Marta Kucharska1 | Krzysztof Simon1,2
Postępy w diagnostyce i terapii samoistnego
zapalenia otrzewnej u pacjentów z marskością
wątroby
Recent progress in diagnostic and therapy of spontaneous bacterial peritonitis in
patients with liver cirrhosis
1 I Oddział Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu
2 Zakład Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
} Marta Kucharska, I Oddział Chorób Zakaźnych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu, ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław, Tel./Fax: (71) 395 75 05, e-mail: mkucharska84@tlen.pl
Wpłynęło: 14.08.2013 Zaakceptowano: 10.09.2013
Streszczenie: Samoistne zapalenie otrzewnej (ang. spontaneous
bacterial peritonitis – SBP) jest powszechnym zakażeniem wy-stępującym w grupie pacjentów z marskością wątroby i wodo-brzuszem, znacznie pogarszającym ich rokowanie. SBP rozwija się zwykle w wyniku translokacji bakteryjnej flory jelitowej i jej produktów. Objawy są często mało specyficzne i polegają na nasi-leniu dolegliwości związanych z chorobą wątroby, występujących już wcześniej: powiększenie obwodu brzucha, niepowodzenie terapii moczopędnej, nasilenie encefalopatii. Diagnostyka samo-istnego zapalenia otrzewnej opiera się przede wszystkim na mor-fologicznej i mikrobiologicznej ocenie płynu puchlinowego drogą paracentezy. Antybiotykoterapia empiryczna powinna być wdro-żona natychmiast po rozpoznaniu SBP i obejmować najczęstsze patogeny – wykazano, że za niemal 80% przypadków zachoro-wań jest odpowiedzialna Gram-ujemna flora bakteryjna, a za 20% przypadków – Gram-dodatnie ziarenkowce. Wdrożenie profilakty-ki antybiotykowej należy rozważyć w wybranych grupach pacjen-tów z zaawansowaną chorobą wątroby: u chorych po krwotoku z przewodu pokarmowego, z niską zawartością białka w płynie puchlinowym bez uprzedniej historii SBP (profilaktyka pierwot-na), po przebytym SBP (profilaktyka wtórna) oraz z lekoopornym wodobrzuszem. Wystąpienie samoistnego zapalenia otrzewnej u pacjenta z marskością wątroby jest istotnym sygnałem świad-czącym o konieczności wdrożenia procedur kwalifikujących do transplantacji tego narządu.
Słowa kluczowe: marskość wątroby | płyn puchlinowy | samoistne
zapalenie otrzewnej | wodobrzusze | zakażenie
Abstract: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is a common
in-fection in patients with liver cirrhosis and ascites, which significan-tly worsens the prognosis as to the incidence and survival in this
group of patients. Usually develops as a result of bacterial translo-cation of intestinal flora and its products. SBP symptoms are often non specific enough, and depend on the intensity of symptoms usually associated with progression of liver disease occurring earlier (abdominal enlargement, failure of diuretic therapy, the severity of encephalopathy). Diagnosis of ascites infection in the SBP is mainly based on the result of microbiological and morpho-logical assessment of ascetic fluid obtained from the diagnostic paracentesis. Empirical antibiotic therapy should be implemented immediately after the diagnosis of SBP and cover the most com-mon pathogens – as has been shown for nearly 80% of the SBP is responsible Gram-negative bacterial flora in 20% of cases of Gram-positive cocci. In addition, demonstrated the need to consi-der antibiotic prophylaxis in certain patient groups. These include: patients who have bleeding from the gastrointestinal tract, with a low content of protein in the ascites fluid without prior history of SBP (primary prevention), a history of SBP (secondary prevention) and with refractory ascites. Although the observed occurrence of SBP is an important signal of the need for implementation of pro-cedures eligible for liver transplantation.
