JUSTYNA CIEŚLIK3 | MARTA WRÓBLEWSKA3, 4
ZASTOSOWANIE KLINDAMYCYNY PRZED ZABIEGIEM
STOMATOLOGICZNYM U PACJENTÓW Z IMMUNOSUPRESJĄ
– OPIS PRZYPADKÓW
USE OF CLINDAMYCIN BEFORE DENTAL PROCEDURE IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS – CASE
REPORT
STRESZCZENIE: Zabiegi w obrębie jamy ustnej wiążą się z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia przejściowej bakteriemii, która może być spowodowana zarówno przez zabiegi stomatologiczne, jak i codzienne czynności higienizacyjne. Ryzyko wystąpienia bakteriemii na skutek zabiegów w obrębie jamy ustnej jest szczególnie groźne u osób z głębokimi zabu-rzeniami odporności, np. u pacjentów onkologicznych i hematologicznych, gdyż może prowa-dzić do rozsiewu zakażenia wskutek zaburzeń funkcji układu odpornościowego gospodarza oraz do zaostrzenia schorzeń podstawowych. Ważną rolę w zapobieganiu powikłaniom w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka odgrywa skuteczna profilaktyka antybiotykowa. W pracy przedstawiono dwa przypadki zastosowania profilaktyki antybiotykowej w leczeniu stomato-logicznym u chorych z obniżoną odpornością.
SŁOWA KLUCZOWE: immunosupresja, klindamycyna, profilaktyka okołooperacyjna, zabiegi dentystyczne
ABSTRACT: Procedures performed in the oral cavity are linked to a high risk of transient bteraemia, which may be caused both by dental treatment as well as by everyday hygienic ac-tivities. The risk of bacteraemia due to intraoral procedures is particularly high in individuals with severe immunosuppression, e.g. in oncological and haematological patients, as it may lead to the spread of the infection as a result of impaired function of the host immune system and exacerbation of the underlying diseases. An important role in the prevention of infectio-us complications in this high risk group of patients plays an effective antibiotic prophylaxis. We present two cases of administration of antibiotic prophylaxis in immunocompromised pa-tients undergoing dental treatment.
KEY WORDS: clindamycin, dental procedures, immunosuppression, surgical prophylaxis
1 Zakład Stomatologii Zintegrowanej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
w Warszawie
3 Zakład Mikrobiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie
4 Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} MARTA WRÓBLEWSKA
Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: (22) 599 17 77, Fax: (22) 599 17 78, e-mail: marta.wroblewska@wum.edu.pl Wpłynęło: 05.04.2016 Zaakceptowano: 19.04.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016016
WSTĘP
Jama ustna jest miejscem bytowania obfitej flory bak-teryjnej. Dzięki badaniom genetycznym, które wykrywają drobnoustroje nie tylko dające się hodować in vitro w wa-runkach laboratoryjnych, lecz także gatunki niehodowlane, liczbę rodzajów i gatunków bakterii występujących w jamie ustnej można oszacować na około 600 [1]. Wśród mikroflo-ry jamy ustnej dominują bakterie beztlenowe, w mniejszym
stopniu metodami hodowlanymi wykrywa się także bakte-rie tlenowe lub względnie beztlenowe.
