Zasady prawidłowego cewnikowania moczowego

(1)

Marzenna Bartoszewicz | Anna Przondo-Mordarska | Adam Junka

Zasady prawidłowego cewnikowania

moczowego

Principles of proper urinary catheterization

Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

} Marzenna Bartoszewicz, Katedra i Zakład Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 4, 50-368 Wrocław, Tel.: (71) 784 13 01, Fax: (71) 784 01 17, e-mail: m.bartoszewicz@op.pl

Wpłynęło: 09.09.2010 Zaakceptowano: 15.10.2010

Streszczenie: Wykonanie cewnikowania moczowego związane jest często z wysokim poziomem bólu u pacjenta, a w wielu przy-padkach nieprawidłowo wykonana procedura prowadzić może do zakażeń odcewnikowych, a w efekcie do urosepsy. U pacjentów hospitalizowanych, bakterie własne powodujące zakażenie są wy-pierane przez wielooporne bakterie szpitalne, których eradykacja bywa niezwykle trudna i kosztowna. Z powyższych powodów istnieje potrzeba przedstawienia aktualnych zaleceń dotyczących cewnikowania moczowego w celu dostarczenia jasnych wytycz-nych przeprowadzenia tej procedury.

Słowa kluczowe: cewnikowanie moczowe | flora endogenna | infekcje odcewnikowe

Abstract: The procedure of urinary catheterization is often associ-ated with high level of pain in patient and the risk of catheter-as-sociated infection which may be reason of urosepsis. It is common in hospitalized patients, that endogenic bacterial flora becomes substituted by the multi-resistant nosocomial microorganisms. In-fections caused by above mentioned are particularly hard to erad-icate and expensive. Thus, purpose of this document is a review of current guidelines for urinary catheterization in aim to provide clear advice for proper performance of described procedure. Key words: catheter-associated infection | endogenic flora | urina-ry catheterization

częściej zachorowania występują u dziewcząt. U dorosłych pacjentów zarówno ambulatoryjnych, jak i hospitalizowa-nych, stanowią one od 40 do 50% wszystkich zakażeń, a czę-stość zakażenia wzrasta wraz ze stosowaniem inwazyjnych procedur cewnikowania dróg moczowych [1].

Układ moczowy jest jałowy z wyjątkiem końcowego odcinka cewki moczowej. Z tego powodu najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażenia dróg moczowych są głównie bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriacea,

E.coli − jako drobnoustrój powodujący zakażenie

endogen-ne, jest odpowiedzialna za 60−90% pierwotnych zakażeń układu moczowego. Wśród bakterii Gram-dodatnich izolu-je się Stapylococcus saprophyticus, który wywołuizolu-je zakażenia u 20−30% u młodych kobiet, inne bakterie Gram-dodatnie powodujące zakażenia to Streptococcus spp.,

Streptococ-cus spp., Enterococcus spp., grzyby (rzadko), u diabetyków

częściej wirusy (HSV, adenowirusy) [2].

U pacjentów hospitalizowanych bakterie własne powo-dujące zakażenie są wypierane przez wielooporne bakterie szpitalne. E. coli stanowi początkowo 50% zakażeń u tej gru-py pacjentów, a w miarę wydłużania czasu hospitalizacji izo-luje się Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Serratia sp.,

Citrobacter sp.

Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu dróg moczowych ze strony bakterii są fimbrie typu 1 lub 2 wytwarzane przez pałeczki Enterobacteriaceae, a także wytwarzane ureazy przez Klebsiella sp. i Proteus spp, co sprzyja alkalizacji moczu i odkładaniu się struwitowych kamieni moczowych. Dodat-kowymi czynnikami ryzyka wystąpienia zakażenia są: obec-ność receptorów dla uropatogenów na komórkach nabłonka jelit, obecność receptorów dla fimbrii P na komórkach uro-epitelium, czy też zakażenie dróg moczowych bakteriami w czasie ciąży u matki. Innymi czynnikami sprzyjającymi zakażeniom układu moczowego (ZUM) są wady budowy i funkcjonowania układu moczowego, takie jak odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe czy dysfunkcje pę-cherza moczowego [3].

Wstęp

Zakażenia układu moczowego stanowią poważny pro-blem kliniczny i ekonomiczny, pomimo ogromnego postępu medycyny w rozpoznawaniu i leczeniu chorób infekcyjnych. Należą więc do najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego; dotyczą 1% noworodków donoszonych i około 3% wcześniaków. Do 2. roku życia do pięciu razy częściej chorują chłopcy, potem stosunek ten zmienia się i 8−10 razy

jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

cewnikowania i z powodu wysokiego poziomu bólu oraz możliwych późniejszych komplikacji, stosowane powinno być jedynie w sytuacji, gdy wykorzystane uprzednio metody nieinwazyjne okazały się niewystarczające [4].

Czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia odcewnikowego zależą od rodzaju biomateriału, z jakiego jest zbudowany cewnik, czasu pozostawania cewnika w drogach moczo-wych (możliwość zakażenia wzrasta średnio o 5% na każdy dzień utrzymywania cewnika), a także płci żeńskiej, prze-płukiwania cewnika moczowego, stosowanie antybioty-koterapia, chorób zmniejszających odporność (cukrzyca), niewydolności nerek (zastój moczu, kreatynina >2 mg). Źródłem drobnoustrojów powodujących zakażenia odcew-nikowe jest w równych częściach egzogenna flora szpitalna przenoszona na rękach personelu i flora endogenna pocho-dząca z przewodu pokarmowego, skóry lub pochwy pacjen-ta, gdzie bakterie przemieszczają się na drodze chemotaksji do powierzchni cewnika już pierwszego dnia po założeniu. Natomiast 20% drobnoustrojów migruje przez światło cew-nika z worka z moczem [5].

W zapobieganiu zakażeniom najważniejszym jest po-znanie i kontrola patomechanizmów zakażenia, ponieważ właściwe postępowanie z pacjentem w efekcie może obniżyć częstość zakażeń odcewnikowych. Istotną rolę w patogene-zie zakażeń związanych z wprowadzanymi do organizmu materiałami obcymi z tworzyw sztucznych, w tym cewni-ków moczowych, jest zdolność bakterii do tworzenia biofil-mu − struktury przylegającej do powierzchni stałych, utwo-rzonej przez komórki drobnoustrojów należące do jednego, kilku lub kilkunastu gatunków, otoczone warstwą egzopoli-sacharydu (śluzu) [6]. Biofilm stanowi idealne środowisko dla wymiany materiału genetycznego między komórkami, co umożliwia przekazywanie istotnych dla przeżycia cech, w tym oporności na antybiotyki. Powstawanie biofilmu jest procesem złożonym i wielostopniowym, zachodzącym w kilku fazach.

Podstawowym mechanizmem zapoczątkowującym two-rzenie biofilmu jest adhezja. Planktonowe (pojedyncze, wol-ne) komórki przypadkowo inicjują kontakt z powierzchnią nieożywioną (cewnik moczowy) na drodze chemotaksji. Konieczna jest duża ruchliwość komórek bakteryjnych (dla-tego głównym czynnikiem etiologicznym zakażeń są pałecz-ki Gram-ujemne posiadające rzęspałecz-ki), aby przezwyciężyć siły odpychające pomiędzy bakteriami i powierzchnią, na którą bakterie chcą się przyłączyć. Początkowymi siłami spaja-jącymi bakterie są: przyciąganie elektrostatyczne, siły van der Waalsa, wiązania kowalencyjne. Po przyczepieniu do powierzchni, drobnoustroje zaczynają produkować zewną-trzkomórkowy śluz, który odpowiedzialny jest za nieod-wracalną adhezję, proliferację i akumulację bakterii w wie-lowarstwowe, wielokomórkowe agregaty. Śluz pokrywa tę uformowaną strukturę również na zewnętrznej

powierzch-fagocytozą, utrudnia opsonizację, zaburza chemotaksję, zmniejsza penetrację przeciwciał. Bakterie zorganizowane w strukturę biofilmu chronią się przed dostępem antybioty-ków − komórki połączone śluzem znajdują się w fazie zwol-nionego metabolizmu i nie prezentują miejsca docelowego przyłączania się antybiotyków.

Badania dowodzą, że ponad 60% zakażeń bakteryjnych jest związanych z tworzeniem biofilmu [7]. Biofilm rozwija się preferencyjnie na powierzchniach nieożywionych oraz martwych tkankach. Obserwacje cewników moczowych w mikroskopie elektronowym poddanych in vitro działa-niu bakterii wykazały powstawanie biofilmu na zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni i zwężeniach światła, w okresie krótszym niż 3 dni. Biofilm powstaje powoli, w jednym lub wielu miejscach, a zakażenia związane z jego powstawaniem

późno dają jawne objawy.Powodzenie w leczeniu tego

ro-dzaju zakażeń bardzo często wiąże się z potrzebą usunięcia cewnika z organizmu chorego.

Infekcje ogólnoustrojowe powstałe w efekcie cewniko-wania dróg moczowych (urosepsa) są szczególnie ciężkie do opanowania, ponieważ biofilm bakteryjny jest trudny do wykrycia w rutynowej diagnostyce mikrobiologicznej, a z natury jest oporny zarówno na siły obronne organizmu, jak i na stosowane antybiotyki. Ponieważ jest wiele wskazań do cewnikowania dróg moczowych zarówno leczniczych, jak i diagnostycznych, należy wdrożyć i należycie przestrze-gać procedur zakładania cewnika.

Wskazania do cewnikowania [8]

Wskazania lecznicze:

– Pacjent ma problemy z oddawaniem moczu.

– Pacjent oddając mocz, nie jest w stanie całkowicie

opróżnić pęcherza.

– Pacjent oddaje mocz w sposób niekontrolowany,

wy-stępują u niego oznaki infekcji pęcherza lub nieprawi-dłowego funkcjonowania nerek.

