Mechaniczne urządzenia rozszerzające ujścia nozdrzy nosowych

157

Ellegård E. Mechaniczne urządzenia rozszerzające ujścia nozdrzy nosowych

Mechaniczne urządzenia rozszerzające ujścia nozdrzy

nosowych

Mechanical nasal alar dilators

EVA ELLEGåRD

Department of Otorhinolaryngology, Kungsbacka Hospital, Kungsbacka, Szwecja

• W większości badań dotyczących urządzeń rozszerzają-cych nozdrza przednie wykorzystuje się typ Breathe Right lub Nozovent. Obydwa rodzaje rozszerzają zastawki nosowe, zmniejszają opór nosowy oraz poprawiają przepływ powietrza przez przewód nosowy.

• Stosowanie urządzeń rozszerzających nozdrza przednie poprawia przepływ powietrza przez przewód nosowy zwłaszcza podczas wdechu, co jest możliwe dzięki stabilizacji zastawki i ochronie przed jej zapadaniem.

• Stopień odpowiedzi wykazuje duże zróżnicowanie osobni-cze.

• Efekt stosowania urządzeń rozszerzających nozdrza przednie może być mniejszy w populacjach niekaukaskich.

• Podczas wysiłku fi zycznego urządzenia rozszerzające nozdrza przednie opóźniają wystąpienie oddychania ustno-nosowego i tylko w niewielkim stopniu wpływają na jego dalszą wydaj-ność.

• U niektórych pacjentów Nozovent i Breathe Right mogą ograniczać chrapanie oraz usprawniają zaburzone oddychanie podczas snu. Wyzwaniem jest dotarcie do takich pacjentów oraz przeprowadzenie u nich polisomnografi i z i bez urządzeń rozszerzających nozdrza przednie.

Słowa kluczowe: zastawka nosowa, wysiłek fi zyczny, chrapanie, Breathe Right, Nozovent

• Most studies on nasal dilators have used Breathe Right or Nozovent. Both devices dilate the nasal valves, reduce nasal resistance, and improve nasal airfl ow.

• The use of dilators improves airfl ow most on inspiration, as the valve is stabilised and prevented from collapse.

• The response varies greatly between individuals, and can be impressive.

• The eff ect of nasal dilators may be lower in non-Cauca-sians.

• During exercise, nasal dilators delay the onset of oronasal breathing, and can have only small eff ects on performance the-reafter.

• Nozovent and Breathe Right can reduce snoring, and im-prove otherwise obstructed breathing during sleep in selected patients. It is a challenge to fi nd those patients, and one way could be to perform polysomnography with and without nasal dilator.

Key words: nasal valve, exercise, snoring, breathe right, nozovent

Przedrukowano za pozwoleniem Rhinology 2006; 44(4): 239-248.

Tłumaczenie: mgr Małgorzata Pawełczyk © Otorynolaryngologia 2008, 7(4): 157-172

www.mediton.pl/orl

Skróty

antRM – rynomanometria przednia (anterior

rhinoma-nometry)

AHI – wskaźnik bezdechów/spłyceń oddechu

(apnea-hypopnea index)

AI – wskaźnik bezdechów (apnea index)

AR – rynometria akustyczna (acoustic rhinometry) AUC – pole pod krzywą (area under curve)

BR – Breathe Right

BMI – indeks masy ciała (body mass index)

CAPS – cykliczny wzór naprzemienny (cyclic alternating

pattern)

CPAP – ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure)

f – kobieta (female)

FVL – pętla przepływ-objętość (fl ow-volume loop) HR – tętno (heart rate)

IGF-1 – insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (insulin-like

growth factor 1) m – mężczyzna (male)

cross-sectional area) Noz – Nozovent

nPIF – szczytowy wdechowy przepływ przez nos (nasal

Peak Inspiratory Flow)

nPIF50 – nPIF przy 50% pojemności życiowej (nPIF at

50% of vital capacity)

nPEF – szczytowy wydechowy przepływ przez nos (nasal

Peak Expiratory Flow)

NR – opór dróg nosowych dla przepływającego powietrza (nasal resistance to airfl ow)

NS – nieistotny (non-signifi cant)

OSAS – zespół obturacyjnych bezdechów podczas snu (obstructive sleep apnea syndrome)

postRM – rynomanometria tylna (posterior

rhinomano-metry)

RDI – wskaźnik zaburzeń oddychania (respiratory

distur-bance index)

RPE – stopień odczuwania wysiłku (rate of perceived

exertion)

RPMBE – poziom odczuwanych trudności podczas oddy-chania (rate of perceived magnitude of breathing eff ort) SI – wskaźnik chrapania (snoring index)

TMCA – całkowita MCA (total MCA)

UARS – zespół wzmożonego oporu górnych dróg odde-chowych (upper airway resistance syndrome)

VAS – wizualna skala analogowa (visual analogue scale) VO₂ – zużycie tlenu (oxygen consumption)

Wprowadzenie

Powietrze jest odpowiednio przygotowywane przed dotarciem do płuc: oczyszczane z cząstek wdychanych przez nos, ogrzewane i nawilżane. Potencjalnie szkodliwe czynniki są prezentowane w obrębie śluzówki nosa czynnikom układu immu-nologicznego, a cząsteczki substancji zapachowych docierają do komórek receptorów węchowych, umożliwiając odczuwanie zapachów [1]. Wdychane przez nos powietrze służy także do transportu tlenku azotu z zatok szczękowych do płuc, gdzie obniża opór naczyniowy i zwiększa nasycenie tlenem [2]. W odróżnieniu do wydechu przez usta, wydech nosem przyczynia się do redukcji utraty wody [3]. Osoby z obrzękiem błony śluzowej nosa zmuszone są do oddychania przez usta, które nie wykazuje ww. funkcji i sprzyja chrapaniu, ponieważ ominięte zostają nosowe odruchy oddechowe oraz obniżona jest drożność części ustnej gardła na skutek dolno-tylnego przesunięcia żuchwy [1].

Zastawka nosa jest najwęższą częścią jamy nosowej i odpowiada za około połowę całkowite-go oporu dróg oddechowych podczas oddychania spoczynkowego [4]. Ponieważ nawet najmniejsze wahania w jej średnicy indukują istotne zmiany w przepływie powietrza (równanie Poiseuille’a), wynalezionych zostało szereg przyrządów, które

mają na celu zwiększenie przepływu powietrza przez nos oraz ochronę przed zapadnięciem zastawki podczas wdechu. W większości opublikowanych ba-dań oceniano urządzenia zewnętrzne typu Breathe Right i wewnętrzne typu Nozovent, istnieją jednak doniesienia o innych testowanych przyrządach jak: Improved Mechanical Therapeutical Nasal Dilator [5], Airplus [6], Respir+ [7], Francis alar dilator [8], Ognibene dilator [9] oraz Side Strip [10]. W jednej pracy dostępny jest nawet przepis jak samodzielnie wykonać urządzenia rozszerzające nozdrza przednie z plastikowego spinacza do papieru [11].

Wynaleziony przez Bruce’a Johnsona Breathe Right® to samoprzylepna taśma z dwoma równo-ległymi plastikowymi paskami, które działają jak sprężyna po umieszczeniu ich w poprzek grzbietu nosa. Jest to środek jednorazowego użytku, dostępny w 2-3 rozmiarach (na różnych rynkach) [12].

Wynaleziony przez Björna Petrusona Nozo-vent® jest urządzeniem silikonowym, które po zgięciu i włożeniu do każdego z nozdrzy sprężynuje w kierunku zewnętrznym. Nozovent jest dostępny w 3 rozmiarach. Po 3 miesiącach codziennego sto-sowania traci sprężystość i musi być wymieniony [13].

Opisane wyżej mechaniczne urządzenia rozsze-rzające ujścia nozdrzy są szeroko rozpowszechnione wśród osób chrapiących, a paski dodatkowo zyskały na popularności dzięki zastosowaniu ich przez lekkoatletów na olimpiadzie w Atlancie w 1996 roku. Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie wyników opublikowanych badań oraz ocena sku-teczności urządzeń rozszerzających nozdrza nosowe, stosowanych w różnych sytuacjach. Jeśli nie zazna-czono inaczej, wszystkie przytaczane poniżej różnice były statystycznie istotne.

Metoda

Praca jest oparta na wynikach przeszukiwania następujących haseł w bazie Pubmed do 9 kwietnia 2006 roku: nasal dilators (pierwszych 10 wyników), nasal dilator AND human, nasal dilation AND hu-man NOT pneumosinus, nasal valve AND dilation, nasal valve dilator, nasal valve dilation, nasal dilata-tor AND human, nasal dilatation AND human NOT pneumosinus, nasal valve AND dilatation, nasal valve dilatator, nasal valve dilatation, nozovent oraz Breathe right. Kilka dodatkowych pozycji literatury pochodzi z wyszukanych prac. Uwzględniono tylko prace napisane w języku angielskim.

Metody badawcze

Większość badań przeprowadzono u pacjen-tów i u osób zdrowych różnych ras, w spoczynku

dotyczące wysiłku fi zycznego wykorzystały jako parametry oceny czynniki ważne dla sportowców: tętno [15,28,36-38] oraz zużycie tlenu [15,37,39]. Badania wysiłku fi zycznego są podsumowane w ta-beli II. Tylko w jednej pracy dotyczącej chrapania zastosowano rynometrię akustyczną w pozycji leżącej zamiast stojącej [40], w innym natomiast badaniu wykorzystano rynomanometrię [41]. Polisomnografi a jest techniką obiektywnej oceny chrapania oraz bezdechu [20,21,26,29,30,40-47], w której stosowane są takie parametry oceny jak indeks przebudzenia (z encefalografi i), wskaźnik bezdechu/spłyceń oddechu (AHI = ilość bezdechów oraz spłyceń oddechów na godzinę snu, mierzonych z krzywych nasycenia tlenem) oraz różne współ-czynniki chrapania. Prace dotyczące chrapania są podsumowane w tabeli III. Rzadko przedstawiano obliczenia dotyczące siły badania.