Obecnie uważa się, że zabiegi w obrębie jamy ustnej wią-żą się z dużym ryzykiem przejściowej bakteriemii, któ-ra może być spowodowana zarówno zabiegami stomatolo-gicznymi, jak i codziennymi czynnościami higienizacyjny-mi, takimi jak: szczotkowanie zębów i nitkowanie przestrze-ni międzyzębowych (20–68% przypadków), stosowaprzestrze-nie wy-kałaczek (około 20–40%), irygacje domowe (7–50%) lub
żucie pokarmów (7–51%) [2]. Everett i Hirschmann oce-nili, że zabiegi na przyzębiu, tj. zdjęcie kamienia i opraco-wanie korzenia, a także gingiwektomia, są związane z czę-stością wystąpienia bakteriemii od 36 do 88% [3]. Według Takai i wsp. zabiegi chirurgiczne obszarów okołoszczęko-wych wiążą się z najwyższym ryzykiem rozwinięcia się za-każenia krwi [4]. W przypadku dekortykacji kości do bak-teriemii dochodzi w 58,3%, a w przypadku ekstrakcji zębów – w 57,9% przypadków. Według innych autorów prawdopo-dobieństwo wystąpienia bakteriemii wskutek zabiegu eks-trakcji zębów może wynosić 43–100%. Znacznie niższym ryzykiem bakteriemii okołozabiegowej obarczone są opera-cje zatoki szczękowej, chirurgiczne zaopatrzenie złamań ko-ści szczękowych oraz wyłuszczenie torbieli kostnej – ryzyko stanowi wówczas 17,9–23,1% [4]. Operacje Crile’a oraz re-sekcje szczęki są natomiast związane z niskim prawdopodo-bieństwem: odpowiednio 13,3% i 0% [4].
Bakteriemia po zabiegach stomatologicznych (np. po eks-trakcji zęba) trwa zwykle krótko – do 10 minut – jednak nie-kiedy stan ten może utrzymywać się do 60 minut [5]. U pa-cjentów ze sprawnym układem immunologicznym, bakte-riemia pozabiegowa nie zagraża powikłaniami w postaci in-fekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW).
Ryzyko wystąpienia bakteriemii po zabiegach w obrębie jamy ustnej jest szczególnie wysokie u osób z głębokimi za-burzeniami odporności, np. u pacjentów onkologicznych i hematologicznych, gdyż może prowadzić do rozsiewu za-każenia wskutek zaburzeń funkcji układu odpornościowe-go odpornościowe-gospodarza i do zaostrzenia schorzeń podstawowych [6]. Częściej też u tych osób występuje IZW, nawet bez zmian w sercu predysponujących do tego schorzenia [7]. Należy pamiętać, że powrót funkcji komórek układu odpornościo-wego do normy po zabiegu przeszczepienia macierzystych komórek krwiotwórczych może trwać kilka miesięcy, a na-wet dłużej, mimo prawidłowych wyników morfologii krwi, toteż decyzja o wykonaniu zabiegu stomatologicznego u ta-kich pacjentów musi być podjęta rozważnie [8]. U bior-ców przeszczepów narządów unaczynionych lub macierzy-stych komórek krwiotwórczych dodatkowym zagrożeniem jest wystąpienie powikłania w postaci choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease – GvHD), gdyż zwykle wymaga to zwiększenia dawek leków immunosupresyjnych. Schorzenie może mieć przebieg ostry lub przewlekły [8].
Przewlekła choroba przeszczep przeciwko gospodarzo-wi (ang. chronic graft-versus-host disease – cGvHD) stano-wi jedno z głównych postano-wikłań po allogenicznej transplan-tacji komórek krwiotwórczych. Jest związana z czynnością komórek immunologicznie kompetentnych dawcy w orga-nizmie biorcy. Symptomy cGvHD przypominają objawy wy-stępujące w chorobach o podłożu autoimmunologicznym i w schorzeniach układu odpornościowego, takich jak: twar-dzina, zespół Sjögrena, zarostowe zapalenie oskrzelików,
cytopenie oraz autoimmunologiczne i pierwotne niedobory odporności. Ze względu na zaburzenia odpowiedzi immu-nologicznej towarzyszące chorobie i jej leczeniu, do których należy m.in. długotrwała steroidoterapia, pacjenci wymaga-ją profilaktycznego zastosowania antybiotyku przed zabie-gami obciążonymi wysokim ryzykiem bakteriemii towarzy-szącej tym procedurom. Dotyczy to również niektórych za-biegów stomatologicznych, które przedstawiono w Tabeli 1. Opieka stomatologiczna u tych pacjentów musi korelować ze stanem klinicznym chorego, stopniem zaburzeń odpor-ności oraz występowaniem powikłań, np. GvHD [8–10].
PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA W STOMATOLOGII
W związku z wysoką częstością bakteriemii po zabiegach w obrębie jamy ustnej oraz tkanek przylegających, istnieje konieczność zastosowania antybiotyków zapobiegających wystąpieniu IZW [5, 6, 11, 12]. W najnowszych wytycz-nych wskazuje się jednak, że zdecydowanie mniej pacjen-tów powinno być objętych profilaktyką, gdyż przyjmowa-nie antybiotyków jest obarczone ryzykiem działań przyjmowa- niepożą-danych oraz wytworzeniem się szczepów bakterii opornych,
Zabiegi chirurgiczne na dziąśle i okolicy okołowierzchołkowej zęba (biop-sja, usunięcie szwów)
Usunięcie pierścieni ortodontycznych Znieczulenie śródwięzadłowe Ekstrakcja zęba
Wszczepienie implantu Replantacja zęba
Resekcja wierzchołka korzenia zęba
Zabiegi związane z krwawieniem (zakładanie nici retrakcyjnych, stosowa-nie klinów międzyzębowych, zakładastosowa-nie formówki, stosowastosowa-nie koferdamu, szlifowanie zęba, nacięcie błony śluzowej)
Profesjonalne czyszczenie zębów lub implantów (usuwanie płytki nazęb-nej, skaling, kiretaż)
Leczenie kanałowe zęba z przejściem poza wierzchołek
Pacjenci ze sztuczną zastawką serca lub sztucznym materiałem użytym do operacji
Pacjenci po przebytym IZW Wrodzona wada serca:
– sinicza wrodzona wada serca, bez korekcji lub z obecnością defektów re-zydualnych, połączeń paliatywnych;
– wrodzona wada serca po korekcji całkowitej z obecnością sztucznego materiału wszczepionego w wyniku zabiegu kardiochirurgicznego lub cewnikowania serca, do 6 miesięcy po zabiegu;
– utrzymywanie się defektu rezydualnego po zabiegu wszczepienia sztucznego materiału lub urządzenia
Biorcy przeszczepu serca, u których rozwija się wada zastawki serca
Tabela 2. Wskazania do profilaktyki antybiotykowej infekcyjnego zapale-nia wsierdzia.
Tabela 1. Zabiegi stomatologiczne związane z wysokim ryzykiem bakte-riemii.
natomiast w profilaktyce podkreśla się rolę higieny jamy ustnej [8]. Według zaleceń AAPD (ang. American Acade-my of Pediatric Dentistry), podobnie jak AHA (ang. Ame-rican Heart Association) oraz ESC (ang. European Society of Cardiology), profilaktykę antybiotykową należy stosować u chorych z wysokim ryzykiem IZW [5, 6, 11, 12]. Wyróżnia się cztery grupy pacjentów kardiologicznych z wysokim ry-zykiem wystąpienia tego powikłania (Tabela 2) [5, 6, 11–13]. Oprócz profilaktyki IZW u pacjentów kardiologicznych, w planowaniu leczenia stomatologicznego u chorych z głę-bokimi zaburzeniami odporności należy pamiętać o ryzy-ku bakteriemii, która w krótkim okresie może prowadzić do sepsy i zagrożenia życia [14]. Wykazano, że jama ustna jest najczęstszym źródłem sepsy u pacjentów onkologicz-nych poddawaonkologicz-nych chemioterapii i radioterapii [10]. Z tego powodu niektórzy autorzy zalecają, by u takich osób unikać w miarę możliwości ekstrakcji zębów i zabiegów usuwania kamienia poddziąsłowego, jednak w przypadku konieczno-ści wykonania takich procedur – takich jak opisane w ni-niejszej pracy – należy wdrożyć okołozabiegową profilak-tykę antybiotykową (OPA). Konieczne jest też dbanie przez tych chorych o higienę jamy ustnej [8, 9]. W rekomenda-cjach AAPD zaleca się, by przed rozpoczęciem chemiote-rapii przeciwnowotworowej wykonać konieczne ekstrakcje zębów oraz przeprowadzić leczenie endodontyczne, podając pacjentowi profilaktycznie penicylinę lub klindamycynę [9].
