DARIUSZ LEBENSZTEJN1
ZAKAŻENIE WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO U DZIECI
– NAJNOWSZE TRENDY W LECZENIU
HUMAN PAPILLOMA VIRUS INFECTION IN CHILDREN – THE LATEST ADVANCES IN TREATMENT
STRESZCZENIE: Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest występującym powszechnie na świecie wirusem odpowiedzialnym za infekcje narządów płciowych głównie u osób doro-słych. Częstość występowania infekcji HPV w populacji pediatrycznej jest nieznana, a do trans-misji wirusa dochodzi na kilka sposobów. Część zakażeń ustępuje samoistnie w ciągu kilku lat. W niektórych przypadkach możliwe jest jednak przejście w stan zakażenia przewlekłego, które ostatecznie może doprowadzić do rozwoju raka. Wirus indukuje powstanie hiperplastycznych zmian i brodawek (zwanych też kłykcinami) zarówno w obrębie skóry, jak i błon śluzowych na-rządów płciowych oraz odbytu. Leczenie zmian skórnych wywołanych HPV jest trudne i nie za-pobiega nawrotom. W terapii stosuje się miejscowo środki indukujące martwicę zakażonych komórek lub stymulujące miejscową odpowiedź immunologiczną. W niniejszej pracy omó-wiono mechanizmy transmisji HPV, objawy kliniczne, diagnostykę, a także leczenie i profilakty-kę zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego u dzieci.
SŁOWA KLUCZOWE: HPV, imikwimod, kłykciny kończyste, podofilotoksyna, szczepienia, wi-rus brodawczaka ludzkiego
ABSTRACT: Human papilloma virus (HPV) is a worldwide common virus responsible for ano-genital infections mainly in adults. The prevalence of HPV infection in children is unknown al-though there are few viral transmission modes. Many infections resolve spontaneously within a few years, however chronic HPV infection may induce cancer development in some cases. Virus causes the formation of hyperplastic lesions and warts (also known as condyloma) both in the skin and mucosa of anogenital region. Treatment of skin lesions induced by HPV is dif-ficult and does not prevent relapse. Therapeutic options comprise topical agents that induce necrosis of infected cells or local immune response against viral infection. Here we discuss the mechanisms of HPV transmission, clinical manifestations, diagnostic and evaluation, treatment and prevention options in children.
KEY WORDS: HPV, human papilloma virus, imiquimod, podophyllotoxin, vaccination, warts
1 Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 2 Poradnia Ginekologiczna dla Dzieci
i Młodzieży Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku 3 Klinika Ginekologii i Ginekologii
Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
} URSZULA DANILUK
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok, Tel.: (85) 745 07 06, Fax: (85) 742 38 41, e-mail: urszula.daniluk@umb.edu.pl Wpłynęło: 28.05.2015 Zaakceptowano: 16.06.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015028
WSTĘP
Wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV) jest dwuniciowym DNA-wirusem, występu-jącym powszechnie na całym świecie. HPV jest odpowie-dzialny za powstawanie zmian hiperplastycznych, brodawek oraz kłykcin – zarówno w obrębie skóry, jak i błon śluzo-wych. Większość zakażeń ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy. W niektórych przypadkach możliwe jest jednak
przejście w stan zakażenia przewlekłego, które może osta-tecznie doprowadzić do rozwoju raka. Spośród ponad 100 znanych odmian HPV wyodrębniono grupę wirusów o wy-sokim, umiarkowanym i niskim potencjale onkogennym. Do rozwoju raka szczególnie predysponują zakażenia ty-pami 16 lub 18 (o dużym potencjale onkogennym), przy-czyniające się do około 70% przypadków raka szyjki maci-cy [1]. Natomiast odmianom 6 i 11 HPV, należącym do gru-py o niskim potencjale onkogennym, przypisuje się główną
rolę w powstawaniu łagodnych zmian o charakterze kłyk-cin [2]. Inne typy tego wirusa to: 42, 43, 44. Umiarkowany potencjał onkogenny wykazują następujące odmiany HPV: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56.
