Kliniczne i etyczne aspekty medycyny transplantacyjnej

KS. MAREK KLUZ

KLINICZNE I ETYCZNE ASPEKTY

MEDYCYNY TRANSPLANTACYJNEJ

Etymologia sowa „transplantacja” wywodzi sie z póz´nej aciny z po  a-czenia dwóch wyrazów: trans- – uzywany w zozeniach i oznaczaj acy „za, poza, z tamtej strony” oraz plantare – sadzic´, od acin´skiego planta – „la-toros´l, ros´lina”. W po aczeniu transplantare tumaczy sie dwojako: „szczepic´” oraz „przesadzac´”. Wspóczes´nie oznacza przeszczepienie, b adz´ przemieszcze-nie jakiegos´ narz adu albo jego czes´ci (tkanki)1. W medycynie transplantacja to metoda chirurgicznego, czyli operacyjnego przenoszenia caych organów (nerek, w atroby, serca, puc, trzustki), komórek lub tkanek (naskórka, skóry, rogówki, kos´ci, naczyn´ krwionos´nych, jelit, zalicza sie tutaj równiez trans-fuzje krwi i przeszczep szpiku kostnego), które po przeszczepie zwane s a transplantami lub przeszczepami. Nauka badaj aca transplantacje nosi nazwe transplantologii i jest dziaem medycyny klinicznej2.

Dziedzina transplantacji ma juz dzisiaj ogromne osi agniecia, szczególnie w odniesieniu do przeszczepiania nerek, serca i w atroby. Jest to widoczne, gdy przes´ledzi sie historie medycyny transplantacyjnej, zwaszcza jej szybki rozwój w drugiej poowie XX wieku (I). Niemniej jednak, mimo rozwoju technik operacyjnych i opracowaniu szeregu zasad kwalifikacji organów do przeszczepów, nie zmniejsza sie liczba problemów zwi azanych z pobieraniem

Ks. dr MAREKKLUZ – adiunkt Katedry Teologii Moralnej i Duchowos´ci Wydziau Teolo-gicznego Sekcja w Tarnowie Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawa II w Krakowie; adres do korespondencji: Pl. Ojca S´wietego Jana Pawa II nr 1, 33-100 Tarnów, e-mail: mkluz@op.pl

1_{Por. W. K o p a l i n´ s k i. Sownik wyrazów obcych i zwrotów obcojezycznych z}

alma-nachem. Warszawa 2000 s. 511-512.

2_{Por. M. N o w a c k a. Etyka a transplantacje. Warszawa 2003 s. 9; D. S´ l e c z e k}

narz adów. Wraz z rozwojem transplantologii zaczeo wiec nasuwac´ sie wiele pytan´ natury moralnej, m.in. o stwierdzenie rzeczywistej s´mierci dawcy orga-nu (II) oraz dotycz acych ustalenia jasnych kryteriów wyboru dawcy narz adu do przeszczepu (III). Te budz ace wiele w atpliwos´ci, a nawet kontrowersji aspekty medycyny transplantacyjnej stan a sie przedmiotem etycznych roz-wazan´ niniejszego opracowania.

I. ROZWÓJ TRANSPLANTOLOGII W DRUGIEJ POOWIE XX WIEKU Druga poowa XX wieku nabraa rozpedu w dziaaniach transplantacyj-nych, miedzy innymi dlatego, ze ogromnie rozwiney sie gaezie nauk me-dycznych: genetyka, immunologia, anestezjologia, farmakologia i w ogóle technika. Dzien´ 2 grudnia 1967 r. zapisa sie jako wazny moment dla ludz-kos´ci, gdyz ca a ziemie obiega wiadomos´c´ o udanej transplantacji zywego serca przeprowadzonej w Kapsztadzie przez dra Christiana Barnarda3. Dawc a bya 24-letnia ofiara wypadku samochodowego. Pacjent po operacji przezy 18 dni, zmar na zapalenie puc. Niezniechecony tym Ch. Barnard przeszcze-pi serce drugiemu pacjentowi na pocz atku 1968 roku. W ogóle rok ten za-obfitowa na caym s´wiecie 110 transplantacjami serca, dzieki wspópracy 64 zespoów operacyjnych pochodz acych z 22 krajów4. Nalezy wspomniec´, ze niedugo po Barnardzie, udanego przeszczepu serca dokona A. Kantorowitz w USA, lecz jego pacjent przezy tylko 6,5 godziny. Przeszczepy serca nie przynosiy trwaego wyleczenia, dlatego tez w latach siedemdziesi atych entuz-jazm opad. Notowano, ze 42% pacjentów przezyo 1 rok, 39% operowanych dozyo dwóch lat, a tylko 17% – 3 lata. Pozostay procent (wprawdzie nie-wielki), to transplantacje nieudane. Ogólnie rzecz bior ac, statystyki pokazywa-y, ze pacjenci umierali w 2-3 lata po pomys´lnej transplantacji serca. Nic wiec dziwnego, ze nast api kolejny znacz acy zwrot w tej dziedzinie i zaczeto konstruowac´ sztuczne substytuty serca. I tak po raz pierwszy, juz 4 kwietnia 1969 roku w Instytucie w Houston, wszczepiono pacjentowi sztuczne serce, a po trzech dniach zast apiono je ludzkim. Niestety pacjent zmar po 24 godzi-nach5. Wiemy jednak, ze nawet dzis´ transplantowanie sztucznego serca nie

3_{Por. Ch. B a r n a r d. Godne zycie, godna s´mierc´. T. J. Kelus. Warszawa 1996}

s. 56-59.

4_{Por. N o w a c k a. Etyka a transplantacje s. 11.}

osi agneo stosowalnych wyników. Natomiast charakterystyczne dla transplan-tacji drugiej poowy XX wieku staj a sie jednoczesne przeszczepy dwóch organów. Pierwszy z nich mia miejsce w roku 1969, gdy Clarence W. Lil-lehei przeszczepi „puco-serce” 43-letniemu pacjentowi. Niestety operacja nie udaa sie. Nastepna transplantacja, równiez serca i puca, bya dokonana przez Normana Shumwaya w 1984 roku6.

Odbiegaj ac nieco od samych operacji, nalezy wspomniec´ o bardzo waznym kroku, który jednak w bezpos´redni sposób wpyn a na skutecznos´c´ transplan-tacji. Mianowicie, w roku 1983 dopuszczono cyklosporyne (substancje bia-kow a wydzielan a przez grzyb truj acy) jako s´rodek zapobiegaj acy odrzucaniu przeszczepów, czyli immunosupresyjny7. Cyklosporyna bya bardziej skutecz-na niz wczes´niejsze s´rodki i metody, totez umozliwia przeprowadzanie trans-plantacji jak dziaania rutynowego w medycynie8.

Warto równiez wspomniec´ o kilku interesuj acych przypadkach z ostatnich dwudziestu lat historii medycyny transplantacji. W roku 1987 po raz pierwszy przeszczepiono komórki mózgowe usunietego podu pacjentowi z chorob a Parkinsona. A niecae 10 lat póz´niej, w 1996 roku, z powodzeniem dokonano transplantacji komórek mózgu s´wini do mózgu czowieka. Natomiast w 1998 roku, 23 wrzes´nia, miaa miejsce niezwykle trudna do przeprowadzenia ope-racja. Francuz Jean Michel Dubernard i Australijczyk Earl Owen wraz z mie-dzynarodowym zespoem lekarzy dokonali w Lyonie przeszczepu prawej doni z czes´ci a przedramienia. Podobn a operacje przeprowadza dr J. M. Dubernard, ze swoim zespoem, 14 stycznia 2000 roku w Lyonie, tym razem jednoczes´-nie przeszczepia obie dojednoczes´-nie z czes´ci a przedramion. W roku 1999 Robert J. White, amerykan´ski chirurg ze szpitala w Cleveland, wydaje szokuj ace os´wiadczenie. Stwierdza on mianowicie, ze po 25 latach dokonywania do-s´wiadczalnych przeszczepów gów map wyraza gotowos´c´ przeszczepienia gowy czowieka, którego ciao jest chore nieuleczalnie na raka i umieraj ace na korpus czowieka z martwym pniem mózgu9.