Klindamycyna jest zalecana w profilaktyce okołoopera-cyjnej jako lek alternatywny u osób uczulonych na antybio-tyki β-laktamowe. Należy jednak zwrócić uwagę, że w zabie-gach w obrębie jamy ustnej i w chirurgii szczękowej lek ten może mieć szczególne znaczenie ze względu na doskonałą penetrację do tkanek miękkich i kości, nie ma też potrze-by podawania śródoperacyjnie kolejnej dawki podczas za-biegów trwających do 3–6 godzin. Mueller i wsp. wykazali, że stężenie klindamycyny >MIC90 drobnoustrojów wywołu-jących zakażenia jamy ustnej utrzymuje się w homogenatach
tkanek (mięśnie, tkanka tłuszczowa, błona śluzowa, skóra i kości) nawet przez 4–8 godzin po przyjęciu jednorazowej dawki 600 mg tego antybiotyku [15].
OPISY PRZYPADKÓW
PRZYPADEK 1.
Pacjentka (48 lat) zgłosiła się do Zakładu Stomatologii Zintegrowanej WUM, skierowana z Instytutu Hematologii i Transplantologii w Warszawie, w celu sanacji jamy ustnej. W 2010 roku chora została poddana allogenicznej trans-plantacji komórek krwiotwórczych z powodu ostrej bia-łaczki szpikowej. W tym samym roku stwierdzono objawy cGvHD. Z tego powodu pacjentka w okresie nasilenia cho-roby przyjmowała leki immunosupresyjne (CellCept® i ste-roidy w wysokich dawkach – 16 mg/dobę).
W wywiadzie stomatologicznym chora zgłaszała znacz-nie nasilone uczucie suchości jamy ustnej (10/10), piecze-nie i bolesność błony śluzowej jamy ustnej oraz uogólnioną wrażliwość zębów na niską temperaturę. W badaniu przed-miotowym stwierdzono cechy zaawansowanej kserostomii, w tym: zanikowe zapalenie błony śluzowej, przewlekłe za-awansowane zapalenie przyzębia oraz aktywną próchnicę pierwotną i wtórną wszystkich zębów. Plan leczenia obej-mował między innymi leczenie endodontyczne zęba 27. z powodu znacznego zniszczenia tkanek twardych i plano-wanego leczenia protetycznego z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego i korony protetycznej. W badaniu podmiotowym pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze stro-ny zęba 27. W badaniu przedmiotowym stwierdzono znisz-czenie procesem próchnicowym korony klinicznej zęba, z zachowaniem pierścienia zdrowej zębiny (Ryc. 1). Reak-cja miazgi w badaniu żywotności była prawidłowa. Na zdję-ciu diagnostycznym wykonanym metodą radiowizjografii nie stwierdzono zmian patologicznych w przyzębiu około-wierzchołkowym (Ryc. 2).
