Vol. 15/2006 Nr 30
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
C H IL D N E U R O LPRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE
Wstęp: Obecność zmiany w obrębie kręgosłupa u dzieci z chorobą nowotworową stanowi ryzyko
rozwoju deficytów neurologicznych, stąd konieczność przeprowadzenia wczesnej diagnostyki tych zmian. Cel pracy: Celem pracy była ocena częstości występowania oraz zmian obrazu kliniczne-go w krękliniczne-gosłupie w przebiegu schorzeń nowotworowych u dzieci. Materiał i Metody: Badaniem objęto 19 dzieci wyodrębnionych z grupy 207 pacjentów z rozpoznaniem choroby onkologicznej, u których stwierdzono lokalizację procesu nowotworowego w obrębie kręgosłupa. Chorych po-dzielono na dwie grupy: I – dzieci z nowotworami mózgu (10 dzieci), II – dzieci z nowotworami bez lokalizacji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (9 dzieci). W obrębie grupy I żaden z chorych nie demonstrował objawów uszkodzenia kręgosłupa, w związku z czym zakładaną anali-zę przeprowadzono w grupie II. Wyniki: Najcanali-zęstszymi objawami klinicznymi zajęcia kręgosłupa w przebiegu chorób nowotworowych w badanej grupie dzieci były: bóle kręgosłupa, gorączka niejasnego pochodzenia, utrata masy ciała, zaburzenia funkcji zwieraczy. Średni czas trwania objawów wstępnych do czasu ustalenia rozpoznania wynosił 6 tygodni. Rozpoznania histopato-logiczne w analizowanej grupie pacjentów to: guz z obwodowych komórek neuroektodermalnych – PNET (dwoje dzieci), nerwiak zarodkowy współczulny – neuroblastoma (dwoje dzieci), mięsak Ewinga (dwoje dzieci), chłoniak nieziarniczy typu B – NHL B (jedno dziecko), ostra białaczka lim-foblastyczna – ALL (jedno dziecko), mięsak prążkowanokomórkowy – RMS (jedno dziecko). Przed ostatecznym rozpoznaniem procesu nowotworowego najczęściej rozpoznawano dyskopatię (u pięciorga dzieci), infekcję dróg moczowych (u czworga), skoliozę (u dwojga), kolkę nerkową (u trojga) chorobę wrzodową (u jednego) i u jednego pacjenta kolagenozę.
Introduction: Vertebral column involvement in the course of neoplastic diseases in children
cre-ates problems connected with the risk of irreversible neurologic deficits, so it is essential to make a proper diagnosis immediately. The aim of this study was the analysis of frequency and initial symptoms of vertebral column involvement in children with malignancy. Material and methods: 19 children with malignancy and vertebral column involvement chosen from the group of 207 neoplastic pediatric patients of our unit were investigated. Patients were divided into 2 groups: I
Streszczenie
Słowa kluczowe: no-wotwory, zajęcie kręgo-słupa, obraz kliniczny, objawy neurologiczne
Abstract
Key words: neoplasms, vertebral column involve-ment, clinical picture, neurological symptoms
Symptomatologia kliniczna uszkodzeń
kręgosłupa i struktur wewnątrzkanałowych
w przebiegu chorób nowotworowych u dzieci
Clinical symptomatology of vertebral and
intrathecal involvement in children with
malignancy
1Grażyna Sobol, 1Agnieszka Mizia-Malarz, 1Michał Pyda, 1Krzysztof Deka,1Halina Woś, 2Marek Mandera, 3
Ewa Jamroz, 4
Ewa Kluczewska
1Oddział Onkologii, Hematologii i Chemioterapii Kliniki Pediatrii ŚAM,
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach Kierownik: dr hab. n. med. H. Woś
2Oddział Neurochirurgii Dziecięcej,
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach Ordynator: dr hab. n. med. M. Mandera
3Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego, Katedra i Klinika Pediatrii ŚAM,
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Marszał
4Zakład Diagnostyki Obrazowej,
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach Kierownik: dr hab. n. med. E. Kluczewska
– patients with brain tumors, II – patients with other neoplasms. Children with brain tumors were free of the typical symptoms of vertebral column involvement so we analyzed patients included in group II. Results: The most frequent symptoms of vertebral column involvement in the course of neoplasms in children were back pain, stumbling gait, fever of unknown origin, body mass loss, sphincter dysfunction. Median time of these symptoms was about 6 weeks. Histopatological di-agnosis in analyzed group: PNET (2), Neuroblastoma (2), SA Ewing (2), NHL B, ALL, RMS. Initial mismatched diagnosis in the group: discopathy (5), urinary tract infection (4), scoliosis (2), renal colic (3), peptic ulcer (1), collagenosis (1).
