [22, 28]. Niemniej jednak wskaźniki EEI/PCI są stosowane równolegle ze względu na szereg praktycznych zalet [30, 44]. Podkreśla się łatwość ich zastosowania, tolerowanie przez dzieci [30], stosunkowo niskie koszty [29] oraz to, że nie wymagają skomplikowa-nego oprzyrządowania [53].
Istnieją badania, w których analizowano potencjalne czynniki mogące wpływać na wartość wydatku energe-tycznego chodu u pacjentów z MPD. Wyniki tych prac sugerują, że ze zwiększonymi wartościami wskaźnika EEI związane są zmniejszone wartości zakresu ruchu w sta-wach skokowym i kolanowym [44], zmniejszona siła mię-śniowa grupy mięśni kulszowo-goleniowych [44, 54] i/lub mięśnia czworogłowego uda [55], jak również zwiększona w skali Ashworth spastyczność tego mięśnia [54]. Ponadto wykazano, że zwiększenie masy ciała o 10% poprzez dodanie obciążenia do paska powoduje wzrost wartości wskaźnika EEI o 20% (z 0,78 ± 0,38 do 0,94 ± 0,48) [56].
W dziecięciu z 11 badań, w których oceniono wpływ interwencji medycznej lub fizjoterapeutycznej na wydatek energetyczny chodu zaobserwowano zmniejszenie warto-ści wskaźnika EEI lub PCI, co sugeruje poprawę wydaj-ności chodu.
Wskaźnik EEI skutecznie obniżają odpowiednie proce-dury z zakresu rehabilitacji czy fizjoterapii, takie jak trening na bieżni, trening siłowy czy hipoterapia. Po dwutygodnio-wym, intensywnym treningu na bieżni istotnej statystycznie poprawie wydajności chodu towarzyszyły istotna statystycz-nie poprawa prędkości chodu oraz tendencja do poprawy w domenie E (chodzenie, bieganie, skakanie) skali GMFM, które mogły wpłynąć na poprawę wskaźnika EEI. Z drugiej strony, należy podkreślić, że w tym badaniu pomiary odby-wały się na bieżni, gdzie prędkość chodu była kontrolowana zewnętrznie przez osobę przeprowadzającą badanie, co mogło potencjalnie wpłynąć na wynik wskaźnika EEI [37]. W analizowanych badaniach dotyczących treningu siłowego kończyn dolnych oceniano, jak sześciotygodniowy cykl tre-ningowy może wpływać na parametry chodu u pacjentów z MPD [35, 36, 57]. W dwóch z trzech powyższych badań zanotowano istotną statystycznie poprawę wydajności ener-getycznej chodu [35, 36]. Zmniejszeniu wartości wskaźnika EEI towarzyszyły poprawa w połączonych domenach D (stanie) i E (chodzenie, bieganie, skakanie) [35], poprawa prędkości, miarowości i długości chodu oraz długości kroku [36]. Co ciekawe, w przeanalizowanych badaniach, największą procentowo i nominalnie poprawę wydajności chodu u pacjentów z MPD uzyskano po ośmiotygodnio-wym programie hipoterapii. Poprawę wartości wskaźnika EEI autorzy tłumaczyli kilkoma potencjalnymi czynni-kami: zmniejszeniem wychyleń środka masy ciała poprzez poprawę rotacji, przodopochylenia i wychylenia bocznego miednicy; zwiększeniem stabilności w fazie podporowej chodu; poprawą reakcji równoważnych (ang. equilibrium
Należy podkreślić, że to badanie różniło się od pozostałych wartością wyjściową wskaźnika EEI w grupie badanej. W badaniu McGibbona i wsp. [7] wartość ta była największa (EEI = 3,08) spośród wszystkich analizowanych tu badań. Być może, gdyby w pozostałych badaniach pacjenci osiągali wyjściowe wartości wskaźnika EEI podobne do wartości podanych w badaniu McGibbona i wsp. [7], obserwowane efekty terapeutyczne byłyby znacznie większe również po innych interwencjach terapeutycznych.