Historia transfuzji krwi jest bardziej optymistyczna, szczególnie po odkry-ciu i sklasyfikowaniu grup krwi oraz ich wzajemnych interakcji. Po owocnie udoskonalanych technikach przetaczania krwi, transfuzje weszy do medycyny

6_{Por. N o w a c k a. Etyka a transplantacje s. 11.}

7_{Dziaanie immunosupresyjne to takie, które znosi lub znacznie osabia dziaanie}

immuno-logiczne w organizmie, wiec uatwia przyjecie przeszczepu.

8_{Por. N o w a c k a. Etyka a transplantacje s. 11.} 9_{Por. tamze s. 11-12.}

wspóczesnej jako konwencjonalna metoda leczenia. W zwi azku z tym zaist-niaa koniecznos´c´ zorganizowania masowego krwiodawstwa oraz powstania instytucji, które bed a sie tym zajmowac´10.

Jezeli chodzi o kwestie transplantacji, jej historia ma równiez kilka waz-nych punktów w Polsce. Pierwszego udanego przeszczepienia nerki dokona prof. Jan Nielubowicz 26 stycznia 1966 roku w Szpitalu Akademii Medycznej w Warszawie w I Klinice Chirurgicznej, pacjentce Danucie Milewskiej11. W tym samym czasie udanej transplantacji nerki dokona we Wrocawiu prof. Wiktor Bross. Ciekawostk a jest, ze pierwsza przeszczepiona nerka w Polsce bya blisko 800 w kolejnos´ci nerk a przeszczepion a na s´wiecie. A w 1999 roku liczba transplantowanych nerek siega w Polsce juz ponad 5 tysiecy. Obecnie nerki przeszczepia Warszawski Os´rodek Transplantacji, ponadto transplantacje nerek wykonuje sie równiez w Szczecinie, Gdan´sku, Wrocawiu, Katowicach, Krakowie, Poznaniu, Biaymstoku, Lublinie i w in-nych os´rodkach akademickich, a wyniki uzyskiwane przez Warszawski Os´ro-dek s a porównywalne ze s´wiatowymi. Mimo to, dalsze statystyki s a szoku-j ace, bowiem 3 tysi ace osób rocznie, w dalszym ci agu, umiera z powodu nie-wydolnos´ci nerek, 2 tysi ace oczekuje na przeszczep, a ponad 4 tysi ace jest dializowanych12. Obliczono, ze zabieg wszczepienia nerki kosztuje o poowe mniej niz dializowanie chorego przez rok czasu. Jezeli chodzi o transplantacje serca, pierwszej w Polsce dokona prof. Jan Moll w 1969 roku (niestety nie-udana). A pierwsz a udan a przeprowadzi prof. Zbigniew Religa 5 listopada 1985 roku w Klinice Kardiochirurgicznej w Zabrzu. Zdjecie z zabrzan´skiej sali operacyjnej obiego wtedy cay s´wiat. Pacjentem by 62-letni rolnik z kardiomiopadi a i transplantacja bya jego jedyn a szans a. Rok 1988 zapisuje sie w historii kolejnym udanym przeszczepem serca, biorc a by 15-letni cho-pak. Natomiast jedenas´cie lat póz´niej, 2 grudnia 1999 roku, na sale opera-cyjn a trafia najmodsza pacjentka do przeszczepu serca – 21-miesieczna Aleksandra z tzw. niedorozwojem „prawego serca”13.

Synnym os´rodkiem wykonywania transplantacji serca, obok zabrzan´skiego, jest tez Klinika w Krakowie, w Poznaniu i Warszawie. Statystyka zabiegów

10_{Por. T. S´ l i p k o. Granice zycia. Dylematy wspóczesnej bioetyki. Kraków 1994}

s. 208-209.

11_{Por. G. D z i e k a n. O roli ukadu antygenów zgodnos´ci tkankowej. „Vilcacora” 4:2005}

s. 12-14.

12_{Por. A. O r  o w s k a. Dializy. Dyskomfort cen a za zycie. „Vilcacora” 7:2004 s. 18-20.} 13_{Por. M. F i u t a k. Serce drugie, poprawione. „Gos´c´ Niedzielny” 47:2005 s. 36-37.}

wszczepiania serca wygl ada nastepuj aco: do grudnia 1997 roku – 115 prze-prowadzonych transplantacji serca; do grudnia 1998 – wykonanych 400 ope-racji14. Na rok 2005 szacuje sie juz okoo tysi aca przeprowadzonych wszyst-kich transplantacji serca, w tym 663 w Zabrzu15. Ponadto w Polsce prze-szczepia sie równiez w atrobe (od 1990 roku u dzieci, a od roku 1992 u do-rosych przez Jerzego Polan´skiego) i komórki nerwowe mózgu, co jest duzym osi agnieciem polskiej neurochirurgii. Nalezaoby wspomniec´ nadto nazwisko prof. Mariana Zembali, który w paz´dzierniku 2001 roku przeprowadzi pierw-sz a transplantacje serca i puc u 34-letniego Marka Breguy z Tarnowskich Gór (pacjent mia pozawaowe uszkodzenie serca i nieodwracalne nadcis´nienie pucne). W 2002 roku przeszczepi jednoczes´nie serce i nerki, a w 2003 roku z powodzeniem wszczepi pojedyncze puco16.

Mozna zauwazyc´, ze równiez w Polsce transplantacje stay sie istotn a metod a leczenia, chociaz ich rozwój hamowany by przez wysokie koszty, brak narz adów do przeszczepów i obyczajowos´c´ ludzk a17.

II. TRANSPLANTACJE A S´MIERC´ MÓZGU

Transplant moze pochodzic´ od dawcy zywego (chodzi tylko i wy acznie o organy parzyste), jak równiez moze byc´ pobrany z ciaa osoby zmarej. Katolicka teologia moralna uczy, ze transplantacja jest pozytywna, gdy nie budzi w atpliwos´ci etycznych od strony zarówno dawcy jak i biorcy18. By pobrac´ organ ze zwok trzeba pewnos´ci o rzeczywistej s´mierci, a nie pozor-nej. Fakt ten nastrecza wiele trudnos´ci, konieczne jest bowiem poznanie mo-mentu s´mierci, a problem wi aze sie z jej ustaleniem19.

14_{Por. S´ l e c z e k - C z a k o n. Problem wartos´ci i jakos´ci zycia s. 144.} 15_{Por. F i u t a k. Serce drugie, poprawione s. 36-37.}

16_{Por. tamze s. 36-37.}

17_{Por. S´ l e c z e k - C z a k o n. Problem wartos´ci i jakos´ci zycia s. 144.}

18_{Por. J a n P a w e  II. Poszukiwania naukowe musz a szanowac´ godnos´c´ kazdej}

ludz-kiej istoty. Przemówienie do uczestników Kongresu S´wiatowego Towarzystwa Transplantologicz-nego (2000). „L’Osservatore Romano” (wyd. pol.) 11-12:2000 s. 37-38. Por. takze: KKK 2296; J. W r ó b e l. Dawstwo organów w perspektywie teologicznomoralnej i pastoralnej. „Roczniki Teologiczne” 3:1997 s. 68.