Key words: ascetic fluid | ascites | infection | liver cirrhosis |
spon-taneous bacterial peritonitis
Wstęp
Samoistne zapalenie otrzewnej należy do powszechnie występujących powikłań u pacjentów z marskością wą-troby ze współistniejącym lub nawracającym wodobrzu-szem [1– 4]. Dotyczy około 1,5–3,5% chorych leczonych am-bulatoryjnie i 10–30% hospitalizowanych, z czego u połowy z grupy pacjentów hospitalizowanych rozwija się w
trak-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
ze zwiększoną śmiertelnością, która początkowo, przed erą ukierunkowanej antybiotykoterapii, wynosiła ponad 90%. Przy aktualnym stanie wiedzy, zastosowaniu właściwej i od-powiednio wczesnej diagnostyki oraz leczenia, współczyn-nik śmiertelności udało się zredukować do około 20% [11, 12]. Mimo to SBP nadal należy do czynników znacznie po-garszających rokowanie, z częstością nawrotów wynoszącą do 70% w ciągu pierwszego roku od epizodu zachorowania i złą prognozą przeżywalności [12]. Rok po przebyciu SBP przeżywa 30–50% chorych, a dwa lata zaledwie 25–30% [1, 5–8]. Stąd rozwinięcie się samoistnego zapalenia otrzew-nej u pacjenta z marskością wątroby powinno być dla le-karza sygnałem do rozpoczęcia procedur kwalifikujących do transplantacji tego narządu.
Manifestacje kliniczne
Samoistne zapalenie otrzewnej rozwija się zwykle w wy-niku translokacji bakteryjnej flory jelitowej oraz jej produk-tów, które przekraczają barierę śluzówki jelita i przechodzą przez węzły chłonne krezki, skąd dostają się do krwiobiegu i płynu puchlinowego [13]. W stanie obniżonej odporności, do której prowadzi m.in. zaawansowana choroba wątroby, może dojść do rozwoju zapalenia otrzewnej [14].
Trudności w zdiagnozowaniu SBP na podstawie obrazu klinicznego wynikają z często skąpoobjawowego przebie-gu, włącznie z brakiem występowania jakichkolwiek obja-wów, zwłaszcza u pacjentów leczonych ambulatoryjnie [9, 10]. Z obserwacji klinicznych wynika, że asymptomatyczne samoistne zapalenie otrzewnej występuje w 13% przypad-ków, dlatego zaleca się, aby u każdego pacjenta z marskością
talizacja, wykonywać diagnostyczną paracentezę [5, 6, 8]. Objawy SBP, jeżeli już wystąpią, są często mało specyficzne i polegają na nasileniu dolegliwości związanych z chorobą wątroby, występujących już wcześniej (powiększenie obwo-du brzucha, oporność na dotychczas stosowane leki moczo-pędne, nasilenie encefalopatii) [14]. W obrazie klinicznym mogą dominować objawy związane z zapaleniem otrzewnej (ból brzucha, wymioty, biegunka, niedrożność) lub z uogól-nionym stanem zapalnym (gorączka lub hipotermia, dresz-cze, tachykardia, tachypnoe). Ponadto na rozwój SBP może wskazywać nagłe pogorszenie wydolności funkcji wątroby lub nerek, w tym pojawienie się obarczonego wysoką śmier-telnością zespołu wątrobowo-nerkowego, wstrząs lub krwa-wienie z przewodu pokarmowego [1, 9, 15].
