Jacek Mazurkiewicz | Olga Jakubowska | Jacek Szulc
Kolonizacja sieci wodnej szpitali pałeczkami
Legionella pneumophila na podstawie analizy
danych z badań mikrobiologicznych
Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej
we Wrocławiu – część 1
Colonization of hospital water systems with Legionella pneumophila on the basis
of data analysis from microbiological tests of Military Preventive Medicine Center
in Wrocław – part 1
Zespół Diagnostyki Laboratoryjnej Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej we Wrocławiu
} Jacek Mazurkiewicz, Zespół Diagnostyki Laboratoryjnej Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej, ul. Weigla 5, 50-984 Wrocław, Tel.: (71) 766 00 19, Fax: (71) 766 02 11, e-mail: may@op.pl
Wpłynęło: 25.02.2011 Zaakceptowano: 15.03.2011
Streszczenie: W pracy przedstawiono analizę ryzyka zakażenia i kolonizacji sieci wodnej pałeczkami Legionella pneumophila na podstawie badań mikrobiologicznych próbek pochodzących z sześciu szpitali. Ocenę przeprowadzono w odniesieniu do liczby bakterii Legionella (jtk/100 ml) oraz ich zróżnicowania na serogru-py 1 i 2–15. Przedstawiono ogólną charakterystykę bakterii z ro-dzaju Legionella, aktualne dane epidemiologiczne, akty prawne, metodykę badań oraz miejsca największego ryzyka występowa-nia i namnażawystępowa-nia bakterii.
Słowa kluczowe: biofilm | dane epidemiologiczne | legioneloza | mikrobiologiczna ocena ryzyka | PN-EN ISO 11731-2 | regulacje prawne
Abstract: The paper revealed the risk analysis of infection and colonization of water systems with Legionella pneumophila. Re-search was based on microbiological tests of specimens from six hospitals. Estimate was carried out with respect to number of Le-gionella bacteria (CFU/100 mL) and diversification to serogroups: ranging from first to the fifteenth. There were presented: general characteristic of bacteria from genus Legionella, actual epidemio-logical data, jural acts, methods of examination and places of gre-atest risk of occurrence and multiplication of bacteria.
Key words: biofilm | epidemiological data | legal regulation | le-gionellosis | microbiological risk evaluation | PN-EN ISO 11731-2
Wstęp
Legioneloza to choroba wywołana przez pałeczki należą-ce do rodziny Legionellanależą-ceae. Ze względu na występowanie bakterii Legionella w środowisku wodnym (naturalnym, rezerwuarach sztucznych) oraz zdolności namnażania się w temperaturze 20–50°C, zakażenia przez nie wywołane uważane są za jedną z chorób cywilizacyjnych [1]. Zacho-rowania mogą mieć charakter epidemiczny i sporadyczny. Na zakażenie narażone są szczególnie osoby w podeszłym wieku, z obniżoną odpornością, uszkodzonym układem od-pornościowym, poddawane immunosupresji, terapii stero-idami, osoby z chorobą nowotworową, przewlekłymi choro-bami metabolicznymi, uzależnieni od alkoholu i nikotyny. Kolejną grupą ryzyka są pracujący w środowisku, w którym wytwarzany jest aerozol wodno-powietrzny (sanatoria, myjnie samochodowe), a także osoby często podróżujące (hotele, klimatyzacja). Ze względu na miejsce zakażenia, za-chorowania wywołane przez Legionella spp. podzielono na: pozaszpitalne, nabyte w szpitalu oraz w podróży [2].
Na podstawie danych z 2007 i 2008 roku, w Europie od-notowuje się rocznie niespełna 6000 przypadków legionelozy. W 2007 roku największe ognisko zachorowań w liczbie 130 (w tym 5 przypadków śmiertelnych) wystąpiło w Rosji, na-tomiast w roku 2008 we wschodniej Hiszpanii odnotowano ognisko w liczbie 21 zachorowań (w tym jedno śmiertelne) [3]. Dane epidemiologiczne dotyczące zachorowalności
i zapadal-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
ności na legionelozę w Polsce (dane Państwowego Zakładu Higieny) w ostatnich latach przedstawiono w Tabeli 1.
