Wstæp
Zespolenia ¥ródszpikowe coraz czæ¥ciej wypierajå w codziennej praktyce stosowanå przez lata metodæ AO. Dziæki mniejszej traumatyzacji tkanek, rzadziej doprowa-dzajå do powikÆañ zrostu oraz bardzo czæs-to pozwalajå na bezgipsowe leczenie, co daje choremu wiækszy komfort ºycia w cza-sie choroby. Gwoªdzie Marchetti-Vincenzi wyróºnia elastyczna konstrukcja, która u-Æatwia ich wprowadzenie do kanaÆu szpiko-wego (czæsto bez konieczno¥ci jego ro-zwiercania) oraz sposób blokowania dystal-nego koñca gwoªdzia (bez ¥ruby ryglujå-cej), co eliminuje kÆopoty techniczne z
ce-lownikiem dystalnym skracajåc w istotnym stopniu czas ekspozycji na promieniowanie RTG. Od kwietnia 2000 roku w naszym oddziale zastosowano gwoªdzie Marchetti — Vicenzi u 37 pacjentów (u 13 chorych zespolono ko¥ì ramiennå, a u 24 chorych ko¥ì piszczelowå). Uzyskane wyniki zachæ-cajå do dalszego stosowania tego typu ze-spolenia.
Zespolenie ko¥ci ramiennej
Wskazaniami do zastosowania
gwoªdzia M-V w obræbie ko¥ci ramiennej så: zÆamanie, zrost opóªniony oraz staw
ko¥ci ramiennej i piszczelowej
przy uºyciu gwoªdzi Marchetti-Vicenzi.
Wyniki wÆasne
Intramedullary Marchetti-Vicenzi nailing
of the humerus and the tibia.
Own results
Maciej Wås, Piotr PykaOddziaÆ Chirurgii Ogólnej i Urazowej, SZP ZOZ WoÆomin
Streszczenie
W artykule przedstawiono zespolenie ¥ródszpikowe ko¥ci ramiennej i piszczelowej elastycznym gwoªdziem Marchetti — Vicenzi. Omówiono wska-zania, przeciwwskawska-zania, zasady techniki operacyj-nej i postæpowanie pooperacyjne. Analiza wyników wÆasnych leczenia 37 pacjentów pozwala uznaì me-todæ za poºytecznå i prostå technicznie.
[Acta Clinica 2002 2: 159-165]
SÆowa kluczowe: gwoªdzie ¥ródszpikowe,
zespole-nia zÆamañ, zespolezespole-nia ¥ródszpikowe, zÆamazespole-nia ko¥ci ramiennej, zÆamania ko¥ci piszczelowej
Summary
The paper presents the principles of elastic intrame-dullary Marchetti — Vicenzi nailing of the humerus and the tibia. Indications, contraindications, surgical technique and postoperative care have been presen-ted. Own results of 37 cases can conclude that it is satisfactory and technically easy method.
[Acta Clinica 2002 2: 159-165]
Key words: bone nails, fracture fixation,
intrame-dullary methods, humeral fractures surgery, tibial fractures surgery
rzekomy na odcinku pomiædzy szyjkå chi-rurgicznå ko¥ci ramiennej a nasadå dalszå do ok. 3,5 cm powyºej doÆu wyrostka Æok-ciowego.
Przeciwwskazania wystæpujå wówczas, gdy: szczelina zÆamania przebiega zbyt blisko nasady ko¥ci, istnieje szeroki kanaÆ szpikowy, staw rzekomy atroficzny lub zÆamanie otwarte typu II i III wg Gustillo leczone w trybie doraªnym (naleºy odcze-kaì do zagojenia tkanek miækkich — w ty-pie II 6 – 10 dni, w tyty-pie III 3 – 4 tygodnie).
Zasadå blokowania gwoªdzia M-V w nasadzie bliºszej ko¥ci ramiennej jest zakotwiczenie pæczka elastycznych prætów w gÆowie ko¥ci ramiennej, a w nasadzie dalszej stabilizacja ¥rubå blokujåcå.
W celu uzyskania dobrego efektu stabi-lizacji pæczkiem elastycznych prætów, konieczny jest wybór odpowiedniej gru-bo¥ci gwoªdzia. Przy szeroko¥ci kanaÆu szpikowego poniºej 8 mm stosuje siæ gwóªdª z 4 prætami, przy szeroko¥ci od 8 do 10 mm z 5 prætami, przy szeroko¥ci powyºej 10 mm gwóªdª z 6 prætami.