Diagnostyka
Ze względu na mało specyficzny obraz kliniczny i znacz-ny odsetek pacjentów nieprezentujących jakichkolwiek ob-jawów, diagnostyka samoistnego zapalenia otrzewnej opiera się przede wszystkim na wyniku badań mikrobiologicznych i morfologicznych płynu puchlinowego uzyskanego drogą diagnostycznej paracentezy, a w szczególności na ocenie licz-by neutrofili w milimetrze sześciennym pobranej próbki [1, 16]. Wykazano, że wartość liczby komórek wielojądrzastych w płynie puchlinowym cechuje się wysoką czułością i swo-istością w diagnostyce SBP [5]. Aktualnie, zgodnie z reko-mendacjami EASL (ang. European Association for the Study of the Liver), stwierdzenie w płynie puchlinowym granulocy-tów obojętnochłonnych w liczbie ≥250 komórek/mm3, nawet
przy ujemnych wynikach posiewów i przy braku objawów sugerujących rozwój wtórnego zapalenia otrzewnej,
obligu-Nazwa Badania płynu puchlinowego Uwagi dodatkowe
Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (ang. spontaneus bacterial peritonitis – SBP)
Liczba granulocytów >250 komórek/mm3
+ jeden wyhodowany patogen bakteryjny
Po wykluczeniu prawdopodobnych lub znanych chirurgicznych przyczyn zapalenia otrzewnej
Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej z ujemnymi wynikami hodowli (ang. culture-negative neutrocytic ascites – CNNA)
Liczba granulocytów >250 komórek/mm3
+ posiewy bakteryjne ujemne
Przebiega podobnie jak SBP, a ujemne wyniki badań bakterio-logicznych mogą być wynikiem wcześniejszej antybiotykotera-pii; zawsze wymaga różnicowania z procesem nowotworowym w jamie otrzewnowej, gruźlicą, zapaleniem trzustki oraz krwa-wieniem do jamy otrzewnowej
Bacteriascites z liczbą granulocytów <250
komórek/mm3 i wyhodowanym jednym
pa-togenem bakteryjnym (ang. monomicrobial non-neutrocytic bacteriascites – NNBA)
Liczba granulocytów <250 komórek/mm3
+ jeden wyhodowany patogen bakteryjny
Zespół zwykle obserwowany u pacjentów z mniej zaawansowa-ną chorobą wątroby (często samoistnie ustępuje)
Bacteriascites z liczbą granulocytów <250
komórek/mm3 i wyhodowanymi wieloma
pa-togenami bakteryjnymi (ang. polymicrobial non-neurocytic bacteriascites – NNBA )
Liczba granulocytów <250 komórek/mm3
+ wiele wyhodowanych patogenów bak-teryjnych
Jest zwykle konsekwencją przypadkowego przebicia jelita w trakcie paracentezy, nie musi prowadzić do wtórnego zapale-nia otrzewnej, ale wymaga paracentezy kontrolnej
Wtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej (ang. secondary bacterial peritonitis)
Liczba granulocytów >250 komórek/mm3
+ wiele wyhodowanych patogenów bak-teryjnych
Konsekwencja wymagających zwykle leczenia chirurgicznego przyczyn zapalenia, np.: ropnie międzypętlowe jelit, perforacja trzewi
wanie skraca proces diagnostyczny z kilku dni (oczekiwanie na wyniki posiewów) do kilku godzin. Tym bardziej, że po-siewy bakteriologiczne wypadają ujemnie u 60% pacjentów prezentujących objawy zapalenia otrzewnej, u których w pły-nie puchlinowym stwierdzono istotny wzrost liczby neutrofi-li [1, 3, 4, 12]. Posiewy należy jednak wykonywać ze względu na możliwość uzyskania, wtórnie do wyniku hodowli, wy-niku antybiotykowrażliwości. Obecnie stosowanie pasków do szybkiej diagnostyki SBP (metoda kolorymetryczna opar-ta na identyfikacji leukocytów poprzez wykrywanie ich ak-tywności esterazy) nie jest zalecane ze względu na niską czu-łość metody [16]. Trwają też prace nad użytecznością innych markerów w diagnostyce SBP, takich jak: stężenie prokalcyto-niny, laktoferyny, laktazy czy pH płynu puchlinowego i – choć wyniki niektórych z nich wydawały się obiecujące – koniecz-ne jest kontynuowanie obserwacji [18–21].
Osobnym problemem w diagnostyce SBP jest stwierdze-nie bacteriascites. Termin ten dotyczy sytuacji, gdy posiewy bakteriologiczne wypadają dodatnio, a liczba stwierdzanych neutrofili jest mniejsza niż 250/mm3. Według aktualnych
za-leceń EASL, pacjenci prezentujący objawy stanu zapalnego powinni otrzymać antybiotykoterapię, a u pozostałych nale-ży wykonać ponowną paracentezę [5].