– Pacjent oddaje mocz w sposób niekontrolowany, a

po-nadto posiada w okolicach genitaliów lub pośladków otwarte rany lub odleżyny, które mogłyby ulec zakaże-niu poprzez mocz.

– Pacjent ze zwężeniem cewki moczowej. – Pacjent z przetoką odbytniczo-pęcherzową. – Pacjent z przerostem prostaty.

– Pacjent z rakiem prostaty.

– Pacjent z dysfunkcją pęcherza związaną z

uszkodze-niem rdzenia kręgowego.

– Chorzy OIT, w celu monitorowania diurezy (funkcje

nerek, stanu nawodnienia, układu krążenia).

– Podanie leku o działaniu miejscowym (tzw. wlewka

(3)

– Pobieranie moczu do badań.

– Wsteczne podawanie środków cieniujących

(uretro-cystografia).

– Badania urodynamiczne.

– Kontrola diurezy godzinowej i dobowej. Przeciwwskazania:

– Ostre zapalenie gruczołu krokowego.

– Podejrzenie o rozerwanie cewki moczowej związane

z tępym lub drążącym urazem.

– Obecność krwi w ujściu cewki moczowej. – Krwiak worka mosznowego (haemoscrotum). – Wybroczony w okolicy krocza.

– Gruczoł krokowy niewyczuwalny w badaniu dotykowym. – Znaczne zwężenie cewki moczowej.

Rodzaje oraz wybór cewnika moczowego [9]

Cewniki produkuje się obecnie z różnych materiałów plastycznych, które nadają im odpowiednią elastyczność, takich jak masy poliuretanowe, lateks lub silikon. Cewniki silikonowe lub pokrywane warstwą silikonu służą do długo-trwałego utrzymywania w pęcherzu, ponieważ nie powodu-ją inkrustacji i odczynów uczuleniowych. Poważnym man-kamentem jest ich wysoka cena. Coraz częściej obserwuje się natomiast odczyny uczuleniowe na lateks, także u naj-młodszych dzieci.

Do najczęściej używanych należy prosto zakończony cewnik Nelatona z jednym bocznym otworem. Cewnik ten jest stosowany zarówno do jednorazowego cewnikowania, jak również może być utrzymywany przez okres kilku dni w pęcherzu. Należy wówczas odpowiednio przymocować go do skóry prącia lub sromu. Znacznie rzadziej u dzieci stoso-wany jest cewnik Couvelaire’a − prosty, z otworem bocznym i na końcu cewnika. Służy on do odprowadzania moczu z pęcherza przez okres kilku dni w przypadkach krwawie-nia, które wymaga płukania pęcherza. Cewnik ten umożli-wia lepszy odpływ moczu niż inne rodzaje cewników. Cew-nik Tiemanna, z zagiętą końcówką, jest polecany przede wszystkim u chłopców, zwłaszcza z zastawką cewki tylnej, u których istnieje nie tylko zwężenie w obrębie zastawki, ale także przerośnięta i uniesiona ku górze szyja pęcherza moczowego, utrudniająca wprowadzenie prostego cewnika do pęcherza. Cewniki Malecota i Pezzera − służą głównie do zabezpieczenia prawidłowego odprowadzenia moczu u chorych po zabiegach operacyjnych. Cewnik Foley’a jest najwygodniejszym, samoutrzymującym się cewnikiem do długotrwałego drenowania pęcherza. Balonik umieszczo-ny powyżej otworu zewnętrznego cewnika należy wypeł-nić jałowym płynem (najlepiej wodą − do wstrzyknięć nie stosować roztworu NaCl, sól może bowiem krystalizować się, uniemożliwiając usunięcie roztworu z balonika, a przez

to wyciągnięcie cewnika z pęcherza), dzięki czemu cewnik będzie utrzymywał się w pęcherzu bez dodatkowego przy-mocowania plastrami. Najczęściej ten rodzaj cewnika jest wykonywany z lateksu lub silikonu bądź pokrywany war-stwą silikonową. Zasady wyboru rozmiaru i rodzaju cew-nika przedstawione są w Tabeli 1, natomiast wady i zalety poszczególnych typów cewników w Tabeli 2.

Rola i dobór antyseptyku [10]

Najnowsze badania wskazują na ogromną rolę antysepty-ku stosowanego podczas cewnikowania i pielęgnacji miejsca cewnikowanego.

Antyseptyk działa profilaktycznie, ograniczając dostęp flory własnej pacjenta podczas cewnikowania, ale także peł-ni rolę leczpeł-niczą, jeśli w miejscu cewpeł-nikowapeł-nia dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej, co może stać się miejscem po-czątku infekcji. Stosowany antyseptyk powinien penetrować biofilm, niszcząc skutecznie jego strukturę.

