Łysienie plackowate jako przejaw nieuświadomionej traumy: opis przypadku

Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2007; 16, suplement 1 (21): 57–59 Praca kazuistyczna

Case report

£ysienie plackowate (alopecia areata) objawia siê przejœciowymi lub trwa³ymi ogniskami ³ysienia, ró¿nej wielkoœci i kszta³tu, w obrêbie których skóra pozostaje nie-zmieniona. Etiologia tego schorzenia jest z³o¿ona – wska-zuje siê na pod³o¿e autoimmunologiczne, hormonalne, ge-netyczne oraz psychosomatyczne [1]. Ze wzglêdu na specyfikê schorzenia, wiele uwagi poœwiêca siê tak¿e za-le¿noœci somatopsychicznej. Wielu pacjentów z ³ysieniem plackowatym cierpi na powa¿ne zaburzenia psychiczne [2], zw³aszcza dotyczy to zaburzeñ lêkowych, zaburzeñ osobo-woœci oraz zaburzeñ nastroju [3]. S¹ doniesienia, i¿ wa¿-nym czynnikiem pojawiania siê ³ysienia plackowatego mo¿e byæ nieuœwiadomiony gniew [4, 5].

Ze wzglêdu na trudnoœci metodologiczne nie wykazano jednoznacznie, by czynniki psychologiczne mia³y istotnie znacz¹c¹ rolê w wywo³ywaniu lub ustêpowaniu epizodów ³ysienia plackowatego. Podobnie rozbie¿ne wyniki uzyska-no analizuj¹c wp³yw stresuj¹cych wydarzeñ ¿yciowych po-przedzaj¹cych ³ysienie [6, 7, 8]. W wiêkszoœci badañ anali-zowano zdarzenia z okresów kilku miesiêcy poprzedzaj¹cych rzut choroby.

OPIS PRZYPADKU

28-letnia pacjentka zosta³a hospitalizowana w oddziale psychiatrycznym w styczniu 2005 r. z powodu nasilonych tendencji suicydalnych. Wczeœniej – przez kilka miesiêcy

– by³a leczona w trybie ambulatoryjnym z powodu zabu-rzeñ depresyjnych nawracaj¹cych. Od 7 roku ¿ycia pacjent-ka pozostawa³a pod opiek¹ kliniki dermatologii z powodu ³ysienia plackowatego. W jej rodzinie nie wystêpowa³y dot¹d przypadki tego schorzenia, ani przypadki innych cho-rób dziedzicznych. Wykluczono tak¿e pod³o¿e autoimmuno-logiczne i hormonalne ³ysienia. Pomimo systematycznego leczenia, nie uzyskano u pacjentki zadowalaj¹cych wyni-ków, a krótkie okresy odrastania w³osów nie pozostawa³y w zwi¹zku z terapi¹ dermatologiczn¹.

Pacjentka jest najm³odszym dzieckiem z czwórki rodzeñ-stwa, pochodzi z rodziny z nasilonym problemem alkoho-lowym – oboje rodzice od kilkudziesiêciu lat nadu¿ywaj¹ alkoholu. Czêsto dochodzi³o do aktów przemocy, zw³asz-cza ze strony ojca wzglêdem matki. W trakcie tych aktów pada³y oskar¿enia o rozwi¹z³oœæ seksualn¹ matki, a tak¿e wielokrotnie pacjentka s³ysza³a opinie ojca na swój temat, ¿e „jest taka sama, jak jej matka”. Pacjentka – jako ma³e dziecko – czêsto by³a zabierana przez matkê na libacje alko-holowe, odbywaj¹ce siê w melinach i trwaj¹ce kilka dni.

Pacjentka ma wykszta³cenie wy¿sze, do chwili hospita-lizacji nie pracowa³a. Od kilku lat pozostaje w sta³ym zwi¹zku homoseksualnym. Do psychiatry uda³a siê na proœ-bê swojej partnerki ¿yciowej.

Po kilku tygodniach od hospitalizacji, po nawi¹zaniu g³êbszej relacji, uda³o siê uzyskaæ wiele dodatkowych in-formacji. Szczegó³owy wywiad ujawni³ kilkanaœcie prób

£ysienie plackowate jako przejaw nieuœwiadomionej traumy: opis przypadku

Alopecia areata as a manifestation of unconscious trauma: a case report EWA WOJTYNA, MA£GORZATA DOSIAK

Z Oddzia³u Psychiatrycznego Szpitala Miejskiego w Rudzie Œl¹skiej

STRESZCZENIE

Cel. Celem pracy jest wykazanie istotnego znaczenia somatycznych i behawioralnych przejawów urazu psychicznego w procesie diagnostycznym i w planowaniu dalszej terapii.

