Trudności w leczeniu wstrząsu septycznego u pacjentki w stanie padaczkowym – opis przypadku

(1)

OPIS PRZYPADKU

FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1):61–64

URSZULA ZIELIŃSKA-BORKOWSKA1_{| ANETA SŁABUSZEWSKA-JÓŹWIAK}2

TRUDNOŚCI W LECZENIU WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO U PACJENTKI

W STANIE PADACZKOWYM – OPIS PRZYPADKU

DIFFICULTIES IN THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCK IN A PATIENT WITH STATUS EPILEPTICUS – A CASE

REPORT

STRESZCZENIE: Wstrząs septyczny jest jednym z najtrudniejszych wyzwań medycznych u chorych leczonych w oddziałach intensywnej terapii (OIT). Wielolekowa terapia może do-prowadzić do wystąpienia interakcji między lekami. Interakcje z kolei mogą zachwiać osiągnię-ty już wcześniej stan równowagi w chorobie podstawowej. W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku 32-letniej ciężarnej pacjentki, u której włączono wielolekową terapię stanu pa-daczkowego z użyciem kwasu walproinowego. Na skutek leczenia doszło do niewydolności wielonarządowej. Przyczyniło się to do ryzyka zakażenia szczepami wielolekoopornymi wraż-liwymi tylko na karbapenemy. Włączenie do terapii meropenemu spowodowało obniżenie stężenia leku przeciwpadaczkowego, co z kolei skutkowało nawrotem drgawek. Zwiększenie dawki antybiotyku i skrócenie czasu antybiotykoterapii przyczyniło się do powolnego wzrostu stężenia leku przeciwpadaczkowego. Zabieg operacyjny w połączeniu ze skuteczną antybioty-koterapią zadecydował o sukcesie terapeutycznym – wyleczeniu ze wstrząsu septycznego. Pa-cjentka po leczeniu w OIT została przekazana do Kliniki Neurorehabilitacji.

SŁOWA KLUCZOWE: antybiotykoterapia, interakcja, stan padaczkowy

ABSTRACT: Therapy of septic shock is one of the most challenging amongst intensive care unit (ICU) patients. Multidrug treatment may lead to drug interactions. These can alter previo-usly achieved equilibrium in the underlying disease. We describe the case of a 32-year-old pre-gnant female who had multidrug therapy of epileptic state with valproic acid introduced. This treatment resulted in multiple organ failure. It led to infection with multidrug resistant species susceptible to cabapenems exclusively. Introduction of meropenem caused a significant drop in the antiepileptic drug blood concentration which was the reason for the convultions relap-se. Increase in the dose and shortening the time of antibiotherapy led to a slow raise in the le-vel of antiepileptic drug. At the same time, surgical intervention and effective antibiothera-py allowed recovery from septic shock. Following ICU treatment, the patient was transferred to Neurorehabilitation Clinic.

KEY WORDS: antibiotherapy, interaction, status epilepticus

1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

2 Klinika Ginekologii i Położnictwa Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

} URSZULA ZIELIŃSKA-BORKOWSKA

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centrum Medyczne Kształcenia

Podyplomowego,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego,

ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Tel./Fax: (22) 584 13 42, e-mail: ula_zielinska@poczta.onet.pl Wpłynęło: 02.02.2016 Zaakceptowano: 16.02.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016007

WSTĘP

Wstrząs septyczny jest jednym z najtrudniejszych wy-zwań medycznych u chorych przebywających w oddzia-łach intensywnej terapii (OIT). Już sam pobyt w OIT, in-wazyjna diagnostyka, monitorowanie oraz prowadzone

procedury terapeutyczne są czynnikami ryzyka wystąpienia sepsy. Choroby współistniejące źle lub niedostatecznie kon-trolowane z racji patomechanizmu dodatkowo zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się tej uogólnionej reak-cji zapalnej. Wielolekowa terapia może doprowadzić do in-terakcji między lekami. Interakcje z kolei mogą zachwiać

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

62 © Evereth Publishing, 2016

FORUM ZAKAŻEŃ 2016;7(1)

osiągnięty już wcześniej stan równowagi w chorobie podsta-wowej. W konsekwencji może to skutkować brakiem sku-teczności leczenia zakażenia i w rezultacie wystąpieniem sepsy oraz wstrząsu septycznego.

OPIS PRZYPADKU

Do Poradni Neurologicznej na wizytę kontrolną zgłosiła się 32-letnia kobieta od dzieciństwa chorująca na epilepsję. Pacjentka była w I trymestrze ciąży.