19_{Por. B a r n a r d. Godne zycie s. 13-16. Por. takze: S. K o r n a s. Wspóczesne}

eks-perymenty medyczne w ocenie etyki katolickiej. Czestochowa 1986 s. 199; C. G o l s e r. Dyskusja wokó s´mierci mózgowej z perspektywy katolickiego teologa – moralisty. W: Etyczne aspekty transplantacji narz adów. Materiay z sympozjum w Kamieniu S´l askim w dniach 15-16

Wiadomo, ze s´mierc´ jest procesem rozci agnietym w czasie20. Jezeli wszel-kie funkcje organizmu ustaj a, wówczas tez organy s a bezuzyteczne w trans-plantologii. St ad konieczna bya potrzeba ustalenia takiego wskaz´nika s´mierci czowieka, który da pewnos´c´, iz proces umierania jest nieodwracalny i z kolei umozliwi pobranie narz adów w takim momencie, aby byy jeszcze przydatne do przeszczepu21.

Koncepcja rozpoznawania s´mierci przesza juz swoj a ewolucje. W ujeciu klasycznym za zmarego uwazano czowieka, któremu ustaa akcja serca i czynnos´c´ oddechowa. Gdy odkryto elektrycznos´c´ pod koniec XVIII wieku, stwierdzono mozliwos´c´ stymulacji serca, mies´ni, a takze nerwów u osób s´wiezo zmarych. Zaobserwowano równiez, ze chociaz krew nie kr azy, ko-mórki tkanki  acznej skóry i kos´ci s a dugo odporne na niedotlenienie. Wobec tych odkryc´ przyjeto w 1968 roku na 22. S´wiatowym Zjez´dzie Towarzystwa Medycznego koncepcje s´mierci jako proces. Mia on przebiegac´ na poziomie komórkowym w tkankach róznie odpornych na niedotlenienie do momentu, gdy resuscytacja22 nie skutkuje. Kolejnym krokiem stao sie rozpoznanie s´mierci caego mózgu, co miao oznaczac´ s´mierc´ czowieka jako caos´ci. Inaczej: czowiek umiera w chwili, gdy umiera jego mózg. Pierwsi s´mierc´ mózgu opisali Francuzi w 1959 roku, okres´laj ac j a jako coma depasse – s´pi aczka przetrwaa. Natomiast, jezeli chodzi o kryteria rozpoznawania s´mier-ci mózgu, zostay po raz pierwszy sformuowane w 1968 roku. Znane s a jako kryteria harwardzkie, wedug których s´mierc´ mózgu mozna stwierdzic´ po trwaym bezdechu i braku reakcji na najbardziej bolesne bodz´ce zewnetrzne, dodatkowo po badaniu EEG. Oznaczao to koniecznos´c´ rozpoznania s´mierci caego mózgu23. W kolejnych latach naukowcy stwierdzili, ze mozna okres´-lic´ nieodwracalne uszkodzenie pnia mózgu na podstawie badania klinicznego jako punkt bez powrotu – point of no return. Dokonali tego amerykan´scy neurochirurdzy Mahandas i Chou w 1971 roku. Byo to podstaw a

sformu-kwietnia 1996. Red. A. Marcol. Opole 1996 s. 43-47.

20_{Por. J. W r ó b e l. Czowiek i medycyna. Teologicznomoralne podstawy ingerencji}

medycznych. Kraków 1999 s. 89-90.

21_{Por. W. B o  o z. Zycie w ludzkich rekach. Warszawa 1997 s. 145.}

22_{Inaczej reanimacja, ozywianie, w medycynie oznacza przywracanie do zycia. Por.}

K o p a l i n´ s k i. Sownik wyrazów obcych s. 424 i 432.

23_{Kryterium to wywoao wiele w atpliwos´ci i nieporozumien´, gdyz harwardzcy naukowcy nie}

potrafili wykazac´, miedzy innymi, róznicy pomiedzy s´mierci a mózgu a nieodwracaln a s´pi aczk a. Por. D. B i r n b a c h e r. Etyczne zagadnienia transplantacji. „Etyka” 30:1997 s. 139.

owania tzw. nowej, zmodyfikowanej definicji s´mierci caego mózgu, któr a poprzedza s´mierc´ pnia mózgu24.

atwo zauwazyc´, ze ewolucja samej definicji s´mierci przebiegaa w trzech etapach, rózni acych sie od siebie czynnikami kwalifikacyjnymi oraz sformuo-waniami, a mianowicie: 1. Nieodwracalne ustanie kr azenia krwi oznacza s´mierc´ czowieka jako caos´ci. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastow a s´mierc´ wszystkich komórek ciaa (definicja klasyczna). 2. Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza s´mierc´ czowieka jako caos´ci. Niekoniecznie oznacza to natychmiastow a s´mierc´ innych ukadów (definicja tzw. nowa). 3. Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza s´mierc´ mózgu jako ca-os´ci. Niekoniecznie oznacza to natychmiastow a s´mierc´ wszystkich komórek mózgu (definicja tzw. nowa, zmodyfikowana)25.

W tym ujeciu równiez diagnostyka s´mierci przesza ewolucje i doznaa przewartos´ciowan´ w nastepuj acych etapach: od s´mierci caego czowieka do s´mierci czowieka jako caos´ci w wyniku ostatecznego ustania kr azenia krwi (definicja klasyczna); od s´mierci czowieka jako caos´ci w wyniku ustania kr azenia krwi, do s´mierci caego mózgu (definicja tzw. nowa); od s´mierci caego mózgu do s´mierci mózgu jako caos´ci w wyniku s´mierci pnia mózgo-wego (definicja tzw. nowa, zmodyfikowana)26.

Ewolucja ta uwidocznia róznice w okres´leniach: „cay” i „jako caos´c´” w odniesieniu do s´mierci. Otóz „cay”, czyli wszystko bez reszty, oznacza s´mierc´ bez wyj atku wszystkich skadników. Z kolei wyrazenie „jako caos´c´” okres´la wiez´  acz ac a wszystkie skadniki, totez s´mierc´ „jako caos´c´” jest zerwaniem wiezi pomiedzy skadnikami, ale nie oznacza, ze wszystkie skad-niki s a jednoczes´nie martwe. Zmiana ujecia s´mierci czowieka, gdzie s´mierc´ mózgu jako caos´ci jest nastepstwem s´mierci pnia mózgowego, nast apia w wyniku poszerzenia wiedzy medycznej, a konkretnie z zakresu tanatologii, dos´wiadczenia lekarskiego i badan´ statystycznych. Wpyneo to równiez na postep w taktyce intensywnej terapii, tj. na wyznaczanie granic rozs adnej stosowalnos´ci, czyli dziaania medyczne s a bardziej rozs adne i bardziej moral-ne27. „Zaprzestanie terapii w odpowiednim momencie pozwala nie tylko

24_{Por. R. B o h a t y r e w i c z, A. M a k o w s k i, S. K e p i n´ s k i. Rozpoznawanie}

s´mierci mózgu. W: Transplantologia kliniczna. Red. W. Rowin´ski, J. Waaszewski, L. P aczek. Warszawa 2004 s. 50-51.

25_{Por. tamze s. 51; por takze: J. D u d a. Polskie ustawodawstwo transplantacyjne. Zbiór}

przepisów. Zakamycze 1999 s. 116.

26_{Por. D u d a. Polskie ustawodawstwo transplantacyjne s. 114-118.}

unikn ac´ marnotrawstwa leków, sprzetu i si ludzkich, ale takze wczes´niej i lepiej wykorzystac´ te mozliwos´ci do ratowania zyj acych”28.

S´mierc´ caego mózgu i s´mierc´ pnia mózgu s a koncepcjami, które na rów-nych prawach stanowi a podstawy stwierdzania s´mierci osobniczej. Kazdy kraj wybiera jedn a z koncepcji wraz ze szczegóow a instrukcj a o zasadach roz-poznawania s´mierci mózgu i co pewien czas uzupenia przez aktualne opra-cowania. Rozpoznaniu s´mierci mózgowej suzy wiec przygotowana procedura, która ma na celu udowodnienie nieodwracalnos´ci zanikania czynnos´ci móz-gowych, a tym samym nieodwracalnego zanikania funkcji zyciowych29.