W przygotowaniu do zabiegu leczenia endodontyczne-go pacjentce podano profilaktykę antybiotykową zendodontyczne-godną ze standardami AHA dla osób obciążonych wysokim ry-zykiem powikłań związanych z bakteriemią. Ze względu na doskonałą penetrację do kości i tkanek miękkich ota-czających ząb zastosowano klindamycynę (Dalacin® C 300), w dawce jednorazowej 600 mg na godzinę przed zabiegiem stomatologicznym. W znieczuleniu nasiękowym (lignoka-ina z noradrenaliną – 2% Xylodont®) usunięto masy próch-nicowe i odbudowano część zrębu zęba niezbędną do odizo-lowania pola operacyjnego od środowiska jamy ustnej. Za-łożono koferdam. Przeprowadzono leczenie endodontyczne jednowizytowe z wypełnieniem kanałów gutaperką z pastą uszczelniającą na bazie wodorotlenku wapnia (AH Plus™)
Ryc. 1. Przypadek 1. Ząb 27. ze znacznie zniszczoną koroną kliniczną pod wpływem procesu próchnicowego.
metodą kondensacji bocznej. Koronę zęba zabezpieczono tymczasowo materiałem glasjonomerowym (Ryc. 3).
Podczas wizyty kontrolnej, po tygodniu od leczenia, pa-cjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości ze strony zęba 27. Również w badaniu podmiotowym nie stwierdzono ob-jawów patologicznych dotyczących leczonego zęba i tkanek otaczających.
PRZYPADEK 2.
Pacjent (26 lat) zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zinte-growanej, skierowany z Instytutu Hematologii i Transplan-tologii w Warszawie, w celu sanacji jamy ustnej przed zabie-giem allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych. Chory był leczony z powodu małopłytkowości w przebie-gu ciężkiej anemii aplastycznej, z obecnością klonu komó-rek PNH; cztery miesiące wcześniej został poddany terapii immunoablacyjnej. W dniu wizyty przyjmował kotrimok-sazol (Biseptol®), acyklowir (Heviran®) i flukonazol (Fluko-nazole®).
W wywiadzie mężczyzna nie zgłaszał żadnych dolegli-wości ze strony jamy ustnej. W badaniu stomatologicznym stwierdzono – między innymi – obfite złogi kamienia na-zębnego nad- i poddziąsłowego oraz przewlekłe zapalenie przyzębia z towarzyszącym, sprowokowanym krwawieniem z dziąseł (Ryc. 4 i 5). Stan higieny jamy ustnej oceniono jako bardzo zły. Ze względu na niski poziom płytek krwi (10 G/l; norma – 150–400 G/l) i wysokie ryzyko przedłużonego krwawienia, zaplanowano usuwanie złogów po uprzednim przetoczeniu pacjentowi masy płytkowej.
W dniu zabiegu choremu podano profilaktykę antybio-tykową zgodną ze standardami AHA dla pacjentów obcią-żonych wysokim ryzykiem powikłań związanych z bakterie-mią: klindamycynę (Dalacin® C 300) w dawce jednorazowej
600 mg godzinę przed zabiegiem. Wykonano zabieg usu-nięcia złogów nazębnych oraz płukanie kieszonek dziąsło-wych 3% roztworem wody utlenionej. Przeprowadzono in-struktaż higieny jamy ustnej. W okresie pozabiegowym nie stwierdzono żadnych powikłań miejscowych oraz ogólno-ustrojowych.
OMÓWIENIE
Złogi nazębne są czynnikiem determinującym zapale-nie przyzębia. Obecność kieszonek przyzębnych towarzy-szących tej chorobie może stanowić ognisko zakażenia nie tylko miejscowego, lecz także ogólnoustrojowego. Drobno-ustroje bytujące w płytce nazębnej są okresowo uwalniane do krwi. W przypadku osób z niedoborami odporności na-wracająca bakteriemia może prowadzić do powikłań zagra-żających zdrowiu, a nawet życiu, ponieważ bakterie pozo-stają w krwiobiegu przez wiele godzin, co zwiększa ryzyko sepsy [8]. Dodatkowo kamień nazębny drażni mechanicznie błonę śluzową jamy ustnej, co u pacjentów poddawanych le-czeniu immunosupresyjnemu istotnie zwiększa ryzyko po-wstania mucositis z bolesnymi nadżerkami, owrzodzeniami oraz krwawieniem.