Większość dotychczas dostępnych środków używanych przy cewnikowaniu była na bazie alkoholu, co prowadziło do drażnienia błony śluzowej i niszczenia naturalnej flo-ry bakteflo-ryjnej. Ponadto, brak pełnego spektrum działania – rozkład pod wpływem obciążenia białkowego lub też tok-syczność u kobiet w ciąży oraz u małych dzieci, wykluczały bezpieczne stosowanie środków, które posiadają w swoim składzie nadtlenek wodoru, chlorheksydynę lub związki jodu. Dlatego bardzo istotny jest wybór antyseptyku stoso-wanego w cewnikowaniu dróg moczowych. Wybierając pre-parat antyseptyczny, należy kierować się przede wszystkim zasadą „Primum non nocere” (po pierwsze nie szkodzić). Antyseptyk (lek) stosowany w procedurze cewnikowania pęcherza moczowego powinien przede wszystkim posiadać

Wiek Chłopcy Dziewczynki Rodzaj cewnika

Noworodki 4 F 4–6 F Nelaton

1–2 lata 6 F 6–8 F Nelaton, Foley, Tiemann

3–5 lat 8 F 8–10 F Nelaton, Foley, Tiemann

6–10 lat 8–10 F 10–12 F Nelaton, Foley, Tiemann

Powyżej 10 lat 12 F 12–14 F Nelaton, Foley, Tiemann

Dorośli 12–22 F 12–22 F Nelaton, Foley, Tiemann ków podaje się według skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Po przełożeniu tego wymiaru na średnicę cewnika wiadomo, że 1 F=0,33 mm – tak więc średnica cewnika 9 F wynosi 3 mm, a cewnika 18 F=6 mm.

(4)

rejestrację dopuszczającą do kontaktu z raną i z błoną śluzo-wą pacjenta. Zgodnie z prawem obowiązującym w naszym kraju, antyseptyk powinien być dopuszczony do obrotu i za-rejestrowany jako produkt leczniczy (lek).

Tylko taka rejestracja i poprzedzające ją procedury ba-dawcze dają gwarancję, że zostały przeprowadzone rzetel-ne badania kliniczrzetel-ne potwierdzające skuteczność leczniczą preparatu oraz brak objawów ubocznych, w tym odczynów toksycznych. Ponadto, procedury te gwarantują bezpieczeń-stwo pacjenta i personelu medycznego w trakcie wykonywa-nia czynności z zastosowaniem antyseptyku.

Dlatego antyseptyk stosowany w procesie cewnikowania pęcherza moczowego nie powinien:

– zawierać substancji toksycznych (nie tylko dotyczy to

substancji czynnych, ale także substancji występują-cych często jako środki konserwujące);

– zawierać dużej ilości alkoholu (podrażnienie błony

śluzowej, odczucia bólowe pacjentów − zwłaszcza u dzieci);

– powodować reakcji oporności drobnoustrojów; – powodować uszkodzenia tkanki otaczającej błonę

ślu-zową;

– powodować bólu;

– powodować odczynów alergicznych.

Antyseptyk stosowany w procesie cewnikowania pęche-rza moczowego powinien:

– być na bazie roztworu wodnego; – penetrować i usuwać biofilm bakteryjny;

– posiadać szerokie spektrum działania obejmujące

bakterie (w tym bakterie produkujące śluz), grzyby, drożdżaki, pierwotniaki w czasie 1–5 minut;

– nie powodować drażnienia błony śluzowej, skóry

i ewentualnych ran;

– być dobrze tolerowany przez pacjenta (nie wywoływać

bólu);

– być gotowy do użycia z możliwością rozcieńczenia;

– być bezbarwny, nie pozostawiać plam; – nie powodować narastania oporności;

– nadawać się do długotrwałego stosowania bez

jedno-czesnego wywoływania skutków ubocznych ani utraty skuteczności;

– być bezpieczny dla kobiet w ciąży, wcześniaków,

nie-mowląt i małych dzieci;

– mieć możliwość stosowania po otwarciu opakowania

min. do 1 roku;

– być zarejestrowany jako produkt leczniczy.

Jednym z takich nowoczesnych antyseptyków spełniają-cych wyżej wymienione wymogi jest lek na bazie dichloro-wodorku oktenidyny.

Zasady postępowania w cewnikowaniu

pęcherza moczowego [10]

Zabieg cewnikowania pęcherza moczowego powinien być wykonany:

– zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki;

– przez dwie osoby (jedna dezynfekuje okolice ujścia

cewki moczowej i zakłada cewnik, łączy go ze steryl-nym workiem do zbiórki moczu, druga osoba asystuje – pomaga w otwieraniu opakowań ze sterylnym sprzę-tem, pomaga w ułożeniu pacjenta, rozmawia z pacjen-tem).

