Barbara Szwat
1, Wojciech Słupski
2, Dominik Krzyżanowski
3, 4Sposoby radzenia sobie z chorobą nowotworową
a poczucie depresji i nasilenie bólu u chorych
objętych opieką paliatywną
Ways of Coping with Cancer and Feeling of Depression and Pain
Intensity in Patients Receiving Palliative Care
1 Konwent OO. Bonifratrów Hospicjum Bonifratrów NZOZ, Wrocław
2 Katedra i Zakład Farmakologii, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
3 Zakład Medycznych Nauk Społecznych, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
4 Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Streszczenie
Wprowadzenie. Pacjenci objęci opieką paliatywną doświadczają wielu negatywnych doznań. W sferze
emocjonal-nej są to: depresja, lęk, agresja, a w sferze somatyczemocjonal-nej głównie ból. Z tymi trudnymi sytuacjami chorzy radzą sobie, wykorzystując różne strategie przystosowania się do choroby nowotworowej.
Cel pracy. Ocena przystosowania się do choroby nowotworowej, nasilenia bólu i poczucia depresji pacjentów
objętych opieką paliatywną.
Materiał i metody. Badanie przeprowadzono wśród 50 osób przebywających pod opieką Hospicjum OO.
Bonifratrów we Wrocławiu oraz Ośrodka Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie. Jako narzędzia badaw-cze posłużyły: Skala Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej Mini-MAC, Zmodyfikowana Skala do Oceny Depresji i Lęku HADS-M, VAS Visual Analogue Scale – Wzrokowo-Analogowa Skala Natężenia Bólu.
Wyniki. W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu konstruktywnym i destrukcyjnym
największa liczba badanych osiągnęła wyniki przeciętne według Skali Mini-MAC. Niemal połowa badanych osób (42%) doświadczała bólu o średnim, silnym i bardzo silnym stopniu nasilenia według Skali VAS. U 30% stwierdzo-no występowanie depresji i stanów granicznych depresji (30%) według Skali HADS-M.
Wnioski. Pacjenci objęci opieką paliatywną przystosowują się do choroby i zbliżającej się śmierci, wykorzystując
różne strategie radzenia sobie z chorobą. Duża część badanych osób doświadcza na co dzień bólu fizycznego oraz cierpień emocjonalnych w postaci depresji (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35–41).
Słowa kluczowe: style radzenia sobie z chorobą nowotworową, depresja, ból.
Abstract
Background. Patients provided with palliative care experience many negative emotions. In the emotional sphere
there is: depression, anxiety, aggression, etc., and in the somatic aspects pain predominates. Patients cope with these difficult situations by using different strategies to adapt to the cancer.
Objectives. To evaluate how patients adapt to cancer. To assess the severity of pain and depression in patients
provided with palliative care.
Material and Methods. The survey was conducted among 50 people living under the care of Bonifrater Monks
Hospice in Wrocław and also in the Center for Hospice and Palliative Medicine in Będków. As research tools were used: the Mini-Mental Adjustment to Cancer (Mini-MAC) scale, Modified Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-M), Visual Analogue Scale (VAS) – Visually-Analogue Scale of pain intensity.
Results. The evaluation of a strategy for coping with cancer in the constructive and destructive manner revealed
that the largest number of patients scored average results in the Mini-MAC scale. Almost one half of patients (42%) experienced moderate to very severe pain according to VAS scale. Many patients were found to have depression (30%) and the terminal states of depression (30%) according to scale HADS-M.
Conclusions. Patients provided with palliative care adapt to illness and imminent death situations using different
strategies for coping with the disease. A large part of the patients experience physical pain and emotional suffering in the form of depression every day (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35–41).
Key words: coping with cancer, depression pain, adaptation to illness, pain, depression, palliative care.
