KAMIL BAŁABUSZEK1 | AGNIESZKA SIKORA3
ZARAŻENIE
TOXOPLASMA GONDII U KOBIET CIĘŻARNYCH
TOXOPLASMA GONDII INFECTION IN PREGNANT WOMAN
ORCID*: 0000-0003-1431-3377 | 0000-0002-4252-9813 | 0000-0002-3260-5165 | 0000-0002-6631-979X | 0000-0003-0077-5343 | 0000-0002-1352-153X | 0000-0002-3020-1685
1 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki
– Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie
3 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
} AGNIESZKA SIKORA
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. W. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel.: 81 448 64 05, Fax: 81 448 64 00, e-mail: agnieszkasikora@umlub.pl Wpłynęło: 27.03.2019
Zaakceptowano: 10.04.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019016 * według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Zarażenie Toxoplasma gondii u kobiet ciężarnych stanowi istotne zagroże-nie dla życia i zdrowia dziecka, a także – choć są to przypadki zagroże-niezmierzagroże-nie rzadkie – wiąże się z możliwością wystąpienia poważnych powikłań zdrowotnych u matki. Nie bez znacze-nia pozostaje aspekt psychologiczny, stres wynikający z obawy o życie i zdrowie dziecka wpły-wa negatywnie na przebieg ciąży i samopoczucie ciężarnej. Uwpły-waża się, że nawet ⁄ populacji może być zarażona pierwotniakiem T. gondii. Biorąc pod uwagę konsekwencje socjoekono-miczne wrodzonej toksoplazmozy, w Polsce badania w kierunku tej jednostki chorobowej zo-stały umieszczone w panelu badań obowiązkowych w ciąży. W niniejszym artykule przedsta-wiono aktualne dane i wyniki badań na temat zarażenia T. gondii u kobiet ciężarnych. Informa-cje opracowano na podstawie prac badawczych i wytycznych europejskich oraz światowych. SŁOWA KLUCZOWE: ciąża, leczenie, toksoplazmoza wrodzona, zapobieganie
ABSTRACT: Toxoplasma gondii infection in pregnant woman is a significant threat to the life and health of the child. Although these are extremely rare cases, it is also associated with the possibility of serious maternal health complications. The psychological aspect is significant, as the stress resulting from the fear for the life and health of the child adversely affects the pre-gnancy and well-being of the pregnant woman. It is believed that up to one-third of the po-pulation may be infected with T. gondii, which is a protozoon. Considering the socio-economic consequences of congenital toxoplasmosis, in Poland the testing for toxoplasmosis during pre-gnancy is mandatory. This article presents current data and results of studies on T. gondii infec-tion in pregnant women. The data was compiled on the basis of research works as well as Eu-ropean and other global guidelines.
KEY WORDS: congenital toxoplasmosis, pregnancy, prevention, treatment
WSTĘP
Toxoplasma gondii to obligatoryjnie wewnątrzkomórko-wy pierwotniak (protozoa) powodujący u ludzi toksoplazmo-zę, która zwykle przebiega w sposób łagodny. Wiadomo jed-nak, że w szczególnych przypadkach, takich jak upośledzenie funkcji układu odpornościowego, np. w przebiegu ciąży czy u osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus – HIV), toksoplazmo-za stanowi istotne toksoplazmo-zagrożenie dla zdrowia i życia [3, 6, 7].
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 roku w sprawie standardu organizacyjne-go opieki okołoporodowej, a także z zaleceniami Polskieorganizacyjne-go
Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP, dawniej Polskie Towarzystwo Ginekologiczne – PTG), każda kobie-ta ciężarna do 10. tygodnia ciąży powinna wykonać bada-nia w kierunku toksoplazmozy. Mają one na celu wykry-cie przeciwciał przeciw T. gondii w klasie IgM i IgG w suro-wicy krwi. W przypadku ciężarnych z ujemnym wynikiem badań w kierunku toksoplazmozy w I trymestrze, należy je powtórzyć pomiędzy 21. a 26. tygodniem ciąży (przeciw-ciała klasy IgM) [21, 23].
Toxoplasma gondii należy do kokcydiów (typ Apicomlexa, rząd Eucoccidiorida, rodzina Eimeriidae). W cyklu życiowym T. gondii występują trzy stadia rozwojowe (tachyzoity, bra-dyzoity i oocysty) oraz trzy fazy: zewnętrzna w środowisku
poza żywicielem, jelitowa w żywicielu ostatecznym (kot i inne kotowate) i pozajelitowa u żywicieli pośrednich [25].