Przed analiz a tych procedur warto zwrócic´ uwage na mechanizmy umiera-nia mózgu. Najczestszymi przyczynami s´mierci mózgu, wedug statystyk os´rodków transplantacyjnych, s a w 40-58% krwawienia s´ródczaszkowe (pek-niety tetniak mózgu i wylew podpajeczynówkowy 50-59%)30, urazy czasz-kowo-mózgowe to 30-49% wszystkich przypadków, a tylko 4-12% przyczyn s´mierci mózgu to czynniki typu: guzy os´rodkowego ukadu nerwowego, próby samobójcze, zatrucia lekami, niedotlenienia i choroby ukadu kr azenia31.

Bezpos´redni mechanizm s´mierci mózgu jest nastepuj acy: jakikolwiek uraz tkanki mózgowej powoduje jej obrzek (chodzi nie tylko o urazy mechaniczne, ale takze o krwawienia s´ródczaszkowe, niedotlenienie z powodu zaburzen´ kr  a-zenia, udary niedokrwienne, hipowentylacje itp.), a obrzekowi nierzadko towarzyszy krwawienie s´ródczaszkowe, jako ze bardzo czesto wymienione czynniki wzajemnie poteguj a swoje dziaanie. W nastepstwie dochodzi do wzrostu cis´nienia w przestrzeniach nad i podnamiotowych, czyli cis´nienia s´ródczaszkowego. W takich wypadkach zaczynaj a dziaac´ mechanizmy kom-pensacyjne, które zmniejszaj a objetos´c´ przestrzeni pynowych, tj. komore mózgu i przestrzen´ podpajeczynówkow a. Niestety, jezeli w pore nie zostanie opanowany obrzek mózgu, wzrastaj ace wci az cis´nienie s´ródczaszkowe zmniej-sza cis´nienie przepywu mózgowego, co w skrajnym przypadku moze spowo-dowac´ ostateczne jego ustanie. Zatrzymanie kr azenia mózgowego krwi jest w tym wypadku nieodwracalne i prowadzi do s´mierci mózgu w krótkim

cza-mózgu s. 51.

28_{D u d a. Polskie ustawodawstwo transplantacyjne s. 118. Por. takze: N o w a c k a.}

Etyka a transplantacje s. 79.

29_{Por. B o  o z. Zycie w ludzkich rekach s. 146.}

30_{Por. R. M i c h a l i k. Morderczy udar mózgu. „Vilcacora” 7:2004 s. 23-27.} 31_{Por. B o h a t y r e w i c z, M a k o w s k i, K e p i n´ s k i. Rozpoznawanie s´mierci}

mózgu s. 50. Por. takze: J. W a  a s z e w s k i, D. S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów unaczynionych. W: Transplantologia kliniczna s. 36.

sie. Obrzek mózgu i proces jego uszkadzania najczes´ciej rozpoczyna sie w przestrzeni nadnamiotowej, a dopiero w drugiej kolejnos´ci uszkadza prze-strzen´ podnamiotow a. Pien´ mózgu znajduje sie w obrebie przestrzeni podna-miotowej, totez ulega uszkodzeniu jako ostatnia czes´c´. Nalezy zauwazyc´, ze pien´ jest czes´ci a mózgu odpowiadaj ac a za kr azenie krwi, oddychanie, trawie-nie, prace nerek, czyli za wszystkie czynnos´ci fizjologiczne, które nie wyma-gaj a udziau woli czowieka. S´mierc´ pnia mózgu poci aga za sob a nieodwoal-nie s´mierc´ pozostaych jego czes´ci, takze kory mózgowej odpowiedzialnej za czynnos´ci umysowe. Prawidowos´c´ ta nie dziaa w drug a strone. Mozna zyc´ z martw a kor a mózgow a, podczas gdy pien´ mózgu jest zywy, a wiec umozli-wia samodzielne oddychanie i bicie serca32. Zdarza sie, aczkolwiek bardzo rzadko, ze nowotwór, proces niedokrwienny lub wylew uszkadza wy acznie przestrzen´ podnamiotow a. Wtedy wystepuj a kliniczne cechy s´mierci mózgu, ale poniewaz czes´c´ nadnamiotowa jest nienaruszona, mozliwe jest zachowanie czynnos´ci zyciowych pókul mózgu. W zwi azku z tym wiele krajów stosuje obiektywne, rozszerzone o uzupeniaj ace badania instrumentalne procedury diagnostyczne, aby sprawdzic´ czy zachowane zostay czynnos´ci pókul mózgu, innymi sowy, w celu wykazania braku czynnos´ci czes´ci mózgu, które w sa-mych badaniach klinicznych s a niedostepne. Rozpoznanie s´mierci mózgu przy uznaniu kryterium s´mierci pnia mózgu jest obowi azuj ace w Polsce i w Wiel-kiej Brytanii. Wybór taWiel-kiej koncepcji ma swoje konsekwencje, oznacza bo-wiem wystarczalnos´c´ badan´ klinicznych potwierdzaj acych s´mierc´ mózgu, przy czym badania instrumentalne nie s a wymagane33.

Procedura rozpoznawania s´mierci mózgowej jest dwuetapowa. Etap pierw-szy ma na celu dokonanie stwierdzen´, rozpoznania przyczyny oraz rodzaju uszkodzenia mózgu, a nastepnie wykluczenie jego odwracalnos´ci. Etap drugi obejmuje badania kliniczne. Przeprowadza sie je w celu wykluczenia prze-trwania odruchów (które zwi azane s a z pniem mózgu) i potwierdzenia

trwa-32_{Tak zya przez 15 lat Terri Schiavo. Nazywano jej stan wegetatywnym. Dostaa ataku.}

Stwierdzono bulimie i zawa serca spowodowany niedoborem potasu w organizmie. Mózg by niedotleniony przez kilka minut i zaszy nieodwracalne zmiany, dlatego nie odzyskaa przy-tomnos´ci. Wielu neurologów zauwazyo, ze s´pi aczka nie bya trwaa („pós´pi aczka”), gdyz bya nietypowa – Terri budzia sie i zasypiaa, szeroko otwieraa oczy i reagowaa na s´wiato, poykaa s´line. S ad na wniosek meza wyda wyrok o zaprzestaniu odzywiania. Wielu teologów uwaza, ze bya to eutanazja. Por. A. S t o p k a. Zagodzona zgodnie z prawem. „Gos´c´ Nie-dzielny” 14:2005 s. 24-25.

33_{Obowi azkowe badania uzupeniaj ace stosuj a Luksemburg, Wochy, Francja oraz}

Holan-dia. S a to badania elektrofizjologiczne i badania przepywu mózgowego. Por. B o h a t y r e -w i c z, M a k o -w s k i, K e p i n´ s k i. Rozpozna-wanie s´mierci mózgu s. 55-57.

ego bezdechu. Badania wykonywane s a dwukrotnie w odstepie trzech godzin od chwili zakon´czenia pierwszej serii w celu potwierdzenia. Do badan´ kli-nicznych etapu drugiego podana jest dokadna instrukcja. Wytyczne zawieraj a tez komentarz do sposobu wykonania, a nastepnie interpretacji zaleconych badan´. Wymaga sie tez, aby przy wszystkich badaniach stwierdzaj acych s´mierc´ mózgow a bya obecna komisja zozona z trzech lekarzy. Konieczne jest takze, aby w jej skad wchodzili: przynajmniej jeden specjalista z dziny anestezjologii i intensywnej terapii, a takze jeden specjalista z dzie-dziny neurologii lub neurochirurgii34.