Bakterie zaliczane do rodziny Legionellaceae to Gram-ujemne tlenowe pałeczki o wymiarach 0,3–0,9 × 2–20 μm, nie tworzące endospor ani mikrocyst. Najczęściej posiadają jedną lub kilka rzęsek ułożonych biegunowo lub lateralnie. Nie wybarwiają się metodą Ziehl-Nielsena. Do wzrostu wymagają L-cysteiny oraz soli żelaza. Nie redukują azota-nów oraz nie rozkładają mocznika. Hydrolizują żelatynę, nie fermentują węglowodanów oraz wykorzystują amino-kwasy jako źródło energii i węgla [4, 5]. Cechą tych bak-terii jest hydrotropizm – ich rezerwuarem jest sieć wodna w budynkach. Zasiedlaniu sieci sprzyja zastój wody, osady i temperatura w zakresie 20–50°C. Biofilm wytwarzający się wewnątrz przewodów i zbiorników stanowi ekosystem umożliwiający mnożenie się bakterii do gęstości zagraża-jącej zdrowiu i życiu człowieka [6]. Zdolność kolonizacji umożliwia pałeczkom Legionella ich swobodne przemiesz-czanie się w środowisku (wić) oraz przyleganie do komó-rek eukariotycznych, np. ameb (zdolność do adhezji) [7]. Biofilm to dynamiczny kompleks, składający się z wielu gatunków zagregowanych bakterii i pierwotnych organi-zmów żyjących w środowisku powstałym z wydzielanych poza komórkę polimerycznych substancji, fragmentów or-ganicznych oraz produktów korozji sieci wodnej. Z punktu widzenia ochrony środowiska i zdrowia ludzkiego, do naj-bardziej niebezpiecznych gatunków bakterii wchodzących w skład biofilmu zaliczamy: Legionella pneumophila,
Esche-richia coli, Campylobacter sp., Enterococcus sp., Staphylococ-cus sp., Helicobacter pylori, Pseudomonas aeuginosa, Myco-bacterium sp. [8].
Aktualnie wyodrębniono 50 gatunków z rodzaju
Legio-nella, z czego 25 jest chorobotwórczych dla ludzi [9]. Za
za-każenia odpowiedzialne są:
– L. pneumophila (80–90% przypadków) – serogrupa 1 (50–80%), serogrupa 2–15 (10–20%);
– pozostałe gatunki (10–20%) – m.in. L. migdadei,
L. longbeachae, L. feeleii, L. bozemani.
Legioneloza może manifestować się jako:
– postać płucna, choroba legionistów z objawami aty-powego zapalenia płuc i śmiertelnością wynoszącą 15–30%;
– postać rzekomo grypowa, pozapłucna, określana jako gorączka Pontiac, ulegająca samowyleczeniu;
waniem ropni wielonarządowych lub zespołem rozsia-nego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego [2, 10–13]. Do zakażenia dochodzi na drodze oddechowej, poprzez inhalację skażonego bakteriami aerozolu wodno-powietrz-nego o wielkości kropelek 2–5 μm lub przez aspirację wody. Opisano przypadki zakażenia rany przez przemywanie wodą z wodociągu i jako powikłania po zabiegach chirur-gicznych. Bakterie wnikają do pęcherzyków płucnych, po-wodując rozwój choroby z niezwykle ciężką postacią zapa-lenia płuc i objawami niewydolności wielonarządowej [2]. W 2008 roku na terenie województwa dolnośląskiego opisa-no przypadek chorego z atypowym zapaleniem płuc i ciężką niewydolnością oddechową (wymagającego hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej), który podczas pobytu w ośrodku hotelowym w Turcji korzystał z odkry-tego basenu kąpielowego, biczy wodnych i jacuzzi. Przepro-wadzone badania laboratoryjne w kierunku Legionella sp. potwierdziły obecność w surowicy krwi wysokiego miana przeciwciał klasy IgM i IgG (wynik dodatni).
Największe ryzyko występowania i namnażania bakterii
Legionella istnieje w instalacjach wodociągowych wody
cie-płej. Główne miejsca występowania to: – zbiorniki akumulacyjne ciepłej wody, – osady w separatorach i odmulaczach, – ślepe odcinki sieci,
– elementy instalacji pokryte osadem wapiennym i ka-mieniem kotłowym (wylewki i nasadki sitkowe bate-rii, prysznice),
– urządzenia wytwarzające aerozol wodno-powietrzny, – nawilżacze powietrza,
– urządzenia klimatyzacyjne,
– aparatura medyczna (urządzenia do wspomagania od-dychania, inhalatory, turbiny dentystyczne),
– fontanny, zraszacze powietrza [12, 14–17].