Przygotowanie pacjenta do zabiegu cewnikowania pę-cherza moczowego:

1. Pacjent powinien być przygotowany pod względem higieny osobistej:

– pacjent chodzący przed zabiegiem cewnikowania

pęcherza moczowego powinien wykonać toaletę krocza – zalecana jest antybakteryjna emulsja do mycia bez zawartości alkoholu, np. na bazie okteni-dyny (Octenisan®);

Materiał Zalecane używanie Zalety Wady

PVC – polichlorek winylu Krótkoterminowe – maksymalnie 7 dni

Duża średnica wewnętrzna zapewnia sprawny przepływ moczu z pęcherza

Nie nadają się do długotrwałego użycia, mało giętkie

Lateksowy rdzeń powleczony teflonem

Krótkoterminowe – do 28 dni

Gładsze po zewnętrznej stronie, mniej uszka-dzają tkankę, bardziej odporne na proces inkrustracji

Pozostawiona zbyt długo in situ powłoka teflo-nowa może stać się cieńsza; nie nadają się do założenia osobom z alergią na lateks Silikon Długoterminowe

– do 12 tygodni

Duża średnica, odpowiednie dla pacjentów z alergią

Występują problemy z usunięciem cewnika u kobiet

Lateks powleczony hydrożelem Długoterminowe – do 12 tygodni

Mniejsze odczucia bólowe Nie nadają się dla osób z alergią na lateks

Silikon powleczony hydrożelem Długoterminowe – do 12 tygodni

Odpowiednie dla pacjentów z alergią Sztywne, mogą być niewygodne dla pacjentów

Elastomer sylikonowy powle-czony lateksem

Długoterminowe – do 12 tygodni

(5)

gniarka lub położna, np. przy użyciu pianki czysz-czącej (Esemtan®).

2. Należy poinformować pacjenta o celu i sposobie wy-konania zabiegu.

3. Wyjaśnienie pacjentowi, jak powinien postępować po założeniu cewnika − edukacja pacjenta na temat moż-liwości zmniejszenia ryzyka zakażenia poprzez prawi-dłową higienę rąk, ciała i bielizny osobistej.

Należy pamiętać o prawie pacjenta do intymności (zabieg jest krępujący dla chorego, powinien być wykonany w wa-runkach zapewniających mu intymność) oraz prawie do bezpieczeństwa (postępowanie zgodne z zasadami, aby nie dopuścić do zakażenia lub zminimalizować ryzyko wystą-pienia tego powikłania).

Technika cewnikowania mężczyzny/chłopca

1. Pacjent powinien być przygotowany pod względem

higieny osobistej − toaleta krocza.

2. Pacjenta ułożyć na wznak na leżance lekarskiej lub fo-telu urologicznym, a następnie podłożyć podkład. 3. Zestaw ustawić tak, aby umożliwiało to wygodne

prze-prowadzenie cewnikowania. 4. Odsłonić okolice prącia.

5. Przystąpić do dezynfekcji higienicznej rąk. 6. Nałożyć jałowe rękawiczki.

7. Ułożyć jałowy podkład pod udami pacjenta, wsuwając go pod prącie tak, aby nie zabrudzić rękawiczek. 8. Kciukiem i palcem wskazującym ręki

niedominują-cej chwycić z boku prącie i ściągnąć napletek w dół oraz maksymalnie wyciągnąć je w kierunku prostopa-dłym do powierzchni ciała pacjenta, aby wyprostować przedni odcinek cewki moczowej.

9. Wziąć do drugiej ręki pęsetę (lub bez pęsety, jeśli jest trzecia rękawiczka). Zdezynfekować ujście cewki moczowej trzema gazikami (wcześniej nasączonymi wodnym roztworem antyseptyku (np. chlorowodorku oktenidyny), wykonując ruchy od ujścia cewki moczo-wej na zewnątrz. Za każdym razem stosować świeży gazik. Wykonywać tę czynność co najmniej trzy razy. Przestrzegać zasad jałowości. Przy pomocy strzykawki podać do cewki moczowej 3 ml leku antyseptycznego na bazie chlorowodorku oktenidyny, który dzięki do-datkowi glicerolu posiada także właściwości poślizgo-we, które ułatwiają wprowadzenie cewnika do cewki moczowej pacjenta.

U chłopców/mężczyzn nadwrażliwych na ból można zasto-sować dostępny na rynku gotowy jałowy, jednorazowy żel znieczulająco-poślizgowy, który należy podać bezpośrednio do cewki moczowej. Cewka moczowa chłopca/mężczyzny powinna być wypełniona żelem, aby wprowadzony cewnik nie uszkodził wnętrza cewki moczowej. Z tych samych

po-można również zastosować jałowy, jednorazowy żel znie-czulająco-poślizgowy.

10. Cewnik można przytrzymać jałowym narzędziem – pęsetą, kleszczykami, peanem lub bezpośrednio pal-cami. Na koniec cewnika nałożyć jednorazowy, jałowy żel ze środkiem znieczulającym.

11. Stosując stały, ale delikatny ucisk, wprowadzić cew-nik do cewki moczowej do połowy jego długości, aż do chwili wyczucia lekkiego oporu. W tym momen-cie zmienić położenie prącia na poziome, dzięki cze-mu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Chwilę odczekać, aby zwieracz cewki moczowej rozkurczył się.

12. W momencie wypływu moczu wsunąć cewnik nieco głębiej, około 1–1,5 cm. Wypływający mocz skiero-wać do naczynia ustawionego w kroczu. Następnie uszczelnić balonik 10 ml roztworu wody jałowej (ob-jętość zalecana przez producenta cewnika). Delikatnie pociągnąć cewnik, aby sprawdzić, czy balonik jest do-brze wypełniony.