Przypadek. Opis dotyczy przypadku samookaleczaj¹cej siê kobiety, choruj¹cej na ³ysienie plackowate, hospitalizowanej z powodu zaburzeñ depresyjnych z towarzysz¹cymi tendencjami suicydalnymi.

Komentarz. £ysienie plackowate mo¿e byæ somatycznym przejawem autoagresji, a analiza jego przebiegu stanowi cenne Ÿród³o in-formacji w procesie diagnostycznym. Weryfikacja psychicznego pod³o¿a schorzenia dermatologicznego pozwala na w³¹czenie odpowied-niego postêpowania terapeutycznego, umo¿liwiaj¹cego uzyskanie remisji objawów somatycznych.

SUMMARY

Objective. To indicate the importance of somatic and behavioural symptoms of a psychological trauma for the diagnostic process and further treatment planning.

Case. A case is reported of a self-injuring woman, suffering from alopecia areata, hospitalized for depressive disorders with associated suicidal tendencies.

Commentary. Alopecia areata may be a somatic manifestation of self-aggression. An analysis of the course of alopecia areata is a source of information valuable in the diagnostic process. Verification of a psychological background to the dermatological condition allows to introduce an appropriate treatment leading to a remission of somatic symptoms.

S³owa kluczowe: ³ysienie plackowate / wczesnodzieciêcy uraz psychiczny / samouszkodzenia / dysocjacja / przemoc / opis przypadku Key words: alopecia areata /early childhood trauma / self-injury / dissociation / abuse / case report

58 Ewa Wojtyna, Ma³gorzata Dosiak samobójczych (m.in. zatrucie lekami, podcinanie ¿y³) oraz

bardzo liczne zachowania autoagresywne i parasuicydal-ne. Zachowania te zaczê³y pojawiaæ siê w 12 roku ¿ycia pacjentki. Pomiêdzy 15 a 17 rokiem ¿ycia wystêpowa³y objawy bulimii. Do 27 r. ¿. pacjentka nigdy nie by³a kon-sultowana psychiatrycznie ani psychologicznie. Wszystkie próby samobójcze oraz samookaleczenia pozostawa³y nie-zauwa¿one przez rodzinê.

U pacjentki zdarzaj¹ siê epizody znacznego pobudzenia emocjonalnego z towarzysz¹cym silnym lêkiem. Opisuj¹c te momenty, pacjentka u¿ywa³a s³ów: „tak jakby TO dzia³o siê teraz znowu i znowu”, nie potrafi³a jednak sprecyzowaæ znaczenia s³owa „to”.

Bardziej wnikliwy wywiad ujawni³ wystêpowanie sztyw-nych zabaw o tematyce seksualnej od ok. 5 roku ¿ycia pa-cjentki. Zachowania te dotyczy³y zarówno relacji z rówie-œnikami jak i zabaw lalkami. U pacjentki ponadto czêsto maj¹ miejsce sny o tematyce i symbolice seksualnej. Reali-styczne sny zawsze dotyczy³y stosunków heteroseksualnych. Wœród wielu dysfunkcyjnych za³o¿eñ, jakie wykszta³ci-³y siê u pacjentki, warto zwróciæ uwagê na dwa: „na mi³oœæ ojca trzeba sobie zas³u¿yæ” i „lepiej ukaraæ siê wczeœniej, by z³agodziæ gniew ojca”. Za³o¿enia te maj¹ swoje Ÿród³o w obawie przed wyrzuceniem z domu (bo nie wiadomo, kto jest ojcem pacjentki) oraz w przekonaniu, i¿ za wszyst-kie domowe k³ótnie odpowiedzialna jest pacjentka. Taki sposób myœlenia podtrzymuje w tym przypadku zachowa-nia autoagresywne.

Dok³adne przeanalizowanie nasilenia poszczególnych objawów – zarówno somatycznych, jak i psychicznych – oraz zachowañ autoagresywnych, po³¹czone z równo-czesn¹ analiz¹ relacji rodzinnych, pozwoli³o na kilka inte-resuj¹cych spostrze¿eñ (rys. 1). Nasilenie poszczególnych objawów pacjentka ocenia³a w skali 0–10.

Okresy najwiêkszego nasilenia ³ysienia plackowatego pokrywaj¹ siê z nasileniem zachowañ samouszkadzaj¹cych oraz z okresami zacieœniania siê wiêzi z ojcem i najczêœciej pojawiaj¹ siê tu¿ po okresach, w których pacjentka czu³a siê bardziej atrakcyjna. Odrastanie w³osów i spadek na-silenia autoagresji przypada z kolei na okresy, w których pacjentka by³a oddalona – zarówno fizycznie, jak i emocjo-nalnie – od rodziny generacyjnej, zw³aszcza od ojca.