Niestety pomimo faktu, że wyniki wizualnej i podczas wysiłku fi zycznego oraz przed i po

miej-scowym zastosowaniu środków obkurczających. Powszechnie stosowanymi metodami badawczymi były subiektywna ocena w skali punktowej, jak i metody obiektywne – rynometria akustyczna oceniająca statystyczną minimalną powierzchnię przekrojową nosa (=MCA) podczas wstrzymanego oddechu [4,8,9,14-23] oraz rynomanometria przed-nia [14,16,20,24-27] lub tylna [7,13,23,24,28-34] oceniająca przepływ dynamiczny powietrza i opór przepływu powietrza przez nos. Wszelkie trudno-ści w porównywaniu wyników powinny zostać ograniczone dzięki zastosowaniu nowoczesnych i wystandaryzowanych procedur badawczych [35]. Prace dotyczące pomiarów fi zycznych są podsumo-wane w tabeli I. W badaniach, w których zapadanie zastawki nosowej stanowi jedynie część problemu, najistotniejszych informacji dostarczają nosowe parametry wdechowe. Niektóre doświadczenia

Tabela I. Badania prezentujące nosowe pomiary fi zyczne

Autor Pacjenci N Pacjenci, typ Problemy _nosowe

Urządzenie rozszerzające nozdrza nosowe Kontrola placebo Metoda Średnie istotne różnice Roithmann [4] 23 f, 43 m zdrowi nie BR nie AR: MCA 1, MCA 2 cm2 _{0,07 (9%); 0,21 (30%)}

pletyzmograf, NR, Pa/(cm3_/s)

-0,06 (-24%) 10 f, 7 m po rynoplastyce,

niedrożne obie strony nosa

niedrożność AR: MCA, cm2 _{0,3 (88%)}

pletyzmograf, NR, Pa/(cm3_/s)

-0,42 (62%) Ochi [27] 33 f, 27 m japońscy ochotnicy nie BR nie antRM, NR dla 150 Pa

kPa/L/s

-0,03 (-14%) Roithmann [17] 15 f, 26 m zdrowi nie BR nie AR: MCA, cm2 _{0,12 (19%)}

pletyzmograf, NR, Pa/(cm3_/s)

-0,06 (-23%) 8 f, 20 m skrzywienie przedniej

części przegrody nosa

niedrożność AR: MCA, cm2 _{0,24 (77%)}

pletyzmograf, NR, Pa/(cm3_/s)

-0,4 (-51%) 9 f, 20 m przekrwienie

ślu-zówki

niedrożność AR: MCA, cm2 _{0,11 (25%)}

pletyzmograf, NR, Pa/(cm3_/s)

-0,22 (-24%) Pickering [84] 25 f, 22 m dzieci rasy kaukaskiej

w wieku 5-16 lat

nie BR nie FVL: nPIF, nPIF50 12%, 31% Wong [86] 33 f, 14 m ochotnicy u niektórych

niedrożność

BR nie „Airfl ow Pertubation Device”, NR

-9% Burres [19] 20 f, 8 m zdrowi Azjaci nie BR nie AR: MCA, cm2 _{0,08 (14%)}

24 f, 18 m zdrowi, z „zachodnim typem” nosa

nie 0,18 (34%)

Griffi n [15] 8 f, 10 m zdrowi sportowcy rasy czarnej nie BR paski placebo, zakładane przez technika AR: TMCA, cm2 _0,20 12 f, 23 m zdrowi sportowcy rasy kaukaskiej nie 0,36

Peltonen [23] 12 f, 15 m zdrowi, po środkach obkurczających

nie BR nie AR: TMCA, cm2 _{0,33 (24%)}

postRM: NR dla 200 Pa, Pa/(cm3_/s)

-0,02 (-22%) Noz nie AR: TMCA, cm2 _{0,11 (8%)}

postRM: NR dla 200 Pa, Pa/(cm3_/s)

Autor Pacjenci N Pacjenci, typ Problemy nosowe Urządzenie rozszerzające nozdrza nosowe Kontrola placebo Metoda Średnie istotne różnice Gosepath [20] 26 osoby z zaburzeniami

oddychania podczas snu

niedrożność BR nie AR: MCA 1, MCA 2, cm2

0,1 (8%); 0,3 (16%)

antRM: przepływ powie-trza dla 150 Pa, cm3_/s

43 (6%) NS te same osoby, po

środkach obkurcza-jących

AR: MCA 1, MCA 2 cm2 _{0,1 (8%); 0,5 (23%)}

antRM: przepływ powie-trza dla 150 Pa, cm3_/s

138 (17%) Ho [25] 10 f, 15 m zdrowi studenci u 6

niedroż-ność

BR nie AR: MCA, TMCA, cm2 _{0,10 (17%); 0,19}

(16%) Di Somma [55] 13 f, 7 m zdrowi, rasy

kauka-skiej

nie BR nie spirometria: nPIF 12%

Gosepath [14] 6 f, 14 m pacjenci rasy kauka-skiej

nie BR nie AR: MCA 1, MCA 2, cm2 0,1 (9%); 0,61 (35%) ci sami, po środkach obkurczających 0,11 (10%); 0,77 (38%)

ci sami antRM, przepływ

po-wietrza

17% ci sami, po środkach

obkurczających

27% Kirkness [32] 10 f, 10 m zdrowi, rasy

kauka-skiej nie BR paski placebo, zakładane przez technika postRM: NR dla 0,4L//s, cmH₂O/L/s wdech. -0,57 (-22%), wydech. -0,65 (-23%) ci sami, po środkach obkurczających wdech. -0,42 (-31%), wydech. -0,39 (-31%) Portugal [16] 20 m 10 osób rasy

kauka-skiej, 10 osób rasy czarnej

nie BR nie AR: MCA, cm2 _21%

antRM, NR -27% w grupie kau-kaskiej Bahammam [21] 6 f, 12 m osoby chrapiące,

senne w ciągu dnia, niektóre otyłe

BR paski placebo

AR: TCA, cm2 _{0,38 (40%)}

Djupesland [40] 5 f, 13 m osoby bardzo chra-piące, bez ostrego OSAS

niedrożność w nocy

BR paski placebo

w pozycji na plecach AR; TMCA, cm2

0,39 (54%)

Gehring [33] 9 f, 6 m osoby rasy kaukaskiej nie BR nie postRM: NR dla 0,4L/s, cmH₂O/L/s

wdech. -1,52 (-50%), wydech. 1,42 (48%) Latte [10] 10 f, 2 m zdrowi nie BR nie AR: TMCA AUC, cm2 _3,6

pasek boczny

0,95 Faria [87] 6 f, 6 m zdrowi nie BR nie spirometria, parametry

wydechu

nie Pevernagie [26] 1 f, 11 m osoby o prawidłowej

wadze, chrapiące, z przewlekłym nieży-tem nosa

niedrożność BR paski placebo

antRM: NR dla 150 Pa, cm3_/s

-0,17 (-19%) NS

Ng [18] 2 f, 9 m zdrowi BR nie AR: MCA 1, cm2 _{0,5 (42%)}

ci sami, po środkach obkurczających

0,39 (27%)

Ognibene [22] 10 studenci BR paski

placebo

AR: CA, cm2 _{0,1 (17%)}

Shalda [8] 3 f, 7 m zdrowi nie BR nie AR: TMCA 1, cm2 _{0,18 (14%)}

ci sami, po środkach obkurczających

AR: TMCA 1, cm2 _{0,28 (15%)}

ci sami, zdrowi Fransis nie spirometria: nPIF 25% ci sami, po środkach

obkurczających

30% Vermoen [88] 5 f, 5 m bez zaburzeń

serco-wo-płucnych

nie BR nie pletyzmograf: FIV, L 0,26 (10%) Seto-Poon [31] 5 f, 4 m zdrowi nie BR nie postRM: NR dla 0,4L/s,

kPa/L/s

wdech. -0,11 (-31%) Tong [61] 9 m zdrowi, aktywni

studenci

BR paski placebo

Autor Pacjenci N Pacjenci, typ Problemy nosowe Urządzenie rozszerzające nozdrza nosowe Kontrola placebo Metoda Średnie istotne różnice Tong [62] 8 m zdrowi, aktywni

studenci

BR nie nPIF, L/s 0,7 (23%)

Metes [41] 26 f, 46 m pacjenci Noz nie w pozycji na plecach postRM: NR, Pa/(cm3_/s)

-0,099 (-60%) brak testu

istot-ności

Lorino [24] 7 f, 8 m zdrowi nie Noz nie postRM: NR dla 0,5L/s, cmH₂O/L/s

-0,84 (-45%)

Respir+ -0,26 (-14%)

Lorino [7] 8 f, 9 m zdrowi nie Noz nie postRM: NR dla 0,5L/s, cmH₂O/L/s -0,63 (-35%) ci sami, po środkach obkurczających -0,55 (-47%) 0,16 (24%) Petruson [13] 16 laryngolodzy -

pra-cownicy

nie Noz nie postRM: przepływ po-wietrza dla 150 Pa, L/s

brak testu istotności Lorino [34] 12 f, 3 m zdrowi nie Noz nie postRM: NR dla 0,5L/s,

cmH₂O/L/s

-1,1 (44%) Petruson [28] 10 m zdrowi nie Noz nie postRM: przepływ

po-wietrza dla 150 Pa, L/s

0,20 (29%) Meissner [56] 4 f, 4 m zdrowi, rasy

kauka-skiej, zróżnicowany FVL

nie Noz nie FVL: nPIF50 L/s 1,32 (86%)