Częstość występowania infekcji HPV u dzieci nie jest zna-na. Powszechną dolegliwością są brodawki skórne na pal-cach dłoni i stóp, których etiologii nie sprawdza się rutyno-wo, a być może są one wywoływane przez wirus brodawcza-ka ludzkiego. W literaturze opisywano pojedyncze przypad-ki występowania u dzieci kłykcin kończystych, czyli zmian o łagodnym charakterze [3–9]. W tej grupie wiekowej mogą występować także zakażenia HPV jako pierwsza manifesta-cja wrodzonego defektu immunologicznego (jak
epidermo-dysplasia verruciformis). Należy też pamiętać
o współwystę-powaniu zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego u pa-cjentów z wtórnym niedoborem odporności wywołanym HIV.
MECHANIZM ZAKAŻENIA
Genom wirusa składa się z sześciu wczesnych genów (E1, E2, E4, E5, E6, E7), kodujących białka odpowiedzial-ne za replikacje wirusa i transformacje zakażonych komó-rek. Natomiast białka kapsydu wirusa (L1, L2) są kodowane w dwóch tzw. późnych otwartych ramkach odczytu (ang. la-te-open reading frames). Różne typy HPV zawierają od-mienne geny kodujące L1, co zostało wykorzystane w pro-dukcji szczepionek. Tylko DNA HPV o dużym potencjale onkogennym integruje się z DNA gospodarza, co prowadzi do zaburzenia regulacji i niekontrolowanej aktywacji genów E6 i E7, a w rezultacie do transkrypcji onkoprotein. Te z ko-lei inaktywują geny regulatorowe białka p53 i Rb, prowadząc do nadmiernej proliferacji zakażonych komórek [10].
HPV wykazuje szczególne powinowactwo do nabłonka wielowarstwowego płaskiego skóry i błon śluzowych, gdzie w różnicujących się komórkach nabłonkowych zachodzi pełny cykl rozwojowy wirusa. W miejscu uszkodzonego na-błonka wirus infekuje komórki błony podstawnej. Dochodzi do pobudzenia proliferacji komórek w celu naprawy uszko-dzenia nabłonka, a także do stymulacji proliferacji przez on-koproteiny wirusa, co – łącznie z zaburzoną polaryzacją ko-mórek wywołaną zakażeniem – prowadzi do nadmiernej ekspansji komórek zawierających genom HPV [11]. Ponie-waż wirusy uwalniają się wraz ze złuszczonymi keratynocy-tami skóry, kontakt antygenów wirusa z komórkami ukła-du immunologicznego jest ograniczony, a odpowiedź prze-ciwwirusowa gospodarza jest niewystarczająca do zniszcze-nia wirusa. Utrzymanie się infekcji HPV przez kilka lat pre-dysponuje do rozwoju raka szyjki macicy. Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego jest powszechna, ponad 50% popu-lacji ulega zakażeniu w ciągu swojego życia, u części prze-bieg jest bezobjawowy [11].
DROGI PRZENOSZENIA WIRUSA
Do zakażenia HPV u dorosłych najczęściej dochodzi za pośrednictwem kontaktu seksualnego. Wśród dróg prze-noszenia wirusa u dzieci wyróżnia się: zakażenie około-porodowe, na drodze wertykalnej (z brodawek skórnych, ubrań, zabawek) oraz w wyniku nadużyć seksualnych [12]. Częstość przenoszenia wirusa brodawczaka ludzkiego na noworodki urodzone przez kobiety bez objawów klinicz-nych infekcji HPV lub z obecnością HPV DNA szacowana jest – na podstawie różnych doniesień – na 1–18%, z tym, że wyższa jest (powyżej 72%) w przypadku wykrycia tego wirusa u kobiety w czasie ciąży [7, 12, 13]. Transmisja DNA HPV w okresie perinatalnym zachodzi przez łożysko, płyn owodniowy oraz podczas porodu. Czynnikami ryzyka zaka-żenia noworodka są występujące u matki przewlekła infek-cja wirusem brodawczaka ludzkiego narządów rodnych oraz subkliniczna infekcja jamy ustnej. Z uwagi na okres inkuba-cji wirusa – który trwa od miesiąca do dwóch lat – zmiany skórne w okolicy odbytowo-płciowej wykrywane u dziec-ka przed drugim rokiem życia świadczą o tym, że do zadziec-ka- że do zaka-żenia mogło dojść w okresie okołoporodowym, w trakcie porodu drogami natury oraz w okresie płodowym w maci-cy [12]. W przypadku obecności kłykcin kończystych, czy-li zmian zlokaczy-lizowanych w okoczy-licy odbytu lub narządów płciowych, zawsze należy podejrzewać wykorzystanie sek-sualne dziecka. Według badań prawdopodobieństwo mole-stowania seksualnego dzieci zakażonych HPV jest 2,9 raza większe w grupie wiekowej 4.–8. rok życia niż u dzieci poni-żej 4. roku życia [14].