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 35–41 ISSN 2082-9876
PrACe OrygINALNe
Choroba nowotworowa jest postrzegana jako najbardziej stresująca ze wszystkich chorób. Jej wpływ na człowieka jest wielostronny i pociąga za sobą konsekwencje poznawcze, emocjonalne i be-hawioralne. Zmiany w psychice pacjenta powodu-ją wiele objawów – większość chorych doświadcza objawów stresu emocjonalnego w postaci depresji, lęku, gniewu. Te z kolei są często inicjowane lub wzmagane występującym niemal zawsze w choro-bie nowotworowej bólem. Wielu chorych zmienia wzorce zachowań związanych z codzienną ak-tywnością, przeżywa lęki [1, 2] i obawy związane z postępem choroby lub groźbą śmierci. Występuje znaczne nasilenie dystresu. W chorobie nowotwo-rowej dystresem nazywa się nieprzyjemne prze-życia emocjonalne o podłożu psychologicznym, społecznym i/lub duchowym. Wyniki na skali dys-tresu mogą zajmować miejsce od całkowicie pra-widłowego uczucia bezbronności, smutku i stra-chu do paraliżujących problemów typu depresji, paniki, izolacji społecznej i kryzysu duchowego (na podstawie National Cancer Centers Network). W zależności od stopnia nasilenia dystresu chory potrzebuje innego rodzaju wsparcia. gdy dystres jest umiarkowany, może wystarczyć wsparcie blis-kich i przyjaciół. W miarę jak poziom dystresu sta-je się większy, można dołączyć wsparcie zespołu medycznego. W sytuacji znacznego dystresu sto-suje się wsparcie psychospołeczne, behawioralne i/lub duchowe. W przypadku silnego dystresu po-daje się natomiast środki farmakologiczne i zaleca poradnictwo (psychoterapię) [3, 4].
Przystosowanie się do ciężkiej choroby, żałoby lub pewnej śmierci wymaga zmiany ukierunko-wania z przeszłości na przyszłość. Jest to poważna zmiana. Każde ukierunkowanie oznacza konfron-tację z wyzwaniem. I odwrotnie, zaprzeczenie jest sposobem na unikanie go. W procesie przysto-sowania ruch między tymi trzema stanowiskami może się odbywać w każdym kierunku niezliczoną ilość razy. W różnych wyzwaniach każde stanowi-sko reprezentują różne zachowania [5, 6].
rozpoznanie choroby nowotworowej i nad-chodzącej śmierci to wielkie wyzwania, które od-mieniają ludzi pod względem psychicznym [7, 8].
Sposoby przystosowania się do tych wyzwań odzwierciedlają równowagę między dwiema siłami nacisku: ucieczką przed wyzwaniem i konfrontacją.
Konfrontacja oznacza przejście od orientacji na przeszłość do orientacji na przyszłość.
Zaprzeczenie pozwala na wycofanie się i roz-poczęcie procesu stopniowego radzenia sobie z wyzwaniem. Pacjenci mogą „utknąć” w zaprze-czeniu lub depresji, co zakłóca opiekę medyczną, ich relację lub stan ducha [9, 11].
Według danych epidemiologicznych liczba zgonów spowodowanych nowotworami
złośliwy-mi stale się zwiększa. W 1963 r. wynosiła w Polsce 34 500, a w 2004 r. 89 815. Ze statystyk zachoro-wań i zgonów jednoznacznie wynika, że najczęst-szymi umiejscowieniami nowotworów złośliwych u kobiet są rak piersi i rak płuca, a u mężczyzn rak płuca. Drugim co do częstości zachorowań u męż-czyzn jest rak stercza, natomiast co do częstości zgonów – rak żołądka [11].
Niepokojący jest rejestrowany w Polsce duży odsetek nowotworów o nieznanym umiejscowieniu, co może to świadczyć o złym poziomie diagnostyki. Statystyki światowe z 50 krajów z 2002 r. wska-zują, że [11]: odnośnie do umieralności na nowo-twory złośliwe ogółem Polacy zajmują 7., a Polki 17. miejsce; powyżej średniej Polacy mieszczą się w przypadku umieralności na nowotwory jelita grubego (18. miejsce), nowotwory płuca (2. miej-sce), nowotwory żołądka (18. miejsce); a Polki: nowotwory płuca (16. miejsce), nowotwory szyjki macicy (15. miejsce).