6 f, 3 m 4 osoby rasy kauka-skiej, 4 osoby rasy czarnej, 1 Azjata: „stały nosowy FVL

0,29 (15%) NS

Höijer [29] 4 f, 7 m osoby chrapiące, z bezdechem

nie, gdy przebudzone

Noz nie postRM: przepływ po-wietrza dla 150 Pa, L/s

0,12 (17%) Hoff stein [42] 7 otyłe osoby

chrapią-ce, podejrzewany OSAS

nie Noz nie RM: NR, cmH₂O/L/s -0,68 (-42%)

0,61 (75%) Tasca [9] 38 f, 55 m stenoza zastawkowa,

po środkach obkur-czających

niedrożny Ognibene nie AR: TMCA, cm2 _{brak testu istotności}

-0,06 (-29%) RM: NR, Pa/(cm3_{/s) brak testu istotności}

Kerr [30] 10 m osoby otyłe z OSAS niedrożny u 6

„stent” postRM: NR dla 0,4L/s, cmH₂O/L/s

-73%

Tabela II. Badania dotyczące wysiłku fi zycznego

Autor Pacjenci, N Pacjenci, typ Rodzaj wysiłku

fi zycznego Obciążenie Urządzenie rozszerzają-ce nozdrza nosowe Kontrola placebo Metoda Średnia istotna różnica Macfarlane [58] 30 m chińscy studenci - sportowcy

cykl biegu 20m bieg wahadłowy (tam i z powrotem)

BR paski placebo szczyt prędkości, km/h 3% Griffi n [15] 10 f, 20 m zdrowi, rasy białej i czarnej ergometr 100W 10min, 150W 5min

BR paski placebo HR, liczba ude-rzeń/min NS, -5 (-3%) -0,14 (-10%) VO₂, L/min -0,18 (-9%) -4 (-9%) wentylacja, L/min -6,5 (-11%) -0,6 (-5%) RPE, skala Borga -0,9 (-6%) Overend [36] 20 m aktywni, stosujący ochraniacze na usta bieżnia 4,83km/h+0,32km/ h/(15s)

BR nie HR, liczba ude-rzeń/min

NS

czas wysiłku NS prędkość biegu NS Thomas [64] 5 f, 10 m sportowcy ergometr

rowerowy

30s sprintu beztleno-wego

BR paski placebo szczytowa moc wyjściowa, W

NS pojemność beztle-nowa, W

Autor Pacjenci, N Pacjenci, typ Rodzaj wysiłku fi zycznego Obciążenie Urządzenie rozszerzają-ce nozdrza nosowe Kontrola placebo Metoda Średnia istotna różnica Trocchio [63] 16 m sportowcy-studenci ergometr rowerowy +30W/min do maxVO₂ BR nie maxVO₂, NS czasu do max poziomu pracy NS poziom wymiany oddechowej NS czas do okresu beztlenowego NS Gehring [33] 9 f, 6 m zdrowi, rasy

kaukaskiej

ergometr rowerowy

50W+30W/(2min) do końca

BR nie praca oddychania nosowego NS O’Kroy [37] 10 f, 5 m „łatwiejsi” z BR w spoczynku ergometr rowerowy 20/30W+20/30W/ min do końca

BR paski placebo HR, liczba ude-rzeń/min

NS

VO₂ dla 70% i max NS max poziom pracy NS RPE, skala Borga NS O’Kroy [39] 11 f, 3 m nietrenujący studenci ergometr rowerowy 20/30W+20/30W/ min do końca

BR paski placebo praca oddychania NS VO₂ dla 70% i max NS max poziom pracy NS Bourdin [38] 10 m triatloniści bieg w terenie dla 80% max

tleno-wego

BR nie HR, liczba ude-rzeń/min

NS RPE, skala Borga NS zacisk na nosie HR, liczba

ude-rzeń/min

NS RPE, skala Borga NS Baker [52] 7 f, 3 m zdrowi, trenujący/ aktywni ergometr rowerowy 50(?)W+50W(?)/ (2min) BR i taśma przylepna

plastry oraz ta-śma przylepna

HR, liczba ude-rzeń/min, VO₂

NS

wentylacja, L/min NS Petruson [28] 10 m zdrowi ergometr

rowerowy

70 lub 90W+10 lub 20W/min do końca

Nozovent nie oddychanie noso-we, max obciąże-nie, W 24 (12%) wzrost ciśnienia skurczowego krwi, mmHg -13 (-15%) wzrost HR, liczba uderzeń/min NS Seto-Poon [31] 5 f, 4 m zdrowi ergometr

rowerowy

30W+10W/min do wystąpienia oddycha-nia ustnego

BR nie czas trwania wysiłku, s 20 (13%) szczytowy prze-pływ powietrza, L/s 0,18 (14%) Tong [61] 9 m zdrowi, aktywni studenci

bieżnia 70% maxVO2 do

koń-ca, zamknięte usta

BR paski placebo czas trwania wysiłku, s 13,5 (22%) HR, liczba ude-rzeń/min NS VO2 RPMBE na koniec, skala Borga -6,7 Case [65] 9 m studenci bieżnia 1min przerwy dla max

tempa VO₂ do końca

BR paski placebo HR, liczba ude-rzeń/min NS maxVO₂ NS max wentylacja, L/min NS ilość prób NS Tong [62] 8 m zdrowi, aktywni studenci ergometr rowerowy 30x20s dla 160% max tempa VO₂

BR nie moc wyjściowa, W

17 (5%)

RPE, skala Borga -0,8(-5%)

Tabela III. Badania dotyczące chrapania i zaburzeń oddychania w trakcie snu

Autor Pacjenci, N Pacjenci, typ BMI

Niedro-żność nosa Urzą-dzenie rozsze-rzające nozdrza nosowe Kontrola placebo Czas Stoso-wanie Polisom-nografi a Parametry istotnie różniące się Średnia istotna różnica % osób odpowia-dających Ulfberg [50] 18 f, 17 m bardzo chrapiący, AI<5

27 (20-41) BR nie 2 tyg. nie wcześniej suchość w ustach 40 Skala Senności Epworth 66 ocena part-nerów, chrapanie 52 Gosepath [20] 26 OSAS, RDI>10, prawidłowej wagi i otyli u wszyst-kich

BR nie 2 noce nie tak RDI, liczba zdarzeń/ godz. -5 (-17%) 38 Scharf [49] 10f, 10 m chrapanie umiarko-wane

BR nie 2 tyg. nie nie Skala Senności Stanford 90 jakość snu, subiek-tywna 90 ocena part-nerów, głośność chrapania 75 Djupesland [40] 5f, 13 m bardzo chrapiący, AI<26 26 (21-33) w nocy BR paski placebo

2 noce 1 tydz. tak AHI, liczba zdarzeń/ godz. 3,5 (wzrost!) Bahammam [21] 6 f, 12 m zespół oporowy górnych dróg odde-chowych 29 (21-46) BR paski placebo

2 noce nie tak poziom 1 snu, % -1,5 Pevernagie [26] 1 f, 11 m 25 (21-29) prze-wlekły nieżyt nosa BR paski placebo

2 noce nie tak SI: chrapa-nie/h -85(-33%) 83 McLean [47] 1 f, 9 m OSAS, normalny przepływ pozapodnie-bienny 27 (23-37) u wszyst-kich BR+ob-kurczanie paski placebo

2 noce nie tak AHI, liczba zdarzeń/h -12 oddycha-nie przez usta, % -31

Liistro [44] 1 f, 9 m bez OSAS 30 u 50%, w RM

BR nie 2 noce nie tak brak Scharf [43] 9 głośne

chrapanie, AHI<5

nie BR nie 2 noce nie tak poziom CAPS dla NREM, %

-9,5

Löth [72) 42 m chrapiący, AHI 9(2-45)

26 (20-39) Nozovent nie 1 mie-siąc

nie raz zmęczenie poranne 41-brak testu istot-ności Löth [51] 42 m chrapiący, AHI 9(2-45)

26 (20-39) Nozovent nie 1 mie-siąc

nie raz Profi l Zdrowia Nottin-gham -4 (31%) Schönhofer [46] 7 f, 31 m OSAS, AHI>20, zmęczeni w trakcie dnia

Nozovent nie 2 noce nie tak ciśnienie CPAP, cm H₂O -0,6 (-7%) 20 >9cm H₂O ciśnienia CPAP spadek >1cm H₂O 50

Autor Pacjenci, N Pacjenci, typ BMI Niedro-żność nosa Urzą-dzenie rozsze-rzające nozdrza nosowe Kontrola placebo Czas Stoso-wanie Polisom-nografi a Parametry istotnie różniące się Średnia istotna różnica % osób odpowia-dających Schönhofer [45] 4 f, 22 m OSAS, AHI>10

32 Nozovent nie 2 noce 1 mie-siąc tak Skala Senności Epworth -1,0 (-11%) redukcja AHI o >50%, do <10 19-brak testu istot-ności Shinkawa [57] 6 f, 12 m chrapiący Japończycy, 3 z bezde-chem