Współczesna klasyfikacja zakażeń płynu
puchlinowego
Obowiązująca obecnie i publikowana w szeregu prac klasyfikacja zakażeń płynu puchlinowego, oparta na liczbie granulocytów w płynie z jamy otrzewnowej i obecności bak-terii, została przedstawiona w Tabeli 1 [22].
Leczenie
Antybiotykoterapia empiryczna
Antybiotykoterapia empiryczna powinna być wdrożona natychmiast po rozpoznaniu SBP, jeszcze przed uzyskaniem wyniku posiewu bakteriologicznego płynu, a zastosowany antybiotyk powinien obejmować swym spektrum działania najczęstsze patogeny odpowiedzialne za jego rozwój [1, 2, 4, 5]. Wykazano, że za około 80% przypadków samoistne-go zapalenia otrzewnej odpowiedzialna jest Gram-ujemna flora bakteryjna, w szczególności Escherichia coli i Klebsiella
pneumoniae; pozostałe 20% zachorowań wiąże się
z zakaże-niem Gram-dodatnimi ziarenkowcami, szczególnie
Strepto-coccus sp. i enterokokami [23].
Aktualnie w leczeniu empirycznym SBP zalecany jest ce-fotaksym (III generacja cefalosporyn), który osiąga wysokie
wysoką skutecznością – ustąpienie samoistnego zapalenia otrzewnej obserwuje się u 77–98% pacjentów [24–27]. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w efektach leczenia przy zastosowaniu dawki 4 g/dzień a 8 g/dzień, a w badaniu, w którym zastosowano cefotaksym w dawce 2 g co 8 godzin, wykazano podobną skuteczność terapii pięcio- i dziesięcio-dniowej [23, 28]. Dlatego obecnie zaleca się stosowanie ce-fotaksymu i.v. w dawce 2×2 g/dzień przez minimum 5 dni. W badaniach potwierdzono również efektywność innych cefalosporyn III generacji w leczeniu SBP, takich jak ce-ftriakson i ceftazydym [28–30].
Alternatywna terapia leczenia SBP opiera się na zastoso-waniu amoksycyliny z kwasem klawulanowym, który przez pierwsze dni należy podawać dożylnie, a następnie doust-nie. Wykazano, że jest ona skuteczna w podobnym stopniu jak terapia oparta na cefotaksymie [27].
Kolejną możliwą formą leczenia jest zastosowanie cipro-floksacyny dożylnie przez siedem dni, bądź przez dwa dni dożylnie, a następnie doustnie [31, 32]. Skuteczność terapii jest porównywalna ze skutecznością cefotaksymu, jednak wyższy koszt leczenia stanowi barierę w wyborze tej opcji terapeutycznej. Ponadto u pacjentów z niepowikłanym SBP, którzy nie prezentują objawów: encefalopatii, upośledze-nia funkcji nerek, niedrożności, wstrząsu oraz nie przeby-li krwawienia z przewodu pokarmowego, dozwolone oraz równie efektywne jest zastosowanie ofloksacyny w formie doustnej [27].
Fluorochinolonów nie należy stosować w sytuacji: t uprzedniego stosowania antybiotyków z tej grupy
w ramach profilaktyki SBP;
t szerokiego rozpowszechnienia szczepów opornych na chinoliny w danej populacji;
t rozwoju SBP u pacjentów hospitalizowanych. Pa-cjenci ci, jeśli nie ma przeciwwskazań, powinni otrzymać antybiotyk z grupy beta-laktamów [1, 5]. W przypadku braku poprawy klinicznej u pacjenta z samoistnym zapaleniem otrzewnej pomimo wdrożone-go leczenia, należy po dwóch dobach kuracji powtórzyć paracentezę diagnostyczną i ponownie ocenić liczbę neu-trofili w próbce płynu puchlinowego. Ich liczba powinna zmniejszyć się do co najmniej 25% wartości wyjściowej. Brak spadku liczby neutrofili może być wyrazem oporności bakterii na zastosowany antybiotyk lub wtórnego zapalenia otrzewnej.