Technika operacyjna jest stosunkowo prosta. UÆoºenie pacjenta na brzuchu, z przeziernå dla promieni RTG podpórkå pod operowane ramiæ, odwiedzenie w sta-wie barkowym 70 do 90 stopni, zgiæcie w stawie Æokciowym 90 stopni. Z ciæcia prostego tylnego o dÆugo¥ci 4 – 5 cm na po-ziomie doÆu wyrostka Æokciowego poprzez naciæcie rozciægna miæ¥nia trójgÆowego, warstwowo dochodzi siæ do ko¥ci ramien-nej. Na szczycie doÆu wyrostka Æokciowego rozwierca siæ otwór w warstwie korowej dochodzåc do kanaÆu szpikowego. Otwór poszerza siæ do ¥rednicy gwoªdzia i, w za-leºno¥ci od potrzeby, rozwierca siæ kanaÆ szpikowy na odcinku maksymalnie 10 cm. Nastæpnie wprowadza siæ gwóªdª do jamy szpikowej, reponujåc zÆamanie pod kontro-lå RTG. Po przej¥ciu gwoªdzia poza szpa-ræ zÆamania, usuwa siæ drut spinajåcy pszpa-ræty gwoªdzia, dziæki czemu mogå one rozpræ-ºyì siæ w kanale szpikowym. Gwóªdª do-bija siæ aº do zakotwiczenia siæ prætów w warstwie gåbczastej gÆowy ko¥ci ramien-nej. Nastæpnie blokuje siæ gwóªdª M-V
Rtg 1 i 2. Kobieta lat 29 po wypadku komunika-cyjnym
w odcinku dystalnym ko¥ci ramiennej jed-nå ¥rubå ryglujåcå. Koñczynæ unierucha-mia siæ na temblaku na czas 4 tygodni, ru-chy czynne podejmuje siæ po upÆywie tygo-dnia. W przypadku niestabilnego zespole-nia stosuje siæ unieruchomienie gipsowe ty-pu Dessault przez 4 – 6 tygodni.
Wyniki
W¥ród 13 pacjentów operowanych tå metodå byÆo 7 kobiet i 6 mæºczyzn. Wiek chorych od 21 do 81 lat (¥rednio 45,9 lat). 11 chorych operowano z powodu zÆamañ urazowych, 1 z powodu zÆamania patolo-gicznego i 1 z powodu stawu rzekomego ko¥ci ramiennej. Zrost kostny uzyskano po ¥rednio 9,2 tygodniach po zabiegu. W obra-zie RTG przebudowa kostna ¥rednio po 20,2 tygodniach. Objawy poraºenia nerwu promieniowego obserwowane u 2 chorych urazowych cofnæÆy siæ caÆkowicie w 19 i 22
Rtg 3. Operowana w II dobie
tygodniu po zabiegu. Objawy poraºenia
nerwu promieniowego stwierdzone przy przyjæciu u chorej ze stawem rzekomymcofnæÆy siæ po 30 tygodniach.
Wynik leczenia 11 chorych uznano za bardzo dobry — uzyskano zrost ko¥ci i peÆnå funkcjæ koñczyny. Wynik leczenia 2 chorych uznano za dobry — uzyskano zrost ko¥ci z nieznacznym ograniczeniem funkcji koñczyny. Wyników zÆych i ¥red-nich (braku zrostu ko¥ci lub zrostu ko¥ci ze znacznym ograniczeniem funkcji koñczy-ny) nie obserwowano.
Zespolenie ko¥ci piszczelowej
Wskazaniami do zastosowania
gwoªdzia M-V w obræbie ko¥ci piszczelo-wej så: zÆamanie, zrost opóªniony oraz staw rzekomy trzonu ko¥ci piszczelowej, kiedy to szpara przeÆomu siæga maksymal-nie 3 – 4 cm od guzowato¥ci piszczeli w od-cinku bliºszym i 4,5 cm od szpary stawu skokowo-piszczelowego w odcinku dal-szym.
Przeciwwskazania to: szczelina zÆama-nia biegnåca zbyt blisko nasady ko¥ci, niestabilne zÆamanie u chorego z zawanso-wanå osteoporozå ze wzglædu na zbyt sÆabe zakotwiczenie prætów w nasadzie dalszej oraz zÆamanie otwarte typu II i III wg Gustillo leczone w trybie doraªnym (naleºy odczekaì do zagojenia tkanek miækkich — w typie II 6 – 10 dni, w typie III 3 – 4 tygo-dnie).
Zasadå blokowania gwoªdzia M-V w ko¥ci piszczelowej jest zakotwiczenie pæczka elastycznych prætów w warstwie gåbczastej nasady dalszej ko¥ci piszczelo-wej, a w nasadzie bliºszej stabilizacja 1 lub 2 ¥rubami blokujåcymi (ryglowanie odcin-ka bliºszego jest konieczne tylko w przy-padkach zÆamañ niestabilnych i zÆamañ w 1/3 bliºszej trzonu piszczeli).