Nozovent nie 8 nocy nie nie ocena part-nerów, chrapanie 50-brak testu istot-ności Petruson [71] 3 f, 14 m chrapiący nie Nozovent nie 10 nocy nie nie suchość

w ustach ograniczeni (analiza statystyczna bliżej nie określona) ocena part-nerów, chrapanie ograniczeni (analiza statystyczna bliżej nie określona) Hoff stein [42] 6 f, 9 m chrapiący,

z podej-rzeniem bezdechów

36 (23-59) nie Nozovent nie 1 noc nie tak sen wol-nofalowy: SI, chrapa-nie/godz. -5,3 (-56%) Höijer [29] 4 f, 7 m chrapiący, niektórzy z bezdechem

nie Nozovent nie 2 noce 10 nocy

tak AI: ilość zdarzeń/h -12 (-64%) minSaO₂, % 6 (8%) Kerr [30] 10 m OSAS 32 (26-39) u 6 pacjen-tów „stents” + obkur-czanie

solanka 2 noce nie tak tętno, ilość ude-rzeń/min -3,2 (-5%) przebu-dzenia/ godz. -8,7 (-17%) Metes [41] 10 bardzo chrapiący

Nozovent nie 1 noc nie tak brak ograni-czona (analiza staty-styczna na sumach wyników) Petruson [70] 2 f, 8 m chrapiący nie Nozovent nie 10 nocy 1

ty-dzień nie ocena part-nerów, chrapanie ograni-czona (analiza staty-styczna na sumach wyników)

skali analogowej (VAS) należą do danych kategorycz-nych w obliczeniach statystyczkategorycz-nych badań dotyczą-cych niedrożności nosa, są one często niewłaściwie zaklasyfi kowane jako dane ciągłe [48]. Istnieją jednakże dobrze przeprowadzone analizy, które bazują na subiektywnych wynikach kwestionariuszy dotyczących postrzegania przez pacjentów różnych parametrów snu oraz ocen partnerów pacjentów [49,50], jak Skala Senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale) [45,50], Skala Senności Stanford (Stanford Sleepiness Scale) [49] oraz Profi l Zdrowia Nottingham (Nottingham Health Profi le) [51].

Oczywistym problemem w badaniach urządzeń

rozszerzających nozdrza przednie Nozovent jest zastosowanie grupy kontrolnej z placebo, jednakże w niektórych pracach dotyczących Breathe Right zastosowano próbę ślepą, w której paski placebo pozbawiono elementów sprężynujących. Nie jest zalecanym maskowanie taśmą przylepną urządzeń rozszerzających Breathe Right oraz pasków placebo [52], ponieważ może to zakłócić wyniki badania. W celu stworzenia rzeczywistej grupy kontrolnej, pacjenci muszą zamknąć oczy i pozwolić innej osobie nałożyć paski. W przeciwnym razie mogą dostrzec różnicę pomiędzy odmiennymi typami pasków, błędem byłoby także założenie, że

pa-cjenci są obojętni w kwestii natury urządzenia. Jest to szczególnie istotne w przypadku zastosowania subiektywnych parametrów oceny. Stosowanie urządzeń placebo jest istotne, ponieważ błona ślu-zowa nosa może natychmiast reagować na skutek wszelkiej manipulacji w obrębie nosa, a nawet drob-nych zdarzeń natury psychologicznej [53]. Z drugiej strony, jeżeli testowane urządzenie miałoby istotny wpływ przez okres dłuższy niż pierwsze minuty adaptacji, nie byłoby istotnym, czy efekt ten był częściowo wywołany mechanizmami czuciowymi, czy psychologicznymi.

Osoby zdrowe (patrz tab. I)

Sprężystość Breathe Right nie zmieniała się po 8 godzinach i urządzenie to wywierało taką samą siłę na nosy różnej szerokości, przynajmniej w gra-nicach charakterystycznych dla rasy kaukaskiej. Jednakże duże różnice pomiędzy osobami dotyczy-ły wynikłego przemieszczenia zewnętrznej ściany bocznej, na skutek odmiennej jej podatności [54].

W opublikowanych pracach Breathe Right zwiększał minimalną powierzchnię przekrojową (MCA) o 9-42%, natomiast w nosach z obkurczoną błoną śluzową o 10-38%. Stosowane urządzenia zmniejszały opór nosa o 22-50% (Breathe Right) i 35-45% (Nozovent) oraz zwiększały przepływ po-wietrza przez nos o 10-23% (Breathe Right) i 29% (Nozovent) (tab. I). W jednym badaniu porównują-cym działanie Breathe Right i Nozovent, zaobser-wowano poprawę MCA w obkurczonych nosach w przypadku stosowania obu tych urządzeń – przy czym większe działanie miał Breathe Right – nato-miast redukcja w zakresie oporu nosa nie różniła się pomiędzy stosowanymi urządzeniami [23].

Podczas swobodnego oddychania, 7 z 20 pa-cjentów stosujących Breathe Right odpowiedziało istotnym spadkiem oporu wdechowego nosa, na-tomiast 8 pacjentów z 17 podczas wzmożonego oddychania [32]. Ponieważ Breathe Right zwiększał wdechowy przepływ szczytowy (nPIF) a nie wpły-wał na przepływ wydechowy przez nos (nPEF), Di Somma i wsp. wywnioskowali, że urządzenie to nie tylko rozszerza wąski przewód nosowy, ale także stabilizuje zastawkę nosa i tym samym zapobiega jej zapadaniu podczas wdechu [55].

W badaniu Lorino i wsp., średni opór nosa zmniejszał się dzięki zastosowaniu Nozoventu oraz miejscowego obkurczenia błony śluzowej nosa [24]. W innym podobnym badaniu, efekty końcowe nie były całkowicie addytywne, co zinterpretowano jako niewielki wpływ rozszerzający urządzenia na małżowiny nosowe oraz/lub niewielki efekt obkur-czający urządzenia w rejonie zastawki nosowej [7].

Żadna z wymienionych prac nie wykazała korelacji pomiędzy efektami działania Nozoventu oraz obkur-czenia błony śluzowej nosa.

Podczas analizy pętli przepływ-objętość (FVL) Meissner i wsp. odkryli 2 typy pozapłucnych oporów dla przepływającego powietrza; typ stały, w którym opór był niezmienny podczas obu faz cyklu odde-chowego, oraz typ zmienny. Ponieważ wszystkie FVL podczas oddychania przez usta miały wartości nor-malne wywnioskowano, że obserwowane w badaniu opory można przypisać przepływowi powietrza przez przewody nosowe. Nozovent poprawił jedy-nie wdechowy przepływ powietrza, a poprawa ta dotyczyła przypadków o typie oporów zmiennych. Fakt, że ograniczenia przepływu były obserwowane jedynie podczas wdechu sugeruje rolę „zapadającego się” elementu nosa, a poprawa w wyniku zastoso-wania urządzenia rozszerzającego nozdrza przednie wskazuje na prawidłową identyfi kację lokalizacji tego miejsca [56].

Podsumowując, zarówno Breathe Right jak i No-zovent rozszerzają zastawki nosowe, zmniejszają opór nosowy oraz poprawiają przepływ powietrza przez nos. Przepływ powietrza poprawia się głównie w trakcie wdechu, ponieważ zastawka nosowa jest stabilizowana oraz chroniona przed zapadaniem. Odpowiedź różni się znacznie pomiędzy pacjentami i może być duża.

Aspekty rasowe

Breathe Right w większym stopniu zwiększał MCA u sportowców rasy kaukaskiej niż rasy czarnej [15]. Portugal i wsp. zbadali stosowanie Breathe Right w grupie studentów rasy czarnej i kaukaskiej. Wzrost MCA obserwowano niezależnie od rasy. Jednakże, grupa rasy czarnej odznaczała się niż-szym oporem nosowym w spoczynku; urządzenia rozszerzające nozdrza przednie zmniejszyło średnią wdechową oporność nosową u osób z grupy kauka-skiej. Wszyscy, za wyjątkiem jednej osoby, odczuli subiektywną poprawę w oddychaniu nosowym w trakcie stosowania urządzenia, jednakże w bada-niu tym nie uwzględniono pasków placebo [16].

Grupa zdrowych dorosłych Azjatów osiągnęła mniejszą poprawę MCA przy stosowaniu Breathe Right niż grupa o charakterystycznych nosach typu zachodniego [19]. U studentów charakteryzujących się orientalnym typem nosów MCA wzrosło o 17% [25], a u dorosłych Japończyków opór nosowy spadł o 14% [27]. Partnerzy 15/18 chrapiących Japończy-ków ocenili poprawę w chrapaniu dzięki stosowaniu Nozoventu [57] (brak testu istotności). W badaniu Meissnera i wsp. wszystkie 5 osób rasy niekaukaskiej należały do grupy ze stałymi nosowymi wzorami

FVL, u których nie zaobserwowano poprawy po stosowaniu Nozoventu [56].

Wyniki tych badań sugerują, że potencjał urzą-dzeń rozszerzających nozdrza nosa może być niższy u osób rasy niekaukaskiej, jednakże jedno na kilka pozytywnych doświadczeń wysiłkowych przepro-wadzono właśnie u chińskich studentów [58].

Wysiłek fi zyczny (patrz tab. I i II)

Większość osób, przy pewnym obciążeniu, au-tomatycznie przestawia się z oddychania nosowego na ustno-nosowe, jednakże w trakcie tego drugiego znaczna ilość powietrza także przepływa drogą nosową: w zależności od obciążenia 40-57% [59]. Znaczenie części nosowej wydaje się większe w sportach kontaktowych, kiedy to ochronne okrycia głowy, jak te z paskiem podbródkowym i ochronna zasłona ust ograniczają część ustną dróg oddecho-wych [16]. Podczas wysiłku fi zycznego mięśnie nosa rozszerzają zastawkę, z tego też względu efekt ad-dytywny mechanicznych urządzeń rozszerzających nozdrza jest mniejszy niż w spoczynku. Trening tych mięśni [60] może przyczynić się do poprawy oddychania nosowego.