Praktyka kliniczna wykazała, że również odpowiednie zabiegi operacyjne u pacjentów z MPD mogą być sku-teczną metodą leczenia dysfunkcji chodu, dając w rezul-tacie między innymi mierzalną poprawę jego wydajności energetycznej. Zabiegi chirurgiczne w obrębie wybranych mięśni i/lub ścięgien doprowadziły u operowanych pacjen-tów do zmniejszenia wartości kątowych deformacji zgię-ciowych w obrębie stawów biodrowych i kolanowych. W efekcie uzyskano także poprawę wydajności chodu wyra-żoną spadkiem wskaźnika EEI/PCI o 0,27 [38] i 0,60 [58]. Nene sugeruje ponadto wykorzystanie przedoperacyjnej wartości wskaźnika PCI do określenia realistycznych celów procedur chirurgicznych [58]. Z kolei w badaniu Steinboka i wsp. [59] zabieg selektywnej rizotomii grzbie-towej połączonej z intensywną fizjoterapią doprowadził do zmniejszenia wydatku energetycznego chodu poprzez wzrost zakresu ruchu w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, przy jednoczesnym zmniejszeniu spastycz-ności mięśni przywodzicieli stawu biodrowego, zginaczy stawu kolanowego i zginaczy podeszwowych stawu sko-kowego. Wartość wskaźnika EEI zmniejszyła się o 0,30, natomiast w grupie kontrolnej, gdzie pacjenci poddani byli jedynie intensywnej fizjoterapii wartość ta zmniejszyła się o 0,27. Oba rezultaty nie były istotne statystycznie [59]. Interwencja medyczna nie zawsze przynosi pożądany skutek. Dla przykładu, w badaniu, gdzie porównano skutki iniekcji toksyny botulinowej w mięśnie brzuchaty łydki, płaszczkowaty i grupę kulszowo-goleniową z placebo, zanotowano w obu grupach wzrost wartości wskaźnika PCI [60]. Autorzy badania tłumaczyli powyższy rezul-tat dużą zmiennością wyników poszczególnych pacjen-tów, oraz trudnościami technicznymi w rejestracji tętna w grupie badanych młodych dzieci (średni wiek: 5,5 roku).
Wyniki powyższych badań sugerują, że dobierając odpowiedni rodzaj interwencji medycznej lub fizjotera-peutycznej można skutecznie zmniejszyć wydatek energe-tyczny chodu u pacjentów z MPD.
Zgodnie z zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (ang. Evidence Based Medicine – EBM) należy wybierać w postępowaniu klinicznym metody leczenia czy terapii, których skuteczność i bezpieczeństwo udokumentowano naukowo [33].
Biorąc pod uwagę poziom dowodu naukowego wg Sacketta, wśród siedmiu badań oceniających wpływ
proce-dur z zakresu rehabilitacji i fizjoterapii na wydatek energe-tyczny chodu u pacjentów z MPD tylko jedna praca została oceniona na poziomie I [35], pozostałe sześć prac oceniono na poziomie IV [7, 27, 35, 37, 57, 61]. Analizując wpływ procedur medycznych, dwa badania oceniono na pozio-mie I [59, 60], jedno na poziopozio-mie III [38] oraz jedno na poziomie IV [58]. Wśród wymienionych powyżej trzech prac, najwyżej ocenionych w skali Sacketta (prace rando-mizowane – poziom I) jedna wykazała pozytywny wpływ treningu siłowego [35], jedna potwierdziła skuteczność zabiegu selektywnej rizotomii grzbietowej poprzedzonego 9-miesięczną intensywną fizjoterapią [59], natomiast jedna nie potwierdziła skuteczności podawania toksyny botuli-nowej (vs. placebo) na zmniejszenie wydatku energetycz-nego chodu u pacjentów z MPD [60].
Z powodu małej liczby badań z wysokim poziomem dowodu naukowego istnieje potrzeba prowadzenia badań randomizowanych na większej grupie pacjentów z MPD.