W celu uzyskania dobrego efektu stabi-lizacji pæczkiem elastycznych prætów, konieczny jest wybór odpowiedniej gru-bo¥ci gwoªdzia. Przy szeroko¥ci kanaÆu szpikowego poniºej 11 mm stosuje siæ gwóªdª z 4 prætami, przy szeroko¥ci od 11
do 13 mm z 5 pætami, przy szeroko¥ci po-wyºej 13 mm gwóªdª z 6 pætami.
Zabieg nie przedstawia wiækszych kÆo-potów technicznych, o je¥li dobrze dobrano gwóªdª i postæpuje siæ zgodnie z przedsta-wionym schematem. UÆoºenie pacjenta na plecach na stole wyciågowym z wyciågiem szkieletowym nadkostkowym lub piætowym (takºe wyciåg za but ortopedyczny). Zgiæ-cie w stawie biodrowym i w stawie kolano-wym 70 – 90 stopni, wskazana podpórka przezierna dla promieni RTG pod goleñ, aby uniknåì tyÆowygiæcia ko¥ci piszczelo-wej.
Z ciæcia prostego o dÆugo¥ci 4 – 5 cm
nad wiæzadÆem wÆa¥ciwym rzepki,
rozwarstwiajåc podÆuºnie wÆókna wiæzadÆa wÆa¥ciwego rzepki, dociera siæ do odcinka proksymalnego piszczeli. Powyºej guzowa-to¥ci ko¥ci piszczelowej rozwierca siæ otwór w warstwie korowej dochodzåc do kanaÆu szpikowego. Poszerza siæ otwór do ¥rednicy gwoªdzia i, w zaleºno¥ci od potrzeby, ro-zwierca siæ kanaÆ szpikowy na odcinku maksymalnie 10 cm lub do szpary zÆamani przy bardzo wåskim kanale szpikowym (poniºej 9 – 10 mm). Nastæpnie wprowadza siæ gwóªdª do jamy szpikowej, reponujåc zÆamanie pod kontrolå RTG. Po przej¥ciu koñca gwoªdzia po za szparæ zÆamania, u-suwa siæ drut spinajåcy præty gwoªdzia, dziæki czemu mogå one rozpræºyì siæ w kanale szpikowym. Gwóªdª dobija siæ aº do zakotwiczenia siæ prætów w warstwie gåbczastej dalszej nasady ko¥ci piszczelo-wej. W razie potrzeby dokonuje siæ stabili-zacji odcinka bliºszego ko¥ci piszczelowej z gwoªdziem M-V poprzez wkræcenie 1 lub 2 ¥rub ryglujåcych.
W okresie pooperacyjnym zaleca siæ ru-chy bierne w pierwszej dobie pooperacyj-nej, a ruchy czynne w 3 – 4 dobie poopera-cyjnej. Stopniowe obciåºanie przy uºyciu kul wchodzi w græ od 6. doby pooperacyj-nej. W niestabilnych zespoleniach stosuje siæ unieruchomienie w gipsie
czynno¥cio-wym ze stopnioczynno¥cio-wym obciåºaniem od 3 — 5 tygodnia. Dynamizacjæ zespolenia (usuniæcie ryglujåcych ¥rub z odcinka bliºszego) stosuje siæ w 6 – 8 tygodniu po zabiegu w przypadku braku zrostu.
Wyniki
W¥ród 24 pacjentów operowanych tå metodå byÆo 9 kobiet i 15 mæºczyzn.
Wiek chorych od 16 do 85 lat (¥rednio 44,9 lat). 22 chorych operowano z powodu
zÆamañ urazowych (w tym 7 ze zÆama-niami otwartymi), 1 z powodu stawu rze-komego ko¥ci piszczelowej i 1 reoperowano (po 5 tygodniach od 1. zabiegu) z powodu destabilizacji zespolenia — szwu kostnego. Zrost kostny uzyskano ¥rednio po 14,3 tygodniach po zabiegu. W obrazie RTG przebudowa kostna ¥rednio po 23,4 tygo-dniach.
Wynik leczenia 21 chorych uznano za bardzo dobry — uzyskano zrost ko¥ci i peÆnå funkcjæ koñczyny. Wynik leczenia 3 chorych uznano za dobry — uzyskano zrost ko¥ci z nieznacznym ograniczeniem funkcji koñczyny. Wyników zÆych i ¥red-nich (braku zrostu ko¥ci lub zrostu ko¥ci ze znacznym ograniczeniem funkcji koñczy-ny) nie obserwowano.