Po raz pierwszy pierwotniak ten został wykryty przez ba-daczy z Instytutu Pasteura we Francji – Nicolle’a i Manceaux – w 1908 roku u północnoafrykańskiego gryzonia Ctenodac-tylus gondii. Nazwa rodzajowa została utworzona od łukowa-tego kształtu komórki pierwotniaka – z greckiego toxon zna-czy łuk, a nazwa pochodzi od żywiciela – C. gondii [12, 28].
W ramach gatunku T. gondii wyróżnia się trzy linie klo-nalne (I, II, III), różniące się fenotypem, zjadliwością i epi-demiologią. Zarażenie szczepem II występuje głównie u pa-cjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (ang. acquired immunodeficiency syndrome – AIDS), szczep I i II izolowano u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą, nato-miast szczep III występuje często u zwierząt [6, 13].
Cykl rozwojowy T. gondii rozpoczyna się wraz z przedo-staniem się formy inwazyjnej – oocysty zawierającej sporo-zoity – do przewodu pokarmowego żywiciela. U zwierząt kotowatych, niezależnie od spożytej formy rozwojowej pier-wotniaka (oocysty, cysty, tachyzoitu), dochodzi do inwa-zji enterocytów jelita cienkiego, gdzie w ciągu 3–7 dni wy-kształcają się wielojądrowe schizonty, które po osiągnięciu dojrzałości dają początek gametom. Gamety, łącząc się, two-rzą zygotę, a ta ostatecznie przekształca się w oocystę [31].
EPIDEMIOLOGIA
Zarażenie toksoplazmozą jest tak powszechne, że we-dług niektórych danych może dotyczyć nawet ⅓ populacji. Odpowiedzialność za szerokie rozpowszechnienie parazy-tozy przypisywano dotąd zwierzętom kotowatym, które są jedynym żywicielem ostatecznym T. gondii i podczas ostre-go zarażenia lub reinwazji wydalają z kałem miliony oocyst przez około trzy tygodnie. Na problem szerokiej dystry-bucji pierwotniaka składa się jednak więcej niż ten jeden czynnik. Oocysty, gdy przeobrażą się z formy niesporulu-jącej w formę sporulującą, osiągają zdolność zakaźną, ale także stają się niezwykle odporne na niekorzystne warun-ki atmosferyczne, przeżywając w szerowarun-kim zakresie tem-peratur od -20 do około 50°C. Średni czas przeżycia oocy-sty wynosi 12–18 miesięcy, lecz może wydłużyć się co naj-mniej trzykrotnie, jeśli oocysta będzie przebywać w wo-dzie o temperaturze 4°C [7].
Zmiany klimatyczne na całym świecie wpływają na migra-cje zarażonych pasożytami zwierząt, zwiększając zasięg pier-wotniaka na tyle, że zarażenie stwierdzano nawet u niedźwie-dzi polarnych i fok. Ponadto wielu badaczy zauważyło zależ-ność między wzrostem średniej rocznej temperatury a wzro-stem częstości przypadków toksoplazmozy u ludzi, w porów-naniu do liczby odnotowywanej w latach poprzednich [14].
W Polsce w latach 2014–2016 odnotowano odpowied-nio 20, 15 i 20 przypadków toksoplazmozy wrodzonej.
W Europie liczba zgłoszonych zachorowań w 2014 roku wy-niosła łącznie 42. Czynny nadzór nad wrodzoną toksopla-zmozą prowadzony był w dwóch krajach na 20 biorących udział w badaniu statystycznym, z kolei w 17 państwach nie zgłoszono przypadków toksoplazmowy wrodzonej, dlatego też liczby wydają się być zaniżone [3, 4].