W kolejnych badaniach należy wziąć pod uwagę fakt, że na tętno mogą wpływać różne czynniki zewnętrzne: temperatura ciała i otoczenia, stan emocjonalny i poziom sprawności fizycznej pacjenta, skurcz izometryczny podczas poruszania się z pomocą trójnogów lub balko-nika czy aktualne leczenie farmakologiczne [23, 51, 55]. Konieczne są dalsze badania, aby określić wpływ poziomu GMFCS oraz wieku na wiarygodności wskaźnika EEI [29], a także relacji tętna z tempem poboru tlenu podczas chodu i wpływu na tę relację różnych rodzajów interwencji medycznych czy fizjoterapeutycznych [51].
Użyteczne byłoby przeprowadzenie badania popula-cyjnego służącego do uzyskania wiarygodnych warto-ści referencyjnych w grupie osób zdrowych w różnych przedziałach wiekowych z uwzględnieniem parametrów antropometrycznych (waga, wzrost, BMI, itp.). Ustalenie wartości referencyjnych mogłyby mieć też zastosowanie w grupie pacjentów z MPD przy uwzględnieniu specyfiki i stopnia dysfunkcji.
WNIOSKI
Wskaźnik EEI/PCI jest wiarygodnym narzędziem pomiaru wydatku energetycznego chodu u pacjentów z MPD. Jest szybki i prosty w zastosowaniu i nie wymaga specjalistycz-nego sprzętu. Istnieje wiele możliwości wykorzystania wskaźnika wydatku energetycznego EEI/PCI jako narzędzia diagnostycznego w populacji pacjentów z MPD. Jak wynika z przeglądu piśmiennictwa jest on stosowany do pomiaru wydatku energetycznego chodu zarówno po interwencjach medycznych, takich jak leczenie farmakologiczne czy lecze-nie chirurgiczne, jak i do oceny skutków rehabilitacji. Ma też zastosowanie przy doborze odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego. Istnieją doniesienia, sugerujące możliwość wykorzystania wskaźnika jako narzędzia diagnostycznego, pomocnego w podjęciu decyzji o zabiegu chirurgicznym.
PIŚMIENNICTWO
[1] Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A., et al.: A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007; 109: 8–14.
[2] Gajewska E.: Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mózgowym porażeniu dziecięcym. Neurologia Dziecięca 2009; 18: 67–72.
[3] Sanger T.D., Delgado M.R., Gaebler-Spira D., et al.: Classification and Definition of Disorders Causing Hypertonia in Childhood. Pediatrics 2003; 111: 89–97.
[4] Sanger T.D., Chen D., Delgado M.R., et al.: Definition and Classification of Negative Motor Signs in Childhood. Pediatrics 2006; 118: 2159–2167. [5] Bartlett D.J., Palisano R.J.: Physical therapists’ perceptions of factors
influencing the acquisition of motor abilities of children with cerebral palsy: implications for clinical reasoning. Phys Ther 2002; 82: 237–248. [6] van der Heide J.C., Hadders-Algra M.: Postural muscle dyscoordination
in children with cerebral palsy. Neural Plast 2005; 12: 197–203. [7] McGibbon N.H., Andrade C.K., Widener G., et al.: Effect of an
equine-movement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Neurol 1998; 40: 754–762.
[8] Campbell J., Ball J.: Energetics of walking in cerebral palsy. Orthop Clin North Am 1978; 9: 374–377.
[9] Duffy C.M., Hill A.E., Cosgrove A.P., et al.: Energy consumption in children with spina bifida and cerebral palsy: a comparative study. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 238–243.
[10] Rose J., Gamble J.G., Burgos A., et al.: Energy expenditure index of walking for normal children and for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 333–340.
[11] LePage C., Noreau L., Bernard P.M.: Association between characteristics of locomotion and accomplishment of life habits in children with cerebral palsy. Phys Ther 1998; 78: 458–469.
[12] Gage J.R., Schwartz M.H.: Normal Gait. [w:] The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Gage J.R., Schwartz M.H., Koop S.E., Novacheck T.F., Mac Keith Press, London 2009, p: 31. [13] Gage J.R., Schwartz M.H.: Normal Gait. [w:] The Identification and
Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Gage J.R., Schwartz M.H., Koop S.E., Novacheck T.F., Mac Keith Press, London 2009, p: 40. [14] Hutton J., Pharoah P.: Effects of cognitive, motor, and sensory disabilities
on survival in cerebral palsy. Arch Dis Child 2002; 86: 84–89.