Między 1963 a 2004 r. doszło do najszybsze-go wzrostu zagrożenia u mężczyzn nowotworami złoś liwymi okrężnicy, płuca i stercza. Zagroże-nie nowotworami złośliwymi żołądka natomiast zmniejszyło się o 70%. Najbardziej wzrosło za-grożenie u kobiet nowotworami złośliwymi płu-ca. Zwiększyło się również istotnie zagrożenie Polek nowotworami złośliwymi okrężnicy, jajnika i trzustki. Bardziej niż u mężczyzn, bo aż o 80%, zmalało zagrożenie kobiet nowotworami złośliwy-mi żołądka. Nieznacznie zmniejszyło się zagrożenie rakiem szyjki macicy. Zagrożenie nowotworami złośliwymi ogółem w latach 1963–1996 zwiększyło się u mężczyzn o 50%, a u kobiet tylko o 3% [11].
W pracy starano się odpowiedzieć na następu-jące pytania badawcze: jak przez wybory różnych strategii radzenia sobie przystosowują się do cho-roby nowotworowej pacjenci objęci opieką palia-tywną; jak przedstawia się nasilenie bólu pacjentów przebywających pod opieką hospicjum; jaki odsetek badanych osób odczuwa objawy depresji i lęku?
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono u 50 osób wśród pa-cjentów przebywających pod opieką Hospicjum OO. Bonifratrów we Wrocławiu oraz Ośrodka Medycyny Paliatywnej i Hospicyjnej w Będkowie. W badanej grupie udział wzięło 30 kobiet i 20 męż-czyzn. Badania przeprowadzano od 8.02.2009 r. do 19.04.2009 r. Największą grupę osób badanych stanowiły osoby w wieku powyżej 70 lat – 24 oso-by, 16 osób znajdowało się przedziale wieko-wym 61–70 lat, a 6 w przedziale 51–60 lat. Tylko 2 osoby miały mniej niż 31–40 lat. Pod względem wykształcenia największą grupę stanowiły osoby
z wy kształceniem średnim – 18 osób, następnie z wykształceniem podstawowym – 14 osób oraz z wykształceniem zawodowym – 12 osób. Naj-mniej było osób z wykształceniem wyższym – 6. Pod względem zamieszkania rozkład przedsta-wiał się następująco: 40 osób badanych mieszkało w mieście, a 10 na wsi. Za każdym razem, kiedy zaistniała taka potrzeba, pomagano osobom bada-nym w wypełnianiu kwestionariuszy.
W pracy wykorzystano Skalę Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej Mini- -MAC. Skala ta została skonstruowana przez Wat-son i współpracowników w Psychological Medici
ne The Royal Marsden Hospital. Zawiera ogółem
29 stwierdzeń i mierzy pięć sposobów radzenia sobie z chorobą. Po 8 stwierdzeń wchodzi w skład dwóch strategii: bezradność–beznadziejność (help
lesshopeless) oraz zaabsorbowanie lękowe (anxio us preoccupation), 5 stwierdzeń do skali unikania
poznawczego (cognitive avoidance), do dwóch po-zostałych, tj. ducha walki (fighting spirit) i fatali-zmu po cztery stwierdzenia [12].
Polska wersja skali Mini-MAC zawiera 29 stwier-dzeń i mierzy cztery strategie radzenia sobie z cho-robą nowotworową [12]:
– zaabsorbowanie lękowe – wyrażające niepo-kój spowodowany chorobą postrzeganą głównie jako zagrożenie wywołujące lęk, nad którym nie można zapanować i który sprawia, że każda zmia-na jest interpretowazmia-na jako sygzmia-nał pogorszenia się stanu zdrowia;
– duch walki – skłaniający chorego do trakto-wania choroby jako osobistego wyztrakto-wania i podej-mowania działań zwalczających chorobę;
– bezradność–beznadziejność – świadcząca o poczuciu bezsilności, zagubieniu i biernym pod-daniu się chorobie;
– pozytywne przewartościowanie – wyrażające takie przeorganizowanie problemu swojej choro-by, aby przy pełnej świadomości jej powagi znaleźć nadzieję i zadowolenie z już przeżytych lat.