W praktyce klinicznej CNNA i NNBA często leczy się tak samo jak SBP.
Rola albumin
Rozwój samoistnego zapalenia otrzewnej, przez swój wpływ na układ krążenia, może przyczyniać się do wystąpie-nia ciężkiej niewydolności wątroby, encefalopatii i zespołu
I – HRS I), co znacznie pogarsza rokowanie pacjentów [26, 33]. Wykazano, że u nawet do 30% pacjentów z SBP do-chodzi do upośledzenia funkcji nerek, które jest najistot-niejszym czynnikiem ryzyka wpływającym na śmiertelność w tej grupie chorych [33]. Stąd niezależnie od wdrożonej antybiotykoterapii, zaleca się zastosowanie wlewów albu-min, szczególnie u pacjentów z podwyższonym stężeniem bilirubiny i kreatyniny. Wykazano, że zastosowanie albumin w dawce 1,5 g/kg masy ciała przez pierwsze dwie doby, a na-stępnie od trzeciej doby w dawce 1 g/kg masy ciała, istot-nie zmistot-niejsza częstość wystąpienia HRS typu I z 30 do 10% i redukuje śmiertelność z 29 do 10% (w porównaniu z wy-nikami uzyskanymi podczas stosowaniu samej antybiotyko-terapii) [26, 33]. Terapia taka powinna być wdrożona przede wszystkim u pacjentów z SBP, u których stwierdza się pod-wyższone stężenie mocznika (>30mg/dL) i bilirubiny całko-witej (>4mg/mL) [32].
Profilaktyka
Częste występowanie zapalenia otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby i poważne rokowanie wiążące się z jego rozwojem wskazuje na konieczność rozważenia pro-filaktyki antybiotykowej. Postępowanie takie jest kosztowne i może mieć wpływ na wzrost liczby drobnoustrojów leko-opornych, których odsetek i tak jest już znaczny. W jednym z badań nad lekowrażliwością patogenów odpowiedzial-nych za rozwój SBP, wykazano wysoki odsetek bakterii Gra m- ujemnych opornych zarówno na chinolony (30%), jak i na trimetoprim-sulfametoksazol (30%) [3, 34]. Aktual-nie profilaktykę SBP zaleca się u osób z wysokim ryzykiem jego rozwoju, tj. u pacjentów:
t po krwotoku z przewodu pokarmowego;
t z niską zawartością białka w płynie puchlinowym bez uprzedniej historii SBP (profilaktyka pierwotna); t po przebytym SBP (profilaktyka wtórna);
t z lekoopornym wodobrzuszem.
Profilaktyka u pacjentów z ostrym krwotokiem
z przewodu pokarmowego
U 25–65% pacjentów z marskością wątroby i z ostrym lub przebytym krwawieniem z przewodu pokarmowego rozwi-jają się zakażenia bakteryjne, w tym SBP [35–42]. Ryzyko to jest szczególnie duże u chorych z zaawansowaną marsko-ścią wątroby bądź u tych, którzy przebyli ciężki krwotok [39, 40].Wykazano istotne zwiększenie częstości nawrotu krwa-wienia z przewodu pokarmowego i wzrost śmiertelności u pacjentów z krwawieniem z żylaków, u których doszło do rozwoju takiego zakażenia [37, 39, 40, 43–45]. Stąd
za-jest szczególnie wskazane i przyczynia się do zmniejszenia odsetka zakażeń bakteryjnych (w tym SBP), nawrotu krwa-wienia z przewodu pokarmowego oraz ogólnej śmiertelno-ści [1, 4, 12, 18, 35, 36, 38, 41, 46]. Do niedawna najczęściej podawano działającą wybiórczo na florę Gram-ujemną nor-floksacynę (400 mg/12 godzin przez 7 dni) [1, 4, 35]. Zaob-serwowany w ostatnich latach wzrost incydentów zakażeń bakteryjnych florą oporną na chinolony oraz wzrost liczby zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi (w związku z proce-durami inwazyjnymi stosowanymi u pacjentów z krwawie-niem z przewodu pokarmowego) wymusił skorygowanie tych zaleceń [3, 46]. Obecnie u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, po krwotoku z przewodu pokarmowe-go, zaleca się zastosowaniu dożylnego ceftriaksonu, w daw-ce 1 g dziennie przez 7 dni [47].