[15] Ferland C., Moffet H., Maltais D.B.: Locomotor tests predict community mobility in children and youth with cerebral palsy. Adapt Phys Activ Q 2012; 29: 266–277.
[16] Harvey A., Gorter J.W.: Video gait analysis for ambulatory children with cerebral palsy: Why, when, where and how! Gait Posture 2011; 33: 501–503.
[17] Kawamura C.M., de Morais Filho M.C., Barreto M.M., et al.: Comparison between visual and three-dimensional gait analysis in patients with spastic diplegic cerebral palsy. Gait Posture 2007; 25: 18–24. [18] MacGregor J.: The evaluation of patient performance using long-term
ambulatory monitoring technique in the domiciliary environment. Physiotherapy 1981; 67: 30–33.
[19] Seron B.B., Greguol M.: Assessment protocols of maximum oxygen consumption in young people with Down syndrome-a review. Res Dev Disabil 2014; 35: 676–685.
[20] Bassett D.R. Jr., Howley E.T., Thompson D.L., et al.: Validity of inspiratory and expiratory methods of measuring gas exchange with a computerized system. J Appl Physiol 2001; 91: 218–224.
[21] Norman J.F., Bossman S., Gardner P., et al.: Comparison of the energy expenditure index and oxygen consumption index during self-paced walking in children with spastic diplegia cerebral palsy and children without physical disabilities. Pediatr Phys Ther 2004; 16: 206–211. [22] Boyd R., Fatone S., Rodda J., et al.: High- or low-technology
measurements of energy expenditure in clinical gait analysis? Dev Med Child Neurol 1999; 41: 676–682.
[23] Wiart L., Darrah J.: Test-retest reliability of the energy expenditure index in adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1999; 41: 716–718.
[24] Rose J., Gamble J.G., Medeiros J., et al.: Energy cost of walking in normal children and in those with cerebral palsy: comparison of heart rate and oxygen uptake. J Pediatr Orthop 1989; 9: 276–279.
[25] Rose J., Gamble J.G., Lee J., et al.: The energy expenditure index: a method to quantitate and compare walking energy expenditure for children and adolescents. J Pediatr Orthop 1991; 11: 571–578. [26] Rose J., Medeiros J.M., Parker R.: Energy cost index as an estimate
of energy expenditure of cerebral-palsied children during assisted ambulation. Dev Med Child Neurol 1985; 27: 485–490.
[27] Darrah J., Wessell J., Nearingburg P., et al.: Evaluation of a community fitness program for adolescents with cerebral palsy. Physical Therapy 1999; 11: 18–23.
[28] Ijzerman M.J., Nene A.V.: Feasibility of the physiological cost index as an outcome measure for the assessment of energy expenditure during walking. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1777–1782.
[29] Thomas S.S., Buckon C.E., Schwartz M.H., et al.: Variability and minimum detectable change for walking energy efficiency variables in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 615–621. [30] Bratteby Tollerz L.U., Olsson R.M., Forslund A.H., et al.: Reliability of
energy cost calculations in children with cerebral palsy, cystic fibrosis and healthy controls. Acta Paediatr 2011; 100: 1616–1620.
[31] Hood V.L., Granat M.H., Maxwell D.J., et al.: A new method of using heart rate to represent energy expenditure: the Total Heart Beat Index. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1266–1273.
[32] Kim M.O., Burns A.S., Ditunno J.F. Jr., et al.: The assessment of walking capacity using the walking index for spinal cord injury: self-selected versus maximal levels. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 762–767. [33] Sackett D.L., Rosenberg W.M., Grav J.A., et al: Evidence based
medicine: what it is and what it isn’t? BMJ 1996; 312: 71–72. [34] Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W.M., et al: Evidence -based
medicine: how to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, New York 1997.
[35] Liao H.F., Liu Y.C., Liu W.Y., et al.: Effectiveness of loaded sit-to-stand resistance exercise for children with mild spastic diplegia: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 25–31.