Przejściowa bakteriemia występuje podczas wszystkich zabiegów stomatologicznych powodujących krwawienie. Według piśmiennictwa ma ona miejsce w 52% przypad-ków usuwania naddziąsłowych złogów nazębnych. U pa-cjenta będącego w okresie niewydolności immunologicznej organizmu przedostanie się drobnoustrojów do krwiobiegu może skutkować groźnymi powikłaniami.
W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia wzięto pod uwagę wszystkie inwazyjne procedury lecznicze i dia-gnostyczne przebiegające z przerwaniem ciągłości tkanek,
Ryc. 2. Przypadek 1. Zdjęcie diagnostyczne zęba 27. wykonane metodą radiowizjografii.
Ryc. 3. Przypadek 1. Zdjęcie zęba 27. po przeprowadzeniu leczenia endo-dontycznego.
a więc: zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej, szczę-kowo-twarzowej, periodontologii, wybrane zabiegi w sto-matologii zachowawczej oraz w protetyce. Istnieją zalece-nia i schematy postępowazalece-nia z zastosowaniem OPA u cho-rych obciążonych ogólnie. Szczególną grupę stanowią oso-by ze schorzeniami kardiologicznymi, z których wyłoniono grupę wysokiego ryzyka [5, 11, 12, 16, 17]. Według aktual-nych wytyczaktual-nych pozostali pacjenci nie powinni być ruty-nowo zabezpieczani antybiotykiem przed zabiegiem w ob-rębie jamy ustnej. Jak wynika z obserwacji, większość przy-padków IZW wywołanych mikroflorą jamy ustnej wynika prawdopodobnie z bakteriemii towarzyszącej codziennej aktywności, takiej jak: żucie twardych pokarmów, szczot-kowanie zębów, nitszczot-kowanie przestrzeni międzyzębowych, stosowanie wykałaczek itp. [6]. Obecność różnego rodzaju schorzeń w obrębie jamy ustnej może zwiększać ryzyko bak-teriemii, dlatego też obecnie mówi się o konieczności popra-wy dostępu pacjentów do opieki stomatologicznej oraz edu-kacji w zakresie higieny jamy ustnej. Prawidłowa higiena i systematyczne leczenie schorzeń jamy ustnej mają wpływ na zmniejszenie częstości bakteriemii po codziennych za-biegach higienizacyjnych. U pacjentów z niedostateczną hi-gieną ilość bakterii w krwiobiegu przed usunięciem zęba może być porównywana z ilością bakterii po zabiegu. Dlate-go też, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia bakteriemii, zaleca się: odpowiednie stosowanie metod i środków słu-żących utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej, prze-prowadzanie regularnych, okresowych kontroli stomatolo-gicznych, systematyczne usuwanie złogów nazębnych, prze-strzeganie odpowiedniej diety, kontrolę adaptacji użytkowa-nych uzupełnień protetyczużytkowa-nych i wczesną eliminację wszyst-kich istniejących zębopochodnych ognisk zakażenia. Dzię-ki stosowaniu płukanek zawierających środDzię-ki przeciwbakte-ryjne można uzyskać korzystne, krótkotrwałe zmniejszenie liczby drobnoustrojów przed zabiegami chirurgicznymi, za-chowawczymi oraz innymi przebiegającymi z przerwaniem
ciągłości błony śluzowej, co w połączeniu z OPA zabezpie-czy pacjenta przed groźnymi powikłaniami wynikającymi z bakteriemii pozabiegowej.
WNIOSKI
Zabiegi stomatologiczne są związane z dużym ryzykiem bakteriemii (nawet drobne zabiegi w jamie ustnej mogą być przyczyną wystąpienia przejściowej bakteriemii).
Pacjenci z zaburzeniami odporności wymagają zastoso-wania profilaktyki antybiotykowej przed tymi zabiegami.