Pierw-szy epizod niemal ca³kowitej remisji ³ysienia przypad³ na moment wyprowadzenia siê z domu rodzinnego i zamiesz-kania z partnerk¹.

KOMENTARZ

Przygl¹daj¹c siê bli¿ej objawom psychicznym, soma-tycznym i przejawianym zachowaniom pacjentki, warto odszukaæ obszar, który obj¹³by swoim zasiêgiem ca³oœæ ob-razu klinicznego. Wydaje siê, i¿ takim obszarem jest zagadnienie prze¿yæ traumatycznych. Sztywne zabawy o te-matyce seksualnej s¹ charakterystyczne dla dzieci wyko-rzystywanych seksualnie lub bêd¹cych œwiadkami takich aktów [9].

Istniej¹ tak¿e doniesienia, wskazuj¹ce na znacz¹cy wp³yw traumy (najczêœciej na tle seksualnym) na rozwija-nie siê zaburzeñ od¿ywiania, zw³aszcza bulimii [10].

Problem autoagresji w kontekœcie urazu psychicznego jest bardzo czêsto dyskutowany w literaturze. Samookalecze-nia mog¹ pe³niæ funkcjê adaptacyjn¹ i rozwijaj¹ siê w odpo-wiedzi na trudn¹ sytuacjê jednostki. Do najczêstszych takich sytuacji nale¿y wykorzystywanie seksualne, przemoc fizycz-na oraz doœwiadczenie szeroko rozumianej straty [11, 12].

U pacjentki samookaleczenia wielokrotnie pozwala³y redukowaæ napiêcie zwi¹zane z lêkiem i z³oœci¹. W swojej rodzinie nie mog³a otwarcie wyra¿aæ swoich uczuæ, bez nara¿ania siê na przemoc – kobieta opisywa³a te sytuacje nastêpuj¹co: „u mnie w domu lepiej by³o siedzieæ cicho i siê poci¹æ”.

W œrodowisku zdominowanym przez przemoc, czêsto jedynym sposobem zaznaczenia w³asnej autonomii mo¿e byæ uszkadzanie w³asnego cia³a. Autoagresja pozwala za-tem zaspokoiæ tê potrzebê („ci¹gle ktoœ mnie kontroluje i dalej pozwalam siê zdominowaæ”).

Pacjentka wielokrotnie podkreœla³a dystans do swego otoczenia, swoje znieczulenie psychiczne i „brak uczuæ”. Ten rodzaj dysocjacji utrzymywa³ siê u niej od dzieciñstwa, nawet pod nieobecnoœæ stresorów. Zadawanie sobie bólu czêsto by³o dla niej form¹ zacieœnienia kontaktu z rzeczy-wistoœci¹ („tylko, kiedy boli, jest prawdziwie”). Dysocja-cja czêsto bywa adaptacyjn¹ odpowiedzi¹ na traumatyczn¹

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

³ysienie plackow ate autoagresja kontakty z ojcem poczucie w ³asnej atrakcyjnoœci

12 10 8 6 4 2 0 nasilenie wiek

59 £ysienie plackowate jako przejaw nieuœwiadomionej traumy: opis przypadku

sytuacjê, tak¹ jak wykorzystanie seksualne w dzieciñstwie, w której osoba odczuwa psychiczne zagro¿enie [13].

Samookaleczenie daje tak¿e mo¿liwoœæ zaopiekowania siê w³asnym cia³em. U osób pozbawionych rodzicielskiej czu³oœci – takich jak opisywana pacjentka – tendencje te mog¹ byæ szczególnie silnie zaznaczone.

Autoagresja mo¿e byæ tak¿e form¹ zademonstrowania w³asnej krzywdy i ponownego prze¿ywania dawnych ura-zów, które musz¹ byæ na co dzieñ skrywane („jakby jakiœ demon siedzia³ w œrodku i czasem domaga³ siê wypusz-czenia”).

Ze wzglêdu na poczucie w³asnej ni¿szoœci, z³a i zepsu-cia, jakie wykszta³ci³y siê pod wp³ywem wypowiedzi ro-dziców u pacjentki, zachowania samookaleczaj¹ce pe³ni³y u niej tak¿e funkcjê karania siê („te blizny i tak s¹ za ma³e”). Pozwala³y tak¿e – zgodnie z przedstawionymi wy¿ej dys-funkcyjnymi za³o¿eniami i przekonaniami – unikaæ konse-kwencji w postaci gniewu ojca.

Uwzglêdniaj¹c ca³oœæ obrazu klinicznego, mo¿na wys-nuæ wniosek o nieuœwiadomionym traumatycznym pod³o¿u zachowañ samouszkadzaj¹cych. Analizuj¹c poszczególne objawy i zachowania mo¿na przypuszczaæ, i¿ decyduj¹ce zdarzenia mia³y miejsce przed 5 rokiem ¿ycia pacjentki.