Profilaktyka u pacjentów z niską zawartością
białka w płynie puchlinowym bez wcześniejszej
historii SBP
Pacjenci z zaawansowaną marskością wątroby i z niską zawartością białka w płynie puchlinowym (10–15 g/L) na-leżą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka rozwoju SBP. W badaniach wykazano, że rozwija się ono u około 20% tych pacjentów w pierwszym roku obserwacji [1, 48, 49]. Jeżeli dodatkowo występuje: hiperbilirubinemia, cechy upośle-dzenia funkcji nerek lub stopnień zaawansowania marsko-ści wątroby w skali Childa–Pough wynosi >9 pkt., to ryzyko rozwoju zapalenia otrzewnej jest jeszcze wyższe. Stąd zasto-sowanie profilaktyki SBP zaleca się u wszystkich pacjentów hospitalizowanych z obecnym wodobrzuszem, u których stwierdza się:
t stężenie białka całkowitego w płynie puchlinowym <1,5 g/dL i stężenie Na <130 mmol/L, stężenie mocz-nika >25 mg/dL lub stężenie kreatyniny >1,2 mg/dL; t stężenie białka całkowitego w płynie puchlinowym
<1,5 g/dL, zaawansowanie choroby wątroby w skali Childa-Turcotte’a-Pugha >9 pkt. i stężenie bilirubiny całkowitej >3 mg/dL [50].
Wykazano, że profilaktyczne podawanie doustnej nor-floksacyny w dawce 400 mg/dzień zmniejsza ryzyko roz-woju SBP (7% w grupie otrzymującej profilaktykę vs. 61% w grupie otrzymującej placebo podczas rocznej obserwacji) i zespołu wątrobowo-nerkowego (28% w grupie otrzymu-jącej profilaktykę vs. 41% w grupie otrzymującej placebo podczas rocznej obserwacji). Niestety ma ona jednak zni-komy wpływ na długość przeżycia [50]. Skutecznym lekiem w profilaktyce samoistnego zapalenia otrzewnej pozostaje też ciprofloksacyna w dawce 500 mg dziennie [51]. Leki te powinny być stosowane tak długo, jak długo obecne jest wodobrzusze.
SBP
Przebycie epizodu SBP znacznie pogarsza rokowanie u pacjentów z marskością wątroby, niezależnie od jej etiolo-gii. Ryzyko nawrotu zapalenia otrzewnej w ciągu roku wy-nosi 70% [12]. Szansa przeżycia roku od epizodu SBP wywy-nosi 30–50% i spada po przeżyciu dwóch lat do 25–30%. Wyka-zano, że zastosowanie profilaktyki antybiotykowej w tej gru-pie pacjentów zmniejsza ryzyko nawrotu SBP z 68% do 20%, a prawdopodobieństwo nawrotu wywołanego florą Gram-ujemną – z 60% do 3% [52]. Aktualnie lekiem rekomendo-wanym jest doustna norfloksacyna w dawce 400 mg/dobę, która najefektywniej zapobiega nawrotowi SBP o etiologii
Enterobacteriacae i jest bardziej efektywna niż
ciprofloksa-cyna (stosowana doustnie, raz w tygodniu 750 mg). Według najnowszych doniesień trimetoprym z sulfametoksazolem (stosowany doustnie, 960 mg) nie może być już podawany w tych sytuacjach z uwagi na wysoki odsetek lekooporności na ten lek wśród szczepów Gram-ujemnych.