Guzy kręgosłupa i kanału kręgowego cechują się różnorodnością utkania histologicznego i różnym stopniem złośliwości a także dynamiką wzrostu. Mogą rozrastać się jako zmiany pierwotne lub wtórne (odległe przerzuty, nacieki szerzące się przez ciągłość z otoczenia) [1–3]. Budowa histopatologiczna tych guzów może być łagodna lub złośliwa. Guzy łagodne rozwijają się zazwyczaj w strukturach kostnych gosłupa, histologicznie mogą to być: naczyniaki krę-gów, zmiany hamartomatyczne, kostniaki kostnino-we, torbiele tętniakowate, guzy olbrzymiokomórko-we, kostniakochrzęstniaki i inne. Guzy o charakterze złośliwym wywodzą się ze struktur kostnych (mięsak Ewinga, mięsak kościopochodny, chrzęstniakomię-sak), z tkanek rdzenia (glejak, oponiak, PNET, wy-ściółczak), mogą naciekać kanał kręgowy z otoczenia kręgosłupa (neuroblastoma, mięsak tkanek miękkich), a także być nowotworami układowymi (NHL, HD, ALL, AML, LCH) [1, 2, 4, 5–8]. W diagnostyce gu-zów kręgosłupa należy uwzględnić wnikliwe badanie podmiotowe (czas trwania dolegliwości bólowych, lokalizacja, objawy towarzyszące), badanie przed-miotowe, w tym badanie neurologiczne, diagnostykę obrazową (RM, mielotomografia komputerowa), ba-dania laboratoryjne (morfologia, rozmaz, LDH, NSE, ferrytyna, Fe, VMA, HA, jonogram, fosfataza alka-liczna, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego) [1, 2, 6]. Rozpoznanie oparte jest na podstawie oceny histo-patologicznej guza lub pobranego wycinka. Rokowa-nie zależy od rozpoznania histopatologicznego, stop-nia zaawansowastop-nia klinicznego, przy czym obecność nacieku nowotworowego w obrębie kanału kręgowe-go jest objawem zaawansowanekręgowe-go stadium choroby. Obecność guza w obrębie kręgosłupa stwarza ryzyko powstania nieodwracalnych deficytów neurologicz-nych i dlatego konieczne jest jak najwcześniejsze ustalenie rozpoznania [1, 3, 5].
Cel pracy
Celem pracy była ocena częstości występowania procesu nowotworowego w obrębie kręgosłupa i kana-łu kręgowego u dzieci z uwzględnieniem obrazu kli-nicznego tego umiejscowienia.
Materiał i metody
Badaniem objęto 207 dzieci – pacjentów Oddziału Onkologii, Hematologii i Chemioterapii GCZDziM z rozpoznaną w ostatnich pięciu latach chorobą nowo-tworową. Wyodrębniono grupę 19 dzieci, u których stwierdzono lokalizację procesu chorobowego w obrę-bie kręgosłupa, w tym w kanale kręgowym. Pacjentów tych podzielono na dwie grupy: I – 10 dzieci z nowo-tworami mózgu, II – 9 dzieci, u których objawy wstęp-ne mogły sugerować uszkodzenie kręgosłupa bądź proces chorobowy wewnątrzkanałowy. Analizowano je pod kątem rozpoznania histopatologicznego zmian, czasu od wystąpienia objawów wstępnych do ustalenia rozpoznania oraz rodzaju nieprawidłowych rozpoznań wstępnych.
Wyniki
W grupie I dominowały objawy kliniczne uwarun-kowane wewnątrzczaszkową lokalizacją procesu (ryc. 1), żaden z pacjentów nie demonstrował objawów kli-nicznych typowych dla zajęcia kręgosłupa bądź kanału kręgowego, w związku z czym analizę przeprowadzo-no w grupie II. Wiek dziewięciorga dzieci w grupie II (4 dziewczynki i 5 chłopców) mieścił się w przedzia-le od 5 do 15 lat (średnia 10,5 lat). Objawy wstępne przed ustaleniem rozpoznania to dolegliwości bólowe kręgosłupa, bóle kończyn dolnych z pogłębiającymi się trudnościami w chodzeniu, stany gorączkowe o niejas-nej przyczynie, utrata masy ciała, zaburzenia mikcji i defekacji (ryc. 2).