Ze względu na zaburzenia świadomości zadecydowano o wykonaniu badania EEG, w którym stwierdzono ciągłą, uogólnioną czynność fal wolnych theta i delta, które ustąpi-ły po podaniu 1 mg clonazepamu. Chorą przyjęto do szpi-tala. W czwartym dniu hospitalizacji w Klinice Neurologii u kobiety wystąpił stan padaczkowy napadów uogólnionych drgawkowych z mierną, przejściową reakcją na benzodiaze-piny, kwas walproinowy i fenytoinę. Po dwóch dniach nie-skutecznego leczenia – z powodu powtarzających się napa-dów padaczkowych – zdecydowano o zastosowaniu śpiącz-ki tiopentalowej i przeniesieniu chorej do OIT.

Po zabezpieczeniu dróg oddechowych (intubacja i wen-tylacja mechaniczna) zastosowano wlew tiopentalu w daw-ce 2 mg/kg/godzinę, który – ze względu na utrzymy-wanie się stanu padaczkowego – zwiększano stopniowo do 10 mg/kg/godzinę. W kontrolnym zapisie EEG zarejestro-wano aktywność napadową wtórnie uogólnioną, dlatego za-decydowano o włączeniu do terapii: kwasu walproinowego, fenytoiny oraz Levetiracetamu. Chora pozostawała pod ści-słą kontrolą lekarza położnika. W trzecim dniu po wprowa-dzeniu w stan śpiączki tiopentalowej, w kolejnym badaniu USG stwierdzono cechy niewydolności krążenia płodu oraz nieprawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej. W czwar-tej dobie w zapisie EEG uzyskano płaską krzywą i stopnio-wo zaczęto zmniejszać wlew tiopentalu oraz dawkę fenytoiny do 800 mg (z 1200 mg/dobę). W 5. dniu leczenia, po stwier-dzeniu wewnątrzmacicznej śmierci płodu, zdecydowano o farmakologicznej indukcji poronienia z użyciem cewnika Foley’a do kanału szyjki. Po zabiegu jamę macicy skontrolo-wano instrumentalnie oraz oceniono ciągłość dolnego odcin-ka po przebytym cięciu cesarskim (w przeszłości). W kolej-nych dniach hospitalizacji stan ogólny pacjentki ulegał pogor-szeniu. Pomimo antybiotykoterapii (ceftriakson i metronida-zol) zarówno temperatura, jak i wykładniki stanu zapalnego nie ulegały normalizacji. U chorej utrzymywała się ciepłota ciała do 39,3°C, bez wzrostu lekucytozy, ze wzrostem prokal-cytoniny, wzrostem CRP (do 310 mg/dl), mleczanami na po-ziomie 53,9 mg/dl oraz spadkiem płytek do 97 K/l. Ze wzglę-du na utrzymującą się gorączkę (do 39°C), wymieniono wkłucie centralne oraz włączono do leczenia piperacylinę/ta-zobaktam. W wykonanym RTG klatki piersiowej stwierdzo-no zagęszczenia miąższowe w dolnej części prawego płuca.

Stopniowo zmniejszano dawki leków przeciwpadaczko-wych, utrzymując poziom terapeutyczny depakiny (95 mg) oraz nadal podając Levetiracetam. W dalszym ciągu utrzy-mywały się wysokie parametry stanu zapalnego: mleczany – 51,4 mg/dl, CRP – 279 mg/dl i PCT – 33,7 ng/ml. U pa-cjentki obserwowano temperaturę do 39,0°C. Do tera-pii włączono meropenem (posiew z drzewa oskrzelowego – Enterobacter cloacae wrażliwy na karbapenemy oraz po-siew z szyjki macicy – Acinetobacter baumannii wrażliwy na cyprofloksacynę i karbapenemy; pozostałe posiewy były ujemne). W badaniu USG przezpochwowym stwierdzono powiększoną macicę, płyn wokół macicy oraz w jamie Do-uglasa. Nie uzyskano dodatnich posiewów z wielokrotnie pobieranej krwi. Wzrost leukocytozy do 27,0 K/l, tempe-ratura ciała powyżej 39,0°C, narastające parametry zapalne oraz nieprawidłowy obraz w USG ginekologicznym były ob-jawami sugerującymi ginekologiczne pochodzenie infekcji, na podstawie których zadecydowano o wykonaniu zabiegu histerektomii. Po operacji pacjentka przestała gorączkować. Po włączeniu do terapii meropenemu poziom prokalcyto-niny obniżył się dwukrotnie, a po 10 dobach osiągnął stęże-nie 0,16 ng/ml. Poziom kwasu walproinowego spadł dwu-krotnie w ciągu 24 godzin i odnotowywał dalsze tenden-cje spadkowe. Odstawiono terapię meropenemem. Ponow-ne włączenie antybiotyku było spowodowaPonow-ne trzykrotnym wzrostem leukocytozy. Jednocześnie dwukrotnie zwięk-szono dawkę depakiny oraz dawkę Levetiracetamu o 10%. Szczegółowe dane przedstawiono na Ryc. 1 i 2. W ciągu ko-lejnych dni chorą odłączono od respiratora. Badanie histo-patologiczne wykazało ogniska martwicy w trzonie macicy, co było jednym ze źródeł zakażenia. W 46. dobie leczenia pacjentkę przytomną z pełnym kontaktem logicznym, wy-dolną krążeniowo i oddechowo przekazano do Kliniki Neu-rologii w celu dalszego leczenia. Po miesiącu kobietę w sta-nie ogólnym dość dobrym, z rozpoznaną polineuropatią ak-sonalną, przekazano do Oddziału Neurorehabilitacji.