CYKL ŻYCIOWY I DROGI ZARAŻENIA
TOXOPLASMA GONDII
Bezpłciowe lub wegetatywne etapy rozmnażania T. gon-dii zostały wykazane u niemal każdego badanego ssaka i pta-ka, podczas gdy kokcydia lub rozmnażanie płciowe to etapy, które są dostępne wyłącznie dla kotów. Typowa droga zara-żenia dla pasożytów, takich jak kokcydia, do których zalicza się również T. gondii, występuje poprzez sporozoity rozwi-jające się w oocystach rozsianych w kale żywiciela ostatecz-nego. Gdy pośredni gospodarz spożywa sporulującą oocy-stę, zawarte w niej sporozoity ekscystują się następnie w jeli-cie w jeli-cienkim, po czym zarażają komórki nabłonka jelita. Ko-lejno sporozoity rozwijają się do tachyzoitów, które repliku-ją się w pasożytniczej wakuoli utworzonej podczas inwazji nabłonka jelita. Po replikacji będą one aktywnie opuszczać komórkę gospodarza, która w wyniku tego procesu zostanie zniszczona. Uwolnione tachyzoity kontynuują ten lityczny cykl kolejno inwazji, replikacji i uwolnienia z komórki. Ta-chyzoity rozprzestrzeniają się po wszystkich tkankach w cie-le dopóki nie zostaną opanowane przez silną odpowiedź im-munologiczną gospodarza, która powoduje, że pasożyt róż-nicuje się do stadium bradyzoitu. Bradyzoity są trwałym sta-dium infekcji Toxoplasma i są utrzymywane do końca ży-cia raz zarażonego żywiciela. Spożycie otorbionych brady-zoitów podczas konsumpcji zarażonych tkanek zwierzęcych jest drugą drogą transmisji poziomej i drogą infekcji dla ży-wiciela ostatecznego – wszystkich zwierząt z rodziny koto-watych. W ciele żywiciela bradyzoity mogą różnicować się z powrotem w tachyzoity, co może mieć miejsce po utracie silnej odpowiedzi immunologicznej i jest główną przyczyną zachorowalności oraz umieralności związanej z toksoplazmą u osób z obniżoną odpornością. Wreszcie, w przeciwieństwie do większości kokcydiów, T. gondii jest w stanie zarażać na drodze horyzontalnej transmisji, podczas której dochodzi do przenikania tachyzoitów przez łożysko i zarażenia rozwijają-cego się płodu (zarażenie wrodzone) [2]. Analogicznie, jak u reszty ssaków, pod wpływem soków trawiennych z oocy-sty uwalniane są sporozoity, które następnie namnażają się w komórkach jelita cienkiego i w postaci tachyzoitów prze-nikają przez barierę jelitową. Po spożyciu cysty tkankowej obecnej w zarażonym mięsie uwalniane są bradyzoity, któ-re – podobnie jak sporozoity – przekształcają się w tachyzo-ity. Tachyzoity są zdolne do namnażania w każdej komórce, lecz cechuje je szczególna predylekcja w kierunku komórek
układu nerwowego i mięśniowego. Osiągając swój cel, ta-chyzoity namnażają się, a następnie znów rozsiewają w ca-łym organizmie, do momentu wykształcenia odpowiedzi im-munologicznej. Od pojawienia się tachyzoitów w krążeniu do zahamowania ostrej parazytozy przez układ immunolo-giczny mija około 3–10 dni, po czym pierwotniak przyjmu-je omówioną powyżej formę uśpioną (bradyzoitów) [2, 3, 5]. Ludzie zarażają się pierwotniakiem w wyniku spożycia su-rowego lub niedogotowanego mięsa, zwłaszcza wieprzowego, jagnięcego i dziczyzny, ale również poprzez korzystanie z nie-dokładnie umytych desek, sztućców i narzędzi, które miały styczność ze skażonym produktem. Potrawy jarskie przygo-towywane z zanieczyszczonych oocystami warzyw i owoców oraz skażona woda stanowią nie mniejsze zagrożenie, ponad-to zarażenie oocystami ma poważniejszy przebieg niż zara-żenie po spożyciu cyst tkankowych [20]. Zarazara-żenie w ciąży niesie ze sobą ryzyko transmisji wertykalnej i w konsekwen-cji ciężkich wad płodu. Inne sytuacje potencjalnie sprzyjające zarażeniu T. gondii to: zabawy z kotem wydalającym oocysty, sprzątanie kociej kuwety, prace w ogrodzie (bez użycia ręka-wiczek), a w bardzo rzadkich przypadkach transplantacja na-rządu lub transfuzja zarażonej krwi [3].
Kobiety ciężarne najczęściej zarażają się w przypadku: spożycia surowego mięsa (30–63%), skażonej wody albo podczas ekspozycji na oocysty znajdujące się w kociej ku-wecie lub glebie (prace w ogrodzie). Samo posiadanie kota nie wiąże się z istotnym ryzykiem wystąpienia toksoplazmo-zy w ciąży, zwłaszcza jeżeli kot nie poluje na dzikie zwierzęta i nie jest karmiony surowym mięsem [17, 30].
TOKSOPLAZMOZA U DOROSŁYCH I KOBIET
CIĘŻARNYCH
Przewlekłą i bezobjawową fazę toksoplazmozy warunku-je sprawnie działający układ odpornościowy. Osoby chore na AIDS, przyjmujące kortykosteroidy lub będące pod wpływem innych czynników wpływających na obniżenie funkcji układu immunologicznego są narażone na reaktywację zarażenia [1]. Należy podkreślić, że przebycie toksoplazmozy nie chro-ni płodu matki, u której w czasie ciąży doszło do reaktywa-cji zarażenia lub superinwazji – zarażenia innym szczepem pierwotniaka [5].