Skala Mini-MAC należy do narzędzi samoopi-su. Badany ocenia za pomocą skali czterostopnio-wej, w jakim stopniu podane stwierdzenia odno-szą się do niego w chwili obecnej. Obok każdego stwierdzenia zamieszczono odpowiedzi sformuło-wane słownie, co w przypadku osób ciężko cho-rych znacznie ułatwia przeprowadzenie badania. Wypełnienie skali trwa około 10 minut [12].
W badaniu wykorzystano także skalę do bada-nia natężebada-nia bólu – VAS (Visual Analogue Scale – Wzrokowo-Analogowa Skala Natężenia Bólu). Jest to skala numeryczna z graficznym odcinkiem o długości 10 cm, na którym pacjent zaznacza wielkość natężenia bólu, który obecnie odczuwa. Na dwóch końcach odcinka dziesięciocentymetro-wego znajdują się pozycje skrajne w ocenie bólu:
punkt „0” oznacza – nie ma bólu (brak odczucia bólu), punkt „10” – ból maksymalny (ból tak silny, jak tylko jest to możliwe). Wzdłuż tej linii mogą znajdować się słowne określenia natężenia bólu (ból lekki, średni, silny). Innym rodzajem skali VAS jest odcinek o określonej długości (najczęściej dziesięciocentymetrowy) z oznaczeniami tylko jego początku i końca (minimum i maksimum odczu-wania bólu). Odcinek ten jest przedstawiony jako pozioma linia, na której pacjent zaznacza punkt odpowiadający natężeniu odczuwanego bólu. Wy-nik jest przedstawiony w milimetrach (odległość punktu od lewego skraju odcinka) lub w procen-tach natężenia określonego bólu [13, 14].
Ostatnią skalą użytą w badaniu była Zmodyfi-kowana Skala do Oceny Depresji i Lęku HADS-M skonstruowana przez Zigmond i Snaith. Jest naj-częściej stosowaną metodą do oceny depresji i lę-ku. W wersji oryginalnej składa się z siedmiu pozy-cji badających lęk, siedmiu pozypozy-cji odnoszących się do stanów depresyjnych. W wersji zmodyfikowa-nej dodano dwie pozycje badające rozdrażnienie, agresję [15, 16]. Wyodrębniono następujące kate-gorie oddzielnie dla skali lęku i oddzielnie dla skali depresji [15, 16]: 0–7 punktów – brak zaburzeń, 8–10 punktów – stany graniczne, 11–21 punktów – stwierdzenie zaburzenia.
Wyniki
W badanej populacji największa liczba osób (15) odczuwała ból o nasileniu słabym, następnie 10 osób odczuwało ból o nasileniu średnim i aż 9 osób badanych odczuwało ból silny, a 2 osoby ból bardzo silny. Bez dolegliwości bólowych pozo-stawało 14 osób. Dane te obrazuje tabela 1 i ryc. 1.
Na podstawie Skali HADS w kategorii lęk u 54% badanych osób nie odnotowano tego za-burzenia, u 30% stwierdzono stany graniczne, a u 16% pacjentów zaburzenia były obecne. Dane te przedstawia i ilustruje tabela 2 i ryc. 2.
Ryc. 1. Nasilenie bólu w badanej populacji osób
według Skali VAS
Fig. 1. The severity of pain in the study population
according to VAS brak bólu no pain ból o nasileniu słabym mild pain ból o nasileniu średnim moderate pain ból o nasileniu silnym severe pain ból tak silny, jak można sobie tylko wyobrazić worst pain imaginable suma
W kategorii depresja w Skali HADS w badanej grupie osób u 20 z nich stwierdzono brak zaburze-nia, 15 osób miało zaburzenia i u 15 stwierdzono stany graniczne. Wyniki te przedstawiono w tabeli 3 i na ryc. 3.
Omówienie
Pacjenci objęci opieką paliatywną w terminal-nym okresie choroby nowotworowej odczuwają wiele dolegliwości. Na pierwszy plan wysuwa się odczucie bólu oraz związanego z nim lęku i depre-sji [17–19].