OMÓWIENIE I WNIOSKI

Stan padaczkowy stanowi zagrożenie życia. Charaktery-zuje się długotrwałym stanem drgawkowym lub nawracają-cymi stanami napadowymi, o różnej morfologii i objawach klinicznych. Przyczyny tej choroby są związane najczęściej ze schorzeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN) oraz układowymi. Przyczyną stanu padaczkowego może być również źle leczona lub źle kontrolowana padaczka, a tak-że odstawienie lub zmniejszenie dawki leków [1]. W oma-wianym przypadku bezpośrednią przyczyną choroby było zmniejszenie dawkowania preparatu (jak wynika z wywia-du przeprowadzonego w czasie przyjęcia kobiety do szpi-tala) z powodu ciąży pacjentki. Obawa przed niekorzyst-nym działaniem leków przeciwpadaczkowych na płód jest

(3)

63

głównym czynnikiem odstawiania lub zmniejszania dawek. Rzeczywiście ryzyko powstania wad płodu w czasie terapii matki lekami przeciwpadaczkowymi może wynosić nawet do 25% [2]. Stosowanie jakichkolwiek leków w I trymestrze ciąży może prowadzić do powstania wad rozwojowych. Na-tomiast przyjmowanie preparatów w II i III trymestrze może skutkować uszkodzeniem tkanek płodu. Do najbardziej te-ratogennych leków przeciwpadaczkowych należy kwas wal-proinowy, którego siła negatywnego działania jest związa-na z dawką [2]. Stosunkowo niski odsetek wad wrodzonych płodu (około 0,7%) występuje u pacjentek stosujących Le-vetiracetam[3]. U około 25% kobiet ciężarnych wzrasta czę-stość napadów drgawkowych z powodu przemian, jakie do-konują się w organizmie podczas ciąży, głównie w wyni-ku zmian hormonalnych oraz farmakokinetyki leków [4]. U pacjentki ciężarnej metabolizm leków ulega przyspie-szeniu nie tylko w obrębie wątroby, lecz także łożyska. Do-chodzi do zmian w objętości dystrybucji, przyczyniających się do spadu stężenia leków przeciwpadaczkowych w suro-wicy krwi [5]. W opisywanym przypadku terapia lekami

przeciwpadaczkowymi (zgodnie z etapami leczenia stanu padaczkowego) okazała się nieskuteczna.

Niewyciszony napad padaczkowy przyczynia się do uszkodzenia mózgu na skutek niedotlenienia. Prowa-dzi również do zaburzeń metabolicznych, a w szczególno-ści do kwasicy metabolicznej, co pogłębia już i tak istnie-jące uszkodzenie OUN. W konsekwencji stosowane leki przeciwpadaczkowe powodują obrzęk mózgu, niewydol-ność krążenia i niewydolniewydol-ność wielonarządową. Wszystkie te zmiany wpływają także na rozwijający się płód [1]. Jeże-li nie można przerwać napadu padaczkowego, należy pod-jąć decyzję o anestezji, która polega na włączeniu leku ha-mującego wyładowania w mózgu [1]. W prezentowanym w niniejszej pracy opisie przypadku, ze względu na trud-ności w uzyskaniu stłumienia wyładowań (monitorowanie przy pomocy EEG), zadecydowano o wprowadzeniu pa-cjentki w stan śpiączki tiopentalowej. Pomimo zwiększe-nia dawki tiopentalu nie uzyskano zahamowazwiększe-nia wyłado-wań w mózgu, dlatego włączono dodatkowe leki. U cho-rej kobiety czynnikami ryzyka zakażenia były zastosowana

Ryc. 1. Wykres zmian prokalcytoniny (PCT) pod wpływem zastosowanej antybiotykoterapii.

Ryc. 2. Wpływ karbapenemu na poziom kwasu walproinowego.