Zarażenie T. gondii w grupie osób immunokompetent-nych, w tym u kobiet w ciąży, najczęściej przebiega bezobja-wowo. Mimo to pierwotnemu zarażeniu, po 5–18-dniowym okresie inkubacji, mogą towarzyszyć objawy grypopodobne, niska gorączka czy limfadenopatia. Bardzo rzadko u ciężar-nych występują symptomy zapalenia siatkówki i naczyniów-ki wywołane toksoplazmozą. U kobiety w ciąży z zaburze-niami odporności może rozwinąć się: ciężkie zapalenie mó-zgu, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc czy zapa-lenie wątroby wynikające z zarażenia pierwotnego lub reak-tywacji zarażenia latentnego [20].
Zapalenie mózgu jest głównym powikłaniem toksopla-zmozy u pacjentów z obniżoną odpornością, ponieważ po-woduje największe spustoszenie w organizmie chorego. W jego przebiegu obserwuje się następujące objawy: ból głowy, dezorientację, senność, niedowład połowiczy, zmia-ny odruchowe i konwulsje, a wiele osób zapada w śpiącz-kę. Zapalenie mózgu wywołane przez zarażenie T. gondii jest obecnie rozpoznawane z dużą częstością u pacjentów leczo-nych lekami immunosupresyjnymi [1, 24].
Toksoplazmoza stanowi jedną z głównych przyczyn zgo-nów u pacjentów chorych na AIDS. U osób z tą jednost-ką chorobową najczęściej zgłaszane jest zapalenie mózgu. Większość pacjentów z AIDS chorujących na toksoplazmo-zę ma obustronne, ciężkie i uporczywe bóle głowy, które sła-bo reagują na środki przeciwbólowe. W miarę postępu cho-roby bóle głowy ustępują, natomiast pojawiają się: dezorien-tacja, letarg, ataksja i śpiączka. Główną zmianą w mózgu jest nekroza [22]. Od czasu pojawienia się wysoce aktywnej te-rapii przeciwretrowirusowej (ang. highly active antiretrovi-ral therapy – HAART) w połowie lat 90. XX wieku liczba pa-cjentów z AIDS cierpiących na toksoplazmatyczne zapale-nie mózgu znaczzapale-nie spadła [22].
TOKSOPLAZMOZA WRODZONA
Ciężkość toksoplazmozy wrodzonej cechuje odwrotna relacja w stosunku do wieku ciąży. W 13. tygodniu ciąży ry-zyko zarażenia jest niewielkie (około 6%), jednak powikła-nia wywołane chorobą są znaczne. W 25. i 36. tygodniu ry-zyko wynosi odpowiednio 40% i 72%, lecz im bardziej za-awansowana ciąża, tym mniejsze konsekwencje wynikające z zarażenia płodu [19].
Podczas gdy matka rzadko prezentuje jakiekolwiek obja-wy pierwotnego zarażenia, we krwi stwierdza się przejścio-wą parazytemię. Zmiany ogniskowe rozwijają się w łożysku, czego następstwem może być transmisja zarażenia na płód, u którego początkowo występuje uogólniona infekcja. Póź-niej parazyty są usuwane z tkanek trzewnych i mogą lokali-zować się w ośrodkowym układzie nerwowym [2, 20].
Łagodna choroba może przebiegać pod postacią nieznacz-nie zmnieznacz-niejszonego pola widzenia, podczas gdy u ciężko cho-rych dzieci może wystąpić: uszkodzenie oczu, wodogłowie, konwulsje i zwapnienia wewnątrzmózgowe. Spośród nich wo-dogłowie jest najmniej powszechną, ale najbardziej znaczą-cą zmianą spowodowaną toksoplazmozą wrodzoną. Dotych-czas najczęściej obserwowanym jej następstwem jest choroba oczu. Społeczno-ekonomiczny wpływ toksoplazmozy na ludz-kie cierpienie i koszty opieki nad chorymi dziećmi, zwłaszcza z upośledzeniem umysłowym i ślepotą, są ogromne [18].