13. Zsunąć napletek z powrotem na żołądź – połączyć cewnik z jałowym zestawem odprowadzającym mocz. 14. Umocować cewnik i worek do uda pacjenta (jeśli do dyspozycji jest odpowiedni worek) lub do łóżka pa-cjenta. Worek z moczem zawsze musi być umieszczo-ny poniżej poziomu pęcherza moczowego.

15. Zdjąć rękawice i wyrzucić je do pojemnika na odpady medyczne.

16. Umyć i zdezynfekować ręce.

Technika cewnikowania pęcherza moczowego

u kobiety/dziewczynki

Pacjentka, która ma być poddana cewnikowaniu, powin-na być w sposób prawidłowy przygotowapowin-na pod względem higieny osobistej (patrz toaleta krocza).

Procedura:

1. Ułożyć pacjentkę na plecach z nogami odwiedzionymi – „żabie nogi”, lub z nogami zgiętymi w kolanach na leżance lekarskiej lub fotelu urologicznym, następnie podłożyć podkład pod pacjentkę.

2. Stolik z ze statywem ustawić tak, aby umożliwić wy-godne przeprowadzenie cewnikowania.

3. Odsłonić okolice krocza.

4. Przystąpić do dezynfekcji higienicznej rąk. 5. Nałożyć jałowe rękawiczki.

6. Wejście do cewki moczowej obłożyć jałowymi serwe-tami.

7. Ręką niedominującą (lewą) rozchylić na boki wargi sromowe większe (odsłaniają się wtedy wargi sromo-we mniejsze i ujście cewki moczosromo-wej).

(6)

wargi sromowe i ujście cewki moczowej – 6 gazika-mi uprzednio nasączonygazika-mi obficie antyseptykiem (np. dichlorowodorkiem oktenidyny), z góry na dół od wewnętrznych okolic sromu do zewnętrznych. Za każdym razem należy wziąć świeży gazik. Czynność wykonywać 5 razy. Ostatni, 6. gazik nasączony anty-septykiem, który w swoim składzie zawiera także gli-cerol, zostawić u ujścia cewki moczowej. Zapewnia to dodatkową profilaktykę antybakteryjną podczas wprowadzenia cewnika, a także polepsza poślizg cew-nika do wnętrza pęcherza.

9. Odłożyć pęsetę.

10. Umieścić naczynie do zbiórki moczu w kroczu pa-cjentki.

11. Wziąć cewnik w rękę niedominującą (lewą) – pokryć płynem antyseptycznym z uprzednio przygotowanej strzykawki, który zawiera w swoim składzie oktenidy-nę i glicerol. Jeśli w cewce jest skąpa ilość wydzieliny, posmarować jego koniec jałowym żelem znieczulają-co-poślizgowym.

12. Wprowadzić cewnik na głębokość około 7–9 cm aż do chwili wypłynięcia moczu (wypływający mocz skie-rować do naczynia ustawionego w kroczu). Następ-nie uszczelnić balonik cewnika płynem ze strzykawki z wodą jałową. Pociągnąć delikatnie cewnik, spraw-dzając czy balonik jest dobrze wypełniony.

13. Połączyć cewnik z jałowym zestawem odprowadzają-cym mocz.

14. Umocować cewnik do uda przy użyciu przylepca, na-stępnie umocować worek do uda pacjentki (jeśli do dyspozycji jest odpowiedni worek) lub do łóżka pa-cjentki. Worek z moczem zawsze musi być umieszczo-ny poniżej poziomu pęcherza moczowego.

15. Zdjąć rękawiczki i wyrzucić do pojemnika na odpady medyczne.

16. Umyć i zdezynfekować ręce.

U dziewczynek można używać krótszych cewników. Zabieg wykonuje się po rozchyleniu warg sromowych i dokładnym uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej. U no-worodków płci żeńskiej obrzęk warg sromowych niekiedy utrudnia dokładne uwidocznienie ujścia zewnętrznego cewki. Delikatne pociągnięcie warg większych ku górze uła-twia identyfikację ujścia.

Opieka nad pacjentem z cewnikiem

w pęcherzu moczowym [11]

Zalecenia ogólne

– Dwa razy dziennie należy przemyć lub spryskać

anty-septykiem miejsce, w którym cewnik wnika do ciała.

z zastrzeżeniem, że należy unikać bardzo gorącej i bar-dzo zimnej wody.

– Pacjent poruszający się o własnych siłach do higieny

ciała powinien używać emulsji o działaniu antybakte-ryjnym bez dodatku alkoholu, o bardzo dobrej tole-rancji dla skóry i błony śluzowej – rekomendowany tu jest płyn do mycia na bazie chlorowodorku oktenidy-ny pod nazwą handlową Octenisan®.