Wyjaśnienie mechanizmów biorących udział w powstawaniu bólu doprowadziło do przyję-cia teorii, że ze względów moralnych, etycznych, humanitarnych i fizjologicznych bólowi należy skutecznie zapobiegać oraz leczyć go niezależnie od wieku pacjenta. Odczuwanie bólu jest dużym problemem medycznym w opiece nad pacjentami u schyłku życia [14, 19, 20].
Tabela 2. Nasilenie lęku w badanej grupie osób na
pod-stawie Skali HADS
Table 2. Levels of anxiety in the study group according to
the HADS
Nasilenie objawu lęku według Skali HADS
(Levels of anxiety according to the HADS)
Występowanie lęku w badanej grupie (Presence of anxiety in the study group)
n %
Brak zaburzeń (No disorder) 27 54 Stany graniczne
(Transitional states) 15 30 Stwierdza się zaburzenia
(Diagnosed disorder) 8 16
Ryc. 2. Nasilenie lęku w badanej grupie osób na
pod-stawie Skali HADS
Fig. 2. Levels of anxiety in the study group according
to the HADS
występowanie lęku w badanej grupie – % presence of anxiety in the study group – % występowanie lęku w badanej grupie – n presence of anxiety in the study group – n brak zaburzeń no disorder stany graniczne transitional states stwierdza się zaburzenia diagnosed disorder
Tabela 3. Nasilenie objawów depresji w badanej grupie
osób według Skali HADS
Table 3. Depressive symptoms in the study group
accord-ing to the HADS
Nasilenie objawów depresji według Skali HADS (Depressive symptoms according to the HADS)
Występowanie depresji wśród badanej populacji (Depression among the study population) n % Brak zaburzeń (No abnormalities) 20 40 Stany graniczne (Transitional states) 15 30 Stwierdza się zaburzenie
(Diagnosed disorder) 15 30
Tabela 1. Nasilenie bólu w badanej populacji osób według
Skali VAS
Table 1. The severity of pain in the study population
according to VAS
Nasilenie bólu według Skali VAS
(Pain score according to VAS)
Nasilenie bólu u badanych pacjentów (Pain intensity in the study group)
n %
Brak bólu (No pain) 14 28 Ból o nasileniu słabym (Mild pain) 15 30 Ból o nasileniu średnim (Moderate pain) 10 20 Ból o nasileniu silnym (Severe pain) 9 18 Ból tak silny jak można sobie
tylko wyobrazić (Worst pain imaginable)
2 4
Suma (Total) 50 100
Ryc. 3. Nasilenie objawów depresji w badanej grupie
osób na podstawie Skali HADS
Fig. 3. Depressive symptoms in the study group
according to the HADS brak zaburzeń no disorder stany graniczne transitional states stwierdza się zaburzenie diagnosed disorder występowanie depresji w badanej populacji – % depression among the study population – % występowanie depresji w badanej populacji – n depression among the study population – n
Objawy bólowe występują u połowy chorych aktywnie leczonych przyczynowo i u 70–80% cho-rych w terminalnym okresie życia [9].
Według wyników uzyskanych za pomocą Skali VAS ból o średnim, silnym i bardzo silnym stop-niu nasilenia występuje u niemal połowy osób ba-danych. W tym aż u 4% badanych występuje ból tak silny, jak można sobie to tylko wyobrazić.
W badaniach przeprowadzonych przez Krzy-żanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A. et al. niemal cała grupa osób w badanej populacji (96%) odczuwała ból o nasileniu średnim lub silnym we-dług Skali VAS. Badanie zostało przeprowadzone w pierwszym tygodniu pobytu pacjentów w hospi-cjum [20, 21].
Kolejne badanie (przeprowadzone tydzień po pierwszym) ujawniło mniejszą liczbę pacjentów zgłaszających tak nasilony ból. Zależność nasilenia bólu od długości pobytu pod opieką hospicjum (le-czenia) wymaga dalszego badania [20, 21].
Morton w swoich badaniach zwrócił uwagę, że bólu nie powinno się oceniać w oderwaniu od kontekstu choroby, jednorazowo lub tylko w celu sprawdzenia jego natężenia. Oceniając ból, należy również skupiać się na wykrywaniu i określaniu innych objawów wywołanych przez ból lub współ-istniejących z nim, co podkreślili eccleston czy Hockenbery [1].