Klasyczne objawy wrodzonej toksoplazmozy określa tria-da Sabina-Pinkertona: zapalenie naczyniówki i siatkówki, wo-dogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe. Cechy, takie jak: zwapnienia wewnątrzczaszkowe, małogłowie, wodogłowie
oraz ciężkie wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (ang. intrauterine growth restriction – IUGR), w obli-czu dodatniego wywiadu chorobowego ciężarnej przemawia-ją za rozpoznaniem toksoplazmozy wrodzonej. U większości dzieci przy urodzeniu objawy nie występują (90%) [19, 20].
Zgodnie z wynikami badań klinicznych szacuje się, że do 20% matczynych zarażeń ulega transmisji przez łożysko, z kolei u 27% zarażonych w życiu płodowym noworodków pojawiają się specyficzne objawy [29].
Brak leczenia toksoplazmozy w ciąży może skutkować śmiercią płodu, natomiast u nieleczonych noworodków nawet w 85% rozwiną się zaburzenia z zakresu widzenia (w tym za-palenie naczyniówki i siatkówki), ponadto dzieci te obarczo-ne są ryzykiem wystąpienia poważnych zaburzeń obarczo- neurologicz-nych, psychomotorycznych i psychiatrycznych [3, 6, 18].
DIAGNOSTYKA
Diagnostykę toksoplazmozy przeprowadza się metodami biologicznymi, serologicznymi lub histologicznymi bądź za pomocą kombinacji powyższych. Objawy kliniczne są nie-specyficzne i nie są wystarczająco charakterystyczne dla po-stawienia jednoznacznej diagnozy. Toksoplazmoza w rze-czywistości naśladuje kilka innych chorób zakaźnych [3, 7]. Podstawą w rozpoznaniu zarażenia jest wykrywanie prze-ciwciał T. gondii w klasie IgG i IgM w surowicy krwi. Ist-nieje wiele metod serologicznych wykrywania przeciwciał anty-T. gondii, należą do nich: test barwnika Sabina-Feldma-na – odczyn barwny (ang. dye test – DT), test aglutySabina-Feldma-nacji mi-kroskopowej (ang. microscopic agglutination test – MAT), test hemaglutynacji pośredniej (ang. indirect haemaggluti-nation – IHA), test immunofluorescencji pośredniej (ang. immunofluorescence assay – IFA), test bezpośredniego aglu-tynacji, test aglutynacji lateksowej, test ELISA (test immu-noenzymatyczny, ang. enzyme-linked immunosorbent as-say) oraz test aglutynacji immunoabsorpcyjnej (ang. immu-nosorbent agglutination assay – ISAGA). IFA, ISAGA i ELI-SA zostały zmodyfikowane w celu wykrycia przeciwciał klasy IgM. Po zarażeniu przeciwciała IgM pojawiają się wcześniej niż przeciwciała IgG, jak również znikają szybciej niż prze-ciwciała IgG po wyleczeniu, niemniej jednak niewielki odse-tek zarażonych produkuje najpierw IgG [10].
Wielkim postępem okazało się wykrywanie zarażenia o etiologii T. gondii u ludzi za pomocą PCR (ang. polymera-se chain reaction, reakcja łańcuchowa polimerazy). Pierwsze próby identyfikacji z użyciem tej metody podjęto, wykorzy-stując zagnieżdżone, swoiste etapowo startery i płyn mózgo-wo-rdzeniowy (PMR) pacjentów z AIDS z podejrzeniem tok-soplazmatycznego zapalenia mózgu, u osób z obniżoną od-pornością poddanych przeszczepowi krwiotwórczych komó-rek macierzystych oraz w podejrzanych przypadkach tokso-plazmozy u płodu, z użyciem płynu owodniowego. Niestety, zgodnie z wynikami najnowszych badań, potrzebne są ulep-szone standardy czułości i wydajności dla dostępnych zesta-wów PCR, ponieważ mogą one nie być skuteczne przy użyciu próbek eksperymentalnych lub klinicznych [15].
Tym samym testy serologiczne w kierunku przeciw-ciał przeciwko T. gondii stanowią podstawę w diagnostyce toksoplazmozy (Tabela 1). Przeciwciała w klasie IgM, któ-re zwykle pojawiają się od pięciu dni do kilku tygodni od zarażenia, osiągają najwyższe miano po 4–8 tygodniach, po czym ich poziom stopniowo się obniża. Po 1–2 tygodniach od zarażenia wytwarzane są przeciwciała w klasie IgG, któ-rych najwyższe miano odnotowuje się około 12. tygodnia, a nawet po 6 miesiącach od zarażenia [15].