– W sytuacji, gdy pacjent jest unieruchomiony, toaletę

po wypróżnieniu można wykonać przy użyciu pianki czyszczącej bez spłukiwania – rekomendowana pian-ka: Esemtan®.

– Zbyt częste, energiczne mycie jest niewskazane i może

zwiększyć ryzyko infekcji.

– Podawanie basenów:

– basen podawać pacjentowi bezpośrednio z miejsca

przechowywania basenów czystych, poddanych uprzednio dezynfekcji;

– niedopuszczalne jest podanie basenu, który

wcze-śniej leżał na podłodze lub w innych miejscach umożliwiających jego zanieczyszczenie.

– Pościel pacjenta należy zmieniać raz dziennie lub

w razie potrzeby.

– Wskazane jest podawanie pacjentowi dużej ilości

płynów – od 6 do 8 szklanek wody dziennie (u dzieci zgodnie z ich zapotrzebowaniem na płyny).

– Należy zwrócić uwagę pacjentowi, że odbywanie

sto-sunków seksualnych może utrudnić prowadzenie le-czenia.

– W celu uniknięcia zaparcia, należy podawać

pacjento-wi pokarm bogaty w błonnik oraz dużą ilość płynów – zaparcia mogą prowadzić do zmian w położeniu jelita i uszkodzenia znajdującego się w pęcherzu cewnika.

Zalecenia szczegółowe

1. Opróżnianie worka zbiorczego mniejszego:

Worek zbiorczy mniejszy to worek przyczepiony do nogi pacjenta zdolnego do samodzielnego poruszania się. Worek zbiorczy mniejszy powinien być opróżniany co 3–4 godziny.

W celu opróżnienia worka zbiorczego mniejszego, należy wykonać następujące czynności:

– Umyć i zdezynfekować ręce.

– Nałożyć rękawiczki jednorazowe.

– Odpiąć dolny pasek torby zbiorczej.

– Zdjąć zakrętkę i otworzyć zacisk. Nie dotykać

koń-cówki zlewczej palcami, mocz wylać w taki sposób, by spłynął do pojemnika.

Jeśli wskazane jest zmierzenie objętości moczu, należy użyć przeznaczonego do tego celu pojemnika z miar-ką, wynik zapisać, mocz wylać do toalety. Gdy pomiar objętości moczu nie jest potrzebny, mocz

(7)

bezpośred-została opróżniona z moczu, należy przetrzeć koń-cówkę zlewczą gazikiem nasączonym odpowiednim antyseptykiem. Następnie zamknąć zacisk, zakręcić zakrętkę i przymocować do nogi dolny pasek worka zbiorczego.

– Zdjąć rękawiczki i wyrzucić je do pojemnika na

odpa-dy meodpa-dyczne.

2. Opróżnianie worka zbiorczego większego [12]:

Worek zbiorczy większy to worek zakładany pacjentowi na noc i przyczepiany do odpowiedniego stelażyka lub pod-wieszany pod łóżkiem pacjenta.

W celu opróżnienia worka zbiorczego większego należy wykonać następujące czynności:

– Umyć i zdezynfekować ręce. – Nałożyć rękawiczki jednorazowe.

– Wyciągnąć końcówkę zlewczą z plastikowej obsadki,

naciskając metalowy zacisk.

Jeśli wskazane jest zmierzenie objętości moczu, należy użyć przeznaczonego do tego celu pojemnika z miarką, wynik zapisać, mocz wylać do toalety. Gdy pomiar objętości mo-czu nie jest potrzebny, mocz bezpośrednio wylać do toalety. Należy zwrócić uwagę, by nie dotknąć końcówką zlewczą toalety.

– Gdy worek zbiorczy większy został opróżniony z

mo-czu, nacisnąć metalowy zacisk. Przetrzeć końcówkę zlewczą gazikiem nasączonym odpowiednim antysep-tykiem.

– Nałożyć zakrętkę na końcówkę zlewczą.

3. Procedura zmiany worków zbiorczych:

– Zmiana worka mniejszego, używanego w trakcie dnia,

na większy, stosowany na noc:

– Umyć i zdezynfekować ręce. – Nałożyć rękawiczki jednorazowe. – Opróżnić worek zbiorczy mniejszy.

– Odpiąć dolny pasek worka zbiorczego mniejszego. – Rozłączyć worek z cewnikiem, zamknąć zatyczkę

wor-ka, worek odłożyć.

– Przyłączyć zatyczkę nowego worka.

Jeśli przyłączany jest worek większy, używany na noc, należy umieścić go poniżej poziomu łóżka, na którym znajduje się pacjent, gdy ten znajduje się na łóżku.

Jeśli przyłączany jest worek mniejszy, przyczepiany do nogi i używany w trakcie dnia, należy zwrócić szczególną uwagę, czy w trakcie zakładania odzieży nie powstały węzły w prze-wodzie cewnika.

i używany w trakcie dnia, należy zwrócić szczególną uwagę, czy w trakcie zakładania odzieży nie powstały węzły w prze-wodzie cewnika.