Wnioski koñcowe
Zespolenie ¥ródszpikowe ko¥ci ramien-nej i piszczelowej przy uºyciu gwoªdzia Marchetti-Vicenzi stanowi poºytecznå me-todæ leczniczå, z uwagi na: prostå i atrau-matycznå technikæ operacyjnå, speÆnienie
wymogów zespolenia stabilnego,
dynamicznego i pozwalajåcego na anato-miczne ustawienie odÆamów, moºliwo¥ci wczesnego podjæcia ruchów czynnych, co skutkuje dobrå funkcjå stawów, niewielki-mi zanikaniewielki-mi niewielki-miæ¥niowyniewielki-mi oraz niewielkim ryzykiem powikÆañ zakrzepowych, wczesne uruchomienie chorego po zabiegu, co skra-ca czas pobytu w szpitalu oraz zmniejsza zaangaºowanie rodzinny w pielægnacjæ
chorego po wypisaniu ze szpitala oraz skrócenie czasu niezdolno¥ci do pracy.
Pi¥miennictwo
1. Anastopoulos G., Tsoutsanis A., Papaeliou A., Hatzistamatiou K. i wsp. The Marchetti-Vicenzi e-lastic locked nail for the treatment of femoral shaft. Injury. 2001, 32 (4): 307 – 312.
2. Benmansour M.B., Gottin M., Rouvillain J.L., Larosa G. i wsp. Elastic intramedullary nailing of the tibia with the Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated cases. Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 1999, 85 (3): 267 – 276.
3. Butin E., Herent S., Delehaye P. Treatment of humeral shaft fractures with the Marchetti nail: 50 cases. Rev. Chir. Orthop. Repartrice Appar. Mot. 2001, 87 (8): 758 – 764.
4. Chantelot C., Besson A., Feugas C., Elkholti K. i wsp. Treatment of humeral fractures by Marchetti nailing. Apropos of 45 cases. Chir. Main. 1998, 17 (2): 165 – 174.
5. DeSmet K., Mostert A.K., DeWitte J., DeBra-uwer V. i wsp. Closed intramedullary tibial nailing using the Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000, 31 (8): 597 – 603.
6. Góralczyk B., Jagodziñska K., MikuÆa W. Lecze-nie stawów rzekomych aseptycznych po zÆamaniu trzonu ko¥ci ramiennej. Nowiny Lek. 2001, 70 (4): 85 – 390.
7. Hargreaves D.G., Warren P.J., Pereira J.A., Hol-lingdale J.P., Complications following the use of the Marchetti flexible intramedullary nail. Injury. 1996, 27 (10): 735 – 738.
8. Marchetti P.G., Vicenzi G., Impallomeni C. A new nail for elastic intramedullary fixation in fractures and pseudoarthroses of the femur and ti-bia. Orthopedics. 1994, 5 (2): 403 – 416.
9. Marchetti P.G., Vicenzi G., Impallomeni C., Landi S. i wsp. The use of elastic nails for intrame-dullary fixation of humeral fractures and nonu-nions. Orthopedics. 2000, 23 (4): 343 – 347.
10. Martinez A.A., Herrera A., Cuenca J. Marchetti nailing with decortication and bone graft in nonu-nions of the two upper thirds of the humerus. Chir. Main. 2002, 21 (1): 28 – 32.
11. MikuÆa W., Kiwerska-Jagodziñska K. Wstæpna ocena kliniczna systemu do zespoleñ ¥ródszpiko-wych Marchetti-Vicenzi firmy Zimmer w zÆama-niach trzonów ko¥ci udowej i piszczelowej. Nowa. Med. 1998, 5 (12): 25 – 26.
12. Scheerlinck T., Handelberg F. Functional out-come after intramedullary nailing of humeral shaft fractures: comparison between retrograde Marchet-ti-Vicenzi and unreamed AO antergrade nailing. J. Trauma. 2002, 52 (1): 60 – 71.
13. Schratz W., Worsdorfer O., Klockner C., Gotze C. Treatment of humeral shaft fracture with intra-medullary procedures (Seidel nail, Marchetti-Vicen-zi nail, Prevot pins). Unfallchirurg. 1998, 101 (1): 12 – 17.
14. Simon P., Geraud H.O., Rinn E., Aissaoui F. i wsp. The Marchetti bundle nail for femoral shaft fractures: a review of 56 cases. Int. Orthop. 1997, 21: 318 – 322.
15. Simon P., Jobard D., Bistour L., Babin S.R. Complications of Marchetti locked nailing for hu-meral shaft fractures. Int. Orthop. 1999, 23 (6): 320 – 324.
16. Tennant S., Murphy J.P., Warren P. Proximal migration of the Marchetti-Vicenzi flexible humeral nail — a report of two cases. Injury. 2001, 32 (1): 76 – 77.
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Maciej Wås, OddziaÆ Chirurgii Ogólnej
i Urazowej, Samodzielny ZespóÆ Publicznych Za-kÆadów Opieki Zdrowotnej w WoÆominie, ul. Gdyñ-ska 1/3, 05 – 200 WoÆomin