Podsumowanie
Samoistne zapalenie otrzewnej jest powszechnie wystę-pującym zakażeniem w grupie pacjentów z marskością wą-troby i wodobrzuszem, znacznie pogarszającym rokowanie co do zachorowalności i przeżycia w tej grupie chorych. Mimo obserwowanego postępu w diagnostyce i leczeniu tej jednostki chorobowej, wystąpienie SBP jest istotnym sygna-łem świadczącym o konieczności wdrożenia procedur kwa-lifikujących do transplantacji wątroby.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M et al. Diagnosis, treatment and
pro-phylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol 2000;32(1):142–153.
2. Fernández J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis.
J Hepatol 2012;56(Suppl. 1):S1–S12.
3. Fernández J, Navasa M, Gómez J et al. Bacterial infections in cirrhosis:
epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin pro-phylaxis. Hepatology 2002;35(1):140–148.
4. Wong F, Bernardi M, Balk R et al. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th
me-eting of the International Ascites Club. Gut 2005;54(5):718–725.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice
guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial perito-nitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53(3):397– 417.
6. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in
cirrho-sis. Gut 2006;55(Suppl. 6):vi1–vi12.
7. Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis.
World J Gastroenterol 2009;15(9):1042–1049.
8. Kuiper JJ, de Man RA, van Buuren HR. Review article: management of
ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(Suppl. 2):183–193.
Hepatology 2007;45(5):1275–1281.
10. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS. Spontaneous bacterial pe-ritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology 2003;37(4):897–901.
11. Tandon P, Garcia-Tsao G. Bacterial infections, sepsis, and multiorgan fa-ilure in cirrhosis. Semin Liver Dis 2008;28(1):26–42.
12. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001;120(3):726–748.
13. Lata J, Stiburek O, Kopacova M. Spontaneous bacterial peritoni-tis: a severe complication of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2009;15(44):5505–5510.
14. Jain P. Spontaneous bacterial peritonitis: few additional points. World J Gastroenterol 2009;15(45):5754–5755.
15. Plessier A, Denninger MH, Consigny Y et al. Coagulation disorders in pa-tients with cirrhosis and severe sepsis. Liver Int 2003;23(6):440–448. 16. Angeloni S, Nico lini G, Merli M et al. Validation of automated blood cell
counter for the determination of polymorphonuclear cell count in the ascitic fluid of cirrhotic patients with or without spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2003;98(8):1844–1848.
17. Nguyen-Khac E, Cadranel JF, Thevenot T, Nousbaum JB. Review article: the utility of reagent strips in diagnosis of infected ascites in cirrhotic patients. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(3):282–288.
18. Nousbaum JB, Cadranel JF, Nahon P et al. Diagnostic accuracy of the Mul-tistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2007;45(5):1275–1281.
19. Viallon A, Zeni F, Pouzet V et al. Serum and ascitic procalcitonin levels in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis: diagnostic va-lue and relationship to pro-inflammatory cytokines. Intensive Care Med 2000;26(8):1082–1088.
20. Spahr L, Morard I, Hadengue A, Vadas L, Pugin J. Procalcitonin is not an accurate marker of spontaneous bacterial peritonitis in patients with cir-rhosis. Hepatogastroenterology 2001;48(38):502–505.
21. Parsi MA, Saadeh SN, Zein NN et al. Ascitic fluid lactoferrin for diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2008;135(3):803–807. 22. Runyon BA, Hoefs JC. Culture-negative neutrocytic ascites: a variant of
spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1984;4(6):1209–1211. 23. Wu SS, Lin OS, Chen YY, Hwang KL, Soon MS, Keeffe EB. Ascitic fluid
car-cinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differen-tiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation. J Hepatol 2001;34(2):215–221.
24. Rimola A, Salmerón JM, Clemente G et al. Two different dosages of ce-fotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrho-sis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995;21(3):674–679.