MANIFESTACJA KLINICZNA
Zmiany brodawkowate wywołane są najczęściej przez wi-rus brodawczaka ludzkiego typu 6 i 11. Zazwyczaj występu-ją w okolicy krocza, narządów płciowych żeńskich i męskich oraz w okolicach odbytu. W rzadkich przypadkach mogą pojawić się na języku, błonie śluzowej gardła, wargach oraz na krtani. Nasilenie zmian jest bardzo różne: od niewielkich zmian brodawkowych do olbrzymich kalafiorowatych two-rów (zwłaszcza u kobiet), które mogą obejmować całą okoli-cę krocza, aż do odbytu (condylomata gigantea).
Do innych rzadkich lokalizacji zakażeń u dzieci można zaliczyć błonę śluzową układu oddechowego, szczególnie w przypadku odmian 6 i 11 HPV [15].
DIAGNOSTYKA
Podejrzenie zakażenia HPV u dzieci jest wysuwane na podstawie typowej lokalizacji i wyglądu zmian skórnych, np. kłykcin kończystych. Biopsja powinna być wykonywana
tylko w przypadku trudności diagnostycznych nietypowych zmian na skórze [16]. Do potwierdzenia zakażenia służy ba-danie molekularne wymazu ze zmian skórnych metodą PCR (ang. polimerase chain reaction), czyli reakcją łancuchowej polimerazy wykrywającej DNA wirusa. PCR umożliwia tak-że określenie typu wirusa.
LECZENIE
Leczenie zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego u dzieci jest dużym wyzwaniem. Część zmian indukowa-nych HPV ustępuje samoistnie w ciągu kilku lat [17]. Obec-nie Obec-nie ma swoistego leku przeciwko wirusowi, a postępo-wanie terapeutyczne opiera się głównie na metodach pre-wencyjnych, preparatach wywołujących martwicę zainfe-kowanych tkanek i zmniejszenie namnażania wirusa oraz na leczeniu poprawiającym mechanizmy odpornościo-we gospodarza. Leczenie zabiegoodpornościo-we u dzieci stosowane jest rzadko. O efektywności terapii w znacznym stopniu decydu-je również edukacja pacdecydu-jenta na temat sposobu przenosze-nia zakażeprzenosze-nia wirusem brodawczaka.
W leczeniu miejscowym kłykcin kończystych powszech-nie stosuje się preparaty zawierające podofilotoksynę w po-staci 0,5% płynu lub 0,15% kremu. Wykazuje ona działanie antymitotyczne i wywołuje nekrozę komórek. Czas trwania terapii wynosi od tygodnia do czterech miesięcy. Według Moresi i wsp. jest to metoda bezpieczna, efektywna i dobrze tolerowana przez dzieci, a ustąpienie zmian obserwowano u 88% leczonych pacjentów [6]. Niestety nawroty są rów-nież często obserwowane [18].