Przedstawione, aktualnie obowi azuj ace polskie kryteria rozpoznawania s´mierci mózgu s a wystarczaj ace w wiekszos´ci przypadków. Bywaj a jednak sy-tuacje szczególne35, w których zastosowanie uzupeniaj acych badan´ instru-mentalnych rozwiaoby w atpliwos´ci, a przede wszystkim usprawnioby proces diagnostyczny. Do tych sytuacji wyj atkowych, kiedy wynik badania klinicz-nego nie jest jednoznaczny, nalez a: rozlegy uraz czes´ci twarzowej czaszki, który najczes´ciej z powodu obrzeku utrudniaj acego dostep do gaek ocznych uniemozliwia wykonanie wiekszos´ci badan´, mianowicie: reakcji na s´wiato, odruchu rogówkowego, odruchu oczno-mózgowego, a takze próby kalorycz-nej, wiec w tym wypadku mozliwe jest tylko badanie odruchu kaszlowego i wykonanie próby bezdechu; zatrucie lekami o dugim okresie eliminacji (wystepuj ace incydentalnie w wyniku prób samobójczych); ciezkie zaburzenia metaboliczne (np. s´pi aczka w atrobowa) równiez uniemozliwiaj a stwierdzenie s´mierci mózgu; w atpliwa przyczyna s´pi aczki36; uszkodzenie podnamiotowe – wynika najczes´ciej z niedokrwienia pnia mózgu lub krwawienia do pnia mózgu. Ten przypadek budzi szczególne w atpliwos´ci, gdyz mimo klinicznych cech s´mierci pnia mózgu moze przetrwac´ kr azenie w obrebie pókul mózgu (co juz zostao wspomniane). Zapis EEG moze rozwiac´ w atpliwos´ci; pojawie-nie sie pojawie-nietypowych odruchów – aktualne amerykan´skie, brytyjskie i pojawie- niemiec-kie kryteria zawieraj a informacje o mozliwos´ci przetrwania odruchów rdzenio-wych pomimo s´mierci mózgu i s a bardzo dokadnie przedstawione w raporcie Podkomitetu Standardów Jakos´ciowych Amerykan´skiej Akademii Neurologii z 1995 roku37.

34_{Por. D u d a. Polskie ustawodawstwo transplantacyjne s. 118-126.} 35_{Por. B a r n a r d. Godne zycie, godna s´mierc´ s. 39-42.}

36_{W ogóle, gdy przyczyna s´pi aczki jest w atpliwa, nie nalezy rozpoczynac´ procedury}

rozpoznawania s´mierci mózgu. Por. B o h a t y r e w i c z, M a k o w s k i, K e p i n´ s k i. Rozpoznawanie s´mierci mózgu s. 57-58.

W przyszej, zmodyfikowanej, polskiej instrukcji o rozpoznawaniu s´mierci mózgu powinno zawierac´ sie dopuszczenie mozliwos´ci stosowania uzupenia-j acych badan´ instrumentalnych.

III. PROBLEM DAWCY ORGANU DO PRZESZCZEPU (KRYTERIA) S´wiatowe statystyki z 2000 roku odnotoway najduzsze przezycia biorców po przeszczepach i wynosz a one: 40 lat – po transplantacji nerki od zywego dawcy spokrewnionego; 28 lat – z nerk a od dawcy zywego, lecz niespokrew-nionego; 34 lata – z nerk a pobran a ze zwok; 19 lat – po przeszczepie trzust-ki i nertrzust-ki; 18 lat – przezy biorca trzusttrzust-ki; 30 lat – z transplantowan a w  atro-b a; 23 lata – dla biorcy po przeszczepie serca; 13 lat – dla pacjenta po trans-plantacji puca38.

Przezycie chorych z czynnym przeszczepem z roku na rok wyduza sie. Niestety, co roku zwieksza sie liczba oczekuj acych na transplantacje. Nie-pokoi, ze liczba ta jest niewspómierna do wykonywanych przeszczepów. Dlatego by mozliwos´c´ wykonywanych zabiegów wzrosa, potrzebni s a dawcy. A dawc a – jak juz zostao wspomniane – moze byc´ osoba zyj aca i zmara. Jednak nie od kazdego zmarego i nie od kazdego zyj acego mozna pobrac´ organy celem przeszczepienia. Istnieje bowiem szereg kryteriów, warunków, które musz a byc´ brane pod uwage przy kwalifikacji okres´lonej osoby (zmarej czy zyj acej) na dawce39.

Aby uznac´ zmarego za potencjalnego dawce narz adów w pierwszej kolej-nos´ci nalezy: dokadnie ustalic´ przyczyne s´pi aczki i zapoznac´ sie z przebie-giem choroby i chorobami przebytymi, a nastepnie wykluczyc´ przeciwwskaza-nia bezwzgledne, przeciwwskazaprzeciwwskaza-nia wzgledne i uzaleznienie od narkotyków oraz ocenic´ perfuzje40 tkanek i narz adów, a takze utlenowanie krwi i wyko-nac´ niezbedne badania wykluczaj ace ryzyko pobrania i przeszczepiania41.

38_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

una-czynionych s. 35.

39_{Por. P. M o r c i n i e c. Transplantacja narz adów. W: Jan Pawe II. Encyklopedia}

nauczania moralnego. Red. J. Nagórny, K. Jezyna. Radom 2005 s. 550-552.

40_{Jest to ocena sztucznego obiegu pynu (np. krwi) w naczyniach, organie czy tez tkance.}

Por. K o p a l i n´ s k i. Sownik wyrazów obcych s. 384. W tym wypadku sprawdza sie dobr a jakos´c´ narz adów i tkanek poprzez ocene przepywu krwi przez mi azsz narz adu.

41_{Por. EV 15; por. takze: W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a.}

Bezwzglednymi przeciwwskazaniami do pobrania narz adów od zmarych s a: uogólnione zakazenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze, których nie da sie leczyc´ lub przyczyny ich nie s a znane, nowotwory zos´liwe z wyj atkiem nie-których guzów mózgu, raka podstawnokomórkowego skóry i raka szyjki macicy in situ, czyli w prawidowym miejscu, poozeniu oraz uogólnione choroby na-czyn´, takie jak: miazdzyca, cukrzyca, kolagenozy42 oraz amyloidoza43.

Istniej a równiez przeciwwskazania wzgledne do przeszczepu narz adów od dawcy zmarego, które s a przez s´rodowiska transplantacyjne agodzone z po-wodu zwiekszonego zapotrzebowania na organy pobierane ze zwok. I tak wzglednym przeciwwskazaniem jest pobieranie narz adów od dawcy powyzej 70 roku zycia, podobnie z nadcis´nieniem tetniczym, ale jest to tez zalezne od czasu trwania nadcis´nienia i nasilenia zmian narz adowych. Jednoczes´nie cu-krzyca typu 144, w zaleznos´ci od czasu trwania i zmian, jakie poczynia w narz adach, moze stac´ sie utrudnieniem, aby od zmarego zostay pobrane organy. Mimo to niektórzy transplantolodzy stwierdzaj a, ze po dokadnej ocenie da sie pobrac´ od takiej osoby w atrobe. Ponadto przeszkod a wzgledn a jest dugotrwae stosowanie s´rodków farmakologicznych toksycznych dla okres´lonych narz adów45. W tym przypadku, równiez po wstepnej ocenie klinicznej potencjalnego dawcy, jes´li wykluczy sie przeciwwskazania do po-brania, to dalsze decyzje trzeba podejmowac´ w zaleznos´ci od obowi azuj acych kryteriów dla poszczególnych narz adów. Ostatnim ograniczeniem jest alkoho-lizm i uzaleznienie od s´rodków farmakologicznych. Wiadomo, ze naduzywa-j acy alkoholu nie mog a byc´ dawcami w atroby, trzustki i serca, ale czes´c´ transplantologów uwaza, iz nie nalezy ich wykluczac´ jako dawców nerek. Podobnie, jes´li chodzi o osoby, które przez wiele lat paliy papierosy. Nie

42_{Choroby ukadowe tkanki  acznej, które powoduj a tego samego rodzaju zmiany w wielu}

narz adach, np. wywouj a najczes´ciej zapalenie opucnej, stawów, mies´ni, skóry, serca, naczyn´ krwionos´nych, nerek. Czes´ciej choruj a kobiety, a przyczyna choroby jest nieznana.