Percepcja i nasilenie bólu przewlekłego może być uzależniona od cech osobowości, sposobów radzenia Ryc. 4. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą
nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn – styl konstruktywny
Fig. 4. Assessment of coping in patients with cancer
using the Mini-MAC scale – a constructive way wyniki niskie low results wyniki przeciętne average results wyniki wysokie high results kobiety
woman mężczyźnimen ogółemtotal
Tabela 4. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą skali Mini-MAC badanej populacji kobiet
i mężczyzn styl konstruktywny
Table 4. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale – a constructive way
Styl konstruktywny w badanej populacji według Skali Mini-MAC
(Constructive style in the study group according to the Mini-MAC scale)
Kobiety
(Woman) Mężczyźni(Men) Ogółem(Total)
n % n % n %
Wyniki niskie (Low results) 3 10 3 15 6 12 Wyniki przeciętne (Average results) 22 73 16 80 38 76 Wyniki wysokie (High results) 5 17 1 5 6 12
Ryc. 5. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą
nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet i mężczyzn – styl destrukcyjny
Fig. 5. Assessment of coping in patients with cancer
using the Mini-MAC scale – a destructive style wyniki niskie low results wyniki przeciętne average results wyniki wysokie high results kobiety
woman mężczyźnimen ogółemtotal
Tabela 5. Ocena strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową za pomocą Skali Mini-MAC badanej populacji kobiet
i mężczyzn – styl destrukcyjny
Table 5. Assessment of coping in patients with cancer using the Mini-MAC scale – a destructive style
Styl destrukcyjny w badanej populacji według Skali Mini-MAC
(Destructive style in the study group accord-ing to the Mini-MAC scale)
Kobiety
(Woman) Mężczyźni(Men) Ogółem(Total)
n % n % n %
Wyniki niskie (Low results) 13 43 3 15 16 32 Wyniki przeciętne (Average results) 16 54 13 65 29 58 Wyniki wysokie (High results) 1 3 4 20 5 10
sobie z bólem, uwarunkowań poznawczo-uczucio-wych, umiejscowienia poczucia kontroli oraz pamię-ci. Zależności te wymagają dalszych badań [1].
Już wyniki badań Zeltzera, Kellermana, Da-nielsa oraz Billingsa przeprowadzonych na począt-ku lat 80. XX w. wskazują na wiele problemów psy-chologicznych u pacjentów odczuwających ból.
Częstym zaburzeniem występującym u osób objętych opieką paliatywną jest lęk i poczucie za-grożenia. Lęk może pojawić się na początku po-stępowania diagnostycznego, w czasie wdrożenia i kontynuowania działań terapeutycznych oraz po zakończeniu leczenia.
Wśród zbadanej populacji u 46% osób wystę-pował lęk lub stany graniczne z zakresu lęku we-dług Skali HADS [9, 15, 16].
Zarówno lęk jak i ból występują powszechnie u chorych na nowotwory. Istnieje wyraźna współ-zależność między tymi emocjami [22].
Na intensywność odczuć bólowych, poza czyn-nikami somatycznymi, istotny wpływ mają czynni-ki psychologiczne. W sferze poznawczej – reakcja na ból zależy głównie od obrazu choroby, jaki ma chory i wyobrażeń z nią związanych. Są one zwykle negatywne. Pamięć i uwaga – są także czynnika-mi, które odgrywają istotną rolę w kształtowaniu percepcji bólu. W sferze emocjonalnej – gorsza tolerancja bólu, która jest wyraźnie skojarzona z występowaniem negatywnych emocji, takich jak przygnębienie, depresja, gniew, lęk [9, 23]. emo-cje te powodują obniżenie progu tolerancji na ból, zwiększając na tej drodze odczucie bólu. Narasta-jący lęk powoduje ponadto zwiększenie napięcia mięśni, przyspieszenie akcji serca, oddech staje się szybszy i płytszy. Są to typowe reakcje doświadczane w czasie stresu (ból jest stresem) [9, 24].