W przypadku gdy przeciwciała w klasie IgG i IgM są nie-wykrywalne, oznacza to albo brak zarażenia albo bardzo wczesne zarażenie – w takiej sytuacji badanie należy powtó-rzyć za 2–3 tygodnie (czterokrotny wzrost miana w klasie IgG potwierdza ostre zarażenie). Obecność IgG przy braku IgM wskazuje na przebycie choroby co najmniej rok wcze-śniej. Jednoczesne występowanie IgG i IgM sugeruje nie-dawno przebytą chorobę albo wynik fałszywie dodatni [26].
W celu poprawnej interpretacji wyników testów należy pamiętać, że przeciwciała w klasie IgM w niektórych przy-padkach mogą być obecne w niskim mianie nawet kilka lat od zarażenia, dlatego nie wolno opierać diagnozy na pod-stawie jednego badania. Przeciwciała w klasie IgG są zwykle wykrywalne przez całe życie [20].
Oznaczanie awidności przeciwciał w klasie IgG ma zna-czenie w różnicowaniu zarażenia nabytego od przewle-kłej fazy choroby. Do 16 tygodni od zarażenia powinowac-two przeciwciał charakteryzuje słaba siła wiązania antyge-nów pasożyta, jednak w miarę upływu czasu, wraz z dojrze-waniem odpowiedzi humoralnej, wzrasta awidność prze-ciwciał. Wysoka awidność wyklucza zarażenie w ciągu ostatnich 12–16 tygodni u pacjentki, u której stwierdzono IgM- -ujemny oraz IgG-dodatni wynik badania serologicznego. Ni-ska awidność u kobiety, u której stwierdzono IgM-dodatni, IgG-dodatni wynik badania serologicznego, potwierdza zara-żenie w ciągu ostatnich 12–16 tygodni [15, 26].
Potwierdzenie lub wykluczenie zarażenia płodu można oprzeć na wynikach próbek pobranych podczas amniopunk-cji. Płyn owodniowy testowany jest na obecność T. gondii za pomocą PCR. Nie zaleca się wykonania amniopunkcji przed
Wynik testu serologicznego IgM IgG
Interpretacja Dalsze postępo-wanie
– – Zarażenie nie
wy-stępuje
Brak wskazań
– + Stare zarażenie Brak wskazań
+ + Świeże zarażenie/
wynik fałszywie po-zytywny
Powtórzenie testu za 3 tygodnie Test na awidność przeciwciał klasy IgG
18. tygodniem ciąży (duże ryzyko dla płodu) ani powyżej 4 ty-godni od podejrzenia ostrej fazy zarażenia [15].
INNE METODY DIAGNOSTYCZNE
Amniopunkacja jest bezpieczną oraz użyteczną metodą diagnozowania zarażenia płodu w konsekwencji pierwotnego zarażenia u matki. Należy jednak pamiętać, iż – aby uniknąć nadużywania tego sposobu – warto powtórzyć badanie serolo-giczne u matki trzy tygodnie po uzyskaniu podejrzanego wy-niku. Niemniej, w przypadku wystąpienia szczególnego podej-rzenia w kierunku zarażenia pierwotnego u matki, po wyko-naniu dodatkowych testów serologicznych można przeprowa-dzić amniopunkcję, najlepiej po 15. tygodniu życia płodu [9]. W przypadku, kiedy amniopunkcja i badania serologicz-ne wskazują na zarażenie płodu, zaleca się obserwację ul-trasonograficzną. Cechy, takie jak: zwapnienia, małogłowie, wodogłowie i poważne ograniczenia wzrostu wraz z dodat-nim wynikiem badań serologicznych u matki, zdecydowa-nie przemawiają za zarażezdecydowa-niem wewnątrzmacicznym [8].
LECZENIE
Podejrzenie lub potwierdzenie toksoplazmozy kwalifiku-je do podania pirymetaminy i sulfadiazyny, których nie po-winno się stosować w pierwszym trymestrze ciąży ze wzglę-du na potencjał teratogenny. Leczenie należy uzupełnić o suplementację kwasem foliowym [8, 9, 17].
Sulfadiazyna i pirymetamina to dwa leki stosowane w le-czeniu toksoplazmozy, lecz należy pamiętać, że choć mają one korzystne działanie, podane w ostrym stadium proce-su chorobowego (gdy występuje aktywne namnażanie pa-sożyta), zwykle go nie eliminują. Uważa się też, że mają nie-wielki wpływ na infekcje subkliniczne, ale z badań wynika, że sulfonamidy hamują wzrost torbieli tkankowych u myszy. Niektóre inne leki, takie jak: diaminodifenylosulfon, atowa-kwon, spiramycyna i klindamycyna, są również stosowane w trudnych przypadkach w leczeniu toksoplazmozy [17].