25. Navasa M, Follo A, Llovet JM et al. Randomized, comparative study of
oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial
peritonitis. Gastroenterology 1996;111(4):1011–1017.
26. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341(6):403–409.
27. Ricart E, Soriano G, Novella MT et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000;32(4):596–602.
28. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, Akriviadis EA, Montano AA.
Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous
bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Ga-stroenterology 1991;100(6):1737–1742.
29. Gómez-Jiménez J, Ribera E, Gasser I et al. Randomized trial compa-ring ceftriaxone with cefonicid for treatment of spontaneous bacte-rial peritonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother 1993;37(8):1587–1592.
30. Mercader J, Gomez J, Ruiz J, Garre MC, Valdes M. Use of ceftriaxone in the treatment of bacterial infections in cirrhotic patients. Chemotherapy 1989;35(Suppl. 2):23–26.
31. Angeli P, Guarda S, Fasolato S et al. Switch therapy with ciprofloxacin vs. intravenous ceftazidime in the treatment of spontaneous bacterial pe-ritonitis in patients with cirrhosis: similar efficacy at lower cost. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(1):75–84.
tients with spontaneous bacterial peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(3):309–315.
33. Follo A, Llovet JM, Navasa M et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive fac-tors and prognosis. Hepatology 1994;20(6):1495–1501.
34. Fernández J, Navasa M, Gómez J et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin pro-phylaxis. Hepatology 2002;35(1):140–148.
35. Soriano G, Guarner C, Tomás A et al. Norfloxacin prevents bacterial in-fection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103(4):1267–1272.
36. Blaise M, Pateron D, Trinchet JC, Levacher S, Beaugrand M, Porriat JL. Sys-temic antibiotic therapy prevents bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1994;20(1):34–38. 37. Bernard B, Cadranel JF, Valla D, Escolano S, Jarlier V, Opolon P. Prognostic
significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients: a pro-spective study. Gastroenterology 1995;108(6):1828–1834.
38. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Debenes B, Degoutte E, Lévy VG. Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal hemorrhage in cirrhotic pa-tients with a high risk of infection. Hepatology 1996;24(4):802–806. 39. Deschênes M, Villeneuve JP. Risk factors for the development of
bacte-rial infections in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 1999;94(8):2193–2197.
40. Bernard B, Grangé JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibio-tic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhoAntibio-tic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999;29(6):1655–1661.
41. Hsieh WJ, Lin HC, Hwang SJ et al. The effect of ciprofloxacin in the pre-vention of bacterial infection in patients with cirrhosis after upper ga-strointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998;93(6):962–966. 42. Hou MC, Lin HC, Liu TT et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic
the-rapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 2004;39(3):746–753.
ce of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients is independently associated with early mortality and failure to control bleeding. Dig Dis Sci 2001;46(12):2752–2757.
44. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002907.
45. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Lévy VG, Poupon R. Im-proved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;40(3):652–659.
46. Dupeyron C, Mangeney N, Sedrati L, Campillo B, Fouet P, Leluan G. Ra-pid emergence of quinolone resistance in cirrhotic patients treated with norfloxacin to prevent spontaneous bacterial peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(2):340–344.
47. Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C et al. Norfloxacin vs. ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006;131(4):1049–1056.
48. Andreu M, Solà R, Sitges-Serra A. Risk factors for spontaneous bac-terial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993;104(4):1133–1138.
49. Guarner C, Solà R, Soriano G et al. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid pro-tein levels. Gastroenterology 1999;117(2):414–419.
50. Fernández J, Navasa M, Planas R et al. Primary prophylaxis of sponta-neous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007;133(3):818–824.
51. Terg R, Fassio E, Guevara M et al. Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized, placebo-controlled study. J Hepatol 2008;48(5):774–779.
52. Ginés P, Rimola A, Planas R et al. Norfloxacin prevents spontaneous bac-terial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, place-bo-controlled trial. Hepatology 1990;12(4):716–724.