W terapii HPV stosuje się również leczenie miejscowe immunomodulujące z wykorzystaniem kremów zawiera-jących imikwimod [3, 4, 6, 8, 9]. Substancja ta ma pośred-nie działata ma pośred-nie przeciwwirusowe dzięki aktywacji receptorów TLR7 i TLR8 (ang. toll-like receptor) na komórkach pre-zentujących antygen (jak makrofagi, monocyty i komór-ki dendrytyczne) oraz dziękomór-ki ich stymulacji do wydziela-nia interferonu-α (IFN-α), czynnika martwicy nowotwo-rów alfa (TNF-α) oraz interleukin (IL-6, IL-12). Wydzielo-ne cytokiny pobudzają komórki efektorowe – jak komór-ki NK (ang. natural komór-killer) – i limfocyty T do wydzielania IFN-γ. Imikwimod wykazywał efektywne działanie u dzie-ci nawet w przypadku rozległych zmian w okolicy odbyto-wo-płciowej, bez efektów ubocznych [3, 6, 8]. Preparat sto-suje się miejscowo trzy razy w tygodniu przez okres 16 ty-godni. W Polsce imikwimod jest zarejestrowany do stoso-wania u pacjentów powyżej 12. roku życia (rodzice dziecka muszą podpisać zgodę na stosowanie preparatu).
Istnieją doniesienia o korzystnym immunomodulującym wpływie cymetydyny, antagonisty receptora histaminowe-go (H2) na produkcję interferonu-γ i interleukiny-2 (IL-2). Przeprowadzono próby wykorzystania cymetydyny jako
leku wspomagającego leczenie brodawek narządów płcio-wych u dzieci [4]. Podobne właściwości wykazuje także inny antagonista receptora H2 – ranitydyna [19].
Leczenie polegające na krioterapii lub chirurgicznym wy-cięciu kłykcin za pomocą skalpela było stosowane u dzieci w przypadku rozległych zmian niepoddających się terapii miejscowej [5]. Mimo stosowanego leczenia, nawroty infek-cji są częste. Według danych Fuente i wsp., u dorosłych pa-cjentów po chirurgicznym usunięciu kłykcin odbytu rein-fekcje były obserwowane u 27% osób z prawidłową odpor-nością w ciągu 15±5,7 miesiąca [20].
SZCZEPIENIA PRZECIWKO HPV
Szczepienia przeciwko HPV stanowią rodzaj profilakty-ki pierwotnej raka szyjprofilakty-ki macicy (drugi pod względem czę-stości występowania nowotwór złośliwy u kobiet na świe-cie, szósty w Polsce), a także: raka odbytu, penisa, nowotwo-rów głowy i szyi (migdałków podniebiennych, języka, gardła i krtani), zmian przednowotworowych narządów płciowych (głównie żeńskich – szyjki macicy, sromu, pochwy), a także brodawek zewnętrznych narządów płciowych, czyli kłykcin kończystych (najczęstsza choroba wirusowa przenoszona drogą płciową). W Polsce na rynku są dostępne dwie szcze-pionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego:
t dwuwalentna szczepionka przeciwko HPV (typ 16 i 18), zarejestrowana dla dziewczynek powyżej 9. roku życia oraz dla kobiet. Zalecany schemat szcze-pień odbywa się w następujących odstępach czaso-wych: 0–1– 6 miesięcy.
t czterowalentna szczepionka przeciwko HPV (typ: 6, 11, 16, 18), zarejestrowana dla dziewczynek i chłop-ców powyżej 9. roku życia oraz dla kobiet. Zaleca-ny schemat szczepień odbywa się w następujących odstępach czasowych: 0–2–6 miesięcy (z zastrze-żeniem, że dopuszczalne jest, aby między pierw-szą a drugą dawką zachowany był odstęp mini-mum miesiąca, a między drugą a trzecią – minimini-mum 3 miesiące) [16].
Obie szczepionki są rekombinowane, zawierają białko L1 kapsydu HPV w postaci wirusopodobnych cząsteczek (ang. virus like particles – VLPs), wytwarzanych w komór-kach Trichoplusia ni bądź Saccharomyces cerevisiae techno-logią rekombinacji DNA. Skuteczność szczepionek opartych na cząstkach VLP białka L1 jest związana z rozwojem hu-moralnej odpowiedzi immunologicznej [21]. Cykl szczepień powinien być ukończony w ciągu 12 miesięcy. Szczepienie przeciwko HPV jest zalecane, więc nie jest objęte obowiąz-kowym Kalendarzem Szczepień Ochronnych na 2015 rok.