Dotychczas twierdzono, że stosowanie spiramycyny zmniejsza częstotliwość transmisji wertykalnej, niemniej nie przeprowadzono starannie zaprojektowanych, prospektyw-nych badań wykazujących ten efekt. Dowiedziono, że ochro-na u kobiet zarażonych w pierwszym trymestrze ciąży jest wyraźniejsza, spiramycyna nie przenika przez łożysko i dla-tego nie jest wiarygodna w leczeniu u płodu. Nie ma też do-wodów na to, że substancja ta posiada działanie teratogenne. Lek podaje się aż do porodu nawet u pacjentów z ujemnym wynikiem PCR płynu owodniowego ze względu na teore-tyczną możliwość, że zakażenie płodu może wystąpić później w czasie ciąży z łożyska, które zostało zainfekowane wcześniej w okresie ciąży. W przypadku kobiet ciężarnych, u których
ustalono możliwość infekcji płodu lub zakażenia płodu, le-czenie spiramycyną należy zmienić po 18. tygodniu na lecze-nie pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem folinowym [17].
Niemowlęta z wrodzoną toksoplazmozą należy leczyć z wy-korzystaniem pirymetaminy i sulfadiazyny. U dzieci przyjmu-jących wymienione leki obserwuje się lepsze wyniki w po-równaniu do nieleczonych niemowląt i dzieci. Terapia powin-na być kontynuowapowin-na przez jeden rok. Aktywpowin-na i powin-nawracają- i nawracają-ca toksoplazmatyczna choroba oczu również dobrze reaguje na skojarzoną terapię pirymetaminą i sulfadiazyną, przy czym może być zlecana w skojarzeniu z kortykosteroidami [8].
ZAPOBIEGANIE
W celu uniknięcia zarażenia kobiety w ciąży powinny przestrzegać zasad zmniejszających ryzyko ekspozycji na T. gondii. Należy jeść tylko właściwie upieczone mięso, pić wodę butelkowaną lub przegotowaną, myć warzywa i owo-ce oraz zachowywać higienę rąk po każdym kontakcie z po-tencjalnym źródłem oocyst, na przykład mięsem i glebą. Po-nadto warto wiedzieć, że torbiele tkankowe w mięsie są za-bijane przez ogrzewanie mięsa do temperatury 67°C i przez schłodzenie do -13°C [29].
Podczas ciąży nie zaleca się adopcji nowych, a zwłaszcza bezdomnych i małych kotów, natomiast koty domowe po-winny być karmione wyłącznie suchym, konserwowanym lub gotowanym jedzeniem. Sprzątanie kuwety warto zle-cić osobie z otoczenia. Poinformowanie pacjentki o zagro-żeniach, jakie niesie ze sobą toksoplazmoza oraz gdzie ma szukać pomocy w razie ekspozycji, stanowi najistotniejszy element profilaktyki [3].
W przypadku zarażenia w trzecim trymestrze ciąży warto podkreślić, że – w nawiązaniu do badań – rozwiązanie cią-ży w celu uniknięcia zarażenia płodu i wrodzonej toksopla-zmozy jest działaniem nieskutecznym i niepolecanym [27].
PODSUMOWANIE
Toksoplazmoza stanowi znaczący problem zdrowia pu-blicznego na całym świecie. Chociaż szacuje się, że skutki ekonomiczne i zdrowotne są porównywalne z chorobą kam-pylobakteriozy i salmonellozy, obecnie nie ma wystandary-zowanych, międzynarodowych programów zgłaszania tok-soplazmozy u ludzi [11]. Niemniej jednak warto podkreślić znaczenie edukacji kobiet w wieku rozrodczym i wszystkich ciężarnych na temat zagrożeń związanych z toksoplazmozą w ciąży oraz działań profilaktycznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Abdoli A, Barati M, Dalimi A, Pirestani M, Shokouh SJH. Toxoplasmosis among patients with immunocompromising conditions: a snapshot. J Arch Mil Med 2016;4(4):e41832.
2. Blader IJ, Coleman BI, Chen CT, Gubbels MJ. Lytic cycle of Toxoplasma gondii: 15 years later. Annu Rev Microbiol 2015;69(1):463–485.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Toxoplasmosis – prevention & control (online); http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/prevent.html 4. Czarkowski MP, Cielebąk E, Staszewska-Jakubik E, Kondej B. Choroby zakaźne i zatrucia pokarmowe w Polsce w 2016 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Pu-blicznego – Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii (online) 2017; http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2016/Ch_2016.pdf
5. Długońska H. Toksoplazmoza – parazytoza o wielu obliczach. Pol Merkuriusz Lek 2008;24:275–277.
6. Dubey JP. Toxoplasmosis of animals and humans. Parasit Vectors 2010;3:112. 7. European Centre for Disease Prevention and Control. Toxoplasmosis. ECDC
(online); http://ecdc.europa.eu/en/toxoplasmosis
8. Ezechi OC, David AN, Ogabido AC, Nwosu OB. Toxoplasma gondii infection in pregnancy and neonatal period. NJCBR Online 2017;7(8):6–19.