Ryc. 1 Objawy kliniczne guzów mózgu z ogniskami
przerzutowymi w obrębie kanału kręgowego (grupa I)
Clinical symptoms of brain tumors with metastases in spinal cord (group I)
W analizowanej grupie dziewięciorga dzieci na podstawie oceny histopatologicznej guza zostały roz-poznane: prymitywny guz neuroektodermalny (PNET) – n=2, neuroblastoma (NBL) – n=2, mięsak Ewinga (Sa Ewing) – n=2, mięsak prążkowanokomórkowy (RMS – n=1), ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) – n=1, chłoniak złośliwy B-komórkowy (NHL-B) – n=1. Czas trwania objawów wstępnych wynosił 3–12 tygodni (średnio 6 tygodni). Na podstawie obrazowania (RM, TK kręgosłupa) u siedmiorga dzieci stwierdzono zmia-ny w obrębie kręgów (PNET, ALL, NBL, Sa Ewing, RMS), czworo dzieci prezentowało guz wewnątrzka-nałowy (NHL, PNET, Sa Ewing, NBL). W badanej grupie dzieci z zajęciem kręgosłupa pięciu pacjentów przy przyjęciu do oddziału miało niedowład kończyn dolnych (ALL, NHL-B, PNET, NBL, Sa Ewing) w tym trzech z towarzyszącymi objawami pęcherza neuro-gennego (NHL, PNET, Sa Ewing).
Najczęstsze rozpoznanie wstępne przed diagnozą procesu nowotworowego to dyskopatia (n=5), zaka-żenie układu moczowego (n=4), skolioza (n=2), kolka nerkowa (n=3), choroba wrzodowa (n=1), kolagenoza (n=1).
W leczeniu u wszystkich dzieci zastosowano che-mioterapię a u trojga dzieci z zajęciem kanału krę-gowego przed rozpoczęciem leczenia chemicznego konieczne było wykonanie laminektomii z uwagi na pogłębiające się deficyty neurologiczne (paraplegia, zaburzenia funkcji zwieraczy). Dwoje dzieci zmarło w wyniku progresji procesu nowotworowego (PNET, RMS). Terapię ukończyło dwóch chłopców, którzy wyjściowo mieli niedowład kończyn dolnych. Jeden z nich, 10-latek z ALL, pozostaje w 2-letniej remisji choroby, bez jakichkolwiek deficytów neurologicznych (ryc. 3). Dramatyczna pozostaje sytuacja 14-letniego chłopca z NHL-B (ryc. 4) zlokalizowanym w obrębie kanału kręgowego, który pomimo iż uzyskał stadium całkowitej remisji chłoniaka, ma objawy poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Pozostali pacjenci z zaawanso-waną regresją zmian nowotworowych w obrębie krę-gosłupa kontynuują leczenie chemiczne (ryc. 5–7).