Kolonizacja systemu wodnego szpitala przez pałeczki
Legionella sp. stanowi zagrożenie dla pacjentów,
szczegól-nie z obniżoną odpornością, jak i personelu medyczne-go [7, 18].
Regulacje prawne
Obowiązek rejestracji legionelozy został wprowadzo-ny w wielu krajach od 1977 roku [20]. Regulacje prawne w Polsce dotyczące zapobiegania i zwalczania legionelozy ujęte są w:
– Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r., Nr 234, poz. 1570);
– Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicz-nych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony
Rok Liczba zachorowań Zapadalność (na 100 tys.)
2007 28 0,073
2008 15 0,039
2009 10 0,026
2010 36 0,09
czynniki (Dz. U. z 2005 r. Nr 81, poz. 716 z późn. zm., Dz. U. z 2008 r. Nr 48, poz. 288);
– Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 mar-ca 2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U. z 2005 r. Nr 54, poz. 484);
– Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwiet-nia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75, poz. 690 z późn. zm., Dz. U. z 2009 r. Nr 56, poz. 461, Dz. U. z 2010 r. Nr 239, poz. 1597); – Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 marca
2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spo-życia przez ludzi (Dz. U. z 2007 r. Nr 61, poz. 417); – Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20
kwiet-nia 2010 r. zmiekwiet-niającym rozporządzenie w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz. U. z 2010 r. Nr 72, poz. 466).
Z dniem 01.01.2008 roku, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi, na właścicieli budynków szpital-nych nałożono obowiązek kontroli sieci wodociągowej na obecność bakterii z rodzaju Legionella. Rozporządzenie określa miejsca, minimalną częstotliwość pobierania cie-płej wody oraz procedury postępowania w zależności od wyników badania bakteriologicznego. Zgodnie z § 2.1 wy-żej wymienionego Rozporządzenia, woda jest bezpieczna dla zdrowia ludzkiego, jeżeli jest wolna od mikroorgani-zmów chorobotwórczych i pasożytów w liczbie stanowiącej potencjalne zagrożenia dla zdrowia ludzkiego. Wymaga-nia mikrobiologiczne, jakim powinna odpowiadać ciepła
woda, ujęto w Tabeli 2. Minimalną częstotliwość pobiera-nia ciepłej wody oraz procedury postępowapobiera-nia (w zależno-ści od wyników badania bakteriologicznego) przedstawio-no w Tabeli 3.
Materiał i metody badań
mikrobiologicznych
W latach 2008–2010 w Laboratorium Badań Żywności i Wody Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej we Wrocławiu przeprowadzono badania 238 próbek ciepłej wody z sześciu szpitali na terenie województw: dolnoślą-skiego, lubudolnoślą-skiego, opolskiego i śląskiego. Próbki do badań pobrano z sieci wodnej budynków szpitalnych oraz uzdro-wiskowo-rehabilitacyjnych, m.in. z:
– wymienników ciepła na wejściu i powrocie, – wanien do kąpieli komorowych,
– wanien do kąpieli wirowych oraz perłowych, biczy szkockich,
– pracowni endoskopowych,
– oddziałów dla przewlekle chorych i intensywnej opie-ki medycznej,
Parametr Liczba mikroorganizmów [jtk] Objętość próbki [ml]
Legionella sp. <100 100
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia – Dz. U. 2007 r. Nr 61, poz. 417).
Uwaga: W zakładach opieki zdrowotnej zamkniętej, na oddziałach, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem im-munosupresyjnym, pałeczki Legionella sp. powinny być nieobecne w próbce
wody o objętości 1000 ml.