Przy zwiększającym się obciążeniu, zarówno Breathe Right, jak i Nozovent mogą przedłużyć od-dychanie wyłącznie nosowe: wykazano, że Breathe Right zwiększał zdolność wytrzymania umiar-kowanego wysiłku przy wyłącznym oddychaniu nosowym, przy utrzymaniu parametrów sercowo-oddechowych na poziomie grupy kontrolnej z pla-cebo [61], natomiast przełączenie na oddychanie ustno-nosowe zostało opóźnione [31]. W jednej pracy dotyczącej stosowania Nozovent podczas wy-siłku, zaobserwowano zwiększenie maksymalnego obciążenia podczas oddychania nosowego. Wzrost ciśnienia skurczowego krwi był mniejszy podczas stosowania rozszerzacza, jednakże tętno pozostało bez zmian [28].

W przypadku obciążenia fi zycznego, które wy-musiło przestawienie się na oddychanie ustne lub ustno-nosowe, poprawa na odcinku nosowym dróg oddechowych miała niewielki [58,62] lub żaden [36,37,39,63-65] wpływ na wynik końcowy. Mak-symalne zużycie tlenu, które zostało zbadane w nie-których z tych badań, różniło się pomiędzy osobami w zależności od czynników genetycznych, treningu, rodzaju wykonywanych ćwiczeń i nie można było przewidzieć jego zmian w następstwie rozszerzenia nosa. Jednakże w jednym badaniu stosującym pa-ski placebo, w którym technik zakładał urządzenie rozszerzające, przy określonej intensywności ćwi-czeń submaksymalne zużycie tlenu i tętno zostały zredukowane, podczas gdy poziom wentylacji pod-czas stosowania Breathe Right zwiększył się [15],

natomiast pozostałe badania nie wykazały żadnej poprawy w porównaniu z grupą placebo [37,39,61]. Tętno podczas wysiłku nie różniło się między gru-pą stosującą Breathe Right a osobami stosującymi zacisk na nosie [38] lub paski placebo, przy czym osoby z grupy placebo odczuwały w spoczynku ułatwione oddychanie przez nos podczas stosowania urządzenia rozszerzającego [37].

U 11/15 osób, które uznano za reagujące na zastosowane urządzenie rozszerzające nozdrza zaobserwowano zmniejszenie oporu nosowego przed rozpoczęciem wysiłku fi zycznego. Podczas wyłącznego oddychania nosowego oraz postępu-jącego poziomu pracy na ergometrze rowerowym, podgrupa ta, dzięki stosowaniu Breathe Right dla wszystkich intensywności wykazywała zwiększoną wentylację, z istotnym obniżeniem oporów noso-wych podczas szczytowego przepływu powietrza oraz zredukowaniem pracy oddychania nosowego [33]. Praca oddychania nie była zmniejszona w po-równywalnym, kontrolowanym placebo badaniu, w którym oddychanie ustno-nosowe było dozwolone do momentu wyczerpania fi zycznego [39].

W badaniu Breathe Right wykorzystano miękkie plastikowe ochraniacze szczęki, dla których odno-towano trudności w oddychaniu, nie wykazując żadnego wpływu na tętno, czas ćwiczeń i prędkość biegu. Wyniki te nie są zaskakujące, ponieważ zdrowe, nie trenujące młode osoby nie są zwykle ograniczane wentylacją płucną podczas wysiłku fi zycznego [36].

W badaniach przeprowadzonych w warunkach naturalnych u 30 chińskich dorosłych sportowców płci męskiej, Breathe Right polepszyło szczytową prędkość biegu o 3% w porównaniu z placebo. Autorzy argumentują, że testy u sportowców w wa-runkach naturalnych dają wyniki odznaczające się mniejszym zróżnicowaniem międzyosobniczym, co umożliwia wykrycie tak małej, ale istotnej sta-tystycznie różnicy. Nie zaobserwowano poprawy podczas testów beztlenowych [58]. W teście ergo-metrycznym nie wykazano żadnych różnic w po-jemności przestrzeni martwej płuc [64].

Urządzenia rozszerzające nozdrza opóźniają wystąpienie oddychania ustno-nosowego i w nie-wielkim stopniu wpływają na dalszą jego wydajność. Oddychanie nosowe jest szczególnie ważne u ast-matyków, zwłaszcza podczas wysiłku fi zycznego czy aktywności na świeżym powietrzu w bardzo niskich temperaturach. Jest ono również korzystne dla sportowców, którzy dzięki niemu odczuwają mniejszą suchość w gardle i krtani i tracą mniejszą ilość wody, co jest niezwykle istotne w wielu dys-cyplinach sportowych.

Efekty psychofi zyczne

Urządzenia rozszerzające nozdrza nieokreślo-nego bliżej typu polepszyły próg odczuwania zapa-chów i rozróżniania ich jakości [66]. Breathe Right, w porównaniu z grupą placebo, przyczynił się do odbierania jedzenia jako bardziej intensywne i mniej przyjemne [67].

Pacjenci

Zastosowanie Nozovent’u zaproponowano w po-równywalnie dużej populacji Pakistańczyków (100 pacjentów) z różnymi przyczynami niedrożności nosa [68]. Po co najmniej 3 miesiącach stosowania urządzeń rozszerzających 80% pacjentów zaobserwo-wało 75-100% poprawę. Najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów z pourazowym zapadnięciem skrzydełek nosa. Pomimo faktu, że było to badanie otwarte z subiektywnym punktem końcowym, wskazuje ono na ewentualną przydatność tego urządzenia.

Chrapanie (patrz tab. I i III)

Osoby prawidłowo oddychające przez nos mogą napotykać trudności w oddychaniu nosowym, kiedy kładą się do łóżka, co jest spowodowane fi zjologicz-nym przekrwieniem zatok żylnych w błonie śluzo-wej małżowin nosowych [69]. Stopień drożności nosa jest regulowany przez odruchowe rozszerzanie się przeciwstawnego przewodu nosowego w pozycji leżącej na boku oraz przez cykl nosowy [1]. Tym samym pomiary nosowego przepływu powietrza u osoby siedzącej mogą być punktem odniesienia dla przewidywania funkcji nosa w różnych pozy-cjach w trakcie snu. Pomiary wykonane w pozycji leżącej na wznak wskazały na 54% wzrost MCA podczas stosowania Breathe Right w porównaniu z grupą placebo [40] oraz 60% spadek oporu no-sowego podczas stosowania Nozoventu (brak testu istotności) [41]. Wiele badań dotyczących chrapania stosuje takie same wystandaryzowane parametry polisomnografi czne, ale tylko w jednym badaniu z MCA zaobserwowano ocenę siły badania [40], ponadto w wielu badaniach grupy badane były słabo scharakteryzowane. Niektóre prace dotyczą niewielkiej liczby osób, a urządzenia rozszerzające są noszone przez 1 noc lub krócej, co może tłuma-czyć brak przekonujących, obiektywnych i mających znaczenie kliniczne różnic [21,26,30,40-44].

W badaniach dotyczących chrapania podczas stosowania urządzenia Nozovent Petruson i wsp. przeanalizowali subiektywne oceny partnerów pa-cjentów. Badania wykazały poprawę po 5 nocach stosowania urządzenia w porównaniu z 5 nocami bez jego stosowania [70], natomiast osoby chrapiące zauważyły rano mniejszą suchość w jamie ustnej [71] (analiza statystyczna bliżej nieomówiona). Po

10 nocach stosowania urządzenia Nozovent przez osoby chrapiące, w tym niektóre z bezdechem, przeprowadzono u nich polisomnografi ę. Pomimo wykluczenia osób z problemami ze strony nosa, zaobserwowano zwiększony nosowy przepływ po-wietrza dzięki stosowaniu Nozovent. U wszystkich pacjentów, za wyjątkiem jednego, podczas stoso-wania urządzenia zaobserwowano zmniejszenie wskaźnika bezdechu (AI) oraz wzrost minimalnego nasycenia tlenem [29]. Stosowanie urządzenia No-zovent przez bardzo chrapiących mężczyzn wynosiło 88% po 1 miesiącu, 60% po 6 miesiącach [72] oraz 21% po 5 latach [73]. Grupa mężczyzn odnotowała mniejsze zmęczenie poranne, a ich partnerzy za-uważyli ograniczenie chrapania podczas stosowania urządzenia [72]. W ciągu 1 miesiąca zaobserwo-wano poprawę oceny całkowitej oraz poprawę odpowiedzi udzielonych w części dotyczącej energii w kwestionariuszu Nottingham Health Profi le [51], podczas gdy brak poprawy zanotowano dla części oceniającej kwestionariusz Psychological General Well-Being. Są to zatwierdzone ankiety dotyczące jakości życia; korelacje pomiędzy nimi a prostą skalą VAS dla senności nie były imponujące [74]. W grupie mężczyzn „mniej chrapiących i odczuwa-jących rano mniejsze zmęczenie” w ciągu 1 miesiąca zaobserwowano wzrost stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1) w surowicy. Podwyższo-ny poziom IGF-1 odnotowano także w przypadku leczenia bezdechu podczas snu ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) oraz po adenotonsylektomii, co najprawdopodobniej spowodowane było zwiększoną sekrecją hormonów wzrostu indukowaną głębokim snem [75].