Po jakimś czasie trudno odróżnić uczucie lęku od uczucia bólu. reakcja emocjonalna na ból w po-staci lęku, choć nie jest bezpośrednią przyczyną bólu, to wpływa na subiektywne jego odczucie w sposób pośredni: przez zwiększenie pobudzenia i napięcia.
Udział czynników psychologicznych, w tym lę-ku w etiologii i percepcji bólu, jest często powodem, dla którego ból jest tak trudny do opanowania.
Występuje sekwencja zdarzeń: ból wywołuje lęk, lęk zwiększa odczucie bólu (obniża próg tole-rancji na ból), silniejszy ból wywołuje silniejszy lęk, im dłużej trwa lęk, tym dłużej trwa ból (i odwrot-nie) [25, 26].
Konsekwencją jest powstanie mechanizmu błęd-nego koła – wzajemna eskalacja przyczyn i skutków. Lęk powoduje, że chorzy odbierają dolegliwości bó-lowe jako znacznie silniejsze. Zależność między per-cepcją bólu a lękiem jest dwukierunkowa: odczucie bólu i jego odbiór zależą od poziomu lęku chorego, ale i sam ból wywołuje lęk jako wtórny skutek bólu przewlekłego.
Lęk może być konsekwencją przewlekłego bólu, szczególnie gdy jest źle kontrolowany, także przy-czyną jego występowania i zwiększenia intensywno-ści.
Pacjenci objęci opieką paliatywną odczuwają wiele, czasami bardzo skrajnych emocji, a ich stan psychiczny się pogarsza. W podskali depresja w Skali HADS-M zaburzenie to stwierdzono u 30% bada-nych.
raport z badań przedstawiony przez Chochi-nov ujawnia dodatnią korelację depresji z bólem, co potwierdzają wysokie stopnie nasilenia oby-dwu objawów. również badania przeprowadzone przez Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chy-bicka A. et al. wykazały duże prawdopodobień-stwo wystąpienia depresji wśród badanych osób. W pierwszym badaniu 97%, a w trzecim aż 100% badanych uzyskało wyniki świadczące o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia u nich depresji według Samoopisowej Skali do Badania Depresji (Zunga) [20, 21].
Według badań podawanych przez Juczyńskie-go strategie: bezradność-beznadziejność i zaabsor-bowanie lękowe dodatnio korelują z lękiem i de-presją, której zwiększone nasilenie zaobserwowano również w tej grupie osób badanych [12].
Wnioski
Ból o średnim, silnym i bardzo silnym nasile-niu w badanej grupie pacjentów odczuwa aż 42% osób (według Skali VAS).
U 46% badanych osób występował lęk lub sta-ny graniczne z zakresu lęku według Skali HADS.
Aż u 30% osób (15 osób) z badanej populacji według Skali HADS ma depresję i w takim samym procencie stwierdzono stany graniczne w badanej grupie osób.
W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu konstruktywnym 76% osób badanej populacji uzyskało wyniki przeciętne (we-dług Skali Mini-MAC).
W ocenie strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową w stylu destrukcyjnym 58% osób badanej populacji uzyskało wyniki przeciętne (we-dług Skali Mini-MAC).
Według Skali Mini-MAC dla strategii zaabsor-bowanie lękowe 44% badanej populacji uzyskało wyniki wysokie i bardzo wysokie.
Według Skali Mini-MAC dla strategii duch walki 20% osób badanych przejawiało małe i bar-dzo małe nasilenie chęci podejmowania działań zwalczających chorobę.
Według Skali Mini-MAC dla strategii pozy-tywne przewartościowanie aż 90% osób badanych uzyskało wyniki wysokie i bardzo wysokie.
Piśmiennictwo
[1] Cepuch G., Wordliczek J.: Ocena zależności pomiędzy natężeniem bólu a występowaniem lęku i depresji u
mło-dych pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby nowotworowej i choroby reumatycznej. Pol. Med. Paliat. 2006, 5, 45–51.
[2] Kordek Z.: Onkologia. Via Medica, gdańsk 2007.
[3] Drażba J.: Za parawanem powiek. Media rodzina of Poznań, Poznań 1999. [4] Pronobis J.: Psychoonkologia – jak żyć z rakiem. Amazonki 2004, 6, 9–10.