Liczba Legionella sp. w 100 ml
Ocena skażenia Postępowanie Badanie
<100 <102
Brak/Znikome System pod kontrolą – nie wymaga podjęcia specjal-nych działań
Po pierwszym roku lub po trzech latach**
>100 102–103
Średnie Jeżeli większość próbek jest pozytywnych, należy sieć wodną uznać za skolonizowaną przez pałeczki
Legionel-la, znaleźć przyczynę (dokonać przeglądu technicznego
sieci, sprawdzić temperaturę wody) i podjąć działania zmierzające do redukcji liczby bakterii. Dalsze działania (czyszczenie i dezynfekcja) są zależne od wyniku na-stępnego badania
Po czterech tygodniach, jeżeli wynik badania nie ule-gnie zmianie, należy przeprowadzić czyszczenie i de-zynfekcję, powtórzyć badanie po pierwszym tygodniu, następnie po jednym roku
>1000 103–104
Wysokie Przystąpić do działań interwencyjnych j.w., włącznie z czyszczeniem i dezynfekcją systemu – woda nie nada-je się do pryszniców
Po pierwszym tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji, następnie badać co trzy miesiące***
>10000 >104
Bardzo wysokie Natychmiast wyłączyć z eksploatacji urządzenia i insta-lacje wody ciepłej oraz przeprowadzić zabiegi ich czysz-czenia i dezynfekcji
Po pierwszym tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji, następnie badać co trzy miesiące***
** jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono <100 jtk/100 m; *** jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonanych w odstępach 3-mie-sięcznych stwierdzono <100 jtk/100 ml, następne badanie można wykonać po upływie roku.
Uwaga: Postępowanie dezynfekcyjne powinno zostać podjęte zawsze (niezależnie od liczby oznaczonych bakterii ) w przypadku wykrycia obecności bakterii
L. pneumophila sg1 [12].
Tabela 3 Minimalna częstotliwość pobierania ciepłej wody oraz procedury postępowania w zależności od wyników badania bakteriologicznego (Załącznik Nr 7 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia, Dz. U. 2007 r. Nr 61, poz. 417).
– oddziałów laryngologicznych, okulistycznych, płuc-nych,
– pomieszczeń do hydroterapii, – gabinetów stomatologicznych (unity).
Badania przeprowadzone zostały zgodnie z rekomendo-waną Rozporządzeniem [20] normą PN-EN ISO 11731-2 (Jakość wody. Wykrywanie i oznaczanie ilościowe bakterii z rodzaju Legionella. Część 2: metoda filtracji membranowej dla wód o małej liczbie bakterii). Zasada metody polega na wykrywaniu Gram-ujemnych bakterii, zwykle zdolnych do wzrostu w czasie nie krótszym niż 2 dni, na buforowanym podłożu agarowym z węglem drzewnym i ekstraktem droż-dżowym, zawierającym L-cysteinę i żelazo(III), tworzących kolonie barwy białej, purpurowej do błękitnej lub cytryno-wo-zielonej.
Próbki wody dostarczone do laboratorium z poszczegól-nych szpitali zgodnie z warunkami ujętymi w pkt. 8 przed-miotowej normy, zostały poddane badaniu według schematu: 1. Filtracja wody przez filtr membranowy o porowatości
0,45 μm. Objętości: 10 ml, 100 ml, 500 ml.
2. Traktowanie filtra buforem kwaśnym pH 2,2, a na-stępnie płukanie płynem Ringera.
3. Inkubacja filtra na podłożu GVPC (pożywka na bazie węgla aktywnego z wankomycyną, polimyksyną i cy-kloheksamidem) w temperaturze 36±2°C do 10 dni. 4. Badania potwierdzające na podłożach BCYE
(pożyw-ka na bazie węgla drzewnego zawierająca cysteinę) oraz BCYE bez cysteiny (pożywka nie zawierająca substancji wzrostowych dla bakterii Legionella). Inku-bacja prowadzona równoległe w temperaturze 36±2°C przez minimum 2 dni.
5. Identyfikacja i potwierdzanie obecności L.
pneumo-phila serogrupy 1 i 2–15 za pomocą testu lateksowego
z agarowych podłoży wybiórczych. Test pozwala na oddzielną identyfikację L. pneumophila z grupy sero-logicznej 1 oraz grup serologicznych 2–15. Cząsteczki lateksu w odczynnikach pokryte są:
– poliklonalnymi przeciwciałami króliczymi przeciw
L. pneumophila z grupy serologicznej 1
i dodatko-wo mysimi przeciwciałami monoklonalnymi; – poliklonalnymi przeciwciałami króliczymi przeciw
L. pneumophila grup serologicznych 2–15.
Zacho-dząca podczas testu reakcja immunochemiczna powoduje aglutynację cząsteczek lateksu, tworząc
+ - Obecność L. pneumophila 1 - + Obecność L. pneumophila 2–15 - - Brak obecności Legionella + + Możliwa nieswoista aglutynacja
– wynik niejednoznaczny*
różnicowania L. pneumophila.