W oparciu o interpretację ocen subiektywnych przy użyciu skali senności Stanford (Stanford Sleepi-ness Scale) oraz kwestionariuszy wypełnianych po przebudzeniu, w tym oceny partnerów pacjentów, wykazano poprawę wynikającą ze stosowania Bre-athe Right przez 2 tygodnie u osób z umiarkowanie nasilonym chrapaniem [49]. W większej grupie osób z ciężkim chrapaniem, bez bezdechów sen-nych wykazano poprawę w zakresie intensywności chrapania, suchości w ustach oraz skali senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale) po 2-tygodnio-wym stosowaniu Breathe Right [50].

Podczas stosowania Breathe Right u osób chrapiących, nie mających bezdechów sennych, z niedrożnością nosa w wywiadzie poprawie uległ wskaźnik zaburzeń oddychania (RDI = AI + HI + wskaźnik zatykającego chrapania >10s) [20]. W po-dobnym badaniu jedynie 4 z 21 osób odpowiedziało w zakresie AHI po 1 miesiącu stosowania Nozovent, pomimo faktu, że 14 z 15 partnerów w różnym stopniu odnotowało ograniczenie chrapania. Osoby, które odpowiedziały na terapię zostały określone

jako te z poprawą AHI o >50% do <10 zdarzeń/ godz. Autorzy wywnioskowali, że stosowanie urzą-dzeń rozszerzających nozdrza nosa przyczynia się do poprawy samopoczucia partnera pacjenta, co jednocześnie może opóźnić rozpoczęcie leczenia bezdechu podczas snu [45]. Jednakże stwierdzenie zaledwie u 4 osób poprawy zaburzeń oddychania po zastosowaniu urządzenia rozszerzającego noz-drza sugeruje, że dużym wyzwaniem powinien być odpowiedni dobór pacjentów do badania. Niestety w pracy tej nie odnotowano częstości występowania niedrożności nosa, natomiast indeks masy ciała (BMI) wskazywał na duży odsetek osób otyłych.

U wyselekcjonowanej grupy otyłych pacjentów cierpiących na zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu (OSAS), niedrożność nosa, z normal-nym pozapodniebiennormal-nym przepływem powietrza, zastosowane było jednocześnie leczenie środkami zmniejszającymi przekrwienie nosa oraz urządze-nie rozszerzające Breathe Right. W porównaniu z grupą stosującą spray placebo i paski zaobserwo-wano wyraźny spadek oporu nosowego w pozycji leżącej, natomiast oddychanie przez usta zostało ograniczone do 30%. Poprawie uległ także sam sen, jednakże średni spadek AHI wyniósł zaledwie 12 zdarzeń/godz., co wskazuje, że niedrożność nosa sama w sobie mogła zakłócać przebieg snu [47].

Lorino i wsp. postulują, że stosowanie termistora podczas pomiarów ciśnienia nosowego w trakcie polisomnografi i może istotnie zwiększać opór noso-wy dla przepływającego powietrza. W swojej pracy zauważyli, że Nozovent może w niewielkim stopniu korygować ten efekt [34].

Korzystny wpływ urządzenia Nozovent wyka-zano u pacjentów cierpiących na OSAS, u których stosowano terapię ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP). Wymagany po-ziom stosowanego ciśnienia został zmniejszony o >1cm H₂O u 50% pacjentów, którzy wcześniej wymagali ciśnienia powyżej 9 cm H₂O [46].

Po doniesieniu Amerykańskiej Akademii Me-dycyny Snu (American Academy of Sleep Medici-ne) w 2003, że pomimo ograniczonych dowodów naukowych chrapanie może zostać zmniejszone (76), pojawiają się kolejne badania wskazujące na Nozovent i Breathe Right jako środki poprawiające zaburzone oddychanie podczas snu u niektórych pacjentów [45,47]. Wyzwaniem jest znalezienie tych osób, jednakże jak dotąd badanie, które pozwoliło-by to zrealizować, wciąż nie zostało przedstawione. Ponieważ przyczyną chrapania jest wiele czynników fi zycznych, które mogą jednocześnie występować u jednej osoby jak: BMI, niedrożność gardła czy nosa oraz patologia w obrębie żuchwy, trudno jest przewidzieć wpływ interwencji skierowanej przeciwko jednemu z nich. Polisomnografi a z i bez

rozszerzacza nosowego może być dogodną techniką, jak zasugerowali Gosepath i wsp. [20].

Bezsenność

Przewlekły zespół wybudzeń nocnych jest zespo-łem wynikającym z zaburzenia oddychania podczas snu, jednakże dużych trudności przysparza przeko-nanie pacjentów do podjęcia takiego leczenia jak CPAP. Breathe Right został z pozytywnym skutkiem wykorzystany jako środek motywujący pacjentów do podjęcia wszechstronnego leczenia występują-cych u nich zaburzeń w oddychaniu [77].

Astma nocna

Petruson i Theman zbadali 15 pacjentów cierpią-cych na astmę nocną. Dzięki stosowaniu Nozovent co drugiej nocy przez łączny okres 10 nocy, u 6 z 10 pacjentów odnotowano spadek liczby przebudzeń w nocy na skutek ataku astmy. Obniżeniu uległo także zużycie podawanych w trakcie nocnych ata-ków leata-ków przeciwastmatycznych [78].

Niedrożność nosa po rynoplastyce

U 4 pacjentów z niedrożnością nosa poddanych rynoplastyce wykazano w pojedynczych przypadkach średnie wartości MCA niższe niż prawidłowa. Dzięki zastosowaniu urządzenia Breathe Right wartość MCA znacznie wzrosła, przynosząc jednocześnie natych-miastową ulgę pacjentowi (statystyczna istotność polepszenia w zakresie VAS nieznana), natomiast opór nosowy został zmniejszony o 62% [4].

Skrzywienie przegrody nosa

U pacjentów ze skrzywioną przednią częścią przegrody nosa przekraczającą 50% oraz oporem nosowym >0,4 Pa/cm3_{/s zastosowanie Breathe Right}

zwiększało MCA oraz redukowało opór nosowy [17]. Ze względu na podobny wpływ na MCA i opór nosowy wewnętrznego urządzenia rozszerzającego nozdrza nosa typu Ognibene oraz zabiegu opera-cyjnego u pacjentów ze stenozą zastawkową, sto-sujących środki obkurczające błonę śluzową, Tasca i wsp. zasugerowali stosowanie tego urządzenia jako środka w diagnostyce przedoperacyjnej [9].

Choroby rogówki

W terapii owrzodzeń rogówki spowodowanych keratopatią neurotrofi czną, Magone i wsp. zasto-sowali Breathe Right, który zakładany pionowo w poprzek powiek zapobiegał konieczności chirur-gicznego ich zeszycia [79].

Rak

Stosowanie Breathe Right przynosiło ulgę pa-cjentom onkologicznym cierpiącym na duszność spowodowaną kacheksją. Po 12 godzinach testu

próbnego 7 na 9 pacjentów zgłosiło chęć dalszego noszenia urządzeń rozszerzających nozdrza [80].

Ciąża

Główną przyczyną niedrożności nosa w okresie ciąży jest tzw. ciążowy nieżyt nosa. Może on mieć charakter długotrwały i wywierać negatywny wpływ na płód. Ze względu na niemożność leczenia przed urodzeniem dziecka, często konieczne jest podjęcie leczenia objawowego [81]. W badaniu u pacjentek cierpiących na “związany z ciążą nocny nieżyt nosa”, 12 z nich zaobserwowało poprawę w oddy-chaniu nosowym dzięki stosowaniu Breathe Right przez 3 noce, w porównaniu z pacjentkami stosują-cymi placebo. Należy jednak zaznaczyć, że stopień nieżytu nie został bliżej określony, a urządzenia rozszerzające nozdrza nie były stosowane w sposób krzyżowy [82]. W badaniu przeprowadzonym u 150 kobiet poziom satysfakcji ze stosowania Breathe Right w trakcie pracy był wyższy niż w grupie z placebo (jednakże w analizie statystycznej dane kategoryczne jak „nie”, „łagodny”, „umiarkowany” oraz „całkowity” zostały potraktowane jako dane ciągłe) [83]. Jak dotąd nie udowodniono skutecz-ności stosowania rozszerzaczy nosowych w leczeniu ciążowego nieżytu nosa, ale jeżeli tylko wyeliminuje się możliwość działania niepożądanego, mogą być one wykorzystywane przez kobiety ciężarne.

Dzieci

W porównaniu ze starszymi dziećmi i osobami dorosłymi, objawy nieżytu nosa u dzieci małych są znacznie silniejsze, ze względu na niewielkie rozmiary przewodów nosowych. Zaobserwowa-no, że stosowanie Breathe Right u dzieci wpływa na poprawę nPIF oraz nPIF50 [84]. Najbardziej wrażliwe na niedrożność nosa są noworodki, po-nieważ oddychają one wyłącznie przez nos, nie tylko w trakcie karmienia. W badaniu krzyżowym, przeprowadzonym u 20 niemowląt w wieku 2-4 miesięcy, urządzenie rozszerzające Breathe Right przyczyniało się do spadku częstości obturacyjne-go bezdechu/spłycenia oddechu o więcej niż 50%. Największą poprawę zaobserwowano u niemowląt ze zwiększoną częstością tych zdarzeń [85]. Wyniki sugerują możliwość zmniejszenia ryzyka wystąpie-nia zespołu nagłej śmierci noworodka. Pod uwagę należy jednak wziąć fakt, że umiejscowienie ciała obcego na ciele niemowlęcia niesie za sobą ryzyko umieszczenia go w ustach przez dziecko, co może do-prowadzić do zablokowania dróg oddechowych.