Somatyzacja wydaje siê ³atwiejsza ni¿ mówienie czy zadawanie sobie bólu w sytuacjach zbyt wielkiego bólu emocjonalnego, szczególnie wtedy, gdy otwarte mówienie o swoich odczuciach wi¹¿e siê z odrzuceniem i kar¹ ze stro-ny osób znacz¹cych.

Skóra pe³ni szczególn¹ rolê psychologiczn¹ – symbo-licznie reprezentuje granicê pomiêdzy Ja i nie-Ja. Dla osób, które doœwiadczy³y przemocy fizycznej lub zaniedbañ emo-cjonalnych samodzielne dostarczanie sobie mocnych wra¿eñ ze strony skóry – w aktach samookaleczeñ – pozwala przy-pomnieæ te granice [11, 14]. £ysienie sta³o siê tak¿e u pa-cjentki rodzajem mechanizmu adaptacyjnego, pozwalaj¹ce-go obni¿yæ w³asn¹ atrakcyjnoœæ i tym samym unikn¹æ konse-kwencji w postaci przemocy – fizycznej i psychicznej.

Ze wzglêdu na brak zwi¹zku pomiêdzy przebiegiem ³ysienia a stosowanym leczeniem dermatologicznym, przy wykluczonym pod³o¿u autoimmunologicznym i hormonal-nym, mo¿na stwierdziæ, i¿ w tym przypadku choroba ma pod³o¿e psychosomatyczne. U opisywanej kobiety ³ysienie plackowate jest zaburzeniem somatyzacyjnym, rodzajem autoagresji, bêd¹cej wynikiem nieuœwiadomionej traumy we wczesnym dzieciñstwie.

Ustalenie charakteru pod³o¿a obserwowanych u pacjent-ki objawów psychicznych i somatycznych pozwoli³o na opracowanie dalszego programu terapeutycznego ze szcze-gólnym uwzglêdnieniem pracy z traum¹. W wyniku po-djêtej psychoterapii zaobserwowano znacz¹ce zmniejszenie siê nasilenia zachowañ autoagresywnych i stopniowe od-rastanie w³osów.

PIŒMIENNICTWO

1. Jab³oñska S, Chorzelski T. Choroby skóry. Warszawa: PZWL; 2002.

2. Greenberg SI. Alopecia areata: a psychiatric survey. Arch Der-matol 1995; 72: 454–7.

3. Ruiz-Dobaldo S, Carrizosa A, Garcia-Hernandez MJ. Alopecia areata: psychiatric comorbidity and adjustment to illness. Int J Dermatol 2003; 42: 434–7.

4. Koblenzer CS. Psychotherapy for intractable inflammatory der-matoses. J Am Acad Dermatol 1995; 32 (4): 609–12.

5. Koblenzer CS. Psychosomatic concepts in dermatology. A der-matologist – psychoanalyst’s viewpoint. Arch Dermatol 1983; 119 (6): 501–12.

6. Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN. Stress and alopecia areata: a psychodermatologic study. Actas Derm Venereol 1997; 77: 296–8.

7. Van der Steen P, Boezeman J, Duller P, Happle R. Can alopecia areata be triggered by emotional stress? Actas Derm Venereol 1992; 72: 279–80.

8. Güleç AT, Tanriverdi N, Dürü Ç, Saray Y, Akçali C. The role of psychological factors in alopecia areata and the impact of the disease on the quality of life. Int J Dermatol 2004; 43: 352–6.

9. Lew-Starowicz Z. Seksuologia s¹dowa. Warszawa: PZWL; 2000.

10. Kent A, Waller G, Dagnan D. A greater role of emotional than physical or sexual abuse in predicting disordered eating atti-tudes: the role of mediating variables. Int J Eat Disord 1999; 25 (2): 159–67.

11. Babiker G, Arnold L. Autoagresja. Mowa zranionego cia³a. Gdañsk: GWP; 2003.

12. Favazza AR, Rosenthal RJ. Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp Community Psychiatry 1993; 44 (2): 134–40.

13. Sutton J. Understanding dissociation and its relationship to self-injury and childhood trauma. Couns Psychother J 2004; 15: 24–7.

14. Pines D. Skin communication: early skin disorders and their effect on transference and countertransference. Int J Psychoanal 1980; 61: 315–22.

Adres: Dr Ewa Wojtyna, Oddzia³ Psychiatryczny Szpitala Miejskiego, ul. Lipa 2, 41-703 Ruda Œl¹ska, tel. (32) 3440757, e-mail: evoy@poczta.onet.pl