* nieswoista aglutynacja nie wyklucza obecności bakterii L. pneumophila, ale wyniki muszą być
interpretowane jako niejednoznaczne.
Rok Liczba badań Poniżej 100 jtk 100–1000 jtk Powyżej 1000 jtk L. pneumophila sg 1 L. pneumophila sg 2–15
2008 100 58 40 2 3 74
2009 56 20 33 3 28 43
2010 82 64 12 6 1 52
Razem 238 142 85 11 32 169
Tabela 5. Zestawienie wyników badań charakteryzujących skażenie sieci wodnej szpitali bakteriami Legionella sp. w latach 2008–2010.
Ryc. 1. Procentowy udział serotypów L. pneumophila w sieci wodnej w analizowanym okresie.
Ryc. 2. Procentowy udział serotypów L. pneumophila w sieci wodnej szpitali w poszczególnych latach.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 2008 2009 2010 sg 1 sg2–15
wodnej, monitorowaniu temperatury, a także czyszczeniu mechanicznemu oraz dezynfekcji termicznej i chemicznej przyczyniły się do znacznego zmniejszenia ilości bakterii
Legionella sp. do poziomu poniżej 102 jtk. Kontrolne
bada-nia mikrobiologiczne wykazały dziesięciokrotne zmniejsze-nie liczby bakterii Legionella sp. (Ryc. 4). Utrzymujący się wysoki poziom skażenia w zakresie powyżej 103 jtk/100 ml
dotyczył gabinetów stomatologicznych, w których wprowa-dzane zmiany systemowe (w tym wymiany unitów) będą czynnikiem redukującym liczbę bakterii [21]. Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że brak wzrostu bakterii L. pneumphila występujący we wszystkich próbkach pochodzących z jednego z analizowanych szpitali jest po-wiązany z wykonaniem nowej sieci wodnej jego budynków.
Piśmiennictwo
1. Brenner DJ, Krieg NR, Staley Garrity GM. Bergey’s manuals of systematic bacteriology. 2nd edn. The gammaproteobacteria. Vol. 2B. Springer, New
York, 2005.
2. Pancer K, Stypułkowska-Misiurewicz H. Zagrożenie legionelozą w szpi-talach – problem techniczny czy mikrobiologiczny. Post Mikrobiol 2008;47:3(3)25–330.
3. Joseph CA, Ricketts KD, on behalf of the European Working Group for
Legionella Infections. Legionnaires’ disease in Europe 2007–2008.
Euro-surveillance 2010;15(8):pii=19493.
4. Brenner DJ. Classification of the Legionellae. Semin Respir Infect 1987;2(4):190–205.
5. Palusińska-Szysz M, Drożański WJ. Struktura chemiczna i aktywność biologiczna lipopolisacharydu pałeczek z rodziny Legionellaceae. Post Mikrobiol 2006;45(4):287–301.
widoczne agregaty. Odczynnik lateksowy reaguje swoiście w obecności antygenów grupy serologicz-nej 1 oraz grup serologicznych 2–15.
Interpretacja testu zamieszczona jest w Tabeli 4.
Wyniki i ocena badań
Po dokonaniu analizy 238 badanych próbek (Tabela 5) obecność bakterii L. pneumophila (Ryc. 1–2) stwierdzo-no w 201 (84,45%) próbkach wody, z czego w 169 (71%) próbkach wykazano obecność L. pneumophila – serogrupa 2–15, a w 32 (13,4%) próbkach L. pneumophila – serogru-pa 1. W jednym z sześciu szpitali w analizowanym okresie (24 przebadane próbki) nie stwierdzono kolonizacji sieci wodnej bakteriami Legionella sp.
Oceniając skażenie sieci wodociągowej ciepłej wody, co ilu-strują Ryciny 3–4, ustalono, że liczba bakterii L. pneumophila:
– w 142 (59,7%) próbkach nie przekraczała 102 jtk/100 ml,
– w 85 (35,7%) próbkach zawierała się w zakresie 102–
103 jtk/100 ml,
– w 11 (4,6%) próbkach była powyżej 103 jtk/100 ml.