Właściwości uboczne

Prawie wcale nie odnotowuje się niekorzystnego działania urządzeń rozszerzających nozdrza nosa. Klej pod plastrem Breathe Right może podrażniać

skórę grzbietu nosa, natomiast siła nacisku No-zovent może podrażnić skórę przedsionka nosa, zwłaszcza w wyniku stosowania za dużego rozmiaru urządzenia. Podrażnienia odnotowano u 1 na 18 osób chrapiących stosujących przez 2 noce paski Breathe Right [40].

Jedną z przyczyn zaprzestania stosowania urzą-dzeń rozszerzających nozdrza nosa jest uczucie dyskomfortu. Takie przypadki odnotowano u 1 z 11 chrapiących osób rasy kaukaskiej [29] oraz 3 z 18 Ja-pończyków [57]. U żadnego z 38 pacjentów z OSAS leczonych CPAP nie zaobserwowano zaburzenia snu na skutek stosowania Nozovent przez 1 noc [46].

Z kosmetycznego punktu widzenia oba urzą-dzenia są mało atrakcyjne, jednakże Breathe Right, a zwłaszcza jego przezroczysta wersja, wydaje się być łatwiejszy do zaakceptowania. 5 z 26 chrapiących Japończyków nie zdecydowało się na stosowanie Nozovent właśnie z powodu jego wyglądu [57]. Po-dobny problem odnotowano u 10 z 40 pakistańskich kobiet, podczas gdy wszystkich 60 mężczyzn było zadowolonych ze stosowania urządzenia [68].

Oba urządzenia mogą wypadać, a szczególnie Nozovent. U 2 z 10 chrapiących osób rasy kaukaskiej wypadł on w trakcie nocy [70], w innym badaniu odnotowano to u 3 z 26 pacjentów [45]. Jak wynika z doświadczenia Petrusona, Nozovent wypada raz na 5 nocy; w celu lepszego przymocowania roz-szerzacza zalecił on wykorzystanie plastra w celu przymocowania łącznika do leżącej pod nim skóry [70]. Pomimo zarejestrowania w polisomnografi i po-zytywnych skutków używania Nozovent, zaledwie 4 z 11 osób chrapiących wykazało chęć kontynuacji stosowania tego przyrządu [29]. Częściowo może być to wytłumaczone brakiem problemów noso-wych oraz postrzegania chrapania jako istotnego problemu. Nozovent wypadł w trakcie nocy u 5 z 18 chrapiących Japończyków [57]. Breathe Right wypadł 1 raz podczas 2 nocy stosowania przez 18 chrapiących osób [40]. Przynajmniej raz w tygodniu nad ranem u 6 z 20 osób chrapiących odnotowano odklejanie się na końcach plastrów Breathe Right, jednakże przed założeniem plastrów skóra nie zo-stała oczyszczona alkoholem [49].

Regularne stosowanie plastrów jednorazowego użytku Breathe Right, niesie za sobą większe kosz-ty niż Nozovent, który może być wykorzyskosz-tywany przez kilka miesięcy.

Podziękowania

Specjalne podziękowania należą się Profesorowi Görano-wi KjellmeroGörano-wi za sprawdzenie języka angielskiego oraz Profesorowi nadzwyczajnemu Lindsay’owi Plankowi, Uniwersytet w Auckland, Nowa Zelandia, za umożliwienie szerokiego dostępu do artykułów podczas mojego pobytu na Uniwersytecie w Auckland.

1. Pevernagie DA, De Meyer MM, Claeys S. Sleep, breathing and the nose. Sleep Med. Rev 2005; 9: 437-451.

2. Lundberg JO, Weitzberg E. Nasal nitric oxide in man. Thorax 1999; 54: 947-952.

3. Svensson S, Olin AC, Hellgren J. Increased net water loss by oral compared to nasal expiration in healthy subjects. Rhinology 2006; 44: 74-77.

4. Roithmann R, Chapnik J, Zamel N, Barreto SM, Cole P. Acoustic rhinometric assessment of the nasal valve. Am J Rhinol 1997; 11: 379-385.

5. Chaudhry MR, Akhtar S, Dwalsaint F. Rhinomanometric evaluation improved mechanical therapeutic nasal dilator in patients with anterior nasal obstruction. Rhinology 1996; 34: 32-34.

6. Nielsen H, Orntoft S, Nielsen TG. Change in minimal cross sectional area using the new nasal dilator, “Airplus”. Acta Otolaryngol 1997; 529 (supl): 130-132.

7. Lorino AM, Lofaso F, Dahan E, Coste A, Harf A, Lorino H. Combined eff ects of a mechanical nasal dilator and a topical decongestant on nasal airfl ow resistance. Chest 1999; 115: 1514-1518.

8. Shalda AM, Kenyon GS. The nasal valves: changes in anatomy and physiology in normal subjects. Rhinology 2000: 38: 7-12.

9. Tasca I, Compadretti GC. Study of nasal valvular stenosis by means of acoustic rhinometry using ognibene internal dilator. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24: 193-198. 10. Latte J, Taverner U. Opening the nasal valve with external

dilators reduces congestive symptoms in normal subjects. Am J Rhinol 2005; 19: 215-219.

11. Cheng D, Iriarte GC. The paper clip nasal dilator. Laryngoscope 1995; 108: 1247-1248.

12. www.breatheright.com.”

13. Petruson B. Improvement of the nasal airfl ow by the nasal dilator Nozovent. Rhinology 1988; 26: 289-292.

14. Gosepath J, Mann WJ, Amedee RG. Eff ects of the Breathe Right nasal strips on nasal ventilation. Am J Rhinol 1997; 11: 399-402.

15. Griffi n JW, Hunter G, Ferguson D, Sillers MJ. Physiologic eff ects of an external nasal dilator. Laryngoscope 1997; 107: 1235-1238.

16. Portugal LG, Mehta RH, Smith BE, Sabnani JB, Matava MJ. Objective assessment of the breathe-right device during exercise in adult males. Am J Rhinol 1997; 11: 393-397. 17. Roithmann R, Chapnik J, Cole P, Szalai J, Zamel N. Role

of the external nasal dilator in the management of nasal obstruction. Laryngoscope 1998; 108: 712-715.

18. Ng BA, Mamikoglu B, Ahmed MS, Corey JP. The eff ect of external nasal dilators as measured by acoustic rhinometry. Ear Nose Throat J 1998; 77: 840-844.

19. Burres SA. Acoustic rhinometry of the oriental nose. Am J Rhinol 1999; 13: 407-410.

20. Gosepath J, Amedee RG, Romantschuck S, Mann WJ. Breathe Right nasal strips and the respiratory disturbance index in sleep related breathing disorders. Am J Rhinol 1999: 13: 385-389.

21. Bahammam AS, Tate R, Manfreda J, Kryger MH. Upper airway resistance syndrom: eff ect of nasal dilation, sleep stage, and sleep position. Sleep 1999; 22: 592-598.

Piśmiennictwo

22. Ognibene NE, Merrick MA, Ingersoll CD. Intra- and intersession reliability of acoustic rhinometry in measuring nasal cross-sectional area. Ear Nose Throat J 2001; 80: 536, 539-540.

23. Peltonen LI, Vento SI, Simola M, Malmberg H. Eff ects of the nasal stop and dilator on nasal breathing - a study with healthy subjects. Rhinology 2004; 42: 122-125.

24. Lorino A-M, Lofaso F, Drogou I, Abi-Nader F, Dahan E, Coste A, Lorino H. Eff ects of diff erent mechanical treatments on nasal resistance assessed by rhinometry. Chest 1998; 114: 166-170.

25. Ho WK, Wei WI, Yuen AP, Hoi Y. Eff ect of the external nasal dilator on nasal minimal cross-sectional area in orientals as assessed by acoustic rhinometry. J Otolaryngol 2000; 29: 367-370.

26. Pevernagie D, Hamans E, Van Cauwenberge P, Pauwels R. External nasal dilation reduces snoring in chronic rhinitis patients: a randomized controlled trial. Eur Respir 2000; 15: 996-1000.

27. Ochi K, Ohashi TI. The eff ects of an external nasal dilator and nasal dimensions in Asians. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 160-163.

28. Petruson B, Bjurö T. The importance of nose-breathing for the systolic blood pressure rise during exercise. Acta Otolaryngol (Stockh) 1990; 109: 461-466.

29. Höijer U, Ejnell H, Hedner J, Petruson B, Eng LB. The eff ects of nasal dilation on snoring and obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 281-284. 30. Kerr P, Millar T, Buckle P, Kryger M. The importance

of nasal resistance in obstructive sleep apnea syndrome. J Otolaryngol 1992; 21: 189-195.

31. Seto-Poon M, Amis TC, Kirkness JP, Wheatley JR. Nasal dilator strips delay the onset of oral route breathing during exercise. Can J Appl Physiol 1999; 24: 538-547.

32. Kirkness JP, Wheatley JR, Amis TC. Nasal airfl ow dynamics: mechanisms and responses associated with an external nasal dilator strip. Eur Respir J 2000; 15: 929-936. 33. Gehring JM, Garlick SR, Wheatley JR, Amis TC. Nasal

resistance and fl ow resistive work of nasal breathing during exercise: eff ects of a nasal dilator strip. J Appl Physiol 2000; 89: 1114-1122.

34. Lorino AM, d’Ortho MP, Dahan E, Bignani O, Vastel C, Lorino H. Combined eff ects of a nasal dilator and nasal prongs on nasal airfl ow resistance. Chest 2001; 120: 397-401.

35. Clement PA, Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology 2005; 43: 169-179.

36. Overend T, Barrios J, McCutcheon B, Sidon J. External nasal dilator strips do not aff ect treadmill performance in subjects wearing Mouthguards. J Athl Train 2000; 35: 60-64.