Ryc. 2 Objawy wstępne przed rozpoznaniem
proce-su nowotworowego (grupa II) Initial symptoms before
diagnosis of malignancy (group II)
Ryc. 3 Zajęcie kręgów w przebiegu ostrej białaczki
lim-foblastycznej u 10-letniego chłopca Vertebral
involve-ment in acute lymphoblastic leukemia in 10-years old boy
Ryc. 4 Chłoniak złośliwy B komórkowy u 14-letniego
chłopca – lokalizacja wewnątrzkanałowa B cell non
Hodgkin Lymphoma in 14-years old boy – intrathecal localization
Dyskusja
Najczęstsze maski kliniczne guzów kręgosłupa i kanału kręgowego, będące przyczyną opóźnienia rozpoznania, to: dyskopatia, skolioza, choroba neu-rodegeneracyjna, kamica nerkowa, ropień opadowy, kolagenoza [1]. Obecność guza w obrębie kanału krę-gowego jest stanem naglącym w onkologii dziecięcej i wymaga pilnego podjęcia leczenia [3–6]. Umiejsco-wienie procesu nowotworowego w okolicy kręgosłupa stwarza zagrożenie uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz korzeni nerwów. Ucisk na rdzeń kręgowy z moż-liwością uszkodzenia jego struktury powodują guzy o lokalizacji nadtwardówkowej, podtwardówkowej, we-wnątrzrdzeniowej. Objawy kliniczne guzów kręgosłu-pa i kanału kręgowego to bóle korzeniowe, zaburzenia chodu, osłabienie lub porażenie kończyn górnych lub dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza mo-czowego i odbytu. Kliniczna demonstracja guzów krę-gosłupa zależy od wieku dzieci. Małe dzieci wykazują niepokój, nasilony płacz, rozwijający się zespół neuro-logiczny w zakresie kończyn, najczęściej kończyn dol-nych. Z kolei starsze dzieci zgłaszają bóle pleców, bóle korzeniowe promieniujące do ramienia lub uda, nasi-lające się przy kaszlu, ziewaniu, zginaniu kręgosłupa, podnoszeniu wyprostowanej kończyny dolnej. Obser-wowane są narastające w różnym tempie zaburzenia chodu. Zdecydowana większość autorów akcentuje ból
Ryc. 5 Guz wewnątrzkanałowy – PNET u 12 letniego
chłopca Intrathecal tumor – PNET in 12-years old boy.
Ryc. 6 Wieloogniskowe zajęcie kręgów u 12-letniego
chłopca z mięsakiem Ewinga Multifocal vertebral
invol-vement in 12-years old boy with Ewing’s sarcoma
Ryc. 7 Wewnątrzkanałowa lokalizacja neuroblastoma
u 11-letniej dziewczynki Intrathecal localization of
kręgosłupa jako najbardziej charakterystyczny objaw obecności zmian o charakterze nowotworowym. W diagnostyce radiologicznej najwięcej danych dostarcza rezonans magnetyczny (RM) i w związku z tym jest badaniem zasadniczym w określeniu rozległości pro-cesu rozrostowego w obrębie kręgosłupa i kanału krę-gowego. Badanie RTG kręgosłupa wykazuje destruk-cję przylegających trzonów kręgów, zniekształcenie otworów międzykręgowych, skrzywienie kręgosłupa (skolioza, kyfoza) [9]. Leczenie guza nadtwardówko-wego uwzględnia: wysokie dawki kortykosterydów (dexamethason w dawce 10mg/m2 co 6 godzin),
che-mioterapię (nowotwory wrażliwe na leczenie chemicz-ne, ubytki niepostępujące piorunująco), radioterapię (guzy promienioczułe, nieoperacyjne), laminektomię, która jest bardzo istotna i powinna być wykonana w trybie pilnym w szybko postępujących ubytkach neu-rologicznych [1, 3, 8, 10]. Laminektomia wykonywana jest również w przypadku konieczności pobrania mate-riału do oceny histopatologicznej w sytuacji, gdy guz w kanale stanowi jedyne ognisko chorobowe. Opinię o pilnej potrzebie wykonania laminektomii w przypadku rozwijającego się zespołu neurologicznego wyrażają autorzy innych doniesień, którzy zgodnie podkreślają znaczenie czasu wykonania zabiegu w związku z zagro-żeniem nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia [2, 4–8, 10, 11]. W grupie naszych pacjentów u dwóch chłop-ców (12 i 15 lat) z guzem w obrębie kanału kręgowego (PNET, NHL-B) laminektomia została wykonana zbyt późno, co spowodowało utrwalony niedowład kończyn dolnych. Szczególnie dramatyczna jest sytuacja chłop-ca z chłoniakiem, u którego dodatkowo występuje chłop- cał-kowite zniesienie czucia od okolic pachowych w dół (sznurowe zaburzenia czucia) oraz porażenie pęcherza moczowego.
Niemal w każdym prezentowanym przez nas przy-padku wstępna diagnostyka ukierunkowana była na rozpoznanie ortopedyczne. U większości dzieci po-dejrzewano dyskopatię i bez udokumentowania scho-rzenia zlecana była rehabilitacja, co z kolei narażało pacjentów na nasilenie dolegliwości bólowych i opóź-niało właściwą diagnozę. Podobne są obserwacje
in-nych autorów, Drożniewska i wsp. przedstawiła ocenę 20 przypadków dzieci onkologicznych z guzem kanału kręgowego, podkreślając iż u 13 z nich właściwe roz-poznanie ustalone było zbyt późno, po średnio 3-mie-sięcznym okresie wstępnej niewłaściwej diagnostyki, co spowodowało trwałe deficyty neurologiczne u 65% pacjentów oraz wysokie stadium klinicznego zaawan-sowania procesu onkologicznego [1]. W naszym mate-riale średni okres obserwacji pacjentów wynosił 6 ty-godni, co w odniesieniu do agresywności rozpoznania i zagrożenia trwałym inwalidztwem wskutek uszko-dzenia ruszko-dzenia kręgowego jest również czasem nie do zaakceptowania.