[36] Eagleton M., Iams A., McDowell J., et al.: The Effects of Strength Training on Gait in Adolescents with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther 2004; 16: 22–30.
[37] Provost B., Dieruf K., Burtner P.A., et al.: Endurance and gait in children with cerebral palsy after intensive body weight-supported treadmill training. Pediatr Phys Ther 2007; 19: 2–10.
[38] Ganjwala D.: Multilevel orthopedic surgery for crouch gait in cerebral palsy: An evaluation using functional mobility and energy cost. Indian J Orthop 2011; 45: 314–319.
[39] Pearson O.R., Busse M.E., van Deursen R.W., et al.: Quantification of walking mobility in neurological disorders. QJM 2004; 97: 463–475. [40] Jahnsen R., Villien L., Egeland T., et al.: Locomotion skills in adults with
cerebral palsy. Clin Rehabil 2004; 18: 309–316.
[41] Abel M.F., Damiano D.L.: Strategies for increasing walking speed in diplegic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1996; 16: 753–758.
[42] Opheim A., Jahnsen R., Olsson E., et al.: Walking function, pain, and fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 381–388.
[43] Rimmer J.H.: Physical fitness levels of persons with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 208–212.
[44] Ballaz L., Plamondon S., Lemay M.: Ankle range of motion is key to gait efficiency in adolescents with cerebral palsy. Clin Biomech 2010; 25: 944–948.
[45] Paul S.M., Siegel K.L., Malley J., et al.: Evaluating interventions to improve gait in cerebral palsy: a meta-analysis of spatiotemporal measures. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 542–549.
[46] World Health Organisation: International classification of functioning, disability and health: ICF Short version. Geneva, Switzerland 2001. [47] Palisano R., Rosenbaum P., Walter S., et al.: Development and reliability
of a system to classify Gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214–223.
[48] Russell D.J., Avery L.M., Rosenbaum P.L., et al.: Improved scaling of the gross motor function measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000; 80: 873–885.
[49] Harvey A.R., Morris M.E., Graham H.K., et al.: Reliability of the functional mobility scale for children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2010; 30: 139–149.
[50] Thompson P., Beath T., Bell J., et al.: Test-retest reliability of the 10-metre fast walk test and 6-minute walk test in ambulatory school-aged children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008; 50: 370–376. [51] Keefer D.J., Tseh W., Caputo J.L., et al.: Comparison of direct and indirect
measures of walking energy expenditure in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 320–324.
[52] Graham R.C., Smith N.M., White C.M.: The reliability and validity of the physiological cost index in healthy subjects while walking on 2 different tracks. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 2041–2046.
[53] Nene A.V.: Physiological cost index of walking in able-bodied adolescents and adults. Clinical Rehabilitation 1993; 7: 319–326.
[54] Goh H.T., Thompson M., Huang W.B., et al.: Relationships among measures of knee musculoskeletal impairments, gross motor function, and walking efficiency in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2006; 18: 253–261.
[55] Kramer J.F., MacPhail H.: Relationships among measures of walking efficiency, gross motor ability, and isokinetic strength in adolescents with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 1994; 6: 3–8.
[56] Plasschaert F., Jones K., Forward M.: The effect of simulating weight gain on the energy cost of walking in unimpaired children and children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 2302–2308. [57] Damiano D.L., Abel M.F.: Functional outcomes of strength training in
spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 119–125. [58] Nene A.V., Evans G.A., Patrick J.H.: Simultaneous multiple operations for
spastic diplegia. Outcome and functional assessment of walking in 18 patients. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 488–494.
[59] Steinbok P., Reiner A.M., Beauchamp R., et al.: A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 178–184.
[60] Ubhi T., Bhakta B.B., Ives H.L., et al.: Randomised double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. Arch Dis Child 2000; 83: 481–487.
[61] Mossberg K.A., Linton K.A., Friske K.: Ankle-foot orthoses: effect on energy expenditure of gait in spastic diplegic children. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 490–494.
Adres do korespondencji:
Jakub Gąsior, Klinika Kardiologii Oddziału Fizjoterapii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, tel.: 793199222, e-mail: jgasior@wum.edu.pl