9. Findal G, Helbig A, Haugen G, Jenum PA, Stray-Pedersen B. Management of su-spected primary Toxoplasma gondii infection in pregnant women in Norway: twenty years of experience of amniocentesis in a low-prevalence population. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17(1):127.
10. Fricker-Hidalgo H, Cimon B, Chemla C et al. Toxoplasma seroconversion with negative or transient immunoglobulin M in pregnant women: myth or reality? A French multicenter retrospective study. J Clin Microbiol 2013;51(7):2103–2111. 11. Hill DE, Dubey JP. Toxoplasma gondii. In: Ortega YR, Sterling CR (eds).
Foodbor-ne Parasites. Springer, New York, 2018, pp. 119–138.
12. Innes EA. A brief history and overview of Toxoplasma gondii. Zoonoses Public Health 2010;57(1):1–7.
13. Karczewski G, Gołąb E. Problemy diagnostyki toksoplazmozy wrodzonej. Prz Epidemiol 2011;65(3):451–454.
14. Lawnik A, Paszkiewicz J, Piaszczyk D, Chalimoniuk A. Ocena poziomu wiedzy ciężarnych kobiet na temat zakażeń wywołanych Toxoplasma gondii. Człowiek i Zdrowie 2013;7(1):29–45.
15. Liu Q, Wang ZD, Huang SY, Zhu XQ. Diagnosis of toxoplasmosis and typing of
Toxoplasma gondii. Parasit Vectors 2015;8:292.
nal fluid for the molecular diagnosis of toxoplasmic encephalitis. Diagn Micro-biol Infect Dis 2013;75(2):155–159.
17. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection du-ring pregnancy. Clin Infect Dis 2008;47(4):554–566.
18. Pan M, Lyu C, Zhao J, Shen B. Sixty years (1957–2017) of research on toxopla-smosis in China – an overview. Front Microbiol 2017;8:1825.
19. Paquet C, Yudin MH. No. 285-toxoplasmosis in pregnancy: prevention, scre-ening and treatment. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(8):e687–e693. 20. Paquet C, Yudin MH; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(1):78–81.
21. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników. Rekomendacje (online); https://www.ptgin.pl/index.php/lekarze/rekomendacje2/rekomendacje 22. Renold C, Sugar A, Chave JP et al. Toxoplasma encephalitis in patients with the
acquired immunodeficiency syndrome. Medicine (Baltimore) 1992;71(4):224–239. 23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie
standar-du organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz.U. z 2018 r., poz. 1756. 24. Soleymani E, Babamahmoodi F, Davoodi L, Marofi A, Nooshirvanpour P.
Toxo-plasmic encephalitis in an AIDS patient with normal CD4 count: a case report. Iran J Parasitol 2018;13(2):317–322.
25. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM. Toxoplasma gondii: from animals to hu-mans. Int J Parasitol 2000;30(12–13):1217–1258.
26. Villard O, Cimon B, L’Ollivier C et al. Serological diagnosis of Toxoplasma
gon-dii infection: recommendations from the French National Reference Center for
Toxoplasmosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016;84(1):22–33.
27. Wallon M, Kieffer F, Huissoud C, Peyron F. Cesarean delivery or induction of la-bor does not prevent vertical transmission of toxoplasmosis in late pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2015;129(2):176–177.
28. Weiss LM, Dubey JP. Toxoplasmosis: a history of clinical observations. Int J Pa-rasitol 2009;39(8):895–901.
29. Wilking H, Thamm M, Stark K, Aebischer T, Seeber F. Prevalence, incidence es-timations, and risk factors of Toxoplasma gondii infection in Germany: a repre-sentative, cross-sectional, serological study. Sci Rep 2016;6:22551.
30. Włodarczyk A, Lass A, Witkowski J. Toksoplazmoza – fakty i mity. Forum Med Rodz 2013;7(4):165–175.
31. Yan C, Liang LJ, Zheng KY, Zhu XQ. Impact of environmental factors on the emergence, transmission and distribution of Toxoplasma gondii. Parasit Vec-tors 2016;9(1):137.