43_{Zob. o przeciwwskazaniach bezwzglednych: W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a}

-R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów unaczynionych s. 38. Amyloidoza – tzw. „zagipsowanie na-rz adu” powstaj ace w wyniku ciezkiego zaburzenia przemiany biakowej, obejmuje najczes´ciej s´ledzione, nerki, nadnercze oraz w atrobe. Narz ady wskutek zwyrodnienia s a powiekszone i charakteryzuj a sie twardos´ci a, a podczas sekcji mozna je kroic´ na cienkie przezroczyste plasterki. Bardzo istotne jest, ze amyloidoza jest nieodwracalna i prowadzi do s´mierci, gdyz blokuje wazne dla zycia narz ady, których praca po prostu zanika.

44_{Cukrzyca insulinozalezna, dziecieca, zwana najczes´ciej modzien´cz a.}

45_{Niektóre przyjmowane leki uszkadzaj a narz ady, np. preparaty grzybobójcze,}

nefrotok-syczne, ketonal, ibuprofen. Ciekawostka: leczenie cyklosporyn a uszkadza narz ady, a cyklo-sporyna jest przeciez po przeszczepie doskonaym lekiem immunosupresyjnym, czyli zmniej-szaj acym ryzyko odrzucenia przeszczepu.

mozna pobrac´ od nich serca i puc do przeszczepu, ale jes´li wykluczy sie zmiany miazdzycowe, mog a byc´ dawcami nerek i w atroby46.

Wspomniane zostao, ze do zmarych dawców narz adów zalicza sie osoby zmare wskutek s´mierci mózgu (narz ady pobierane s a przy „bij acym sercu”), a takze zmarych w wyniku nieodwracalnego ustania kr azenia. Wydawac´ by sie mogo, ze przyczyna s´mierci nie ma znaczenia skoro zycie ludzkie i tak dobiego kon´ca. Jednak dla transplantologii jest to ogromnie wazne, gdyz poza opisanymi wczes´niej kryteriami medycznymi, kwalifikuje sie zmarego w mechanizmie s´mierci mózgowej na dawce na podstawie oceny hemodyna-micznej47. Ocena ta jest uzalezniona gównie od przyczyny s´mierci i czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT). W zwi azku z rodzajami zabu-rzen´ hemodynamicznych amerykan´ska organizacja koordynacji pobierania narz adów wyróznia trzy kategorie dawców narz adów, którzy zmarli na skutek s´mierci pnia mózgu:

– Kategoria A: dawca hemodynamicznie stabilny. Cis´nienie tetnicze skur-czowe jest powyzej 100 mm Hg (supa rteci), wystepuje spontaniczna diu-reza48, cis´nienie parcjalne tlenu (Pa O₂) utrzymuje sie na prawidowym po-ziomie. Utrzymuje sie dobry przepyw krwi przez mi azsz narz adów po przeta-czaniu kroplówek pod kontrol a os´rodkowego cis´nienia zylnego (OCZ ). Dawcy tej grupy, w wyniku uszkodzenia os´rodkowego ukadu nerwowego, maj a objawy s´mierci mózgowej, a czas ich przebywania na oddziale intensywnej terapii jest zazwyczaj krótki. W zwi azku z powyzszym, kategoria A to idealni dawcy wielonarz adowi.

– Kategoria B: dawca hemodynamicznie niestabilny. Cis´nienie skurczowe krwi oraz diureza utrzymuj a sie na prawidowym poziomie po podaniu odpo-wiednich s´rodków, a przetaczanie kroplówek musi byc´ pod kontrol a nie tylko os´rodkowego cis´nienia zylnego, ale równiez cis´nienia tetniczego i gazometrii. W grupie tej jest konieczne takze okresowe oznaczanie m.in. hemoglobiny i elektrolitów. S´mierc´ mózgowa jest najczes´ciej wynikiem niepomys´lnego leczenia, uszkodzenia os´rodkowego ukadu nerwowego, totez czas pobytu na oddziale intensywnej terapii jest zwykle duzszy, ale poprawia sie i dawcy kategorii B s a równiez kwalifikowani do pobran´ wielonarz adowych.

46_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

una-czynionych s. 38-39.

47_{Jest to ocena parametrów zyciowych mierzalnych (m.in. cis´nienie tetnicze, puls,}

czes-tos´c´ oddechów).

– Kategoria C: dawca hemodynamicznie niestabilny ze sk apomoczem lub bezmoczem. Utrzymanie parametrów zyciowych wymaga stosowania wielu s´rodków naraz. Do grupy tej trafiaj a dawcy po nieskutecznej reanimacji, którzy najpierw byli zaliczani do kategorii A i B, ale za póz´no wszczeto procedury prowadz ace do pobrania narz adów, dlatego tez mozna od nich pobrac´ jedynie nerki49.

Drug a grup a potencjalnych dawców s a zmarli wskutek nieodwracalnego ustania kr azenia. Pobieranie narz adów od tych zmarych zwiekszyo liczbe orga-nów do przeszczepienia. Jednak, ze wzgledu na przyczyne s´mierci najczestszym transplantowanym narz adem s a nerki. Zatrzymanie kr azenia moze byc´ efektem czterech róznych sytuacji, st ad powstay cztery kategorie dawców50:

– Kategoria 1: zgon przed przybyciem lekarza. Zaliczaj a sie tutaj naj-czes´ciej ofiary wypadków i skutecznych samobójstw. Mozna pobrac´ nerke, jezeli czas od zatrzymania kr azenia nie jest duzszy niz 45 minut. Natomiast przed przeszczepieniem musi byc´ oceniona histopatologicznie51.

– Kategoria 2: nieskuteczna reanimacja, najczes´ciej w czasie transportu i w izbie przyjec´. W tym przypadku równiez pobierana jest tylko nerka.

– Kategoria 3: oczekiwanie na zatrzymanie kr azenia. Kategoria ta dotyczy osób z rozlegym i nieodwracalnym uszkodzeniem os´rodkowego ukadu nerwo-wego, u których nie wystepuj a pene objawy s´mierci pnia mózgu, a wszystkie mozliwos´ci terapeutyczne zostay wykorzystane. Ustanie kr azenia jest wiec tylko kwesti a czasu. Przeszczepic´ mozna nerki. Nadmienic´ trzeba jednak, ze polskie ustawodawstwo transplantacyjne nie przewiduje takiej mozliwos´ci.

– Kategoria 4: zatrzymanie kr azenia po s´mierci mózgowej. Zdarzyc´ sie moze zatrzymanie kr azenia poza sal a operacyjn a u osób z rozpoznan a s´mier-ci a mózgow a, wówczas reanimacja czesto przywraca prace serca i mozna po-brac´ nerki. Jezeli natomiast zatrzymanie kr azenia zdarzy sie w chwili prze-bywania zmarego i zespou transplantacyjnego na sali operacyjnej, a czas ciepego niedokrwienia jest bardzo krótki, mozliwe jest takze pobranie w  atro-by i trzustki. Niestety s a to przypadki naprawde wyj atkowe52.

49_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

una-czynionych s. 36.

50_{Podzia ten wprowadzia Konferencja w Maastricht w 1995 roku, by dokadniej ocenic´}

wyniki przeszczepiania narz adów od takich dawców.

51_{Histopatologia – mikroskopowe badanie nieprawidowos´ci i odchylen´ w strukturze}

tkanek.

52_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

Po odniesieniu powyzszych kategorii, sklasyfikowanych przez Maastricht, do polskiego prawa transplantacyjnego, które dopuszcza pobranie organów, tylko i wy acznie, po rozpoznaniu s´mierci mózgowej, nalezy stwierdzic´, ze istnieje mozliwos´c´ przeszczepu jedynie od dawcy kategorii 4, czyli po zatrzy-maniu kr azenia po s´mierci mózgowej.