(4)

terapia przeciwpadaczkowa oraz leczenie wspomagające. Wentylacja mechaniczna zwiększyła ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, a włączenie do terapii antybiotyku o szero-kim spektrum spowodowało selekcję szczepu opornego [6]. Ciągła opieka nad pacjentem oraz inwazyjne procedury te-rapeutyczne stały się dodatkowym czynnikiem ryzyka za-każenia [7]. Wyizolowany szczep Acinetobacter baumannii był czynnikiem etiologicznym infekcji uogólnionej (pomi-mo braku dodatnich posiewów krwi). Włączenie do terapii karbapenemów spowodowało obniżenie parametrów zapal-nych. Jednocześnie przyczyniło się do spadku stężenia kwa-su walproinowego, co w efekcie doprowadziło do nawrotu drgawek (tym razem krótkotrwałego). Wzrost leukocytozy był prawdopodobnie odpowiedzią na spadek stężenia anty-biotyku we krwi, co nie pozwalało na osiągnięcie stężenia terapeutycznego i dalszy rozwój zakażenia. Dane literaturo-we wskazują na czynnik infekcyjny jako na czynnik ryzyka stanu padaczkowego, szczególnie u pacjentów z rozpozna-ną wcześniej padaczką [1]. W opisanym przypadku zakaże-nie mogło być dodatkowym czynnikiem nawrotu stanu pa-daczkowego. Włączony do terapii antybiotyk – pomimo in-terakcji z lekami przeciwpadaczkowymi – był jedynym pre-paratem możliwym do zastosowania w rozpoznanej infekcji. Leczenie wstrząsu septycznego jest procesem wyjątkowo złożonym. Przebieg sepsy, a szczególnie wstrząsu septyczne-go, ma często dramatyczny przebieg i nieodwracalne skut-ki. Może prowadzić do niewydolności narządowej i zabu-rzeń perfuzji tkankowej. Już samo zakażenie – niezależnie od jego stopnia – bardzo często pogarsza osiągniętą równo-wagę organizmu i choroby współistniejącej. Brak homeosta-zy organizmu zwiększa ryhomeosta-zyko zakażenia. Podane leki prze-ciwbakteryjne mogą wchodzić w interakcje, obniżając stę-żenie preparatów stosowanych w chorobie podstawowej.

To zaś ponownie doprowadza do zaburzeń homeostazy i jeszcze zwiększa ryzyko infekcji. Szczególnie niebezpiecz-na sytuacja ma miejsce, gdy wyizolowany szczep jest wrażli-wy tylko na jedną grupę leków przeciwbakteryjnych, a w te-rapii choroby współistniejącej też skuteczna jest tylko jed-na grupa preparatów. Wybór właściwego leczenia nie jest prosty, wymaga ciągłego monitorowania pacjenta i wielo-kierunkowej analizy jego stanu. Bardzo często tylko błyska-wiczna reakcja na niepokojące zmiany monitorowanych pa-rametrów (a nawet niepokojący trend tych zmian) lub zaob-serwowane bezpośrednio u chorego objawy stanowią klucz do poprawy jego stanu zdrowia.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Fiszer U, Palasik W. Udar mózgu i stan padaczkowy – neurologiczne stany za-grożenia życia. Post Nauk Med 2006;4:127– 131.

2. Artama M, Auvinen A, Raudaskoski T, Isojärvi I, Isojärvi J. Antiepileptic drug use of women with epilepsy and congenital malformations in offspring. Neurology 2005;64(11):1874– 1878.

3. Mawhinney E, Craig J, Morrow J et al. Levetiracetam in pregnancy: re-sults from the UK and Ireland epilepsy and pregnancy registers. Neurology 2013;80(4):400– 405.

4. Patsalos PN. Anticonvulsant drugs, hormones and seizures threshold. In: Trimble MR (ed.). Women and Epilepsy. John Wiley & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore, 1991, pp. 135– 144.

5. Halczuk I, Tynecka-Turowska M, Rejdak K, Belniak E. Postępowanie terapeu-tyczne w padaczce kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu. Zdrowie i Dobro-stan 2014;2:55– 63.

6. Wieczorek K, Zielińska-Borkowska U, Pirożyński M. Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną. In: Zielińska-Borkowska U, Woroń J (eds). Anty-biotykoterapia w Intensywnej Terapii. Medical Education, Warszawa, 2014, pp. 149– 157.

7. Zielińska-Borkowska U, Zdun A. Profilaktyka zakażeń odcewnikowych. In: Zielińska-Borkowska U, Woroń J (eds). Antybiotykoterapia w Intensywnej Te-rapii. Medical Education, Warszawa, 2014, pp. 267– 273.