Przeprowadzone badania kliniczne PATRICIA (szcze-pionka dwuwalentna) oraz FUTURE II (szcze(szcze-pionka czte-rowalentna), dotyczące profilaktyki zakażenia wirusem
brodawczaka ludzkiego, wskazują na dużą skuteczność szczepionek. W obydwu badaniach – obejmujących popu-lację kobiet, które nie miały wcześniej styczności z HPV – przedstawiono wysoką skuteczność prewencji wystą-pienia CIN 2/3 (ang. cervical intraepithelial neoplasia) (96–100%), VIN 2/3 lub VaIN 2/3 (ang. vaginal intraepithe-lial neoplasia) oraz kłykcin kończystych (odpowiednio 95% i 75%) [21–23]. Zaobserwowano w 98,8% skuteczną ochro-nę przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkie-go w przypadku zastosowania szczepionki czterowalentnej po 5 latach od szczepienia i 100% skuteczność przy zasto-sowaniu szczepionki dwuwalentnej po 8,4 roku od szcze-pienia [23]. Odnotowano ponad dwukrotnie wyższą efek-tywność szczepień u kobiet uprzednio niezainfekowanych, w porównaniu do pacjentek aktywnych seksualnie o niezna-nym statusie kontaktu z wirusem. Wynika z tego, że popula-cja młodych dziewcząt odnosi największe korzyści ze stoso-wania szczepień przeciwko HPV, dlatego powinny one sta-nowić grupę docelową działań profilaktycznych przeciw-działających rozwojowi raka szyjki macicy. Długotermino-we obserwacje, opublikowane w 2014 roku, nie wskazują na utratę ochrony immunologicznej przeciwko HVP (typ 16 i 18), niemniej jednak bardziej wiarygodną skuteczność ochronną obserwowano w ciągu 5 lat po ukończeniu cyklu trzech dawek [21, 22]. Aktualnie brak jest wskazań do za-stosowania dodatkowych dawek przypominających szcze-pionki [23].
Po zastosowaniu szczepień przeciwko wirusowi brodaw-czaka ludzkiego obserwuje się wystąpienie ochronny krzy-żowej, gdyż z odmianą 16 HPV związane są typy 31, 33, 52 i 58, zaś z HPV typu 18 – odmiany 39, 45 i 49 [23].
W 2015 roku Europejska Agencja Leków (ang. Europe-an Medicines Agency – EMA), a w 2014 roku Amerykań-ska Agencja Żywności i Leków (ang. Food and Drug Ad-ministration – FDA) zatwierdziły nową dziewięciowalent-ną szczepionkę skierowadziewięciowalent-ną przeciwko HPV (typy: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58). Produkt ten będzie dostępny na ryn-ku w Polsce we wrześniu 2015 rona ryn-ku [24].
W ostatnich latach u mężczyzn odnotowano wzrost za-chorowalności na nowotwory związane z zakażeniem HPV (nowotwory: odbytu, penisa oraz głowy i szyi) oraz często-ści pojawiania się zmian o typie kłykcin kończystych. Stąd w wielu krajach (Stany Zjednoczone, Kanada, Austria, Au-stralia i Nowa Zelandia) zaleca się obecnie szczepienia chłopców powyżej 9. roku życia. Badania z randomizacją wykazały wysoką skuteczność (77,5%) szczepionki cztero-walentnej w zapobieganiu rozwojowi kłykcin kończystych oraz stanów przedrakowych u mężczyzn [25].
W ostatnich latach trwają też intensywne badania nad powstaniem szczepionki leczniczej o właściwościach pobu-dzających odpowiedź komórkową, głównie limfocytów T u osób dorosłych ze zmianą nowotworową indukowaną za-każeniem HPV [26].
PODSUMOWANIE
Czas trwania zakażenia wirusem brodawczaka ludzkie-go, typ wirusa wywołującego infekcję oraz lokalizacja zmian chorobowych mają wpływ na skuteczność terapii miejsco-wej i rokowanie. U dzieci infekcja HPV prowadzi do roz-woju najczęściej łagodnych zmian skórnych. W zapobiega-niu zakażeW zapobiega-niu wirusem brodawczaka ludzkiego w popula-cji dziecięcej niezmiernie ważna jest właściwa edukacja ro-dziców i pacjentów, dotycząca zasad profilaktyki pierwotnej i wtórnej.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine 2008;26(Suppl. 10):K1– K16.
2. Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease. Vaccine 2006;24(Suppl. 3):S3/35– S41.
3. Campaner AB, Santos RE, Galvão MA, Beznos GW, Aoki T. Effectiveness of imi-quimod 5% cream for treatment of extensive anogenital warts in a seven- -year-old child. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3):265– 266.
4. Cohler M, Schaffer JV. Successful treatment of massive anogenital warts in a two-year-old boy with imiquimod and cimetidine immunotherapy. Pediatr Infect Dis J 2009;28(12):1141.
5. Ferizi M, Gercari A, Pajaziti L, Blyta Y, Kocinaj A, Dobruna S. Condyloma acumi-nata in child end laser therapy: a case report. Cases J 2009;2(1):123. 6. Moresi JM, Herbert CR, Cohen BA. Treatment of anogenital warts in children
with topical 0.05% podofilox gel and 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol 2001;18(5):448– 450; discussion 452.
7. Pakarian F, Kaye J, Cason J et al. Cancer associated human papillomaviruses: per-inatal transmission and persistence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(6):514– 517. 8. Stefanaki C, Barkas G, Valari M et al. Condylomata acuminata in children.
Pe-diatr Infect Dis J 2012;31(4):422– 424.
9. Daniluk U, Kluz-Kowal AB, Jarocka-Cyrta E, Kaczmarski M. Giant condylomata acuminata in toddler twins. Eur J Pediat Dermatol 2014;24:91– 94.
10. Broniarczyk J, Koczorowska MM, Durzyńska J, Warowicka J, Goździcka-Józe-fiak A. Struktura i właściwości wirusa brodawczaka ludzkiego. Biotechnologia 2010;3(90):126– 145.
11. Schiller JT, Lowy DR. Understanding and learning from the success of prophy-lactic human papillomavirus vaccines. Nat Rev Microbiol 2012;10(10):681– 692. 12. Lacour DE, Trimble C. Human papillomavirus in infants: transmission,
preva-lence, and persistence. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25(2):93– 97. 13. Watts DH, Koutsky LA, Holmes KK et al. Low risk of perinatal transmission of
human papillomavirus: results from a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 1998;178(2):365– 373.
14. Sinclair KA, Woods CR, Kirse DJ, Sinal SH. Anogenital and respiratory tract hu-man papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse. Pediatrics 2005;116(4):815– 825. 15. Beutner KR. Nongenital human papillomavirus infections. Clin Lab Med
2000;20(2):423– 430.
16. Thornsberry L, English JC 3rd. Evidence-based treatment and prevention of
external genital warts in female pediatric and adolescent patients. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25(2):150– 154.
17. Allen AL, Siegfried EC. The natural history of condyloma in children. J Am Acad Dermatol 1998;39(6):951– 955.
18. Lacey CJ, Goodall RL, Tennvall GR et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of podophyllotoxin solution, podophyllotoxin cre-am, and podophyllin in the treatment of genital warts. Sex Transm Infect 2003;79(4):270– 275.
19. Karaman G, Sendur N, Sevk E. Ranitidine therapy for recalcitrant warts in adults: a preliminary study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15(5):495– 496.
mines anal condyloma recurrence after surgical excision. Dis Colon Rectum 2003;46(3):367– 373.
21. De Vincenzo R, Conte C, Ricci C, Scambia G, Capelli G. Long-term effica-cy and safety of human papillomavirus vaccination. Int J Womens Health 2014;6:999– 1010.
22. Deleré Y, Wichmann O, Klug SJ et al. The efficacy and duration of vaccine pro-tection against human papillomavirus: a systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2014;111(35– 36):584– 591.
23. Kumar S, Biswas M, Jose T. HPV vaccine: current status and future directions. Med J Armed Forces India 2015;71(2):171– 177.
and intraepithelial neoplasia in women. N Engl J Med 2015;372(8):711– 723. 25. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S et al. HPV vaccine against anal HPV
infec-tion and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011;365(17):1576– 1585. 26. Maldonado L, Teague JE, Morrow MP et al. Intramuscular therapeutic vaccina-tion targeting HPV16 induces T cell responses that localize in mucosal lesions. Sci Transl Med 2014;6(221):221ra213.