– Umyć i zdezynfekować ręce. 5. Przygotowanie do snu:

– Przewód cewnika umieścić na udzie leżącego w łóżku

pacjenta.

– Przewód cewnika przykleić za pomocą

hipoalergicz-nej taśmy do uda pacjenta od tej strony, od której znaj-duje się worek zbiorczy większy.

– Pacjenta ułożyć w takiej odległości od worka

zbiorcze-go, by rurka cewnika pozwalała pacjentowi na wyko-nywanie drobnych ruchów w czasie snu.

– Jeśli pacjent jest mężczyzną, należy przyczepić taśmą

rurkę cewnika po wewnętrznej stronie uda naprzeciw-ko żołędzi penisa.

– Jeśli pacjent jest kobietą, należy przyczepić taśmą

rur-kę cewnika poniżej obszarów waginalnych.

– Sprawdzić czy na rurce cewnika nie wytworzyły się

pę-tle ani węzły.

– Powiesić worek na stelażyku lub ramie łóżka.

– Upewnić się, czy worek zawsze znajduje się poniżej

poziomu pęcherza pacjenta, niezależnie czy ten będzie leżał na łóżku, poruszał się czy siadał.

6. Niepokojące objawy:

– Przez ponad 4 godziny nie stwierdzono pojawienia się

moczu w worku zbiorczym.

– Przez ponad 4 godziny nie stwierdzono pojawienia

się moczu w worku zbiorczym, a pacjent skarży się na uczucie pełnego pęcherza.

– Pacjent skarży się na ból w podbrzuszu i/lub w

mied-nicy.

– Pacjent skarży się na ból w miejscu wprowadzenia

cewnika.

– Z miejsca wprowadzenia cewnika wycieka ropa lub

czuć nieprzyjemny zapach.

– Mocz zmienił kolor, gęstość lub w moczu

zaobserwo-wano krew.

– Temperatura powyżej 38°C. 7. Decyzja o usunięciu cewnika:

– Decyzja o usunięciu cewnika zależy od oceny

klinicz-nej lekarza prowadzącego.

8. Usunięcie cewnika:

– Umyć i zdezynfekować ręce. – Nałożyć rękawiczki jednorazowe.

– Odpiąć zatyczkę łączącą cewnik z workiem zbiorczym

i zatrzasnąć zatyczkę.

– Powoli wyjąć cewnik. Nie używać nadmiernej siły. – W przypadku napotkania oporu, zaprzestać

(8)

występuje opór, zaprzestać procedury i skonsultować się z lekarzem w celu wykonania badania rentgenow-skiego.

– Jeśli cewnik został wyjęty, należy zdezynfekować

oko-licę krocza odpowiednim antyseptykiem.

– Cewnik wyrzucić do pojemnika na odpady medyczne. – Zdjąć rękawiczki i wyrzucić je do pojemnika na

– Wpisać datę usunięcia cewnika w odpowiednim

doku-mencie.

Praca powstała na podstawie wspólnych wytycznych Towarzystwa Mikrobiolo-gii Klinicznej oraz Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych.

Piśmiennictwo

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic cost. Am J Med 2002;113(Suppl. 1A):5S–13S.

2. Staszków E, Wójkówska-Mach J, Kuthan R, Bulanda M, Heczko PB. Domi-nant etiological factors of urinary tract infections in various hospital de-partments and their resistance to chemotherapeutic agents. Przegl Epide-miol 2000;54(3–4):271–279.

4. Wilson M. Causes and management of indwelling urinary catheter-rela-ted pain. Br J Nurs 2008;17(4):232–239.

5. Eom JS, Hwang BY, Sohn JW et al. Clinical and molecular epidemiology of quinolone-resistant _{Escherichia coli isolated from urinary tract infection.} Microb Drug Resist 2002;8(3):227–234.

6. Bartoszewicz M, Secewicz A. Biofilm w zakażeniach odcewnikowych układu moczowego – etiologia i metody prewencji. Przegląd Urologiczny 2008;9/2(48) http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?1397. 7. Mączyńska B, Smutnicka D, Przondo-Mordarska A et al. Biofilm formation

by clinical Klebsiella strains expressing various types of adhesions on ca-theters made of different materials. Adv Clin Exp Med 2010;19(4):443–453. 8. Addison R, Foxley S, Mould Ch et al. Catheter care – RCN guidance for

nur-ses. Royal College of Nursing, London, 2008.

9. Szymkiewicz Cz. Cewnikowanie pęcherza moczowego. Med Prakt Pedia-tria 2000;4:http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=12183&print=1&_ tc=BF15BEE77A9C47EA9D11E451686CA087

10. Harris Ch. Urinary catheterisation and care. Guidelines for Quality Impro-vement. www.nhshealthquality.org

11. Niël-Weise BS, van den Broek PJ. Urinary catheter policies for short-term bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3) CD005428.

12. UPMC. Urinary catheter care. Guidelines of UPMC. University of Pittsburgh Medical Center, Pitzburg, 2006; www.upmc.com/healthatoz/patientedu-cation/documents/urinarycathetercare.pdf