[5] Juczyński Z.: radzenie sobie ze stresem spowodowanym chorobą nowotworową. [W:] de Walden-gałuszko K.:
Psychoonkologia. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000, 22–23.
[6] Kaczmarek Z.: Znaczenie leczenia bólu w chorobie nowotworowej. http://www.czytelniamedyczna.pl (data
dostę-pu: 20.05.2009 r.).
[7] Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia. PWN, Warszawa 2008.
[8] Jarosz J.: Leksykon pojęć i definicji – medycyna paliatywna i leczenie bólów nowotworowych. Nowotwory 2007,
57, 64–72.
[9] de Walden-Gałuszko K.: Wybrane zagadnienia psychoonkologii i psychotanatologii. Uniwersytet gdański,
gdańsk 1992.
[10] Walewska E., Putko A.: Wspomaganie walki z bólem. http://www.unicorn.org.pl (data dostępu: 24.05.2009 r.). [11] Łosiak W.: Natura stresu spojrzenie z perspektywy ewolucyjnej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,
Kraków 2007.
[12] Juczyński Z.: Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001.
[13] Hilgier M.: Ból u chorych na nowotwór. PZWL, Warszawa 2008.
[14] Leppert W.: rola analgetyków opioidowych II stopnia drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia
w leczeniu bólu nowotworowego. Onkol. Pol. 2006, 9, 147.
[15] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce. Akademia Medyczna,
Zakład Medycyny Paliatywnej, gdańsk 2000.
[16] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Model oceny jakości opieki paliatywnej realizowanej w warunkach
sta-cjonarnych. Akademia Medyczna, gdańsk 2001.
[17] Wordliczek J., Dobrogowski J.: Ból ostry. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002. [18] Ziółkowski M.: Opieka paliatywna – leczenie bólu? Świat medycyny i farmacji 2007, 4, 28–34.
[19] Diener H., Maier Ch.: Leczenie bólu. Zespoły bólowe – metody postępowania. Urban & Partner, Wrocław 2005. [20] Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A., Mess E., Hawro R., Hawro B.: Ocena nasilenia bólu, jego
cha-rakteru i stresu bólowego oraz prawdopodobieństwo wystąpienia depresji u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Pol. Med. rodz. 2004, 6, suplement 1, 85–92.
[21] Krzyżanowski D., Uchmanowicz I., Chybicka A., Mess E., Król A.: Ocena nasilenia problemów i potrzeb oraz bólu
i stresu bólowego u pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Pol. Med. rodz. 2004, 6, 204–209.
[22] Watson M.S., Lucas C.F., Hoy A.M., Back J.N.: (red. pol.: Kübler A.): Opieka paliatywna. Urban & Partner,
Wrocław 2007.
[23] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Psychologiczno-kliniczna ocena bólu przewlekłego. Wskazania dla
leka-rzy pierwszego kontaktu oraz poradni przeciwbólowych i paliatywnych. Akademia Medyczna w gdańsku, Zakład Medycyny Paliatywnej, gdańsk 2003.
[24] Sedlak K.: Psychologiczne metody leczenia bólu. [W:] Dobrogowski J., Kuś M., Sedlak K. et. al.: Ból i jego leczenie.
PWN, Warszawa 1996.
[25] Twycross R., Lack S.: Leczenie terminalnej fazy choroby nowotworowej. PZWL, Warszawa 1991.
[26] Kazalska D., Jarosz J., Góraj E., Hilgier M.: Czy go boli – czy się boi? Lęk jako istotny czynnik psychologiczny
kształtujący percepcję bólu. Onkol. Pol. 2005, 8, 121–123.
Adres do korespondencji:
Barbara Szwat
Konwent OO. Bonifratrów Hospicjum Bonifratrów NZOZ ul. Poświęcka 8a
51-638 Wrocław tel.: 698 753 392
e-mail: basia.szwat@gmail.com Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do redakcji: 15.11.2010 r. Po recenzji: 17.12.2010 r.
Zaakceptowano do druku: 17.12.2010 r.
received: 15.11.2010 revised: 17.12.2010 Accepted: 17.12.2010