Klindamycyna jest antybiotykiem zalecanym w profi-laktyce okołooperacyjnej zakażeń związanych z zabiegami w obrębie jamy ustnej, zwłaszcza u osób uczulonych na an-tybiotyki β-laktamowe ze względu na bardzo dobrą penetra-cję do kości i tkanek miękkich.
W wytycznych okołooperacyjnej profilaktyki antybioty-kowej zaleca się podawanie klindamycyny w jednej dawce 600 mg.
U osób z niewydolnością nerek dawkowania klindamycy-ny nie zmienia się bez względu na wartość klirensu kreatyniklindamycy-ny.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010;192(19):5002– 5017.
2. Roberts GJ. Dentists are innocent! „Everyday” bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20(5):317– 325.
3. Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophyla-xis. A review. Medicine 1977;56(1):61– 77.
4. Takai S, Kuriyama T, Yanagisawa M, Nakagawa K, Karasawa T. Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofa-cial surgical procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99(3):292– 298.
Ryc. 4. Przypadek 2. Obfite złogi kamienia nazębnego nad- i poddziąsło-wego oraz przewlekłe zapalenie przyzębia.
Ryc. 5. Przypadek 2. Obfite złogi kamienia nazębnego nad- i poddziąsło-wego oraz przewlekłe zapalenie przyzębia.
guidelines from the American Heart Association: a guideline from the Ame-rican Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Coun-cil on Clinical Cardiology, CounCoun-cil on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116(15):1736– 1754.
6. Clinical Affairs Committee of American Academy of Pediatric Dentistry. Gu-ideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection, 2014. AAPD (online) 2014; http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_ antibioticprophylaxis.pdf
7. Sexton DJ. Epidemiology, risk factors, and microbiology of infective endocar-ditis. UpToDate (online) 2015; http://www.uptodate.com/contents/epide-miology-risk-factors-and-microbiology-of-infective-endocarditis 8. Elad S, Raber-Durlacher JE, Brennan MT et al. Basic oral care for
hematology--oncology patients and hematopoietic stem cell transplantation recipients: a position paper from the joint task force of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MA-SCC/ISOO) and the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Support Care Cancer 2015;23(1):223– 236.
9. Zimmermann C, Meurer MI, Grando LJ, Gonzaga Del Moral JA, da Silva Rath IB, Schaefer Tavares S. Dental treatment in patients with leukemia. J Oncol 2015;2015:571739.
10. Clinical Affairs Committee of American Academy of Pediatric Dentistry. Guide-line on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy, he-matopoietic cell transplantation, and/or radiation therapy, 2013. AAPD (online) 2013; http://www.aapd.org/media/policies_guidelines/g_chemo.pdf
ment of infective endocarditis. The task force for the management of infec-tive endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACST), the European As-sociation of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36(44):3075– 3128. 12. Kalandyk-Konstanty A, Zarzecka J. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia
wsierdzia (IZW) w oparciu o aktualne wytyczne American Heart Associa-tion (AHA) – zalecenia dla stomatologów. Implantoprotetyka Stomatol Klin 2008;9(3):31– 35.
13. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 2011;86(7):686– 701.
14. Ramu C, Padmanabhan TV. Indications of antibiotic prophylaxis in dental practice – review. Asian Pac J Trop Biomed 2012;2(9):749– 754.
15. Mueller SC, Henkel KO, Neumann J, Hehl EM, Gundlach KK, Drewelow B. Pe-rioperative antibiotic prophylaxis in maxillofacial surgery: penetration of clin-damycin into various tissues. J Craniomaxillofac Surg 1999;27(3):172– 176. 16. Kapłon-Cieślicka A, Napora M, Grabowski M, Górska R, Opolski G.
Profilak-tyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi. Nowa Stomatol 2008;3:121– 126.
17. Watkin R, Sandoe J. British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) guidelines for the diagnosis and treatment of endocarditis: what the cardio-logist needs to know. Heart 2012;98(10):757– 759.