W Tabeli 6 przedstawiono stopień skażenia sieci wod-nej w poszczególnych szpitalach. Przeprowadzone bada-nia wykazały, że obecność bakterii L. pneumphila związa-na była z zasiedleniem instalacji wodnej tymi bakteriami. Czynności przeprowadzone przez administratorów szpitali polegające na audytowaniu – przeglądzie całej instalacji
0 20 40 60 80 100 120 2008-2010 < 100 jtk 100 - 1000 jtk 1000 - 10000 jtk 0 10 20 30 40 50 2008 2009 2010 <100 jtk 100-1000 jtk >1000 jtk
Ryc. 3. Liczba bakterii Legionella sp. – wskaźnik skażenia sieci wodnej w latach 2008–2010.
Ryc. 4. Liczba bakterii Legionella sp. w sieci wodnej w poszczególnych latach. Szpital 2008 2009 2010 <100 jtk 102–103 jtk >103 jtk <100 jtk 102–103 jtk >103 jtk <100 jtk 102–103 jtk >103 jtk Nr 1 9 6 – 6 4 1 14 – – Nr 2 15 8 – 4 10 2 11 1 – Nr 3 16 9 – 5 7 – 10 9 2 Nr 4 11 9 – 3 7 – 12 – – Nr 5 7 8 2 2 5 – 17 2 4 Nr 6 – – – – – – – – –
7. Pancer K, Rabczenko D, Krogulska B et al. Mikrobiologiczna ocena za-gożenia legionelozą oraz zastosowane metody eliminacji Legionella
pneumophila z sieci wodnych budynków szpitalnych. Przegl Epidemiol
2008;62(2):439–446.
8. Sałek A. Powstawanie biofilmu w warunkach przemysłowych. Cz. 1. Me-chanizm formowania biofilmu i jego struktura. http://www.internatio-nal-bio-consulting.com/pdf/BIOFILM%20-%20Part%201.pdf
9. Yang G, Benson R, Pelish T, Brown E, Winchell JM, Fields B. Dual detec-tion of Legionella pneumophila and Legionella species by real-time PCR
targeting the 23S-5S rRNA gene spacer region. Clin Microbiol Infect 2010;16(3):255–261.
10. Pancer K. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń drobnoustrojami nie-typowymi. In: Szczeklik A (ed.). Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków, 2000.
11. Report of the Maryland Scientific Working Group to study Legionella in water systems in healthcare institutions, 2000. http://www.dhmh.state. md.us/html/legionella.htm
12. Krogulska B, Matuszewska R, Stypułkowska-Misiurewicz H et al. Zasa-dy kontroli i zapobiegania namnażaniu się pałeczek Legionella w
in-stalacjach i urządzeniach wytwarzających aerozol wodno-powietrzny w obiektach służby zdrowia. Projekt badawczy MNiI, nr 2 PO5D 026 26. Okres realizacji: 2004–2007. http://www.pzh.gov.pl/page/fileadmin/ user_upload/Legionella-kontrola_01.pdf
13. Rudbeck M, Viskum S, Mølbak K et al. Legionella antibodies in a Danish
Hospital Staff with known occupational exposure Hindawi Publishing Corporation. J Environ Public Health 2009; article ID 812829.
HPAwebFile/HPAweb_C/1274093149925
15. O’Neill E, Humphreys H. Surveillance of hospital water and primary pre-vention of nosocomial legionellosis: what is the evidence? J Hosp Infect 2005;59(4):273–279.
16. Movahedian AH, Shahmansouri MR, Neshat AA, Fazeli M. Identification of Legionella in the hot water supply of a general hospital in Isfahan. J Res Med Sci 2004;6:289–293.
17. Kozioł-Montewka M, Magrys A, Stojek N et al. Monitoring Legionella spe-cies in hospital water systems. Link with disease and evaluation of dif-ferent detection methods. Ann Agric Environ Med 2008;15(1):143–147. 18. Pancer K, Rabczenko D, Stypułkowska-Misiurewicz H. The influence of
contamination of a hospital hot-water system with Legionella
pneumo-phila on serum antibody production by staff members. Indoor and Built
Environment 2006;15:105–110.
19. Stypułkowska-Misiurewicz H. Kostrzewski J, Magdzik W et al. Choroby zakaźne i ich zwalczanie na ziemiach polskich w XX wieku. 1st edn.
Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001, pp. 264–267.
20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. Dz. U. z 2010 r. Nr 72, poz. 466.
21. Veronesi L, Capobianco E, Affanni P, Pizzi S, Vitali P, Tanzi ML. Legionella contamination in the water system of hospital dental settings. Acta Bio-med 2007;78(2):117–122.