Wszystkie powyzsze informacje mówi a o kwalifikacji zmarego na poten-cjalnego dawce narz adów, ale istniej a bardziej szczegóowe kryteria wyboru dawców zmarych w zaleznos´ci od poszczególnego organu. Niezaleznie jed-nak od tego, który organ bedzie przeszczepiany, musi byc´ zgodnos´c´ grup krwi dawcy i biorcy (ABO). Nadto, by zmary sta sie dawc a nerki, musz a byc´ spenione nastepuj ace warunki: ujemna próba krzyzowa, maksymalna zgodnos´c´ HLA, czyli antygenów zgodnos´ci tkankowej53, wiek biologiczny dawcy, który jest bardzo istotny od 5-70 lat, wykluczone przewleke choroby nerek. Konieczna jest ocena sprawnos´ci nerek54 oraz stopien´ ewentualnego uszkodzenia naczyn´ w wyniku nadcis´nienia tetniczego, cukrzycy typu 1, kola-genozy czy tez amyloidozy. Nerki pobiera sie „przy bij acym sercu” od daw-ców kategorii A, B, C, ale mozna pobrac´ po zatrzymaniu kr azenia. Najlepszy wiek dawcy w atroby, to przedzia pomiedzy 5-50 rokiem zycia; czas pobytu na oddziale intensywnej terapii krótszy niz 7 dni. Bardzo wazne przed trans-plantacj a „nowej” w atroby jest wykluczenie jej chorób, alkoholizmu, nosiciel-stwa HBV, a w czasie hospitalizacji: zatrzymania akcji serca, niskiego cis´nie-nia rozkurczowego trwaj acego duzej niz 20 minut (ponizej 80 mm Hg). Nie mniej wazne jest utrzymanie odpowiedniego os´rodkowego cis´nienia zylnego oraz cis´nienia parcjalnego tlenu. W przypadku dawcy w atroby potrzebne s a dodatkowe informacje dotycz ace masy ciaa i wzrostu, obwodu brzucha55 i prób czynnos´ciowych.

Jezeli chodzi o kryteria wyboru dawcy serca, to s a one nastepuj ace: wiek, najlepiej, ponizej 50 roku zycia z wykluczeniem chorób serca, rozlegych urazów klatki piersiowej i zatrzymania kr azenia oraz przeduzaj acych sie spadków cis´nienia. Wazne jest, aby czas pobytu na oddziale intensywnej terapii równiez nie by duzszy niz 7 dni, a dodatkowymi pomocnymi

infor-53_{Por. M. J a k ó b i s i a k. Antygeny zgodnos´ci tkankowej u ludzi. W: Przeszczepianie}

nerek. Red. T. Orowski. Warszawa 1995 s. 40-50.

54_{Wydolnos´c´ nerek oceniania jest wedug wzoru Crofta i Gaulta (GFR) i jest to wielkos´c´}

przes aczania kebuszkowego na podstawie stezenia kreatyniny w surowicy krwi. Por. W a  a -s z e w -s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ -s k a. Dawcy narz adów unaczynionych s. 44.

55_{Zbyt duzy obwód brzucha jest oczywis´cie oznak a nadwagi lub otyos´ci i pierwsz a}

macjami s a: masa ciaa i wzrost, EKG, USG serca, a takze RTG klatki pier-siowej. Niestety, aby serce byo przydatne do transplantacji, dopuszczalny czas cakowitego niedokrwienia nie moze przekraczac´ 4 godzin (jest naj-krótszy ze wszystkich przeszczepianych narz adów).

Dawc a trzustki moze byc´ osoba zmara pomiedzy 5-50 rokiem zycia, nie choruj aca na cukrzyce oraz przewleke zapalenia trzustki, nie bed aca alko-holikiem, u której wykluczono zatrzymanie kr azenia, a na oddziale intensyw-nej terapii kontrolowano funkcje tego organu. W przypadku tego narz adu czas cakowitego niedokrwienia moze wynosic´ 8 godzin. Jezeli chodzi natomiast o dawce puca najlepiej, aby by w wieku ponizej 55 lat, u którego wykluczo-no choroby puc i opucnej oraz nie wykonywawykluczo-no zabiegów z nimi zwi  aza-nych. Zmary nie moze miec´ objawów zachys´niecia, a na RTG klatki piersio-wej widac´ prawidowy obraz puca zakwalifikowanego do przeszczepu. Ko-nieczne jest wykluczenie palenia tytoniu, a dodatkowo wazne s a masa ciaa i wzrost niezyj acego dawcy oraz obwód klatki piersiowej56.

Od zywego dawcy mozna przeszczepic´ nerke, fragment w atroby, równiez fragment trzustki, pat puca i odcinek jelit57. Jednak najczes´ciej wykony-wane ws´ród dawców zywych s a transplantacje nerki oraz fragmentu w atroby. Najlepszym dawc a nerki w kregu rodziny jest bliz´niak jednojajowy (monozy-gotyczny), ale takze rodzen´stwo, rodzice i dalsi krewni, czyli spokrewnie-ni58. Dawc a moze tez byc´ osoba zwi azana z biorc a emocjonalnie, ale nie spokrewniona, tj. wspómazonek, konkubent, przybrani rodzice. Przede wszy-stkim zywym dawc a moze zostac´ osoba dorosa i zdrowa, a podstawowym warunkiem jest oczywis´cie zgodna grupa krwi (lub przynajmniej identyczna) i ujemny wynik próby krzyzowej. Koniecznos´ci a jest dopasowanie antygenów zgodnos´ci tkankowej u dawcy i biorcy59. Dla bezpieczen´stwa nalezy za-szczepic´ dawce przeciwko wirusowemu zapaleniu w atroby typu B, jezeli jej nie przeby. Transplantolodzy zaobserwowali czestsze powikania okoo i po-operacyjne, gdy dawc a bya osoba licz aca wiecej niz 65 lat, st ad najlepiej, aby dawca nie przekroczy 65 roku zycia. Nadto wieloletnie dos´wiadczenia wykazuj a pozytywne strony przeszczepiania nerek od dawców zywych, a s a one nastepuj ace: lepszy dobór immunologiczny, planowe przygotowanie bior-cy do transplantacji, zapewnienie warunków zmniejszaj acych ryzyko operacji

56_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

una-czynionych s. 44-47.

57_{Por. D z i e k a n. O roli ukadu antygenów zgodnos´ci tkankowej s. 12-14.} 58_{Por. J. S z m i d t. Dobór dawcy nerki. W: Przeszczepianie nerek s. 120-121.} 59_{Por. D z i e k a n. O roli ukadu antygenów zgodnos´ci tkankowej s. 12-14.}

i powikan´ okoooperacyjnych, krótszy czas niedokrwienia nerki, mozliwos´c´ stosowania mniej agresywnego leczenia immunosupresyjnego.

Wszystko to razem wziete daje duzszy czas przezycia i lepsz a czynnos´c´ przeszczepionej nerki od zywego dawcy niz po zabiegu pobrania nerki ze zwok. W zwi azku z mozliwymi powikaniami, a takze bior ac pod uwage pewne ryzyko dawcy, decyzja o oddaniu nerki powinna byc´ dobrze przemys´-lana i podjeta bez presji otoczenia chorego, powinna takze wypywac´ z po-budek jedynie altruistycznych. Ryzyko dotyczy od 0,03 do 0,1% s´miertelnos´ci dawcy z powodu nefrektomii. Wczesne powikania pooperacyjne takie, jak zatorowos´c´ puc czy zawa serca s a przyczyn a zgonów u 1,4%-1,8% dawców. Lzejsze powikania, np. zakazenie ukadu moczowego, ból, zakazenie rany operacyjnej, zapalenie puc, zapalenie wirusowe w atroby typu B lub C, obser-wowano u 3%-20% dawców, a s´rednio dawao wynik 8%60. Warto nadmie-nic´, ze gdy pobiera sie nerke do przeszczepu metod a laparoskopow a, powika-nia praktycznie nie wystepuj a. Ostatnie dziesieciolecie moze sie poszczycic´ zwiekszon a liczb a transplantacji nerek od dawców zywych. Najwieksze dos´wiadczenie w tym zakresie ma Norwegia. W Polsce niestety odsetek prze-szczepien´ od zywych dawców nie przekracza czterech rocznie61.