Lokalizacja procesu onkologicznego w obrębie kręgów i kanału kręgowego występuje stosunkowo rzadko. W naszym materiale dotyczy to 9,1% ogółu pacjentów z chorobą nowotworową. Podobne są ob-serwacje Pollono i wsp., w których materiale schorze-nia te stanowią 7,7% rozpoznań onkologicznych [8]. Należy jednak pamiętać, iż umiejscowienie schorzenia nowotworowego w obrębie kręgosłupa i kanału kręgo-wego jest przyczyną niejednokrotnie dramatycznego obrazu klinicznego choroby nowotworowej i wymaga szybkiej diagnostyki.
Wnioski
1. Zajęcie kręgosłupa w przebiegu schorzeń onko-logicznych u dzieci występuje rzadko, ale może być przyczyną trwałych deficytów neurologicznych.
2. Dolegliwości bólowe kręgosłupa u dzieci, szcze-gólnie w przypadku rozwijającego się zespołu neurolo-gicznego pod postacią niedowładu kończyn, są wska-zaniem do pilnego wykonania badania obrazowego (RM) z uwagi na wysokie prawdopodobieństwo roz-woju procesu ekspansywnego.
3. Istnieje potrzeba szkolenia studentów medycyny, lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy innych specjal-ności w zakresie symptomatologii guzów kręgosłupa u dzieci w celu przyspieszenia diagnostyki, co ma za-sadniczy wpływ na poprawę wyników leczenia onko-logicznego i jakości życia tej grupy chorych.
Piśmiennictwo
[1] Drożyńska E., Połczyńska K., Bień E. et al.: Guzy lite kręgosłupa i kanału kręgowego u dzieci. Medycyna Wieku Roz-wojowego, 2004:VIII, 2 cz. I.
[2] Takahashi I., Iwasaki Y., Hida K. et al.: Clinical study of intraspinal neoplsm in children. No Schinkei Geka, 1996:24(7), 605–611.
[3] Albright A. et al.: Spinal extradural neoplasms and intradural extramedullary neoplsams. Principles and practice of pe-diatric neurosurgery, 1999:4, 230–267.
[4] Tasdemiroglu E., Bagatur E., Avan I. et al.: Primary spinal column sarcomas Acta Neurochir., 1996:138(11), 1261– 1266.
[5] Ilaslan H., Sundaram M., Unni K.K. et al.: Primary Ewing’s sarcoma of the vertebral column. Skeletal Radiol., 2000:33(9), 506–513.
Adres autora: Grażyna Sobol
Oddział Onkologii, Hematologii i Chemioterapii Klinika Pediatrii ŚAM
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki 40-752 Katowice, ul. Medyków 16
[6] Acquaviva A., Marconcini S., Municchi G. et al.: Non-Hodgkin lymphoma in a child presenting with acute paraplegia: a case report. Pediatr. Hematol. Oncol., 2003:20(3), 245–251.
[7] Mora J., Wollner N. et al.: Primary epidural non-Hodgkin lymphoma: spinal cord compression syndrome as the initial form of presentation in childhood non-Hodgkin lymphoma. Med. Pediatr. Oncol., 1999:32(2), 102–105.
[8] Pollono D., Tomarchia S., Drut R. et al.: Spinal cord compression: a review of 70 pediatric patients. Pediatr. Hematol. Oncol., 2003:20(6), 457–466.
[9] Murphey M.D., Flemming D.J., Temple H.T. et al.: Primary Tumours of the spine: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 1996:16, 1131–1158.
[10] Koppe M.J., De Haas T.G., Van Ourwerkerk W.J. et al.: Children with stumbling gait due to acute spinal cord compres-sion. Ned. Tijdschr. Geneeskd, 2000:144(4), 174–178.