37. O’Kroy JA. Oxygen uptake and ventilatory eff ects of an external nasal dilator during ergometry. Med. Sci Sports Exerc 2000; 32: 149 1-1495.

38. Bourdin M, Sallet P, Dufour A-B, Lacour J-R. Infl uence of changes in nasal ventilation workload during submaximal fi eld running. J Sports Med. Phys Fitness 2002; 42: 295-299.

39. O’Kroy JA, James T, Miller JM, Torok D, Campbell K. Eff ects of an external nasal dilator on the work of breathing during exercise. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 454-458. 40. Djupesland PG, Skatvedt O, Borgersen AK. Dichotomous

physiological eff ects of nocturnal external nasal dilation in heavy snorers: the answer to a rhinologic controversy? Am J Rhinol 2001; 15: 95-103.

41. Metes A, Cole P, Hoff stein V, Miljeteig H. Nasal airway dilation and obstructed breathing in sleep. Laryngoscope 1992; 102: 1053-1055.

42. Hoff stein V, Mateika S, Metes A. Eff ect of nasal dilation on snoring and apneas during diff erent stages of sleep. Sleep 1993; 16: 360-365.

43. Scharf MB, McDannold MD, Zaretsky NT, Hux GT, Brannen DE, Berkowitz DV. Cyclic alternating pattern sequences in non-apneic snores with and without nasal dilation. Ear Nose Throat J 1996; 75: 617-619.

44. Liistro G, Rombaux P, Dury M, Pieters T, Aubert G, Rodenstein DO. Eff ects of Breathe Right on snoring: a polysomnographic study. Respir Med. 1998; 92: 1076-1078.

45. Schönhofer B, Franklin KA, Brunig H, Wehde H, Kohler D. Eff ect of nasal-valve dilation on obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118: 587-590.

46. Schönhofer B, Kerl J, Suchi S, Köhler D, Franklin KA. Eff ect of nasal valve dilation on eff ective CPAP level in obstructive sleep apnea. Respir Med. 2003; 97: 1001-1005.

47. McLean HA, Urton AM, Driver HS, Tan AKW, Day AG, Munt PW, Fitzpatrick MF. Eff ect of treating severe nasal obstruction on the severity of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2005; 25: 221-527.

48. Ellegård E, Ellegård L. Nasal peak expiratory fl ow and nasal congestion in women: how many subjects are enough? Therapy 2006; 3: 89-92.

49. Scharf MB, Brannen DE, McDannold M. A subjective evaluation of a nasal dilator on sleep & snoring. Ear Nose Throat J 1994; 73: 395-401.

50. Ulfberg J, Fenton G. Eff ect of Breathe Right nasal strip on snoring. Rhinology 1997; 35: 50-52.

51. Löth S, Petruson B, Wirén L, Wilhelmsen L. Better quality of life when nasal breathing of snoring men is improved at night. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 64-67.

52. Baker KM, Behm DG. The ineff ectiveness of nasal dilator strips under aerobic exercise and recovery conditions. J Strength Cond Res 1999; 13: 206-209.

53. Ellegård E. Practical aspects on rhinostereometry. Rhinology 2002; 40: 115-117.

54. Amis TC, Kirkness JP, di Somma E, Wheatley JR. Nasal vestibule wall elasticity: interactions with a nasal dilator strip. J Appl Physiol 1999; 86: 1638-1643.

55. Di Somma E, West SN, Wheatley JR, Amis TC. Nasal dilator strips increase maximum inspiratory fl ow via nasal wall stabilization. Laryngoscope 1999; 109: 780-784.

56. Meissner HH, Santiago SM, Koyal SN, Riemer A, Stein M, Goldman MD, Williams AJ. Characteristics of nasal airfl ow and the eff ect of a nasal dilator in normal human subjects. Respir Physiol 1999; 115: 95-101.

57. Shinkawa A, Sakai M. A clinical study of the nasal dilator Nozovent in Japanese subjects. Tokai J Exp Clin Med. 1998; 23: 13-17.

58. Macfarlane DJ, Fong SK. Eff ects of an external nasal dilator on athletic performance of male adolescents. Can J Appl Physiol 2004; 29: 579-589.

59. Niinimaa V, Cole P, Mintz S, Shephard RJ. Oronasal distribution of respiratory airfl ow. Respir Physiol 1981; 43: 69-75.

60. Vaiman M, Eviatar E, Segal S. Muscle-building therapy in treatment of nasal valve collapse. Rhinology 2004; 42: 145-152.

61. Tong TK, Fu FH, Chow BC. Nostril dilatation increases capacity to sustain moderate exercise under nasal breathing condition. J Sports Med. Phys Fitness 2001; 41: 470-428.

62. Tong TK, Fu FH, Chow BC. Eff ect of nostril dilatation on prolonged all out interemittent exercise performance. J Sports Med Phys Fitness 2001; 41: 189-195.

63. Trocchio M, Fisher J, Wimer JW, Parkman AW. Oxygenation and Exercise Performance-Enhancing Eff ects Attributed to the Breathe-Right Nasal Dilator. J Athl Train 1995; 30: 211-214.

64. Thomas D, Bowdoin BA, Brown DD, McCaw ST. Nasal strips and mouthpieces do not affect power output during anaerobic exercise. Res Q Exerc Sport 1998; 69: 201-204.

65. Case S, Redmond T, Currey S, Wachter M, Resh J. The eff ects of the Breathe Right nasal strip on interval running performance. J Strength Cond Res 1998; 12: 30-32. 66. Hornung DE, Smith DJ, Kurtz DB, White T, Leopold

DA. Eff ect of nasal dilators on nasal structures, sniffi ng, strategies, and olfactory ability. Rhinology 2001; 39: 84-87.

67. Raudenbush B, Meyer B. Effect of nasal dilators on pleasantness, intensity and sampling behaviors of foods in the oral cavity. Rhinology 2001; 39: 80-83.

68. Awan MS, Ali MM, Ahmed M, Iqbal A, Aslam MJ. Clinical study on the nose of Nozovent in a tertiary care setting. J Pak Med Assoc 2004; 54(12): 614-617.

69. Rundcrantz H. Postural variations of nasal patency. Acta Otolaryngol 1969; 68: 435-443.

70. Petruson B. Snoring can be reduced when the nasal airfl ow is increased by the nasal dilator Nozovent. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 462-464. 71. Petruson B, Theman K. Clinical evaluation of the nasal

dilator Nozovent. The eff ect on snoring and dryness of the mouth. Rhinology 1992; 30: 283-287.

72. Lötch S, Petruson B. Improved nasal breathing reduces snoring and morning tiredness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 1337-1340.

73. Petruson B, Lötch S. Five-year compliance with a nostril dilator. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 1168-1169.

74. Lötch S, Petruson B, Wiren L, Wilhelmsen L. Diff erent methods for evaluating daytime tiredness in snoring men. Acta Otolaryngol 2001; 121: 750-55.

75. Lötch S, Petruson B, Lindstedt G, Bengtsson BA. Improved nasal breathing in snorers increases nocturnal growth hormone secretion and serum concentrations of insulin-like growth factor 1 subsequently. Rhinology 1998; 36: 179-183.

76. Meoli AL, Rosen CL, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, Fayle R, Troell R. Nonprescription treatments of snoring or obstructive Sleep apnea: an evaluation of products with limited scientifi c evidence. Sleep 2003; 26: 619-624.

77. Krakow B, Melendrez D, Sisley B, Warner TD, Krakow J. Nasal dilator strip therapy for chronic sleep maintenance insomnia: a case series. Sleep Breath 2004; 8: 133-140. 78. Petruson B, Theman K. Reduced nocturnal asthma by

improved nasal breathing. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 116: 490-492.

79. Magone MT, Seitzman GD, Nehls S, Margolis TP. Treatment of neurotrophic keratopathy with nasal dilator strips. Br J Ophthalmol 2005; 89: 1529-1530.

80. Neuenschwander H, Molto A, Bianchi M. External nasal dilator strips (ENDS) may improve breathlessness in cancer patients. Support Care Cancer 2006; 14: 386-388. 81. Ellegård EK. Pregnancy rhinitis. Immunol Allergy Clin

North Am 2006; 26: 119-135.

82. Turnbull GL, Rundell OH, Rayburn WF, Jones RK, Pearman CS. Managing pregnancy-related nocturnal nasal congestion. The external nasal dilator. J Reprod Med. 1996; 41: 897-902.

83. Sadan O, Shushan S, Eldar I, Evron S, Lurie S, Boaz M, Glazerman M, Roth Y. The eff ects of an external nasal dilator on labor. Am J Rhinol 2005; 19: 221-224.

84. Pickering DN, Beardsmore CS. Nasal fl ow limitation in children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 32-36.

85. Scharf MB, Berkowitz DV, McDannold MD, Stover R, Brannen DE, Reyna R. Eff ects of an external nasal dilator on sleep and breathing patterns in newborn infants with and without congestion. J Pediatr 1996; 129: 804-808. 86. Wong LS, Johnson AT. Decrease of resistance to air fl ow

with nasal strips as measured with the airfl ow perturbation device. Biomed Eng Online 2004; 3: 38.

87. Faria EW, Foster C, Faria IE. Eff ect of exercise and nasal splinting on static and dynamic measures of nasal airfl ow. J Sports Sci 2000; 18: 255-261.

88. Vermoen CJ, Verbraak AFM, Bogaard JM. Eff ect of a nasal dilator on nasal patency during normal and forced nasal breathing. Int J Sports Med. 1998; 19: 109-113.