Transplantowane fragmenty w atroby pochodz a najczes´ciej od rodziców cho-rego dziecka. Dzieje sie tak dlatego, ze bior ac pod uwage s´miertelnos´c´ dzieci z wadami rozwojowymi i brak mozliwos´ci pobrania organu ze zwok dziecka (od zmarego dawcy pediatrycznego), przeszczepienie czes´ci w atroby od jedne-go z rodziców jest czesto jedyn a metod a ratowania zycia. Dla biorcy dzieciece-go pobiera sie do transplantacji lewy boczny pat w atroby (segment 3 i 4), gdyz taka wielkos´c´ w zupenos´ci wystarcza, a co najwazniejsze jego pobranie jest mao ryzykowne dla dawcy. W ogóle transplantowanie tego organu obci  a-zone jest ryzykiem 0,2% s´miertelnos´ci oraz 30% powikan´ okoooperacyjnych. W Polsce pobieraniem fragmentu w atroby od zywego dawcy zajmuje sie Kli-nika Chirurgii Ogólnej i Chorób W atroby Akademii Medycznej w Warszawie, natomiast wszczepieniem u dzieci Klinika Chirurgii Operacyjnej Transplantacji Narz adów Centrum Zdrowia Dziecka. Do kon´ca roku 2003 wykonano ponad 40 takich zabiegów u dzieci, a tylko jednego u dorosego62.

60_{Por. N o w a c k a. Etyka a transplantacje s. 157.}

61_{Por. W a  a s z e w s k i, S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a. Dawcy narz adów}

unaczynionych s. 47-49.

*

Rozwazania o moralnos´ci przeszczepów s a tematem szczególnie aktualnym i wzbudzaj acym ogólne zainteresowanie. Obecne czasy nios a ze sob a nowe wyzwania i nowe mozliwos´ci dla transplantacji. Niniejsza publikacja unaocz-nia jak wiele jest jeszcze do zrobienia na polu medycyny transplantacyjnej, zarówno dla Kos´cioa jak i s´rodowiska medycznego. Us´wiadomia równiez, ze wszelkie dziaania na tym polu powinny sie mies´cic´ w granicach okres´lo-nych przez Stwórce, by nie uczynic´ czowieka przedmiotem dla medycyny. To przeciez technika jest dla czowieka, a nie czowiek dla techniki. Magiste-rium Kos´cioa naucza wyraz´nie, ze transplantacja jest pozytywna, gdy nie budzi w atpliwos´ci etycznych od strony zarówno dawcy jak i biorcy, gdy jest gwarantowane dobro proporcjonalne i szansa na powodzenie jest duza. Trans-plantacja jest wiec dopuszczalna moralnie, jezeli ma na wzgledzie dobro czowieka, to jest fundamentalne kryterium.

BIBLIOGRAFIA

J a n P a w e  II: Encyklika Evangelium vitae. Watykan 1995.

J a n P a w e  II: Poszukiwania naukowe musz a szanowac´ godnos´c´ kazdej ludz-kiej istoty. Przemówienie do uczestników Kongresu S´wiatowego Towarzystwa Transplantologicznego (2000). „L’Osservatore Romano” (wyd. pol.) 11-12:2000 s. 37-38.

Katechizm Kos´cioa Katolickiego. Poznan´ 1994.

B a r n a r d Ch.: Godne zycie, godna s´mierc´. Warszawa 1996.

B i r n b a c h e r D.: Etyczne zagadnienia transplantacji. „Etyka” 30:1997 s. 138-147.

B o h a t y r e w i c z R., M a k o w s k i A., K e p i n´ s k i S.: Rozpozna-wanie s´mierci mózgu. W: Transplantologia kliniczna. Red. W. Rowin´ski, J. Wa-aszewski, L. P aczek. Warszawa 2004 s. 50-59.

B o  o z W.: Z ycie w ludzkich rekach. Warszawa 1997.

D u d a J.: Polskie ustawodawstwo transplantacyjne. Zbiór przepisów. Zakamycze 1999. D z i e k a n G.: O roli ukadu antygenów zgodnos´ci tkankowej. „Vilcacora”

4:2005 s. 12-14.

F i u t a k M.: Serce drugie, poprawione. „Gos´c´ Niedzielny” 47:2005 s. 36-37. G o l s e r C.: Dyskusja wokó s´mierci mózgowej z perspektywy katolickiego

teolo-ga – moralisty. W: Etyczne aspekty transplantacji narz adów. Materiay z sym-pozjum w Kamieniu S´l askim w dniach 15-16 kwietnia 1996. Red. A. Marcol. Opole 1996 s. 39-55.

J a k ó b i s i a k M.: Antygeny zgodnos´ci tkankowej u ludzi. W: Przeszczepianie nerek. Red. T. Orowski. Warszawa 1995 s. 40-50.

K o p a l i n´ s k i W.: Sownik wyrazów obcych i zwrotów obcojezycznych z alma-nachem. Warszawa 2000.

K o r n a s S.: Wspóczesne eksperymenty medyczne w ocenie etyki katolickiej. Czestochowa 1986.

M i c h a l i k R.: Morderczy udar mózgu. „Vilcacora” 7:2004 s. 23-27.

M o r c i n i e c P.: Transplantacja narz adów. W: Jan Pawe II. Encyklopedia nau-czania moralnego. Red. J. Nagórny, K. Jezyna. Radom 2005 s. 550-552. N o w a c k a M.: Etyka a transplantacje. Warszawa 2003.

O r  o w s k a A.: Dializy. Dyskomfort cen a za zycie. „Vilcacora” 7:2004 s. 18-20.

S t o p k a A.: Zagodzona zgodnie z prawem. „Gos´c´ Niedzielny” 14:2005 s. 24-25. S z m i d t J.: Dobór dawcy nerki. W: Przeszczepianie nerek s. 120-128.

S´ l e c z e k - C z a k o n D.: Problem wartos´ci i jakos´ci zycia w sporach bio-etycznych. Katowice 2004.

S´ l i p k o T.: Granice zycia. Dylematy wspóczesnej bioetyki. Kraków 1994. W a  a s z e w s k i J., S t r y j e c k a - R o w i n´ s k a D.: Dawcy narz adów

unaczynionych. W: Transplantologia kliniczna s. 35-49.

W r ó b e l J.: Czowiek i medycyna. Teologicznomoralne podstawy ingerencji me-dycznych. Kraków 1999.

W r ó b e l J.: Dawstwo organów w perspektywie teologicznomoralnej i pastoralnej. „Roczniki Teologiczne” 3:1997 s. 53-71.

CLINICAL AND ETHICAL ASPECTS OF TRANSPLANT MEDICINE S u m m a r y

Today, the field of transplantation has enormous achievements, especially with reference to the renal, heart and liver transplantation. It is particularly visible when you trace the history of the transplant medicine and its rapid growth in the second part of the 20thcentury. Howe-ver, in spite of the development of surgical techniques and elaboration of a number of rules that qualify organs for transplantation, the number of problems connected with taking organs does not decrease. Along with the development of transplantation many moral questions ap-peared, such as verifying the actual death of the organ donor and connected with setting clear criteria for choosing the organ donor for transplantation. These aspects of the transplant medi-cine that raise doubts and even controversy have become the subject of ethical exploration.

Summarized by Marek Kluz Sowa kluczowe: transplantacja, s´mierc´ mózgu, biorca i dawca organu, moralnos´c´

prze-szczepów.